FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER
Nama : Friedi Kristian Carlos
NIM : 10 2010 317

Tanda Tangan
..

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Henny

..

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn.AM
Tempat / tanggal lahir: Bogor, 20 Juli 1990
Status perkawinan: Belum Kawin
Pekerjaan : Karyawan Pabrik
Alamat: Perum. Bogor Indah
A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis

Jenis kelamin : Lelaki

Suku Bangsa : Sunda
Agama: Islam
Pendidikan : SMK
Usia : 24 Tahun

Tanggal : 5/11/2014

Jam : 18.00 WIB

Keluhan utama:
Pasien kejang 1 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh demam hilang timbul 10 hari SMRS. Demam dirasakan hilang pada
pagi hari sekitar jam 8 pagi. Suhu naik lagi pada sore menjelang malam hari. Demam disertai
menggigil dan keringat banyak.

Delapan hari SMRS pasien berobat ke dokter dan diberikan obat. Pasien mengaku
mengalami penurunan demam setelah meminum obat tetapi demam kembali timbul setelah
beberapa jam.
Lima hari SMRS muncul letih dan lemas pada saat bekerja. Lalu pasien pergi ke dokter
dan diberikan obat, namun pasien mengaku setelah meminum obat demam semakin memburuk.
Pasien kembali ke dokter di hari yang sama, dan diganti dengan obat lain oleh dokter
bersangkutan.
Satu hari SMRS, muncul sakit kepala. Pasien juga mengeluh nyeri seperti terpukul yang
baru muncul pada bagian punggung bawah saat menarik napas.
Satu jam SMRS pasien mengalami kejang seluruh badan, kaku dan menghentak-hentak
yang disertai demam, kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke RS.FMC. Pasien mengaku tidak
ada keluhan mual ataupun muntah. BAK 5-6 kali per hari sebanyak 250 cc, berwarna kuning
jernih, tidak nyeri dan tidak ada batu, pasir, dan darah. Pasien merasa lemas dan nyeri pada otot.
Tidak ada riwayat merokok, minum alkohol dan menggunakan obat-obatan terlarang.

Penyakit Dahulu ( diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

( - ) Cacar
( - ) Cacar air
( - ) Difteri
( - ) Batu rejan
( - ) Campak
( + ) Influensa
( - ) Tonsilitis
( - ) Korea
( - ) Demam Rematik Akut
( - ) Pneumonia
( - ) Pleuritis
( - ) Tuberkolosis
( - ) Malaria

( + ) Demam berdarah
( - ) Hepatitis
( -) Tifus Abdominalis
( - ) Skrofula
( - ) Sifilis
( - ) Gonore
( - ) Hipertensi
( - ) Ulkus Ventrikuli
( - ) Ulkus Duodeni
( - ) Gastritis
( - ) Batu Empedu
( - ) Batu ginjal / Saluran

( - ) Burut (Hernia)
( - ) Penyakit prostate
( - ) Wasir
( - ) Diabetes
( - ) Alergi
( - ) Tumor
( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Perdarahan otak
( - ) Psikosis
( - ) Neurosis
Lain Lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

kemih

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab

Kakek

(Tahun)
Tidak

Laki-laki

Sudah Meninggal

Meninggal
Tidak diketahui
2

diketahui
Nenek

Tidak

Perempuan

Sudah Meninggal

Tidak diketahui

Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
perempuan

sehat
Sehat
Sehat
Sehat

diketahui
Ayah
Ibu
Saudara

56
52
34
32

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkolosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak {-).
Kulit
( - ) Bisul
( - ) Kuku
( - ) Rambut

( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Keringat malam
( - ) Sianosis

( - ) Lain - Iain

Kepala
( - ) Trauma
( - ) Sinkop

( + ) Sakit kepala
( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri
( - ) Sekret
( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Radang
( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri
( - ) Sekret
( - ) Tinitus

( + ) Gangguan pendengaran, pada

kedua telinga
( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung
3

(
(
(
(

- ) Trauma
- ) Nyeri
- ) Sekret (Jernih)
- ) Epistaksis

( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Gangguan penciuman
( - ) Pilek

Mulut
( + ) Bibir Kering
( - ) Gusi Berdarah
( - ) Selaput

( + ) Lidah Kotor
( - ) Gangguan pengecap
( - ) Stomatisis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru - paru)

( - ) Nyeri dada
( - ) Berdebar
( - ) Ortopnoe

( - ) Sesak napas
( - ) Batuk darah
( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/ Usus)

(
(
(
(
(
(
(

- ) Rasa kembung
- ) Mual
- ) Muntah
- ) Muntah darah
- ) Sukar menelan
- ) Nyeri perut, kolik
- ) Perut membesar

(
(
(
(
(
(

- ) Wasir
- ) Mencret
- ) Tinja darah
- ) Tinja berwarna dempul
- ) Tinja berwarna terang
- ) Benjolan

(
(
(
(
(
(
(

- ) Kencing nanah
- ) Kolik
- ) Oliguria
- ) Anuria
- ) Retensi urin
- ) Kencing menetes
- ) Penyakit prostat

Saluran kemih / Alat kelamin

(
(
(
(
(
(
(

- ) Disuria
- ) Stranguri
- ) Polliuria
- ) Polakisuria
- ) Hematuria
- ) Kencing batu
- ) Ngompol (tidak disadari)

Katamenia
( - ) Leukore
( - ) Lain - lain

( - ) Perdarahan

Haid
( - ) Haid terakhir

( - ) Teratur / tidak

( - ) Gangguan haid
( - ) Jumlah dan lamanya
( - ) Nyeri

( - ) Pasca menopause
( - ) Menarche
( - ) Gejala klimakterum

Saraf dan Qtot

(
(
(
(
(
(
(

- ) Anestesi
- ) Parestesi
- ) Otot lemah
- ) Kejang
- ) Afasia
- ) Amnesia
- ) lain lain

(
(
(
(
(
(
(

- ) Sukar mengingat
- ) Ataksia
- ) Hipo / Hiper-esthesi
- ) Pingsan
- ) Kedutan ('tick')
- ) Pusing (Vertigo)
- ) Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas
( - ) Bengkak
( - ) Nyeri

( - ) Deformitas
( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 60 Kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 70 Kg
Berat badan sekarang (Kg) : 65 kg
(Bila pasien tidak taliu dengan pasti)
Tetap
( +)
Turun
( - )
Naik
( - )
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah ( +) Rumah Bersalin ( ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( + ) Bidan ( ) Dukun
( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi
Lengkap
( + ) Hepatitis ( + ) BCG ( +) Campak
( + ) DPT ( + ) Polio ( + ) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari
: 3 kali sehari
Jumlah / Hari
: Tidak Diketahui
Variasi / Hari
: Nasi, tempe, ikan, daging ayam atau sapi, sayur bayam
Nafsu makan
: Tetap
Pendidikan
( - ) SD ( - ) SLTP
( - ) Universitas ( Kesulitan
Keuangan
Pekerjaan
Keluarga

( - ) SLTA ( + ) Sekolah Kejuruan ( - ) Akademi

) Kursus ( - ) Tidak sekolah
: Tidak ada.
: Karyawan Pabrik
: Tidak ada.
5

Lain-lain

: Tidak ada.

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan
: 175 cm
Berat badan
: 65 Kg
Tekanan darah
:90/70 mmHg
Nadi
: 108x/menit
Suhu
: 38,9 oC
Pernapasan (Frekuensi dan tipe)
: 27x/menit , Abdomnio-Torakal
Keadaan gizi
: Gizi baik,, IMT = 21,2
Kesadaran
: Compos Mentis
Sianosis
: Tidak ada
Udema umum
: Tidak ada
Habitus
: tidak ada
Cara berjalan
: Tidak dikethaui
Mobilisasi (Aktif / Pasif)
: Aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksaan : 24 tahun
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku :
Tenang
Alam perasaan :
Biasa
Proses piker :
Cepat
Kulit
Warna
: Sawo Matang
Jaringan parut : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata
Suhu raba
: Febris
Keringat
: Umum, Biasa
Lapisan lemak : Biasa
Effloresensi : Tidak Ada

Pigmentasi
: Tidak Ada
Pembuluh darah : Tidak Terlihat
Lembab / kering : Kering
Turgor : Biasa
Ikterus
: Tidak ada
Edema
: Tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula
Supraklavikula
Lipat paha

: Tidak Teraba
: Tidak Teraba
: Tidak Teraba

Leher
Ketiak

: Tidak Teraba
: Tidak Teraba

Ekspresi wajah
Rambut

: Biasa
:Lebat

Simetri muka
: Simetris
Pembuluh darah temporal : Teraba Pulsasi

Exophthalmus
Kelopak
Konjungtiva
Sklera

: Tidak ada
:Tidakbengkak
:Jernih
:Jernih

Kepala

Mata
Lapangan penglihatan : Normal
Deviatio konjugae
:Tidak ada
Enopthalmus : Tidak ada
Lensa
:Jernih
6

Visus
: Tidak diperiksa
Gerakan mata : Normal
Tekanan bola mata : Normal
Nystagmus
: Tidak ada

Telinga
Tuli
: ada
Lubang
: Bersih
Serumen
: Tidak ada
Cairan
: Tidak ada
Selaput pendengaran : Utuh
Penyumbatan
: Tidak ada
Perdarahan
: Tidak ada
Mulut
Bibir
: Tidak sianosis
Langit-langit : Tidak meradang
Gigi geligi
: Lengkap
Faring
: Tidak Hiperemis
Lidah
: Normal
Tonsil
: T1-T1 tenang
Bau pernapasan : Tidak ada
Trismus
: Tidak ada
Selaput lendir : Tidak ada
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP)
Kelenjar tiroid
Kelenjar limfe

: 5-1 cmH20
: Tidak membesar
: Tidak teraba

Dada
Bentuk
Pembuluh darah

Paru-paru
Inpeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inpeksi
Palpasi
Perkusi

: Simetris, tidak ada bagian yang tertinggal

: Tidak terlihat

Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kiri
Kiri

Tidak Terlihat
Tidak Terlihat
Teraba Sela Iga, tidak nyeri
Teraba Sela Iga, tidak nyeri
Sonor
Sonor
Normovesikuler
Normovesikuler
: Tidak terlihat
: Teraba ictus cordis
: Redup

Batas kanan

: Linea sternalis dextra, sela iga IV

Auskultasi

Batas kiri

: Linea midclavicularis sinistra, sela iga IV

Batas atas

: Linea parasternalis sinistra, sela iga II

Kiri

: Bunyi jantung 1-2 reguler, murmur (-), gallop (-).

Pembuluh darah
Arteri Temporalis
: Teraba Pulsasi
Arteri Karotis
: Teraba Pulsasi
Arteri Brakialis
: Teraba Pulsasi
Arteri Radialis
: Teraba Pulsasi
Arteri Femoralis
: Teraba Pulsasi
Arteri Poplitea
: Teraba Pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba Pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba Pulsasi
Perut
Inspeksi
: Tidak ada lesi, tidak membuncit
Palpasi
Dinding perut : Lemas, supel, nyeri tekan (-)
Hati
: Tidak teraba
Limpa
: Tidak teraba
Ginjal
: Tidak teraba
Kandung Empedu: Tidak teraba
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: Bising usus (+) 5-8 kali per menit
Refleks dinding perut : Tidak ada
Alat kelamin (atas indikasi)
Anggota gerak
Lengan
Otot

kanan

kiri

Normal
Tidak ada
Normal
Normal
Normal
Tidak ada
Tidak ada

Normal
Tidak ada
Normal
Normal
Normal
Tidak ada
Tidak ada

:
:

Normal
Tidak ada

Normal
Tidak ada

:
:

Normal
Tidak ada

Normal
Tidak ada

Tonus :
Massa :
Sendi
:
Gerakan
:
Kekuatan
:
Oedem
:
Lain-lain
:
Tungkai dan Kaki
Luka
Varises
Otot
Tonus
Massa

Sendi
Gerakan
Kekuatan
Edema
Lain-lain

:
:
:
:
:

Normal
Normal
Normal
Tidak ada
Tidak ada

Normal
Normal
Normal
Tidak ada
Tidak ada

Pemeriksaan Saraf Meningeal

Kaku kuduk (-)
Brudzinski (-)
Kernig (-)
Laseque (-)
Refleks
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Kanan
+
+
+
+
+
+
+
+

Kiri
+
+
+
+
+
+
+
+

Colok dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan.
C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Tanggal 5/11/2014
Hematologi:
Hb
10,9 g/dL
Leukosit
4.500/uL
Hematokrit 30%
Trombosit
100.000/uL
Fungsi Hati
SGOT
23/uL
SGPT
24/uL
D. RINGKASAN (RESUME)
Telah diperiksa pasien laki-laki 24 tahun dengan keluhan demam yang naik turun 10 hari SMRS.
Demam disertai menggigil dan pegal. lima hari SMRS muncul letih dan lemas. Nafsu makan
pasien tetap, selain itu bibir pasien terasa kering. 1 hari SMRS pasien mengeluh pusing hebat.
Satu jam SMRS pasien mengalami kejang yang disertai dengan demam. BAK dalam batas
normal, tidak disertai darah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kaku kuduk(-), kernig(-),
brudzinski(-), laseque(-) suhu 38,9 oC, TD 90/70 mmHg, Nadi 108x/menit, Nafas 27x/menit
dengan kesadaran compos mentis. Pada pemeriksaan penunjang Hb 10,9 g/dL.

E.MASALAH
1. Ensefalitis
2. Anemia e.c defisiensi besi
F.PENGKAJIAN DAN RENCANA TATA LAKSANA
1. Ensefalitis
Dipikirkan karena pasien datang mengeluh mengalami kejang 1 jam SMRS. Kejang
diawali dengan demam tinggi terus-menerus selama 10 hari. Pasien juga mengeluh
pendengarannya berkurang. Pada pemeriksaan saraf meningeal kaku kuduk(-), Kernig(-),
Brudzinski(-), dan Laseque(-). Tapi juga dipikirkan meningitis.
Rencana Diagnostik: Pemeriksaan fisik tanda-tanda meningeal. Pemeriksaan darah lengkap, CT
Scan kepala, MRI, dan EEG.
Rencana Pengobatan:
Ceftriaxone 3.900 mg iv drip
Tirah baring
Konsumsi makanan yang lunak
Minum yang banyak tetapi sedikit-sedikit agar tidak dehidrasi
Infus RL 20 tpm
Parasetamol 3x500mg PO
Injeksi ranitidin 50mg/2ml 3x/hari jika mual
Rencana Edukasi: Dijelaskan apa yang harus dilakukan bila pasien mengalami kejang kembali.
Jelaskan mengapa pasien harus tirah baring, konsumsi makanan lunak dan minum yang banyak.
Berikan penjelasan pada pasien mengenai pentingnya pencegahan, hindari makan makanan yang
kurang sehat.
2. Anemia et causa defisiensi besi
Dipikirkan anemia e.c defisiensi besi karena pasien mengeluh pendengarannya
terganggu(tinnitus). Anemia berdasarkan ditemukannya hasil pemeriksaan penunjang Hb 10 g/dL
dan nilai Hematokrit 30%. Tapi juga dipikirkan
Rencana Diagnostik : Pemeriksaan darah rutin, serum iron, ferritin serum, dan TIBC.
Rencana Pengobatan : Tirah baring, konsumsi makanan tinggi gizi.
Rencana Edukasi : Dijelaskan mengapa harus tirah baring, konsumsi makanan bergizi dan
minum yang banyak.
G. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
Kasus ini adalah seorang laki-laki dengan ensefalitis + anemia e.c defisiensi besi. Tujuan
utama perawatan adalah mencegah kembalinya kejang, dan komplikasi akibat ensefalitis dan
anemia e.c inflamasi.

Ad Vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

: Ad Malam
: Ad Malam
: Ad Malam

H. FOLLOW UP
Tanggal 5/11/2014
1. Masalah Ensefalitis
S
: Kejang tidak kambuh, sakit kepala sudah mulai membaik. Demam belum turun.
O

: TD : 110/80 mmHg

N : 88 x/menit
S : 38,5o C

Hematologi
Hb
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
A

12 g/dL
4.500 /uL
45%
104.000/uL

: Masalah Ensefalitis bisa disingkirkan, karena kejang tidak kambuh. Sakit kepala

sudah berkurang, pendengaran sudah mulai membaik.

P
:
Ceftriaxone 3.900 mg iv drip
Tirah baring
Konsumsi makanan yang lunak
Minum yang banyak tetapi sedikit-sedikit agar tidak dehidrasi
Parasetamol 3x500mg PO
Injeksi ranitidin 50mg/2ml 3x/hari jika mual

2. Anemia e.c defisiensi besi

S : Gangguan pendengaran sudah membaik.
O:

TD : 110/80 mmHg
N : 88 x/menit
S : 38,5o C

Hematologi
Hb
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Serum

12 g/dL
4.500/uL
45%
100.000/uL

A : Gejala anemia mulai ada perbaikan Hemoglobin dan hematokrit sudah naik, sakit
kepala juga sudah dirasa membaik, namun demam belum turun.
P : Tirah baring, konsumsi makanan tinggi gizi.