Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JAMBI
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jalan Raya Jambi Muara Bulian, Mendalo Indah. Jambi 36361
Telp 0741-583453 Laman www.fkip.unja.ac.id, Email fkip@unja.ac.id
Yth.
Panitia OSN Pertamina 2015
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Alamat
:
Tempat Tanggal Lahir :
Perguruan Tinggi
: Universitas Jambi
Jurusan
:
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa akan ikut dan hadir pada kegiatan
Seleksi Tingkat Provinsi OSN Pertamina 2015 yang akan dilaksanakan pada hari Kamis, 15
Oktober 2015, di lokasi ujian sesuai dengan yang saya pilih.
Mengetahui,
Wakil Dekan Bidang
Kemahasiswaan & Alumni

Tertanda,

Drs. Abu Bakar, M.Pd


NIP196701061993031002

Nama lengkap Mahasiswa


NIM