FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa

: Friedi Kristian Carlos

NIM

: 10 2010 317

Dr. Pembimbing

: dr. Kathleen, Sp.OG

Tanda Tangan:

Masuk Rumah Sakit : 4 November 2014, pukul 20.00 WIB

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap

: Ny. I

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : 21 Agustus 1993

Suku Bangsa : Sunda

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Jl.Raya Jaharta KM 8 RT 01/03, Bogor

Nama Suami

: Jaya

Pekerjaan

: Wiraswasta

ANAMNESIS
Diambil dari Autoanamnesis Tanggal 4 November 2014, pukul 20.10 WIB
Keluhan utama

: Pasien mengeluh keluar darah sejak pagi, darah segar keluar sampai

memenuhi 1 pembalut.
Keluhan tambahan

: Nyeri pinggang (+), keluar darah (+), air ketuban (-)

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien dengan kehamilan pertama, mengaku hamil sudah 6 bulan. 8 jam SMRS pasien
mengeluh keluar darah segar sebanyak 1 pembalut sejak pagi. Keluar darah diiringi dengan nyeri
perut yang hilang-timbul yang dirasakan bertambah sering dan sakit sehingga pasien pergi ke
rumah sakit. Ketika ditanyakan mengenai cairan lainnya, pasien tidak merasa ada keluar cairan
selama kehamilan, pasien tidak melakukan pekerjaan berat dan memiliki waktu istirahat yang
cukup. Pasien mengontrol kehamilannya setiap bulannya ke bidan. Tekanan darah pasien juga
tidak tinggi. Pasien juga tidak ada riwayat mengkonsumsi obat-obatan, merokok maupun
konsumsi alkohol. Pasien tinggal dengan suami dan orangtua sendiri. Setelah kelahiran bayi,
pasien belum mau menggunakan alat kontrasepsi. Pasien menyatakan tidak mempunyai riwayat
keputihan.
Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)
(-) Cacar
(-) Malaria
(-) Batu Ginjal / Saluran Kemih
(-) Cacar air
(-) Disentri
(-) Burut (Hernia)
(-) Difteri
(-) Hepatitis
(-) Batuk Rejan
(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak
(-) Diabetes
(-) Sifilis
(-) Alergi
(-) Tonsilitis
(-) Gonore
(-) Tumor
(-) Hipertensi
(-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut
(-) Ulkus Ventrikuli
(-) Perdarahan Otak
(-) Pneumonia
(-) Ulkus Duodeni
(-) Psikosis
(-) Gastritis
(-) Neurosis
(-) Tuberkulosis
(-) Batu Empedu
Lain-lain : (-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga:
Hubungan

Umur

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

(Tahun)

Penyebab
Meninggal

Kakek

62

Sehat

Nenek

59

Sehat

Ayah

42

Sehat

Ibu

42

Sehat

Saudara

Anak tunggal

Anak-anak

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
HIV
Hepatitis B
Hepatitis C
Hipertensi
Cacat bawaan
Lain-lain

Ya
-

Tidak
+
+
+
+
+
+
+
+
+

Hubungan
-

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan.
Harap diisi : Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul
(-) Rambut
(-) Keringat Malam
(-) Kuku
(-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain
Haid
Haid terakhir : 28 Mei 2014
Jumlah/lamanya : Tidak diketahui
Menarche : Tidak diketahui
Teratur / tidak
Nyeri / tidak
Taksiran Partus : 5 Maret 2015
Kehamilan
Kehamilan ke satu (I)
Komplikasi kehamilan terdahulu : Tidak ada
Abortus : (-) kali; pada umur kehamilan (-)
Lain-lain : (-)
Persalinan
Belum ada riwayat persalinan
Kontrasepsi
(-) Pil KB
(-) Lain-lain .

(-) Suntikan
Lamanya : .

Saluran Kemih / Alat Kelamin

( -) Disuria
( -) Kencing nanah
( -) Kolik
( -) Polliuria
( -) Polakisuria
( -) Anuria
( -) Retensi Urin
( -) Kencing batu

(-) IUD

(-) Susuk KB

( -) Stranguri
( -) Oliguria
( -) Hematuria
( -) Kencing menetes

( -) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
( -) Bengkak

( -) Deformitas

( -) Nyeri

Berat Badan
Berat badan rata-rata (Kg) : 52 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 61kg
Berat badan sekarang (Kg) : (bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ( )
Turun ( )
Naik ()
Pendidikan
( ) SD
( ) Sekolah Kejuruan
( ) Kursus
Kesulitan
Keuangan
Pekerjaan
Keluarga
Lain-lain

( ) SLTP
( ) Akademi
( ) Tidak sekolah

() SLTA
( ) Universitas

: Tidak diketahui
: Tidak diketahui
: Tidak diketahui
: Tidak diketahui

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan (Frekuensi dan tipe)
Keadaan Gizi
Kesadaran
Sianosis
Habitus
Cara berjalan
Mobilisasi (Aktif / Pasif)
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku
Alam perasaan
Proses pikir

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

110/70 mmHg
80x/menit
36 oC
20x/menit thorako-abdominal
Baik
Compos mentis
Negatif
Atletikus
Normal
Aktif

: Tenang
: Gembira
: Wajar

Kulit

Warna
Jaringan parut
Pertumbuhan rambut
Suhu raba
Keringat
Lapisan lemak
Lain-lain

: Sawo matang
: Tidak ditemukan
: Normal
: Sama dengan pemeriksa
: Umum (-)
Setempat (-)
: Bersifat merata
: (-)

Kelenjar getah bening

Submandibula
: Tidak teraba membesar
Supraklavikula
: Tidak teraba membesar
Lipat paha
: Tidak teraba membesar

Effloresensi: Tidak ada

Pigmentasi: Tidak ada
Pembuluh darah: Batas normal
Lembab / kering: Batas normal
Turgor: Baik
Ikterus: Tidak ada
Edema: Ekstremitas bawah

Leher: Tidak teraba membesar

Ketiak: Tidak teraba membesar

Dada
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada

: Simetris, tidak ada pelebaran sela iga

: Tidak ada pelebaran
: Hiperpigmentasi areola mamae, simetris

Paru-paru
Depan
Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:

Retraksi (-)
Pergerakan dada simetris
Nyeri (-)
Sela iga (n)
Vocal fremitus (simetris)
Sonor
Vesikuler

Belakang
Retraksi (-)
Pergerakan dada simetris
Nyeri (-)
Sela iga (n)
Vocal fremitus (simetris)
Sonor
Vesikuler

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Perabaan ictus cordis tidak kuat angkat, lebar sekitar 2 cm, reguler
Perkusi : Tidak dilakukan.
Auskultasi : Katup mitral BJ 1> BJ 2 , tricuspid BJ 1> BJ 2 ; reguler
Pulmonal BJ 2 > BJ 1 , aorta BJ 2 > BJ 1 ; reguler
Perut
Inspeksi : Terlihat striae
Palpasi

: Tinggi Fundus
Letak anak

: Setinggi umbilikus
: Tidak dilakukan

Letak punggung : Tidak dilakukan

Turunnya kepala : Tidak dilakukan
Auskultasi : Genitalia
Inspeksi

: Tidak dilakukan.

Colok vagina
Tidak dilakukan.
Ekstremitas
Normal.
LABORATORIUM RUTIN
Darah
Hb

13,3 g/dL

Leukosit

15.800

Ht

41,7

Trombosit

279.000

Fungsi Hati
SGOT/ASAT

11 U/L

SGPT/ALAT

15 U/L

Fungsi Ginjal
Kreatinin

0.7 mg/dL

Ureum

20 mg/dL

Urinalisis
Warna kuning
Kejernihan keruh
pH 6,5

BJ 1,015
Protein +2
Glukosa
Urobilinogen 0,2 mg/dL
Bilirubin
Keton
Darah samar +
Nitrit
Sedimen eritrosit 5-10
Leukosit 10-15
Epitel +1
Kristal silinder
HbSAg
LABORATORIUM LAIN (tidak dilakukan)
RINGKASAN (RESUME)

Anamnesis:
Seorang pasien wanita berumur 21 tahun hamil pertama, 6 bulan datang ke RS FMC
dengan keluhan keluar darah segar disertai nyeri perut sejak pagi. Pukul 06.30 WIB, nyeri perut
hilang-timbul.

Pemeriksaan Fisik:
Status generalis :
Keadaan umum: Compos mentis
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Suhu : 36 0 C

Nafas : 20 x/menit
Pemeriksaan Penunjang
Terdapat leukositosis serta peningkatan sedimen eritrosit dan leukosit pada urinalisis.
DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis kerja :
G1 P0 A0 , gravida 24 minggu suspect abortus imminens.
Dasar diagnosis :
Pasien dengan G1 P0 A0 dan keluhan keluarnya darah segar sejak pagi hari, volumenya sampai
memenuhi 1 pembalut. Pukul 6.30 pasien mengatakan mengalami nyeri di perut yang hilang
timbul. Tinggi Fundus uteri setinggi umbilikus.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

Diagnosis differensial :
Abortus inkompletus
Dasar diagnosis differensial :
Pasien dengan G1 P0 A0 dan keluhan keluarnya darah segar sejak pagi hari tidak disertai adanya
jaringan, volume darah segar yang keluar bisa sampai memenuhi 1 pembalut. Pasien mengatakan
mengalami nyeri di perut yang hilang timbul.Pada pemeriksaan fisik Tinggi Fundus uteri setinggi
umbilikus.
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN :
Cek laboratorium:

RENCANA PENGELOLAAN :

IUFD RL + 1 ampul Duvadilan

Ceftriaxon inj 2x1 ampul
Kalneks inj 2x500 mg
Maltose 1x1

Rencana USG

EDUKASI PASIEN :

Nilai kondisi janin(uji kehamilan atau USG)

Banyak minum dan makan makanan yang bergizi.

Bed rest

Prognosis :
Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad fungsionam

: Dubia ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam