Anda di halaman 1dari 14

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa

: Friedi Krisrtian Carlos

NIM

:10 2010 317

Dokter Pembimbing

: dr. Heaven

Tanda Tangan :

I.IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn.Reza Rivki Marsiano
Tempat / tanggal lahir: Bogor, 07 Maret 1996
Status perkawinan: Belum Menikah
Pekerjaan : Pelajar
Alamat: Kp. Neglasari RT 001/004, Bogor

Jenis kelamin : Laki-laki


Suku Bangsa : Jawa
Agama:Islam
Pendidikan : SMA
Masuk RS : 5 November 2014 pk. 14.15 WIB

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis di RS FMC Tanggal :5 November 2014 Jam : 15.00 WIB
Keluhan utama:
Benjolan dilipat paha sebelah kiri yang muncul kembali, sejak kurang lebih satu bulan
SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak kurang lebih satu bulan SMRS, pasien mengeluh mulai timbul benjolan dilipat
paha sebelah kirinya, berbentuk bulat agak lonjong. Benjolan tersebut timbul terutama saat
pasien berjalan jauh dan akan hilang bila pasien berbaring.

Namun karena benjolan tersebut tidak terasa nyeri, maka didiamkan saja oleh pasien.
Timbulnya benjolan tersebut tanpa disertai demam, mual dan muntah.Walaupun tanpa gejala,
benjolan itu mengganggu aktivitas pasien dalam pekerjaannya sehari hari, yaitu sebagai pelajar.
Satu minggu SMRS, pasien mengeluh benjolan semakin besar, tidak hilang saat berjalan
maupun berbaring dan nyeri di benjolan ketika BAB. BAB satu kali sehari, konsistensi lunak,
warna kuning, darah dan lendir negatif.

Riwayat Penyakit Dahulu:


Pasien pernah mengalami hal serupa, yaitu adanya benjolan di sebelah kiri 1 tahun yang
lalu. Tetapi, pasien tidak melakukan operasi karena benjolan tersebut tidak terasa nyeri, hanya
timbul saat pasien berjalan jauh dan akan hilang bila pasien berbaring.

Riwayat Hidup :
Riwayat kelahiran:
( ) Di rumah
Ditolong oleh (
) Dokter

( ) RumahSakit
( + ) Bidan

( + ) Rumah Bersalin
( ) Dukun

Kehidupan berkeluarga dan perkawinan:


Pasien belum berkeluarga
Adakah kesulitan:
Pekerjaan
Keuangan
Keluarga

: Tidak ada
: Ada
: Tidak ada

Riwayat makanan :
Frekuensi/hari : 3x/hari
Variasi/hari :bervariasi
Jumlah/hari :sepiring nasi per hari beserta lauk.
Nafsu makan :baik
Riwayat Imunisasi:
Tidak diketahui.
( ) BCG
( ) Hep B,... kali

( ) DPT, ....Kali
( ) Campak

( ) Polio, ....Kali
( )Lainnya,.......

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )


( - ) Wasir/Hemmorhoid
( - ) Batu Ginjal/sal kemih
( + ) Hernia
( - ) Typhoid
( - ) Batu Empedu
( - ) Tifus abdominalis
( - ) Ulkus Ventrikuli
( - ) Tuberculosis
( - ) Invaginasi
( - ) Penyakit Degeneratif
( - ) Luka Bakar
( - ) Appendisitis

( - ) Tumor
( - ) Penyakit Prostat
( - ) DiareKronis
( - ) DM
( - ) Kelainan Kongenital
( - ) Colitis
( - ) Tetanus
( - ) Hepatitis
( - ) Fistel
(- ) Struma Tiroid

( - ) Penyakif Jantung

Lain Lain:

( - ) Operasi

( + ) Kecelakaan

Bawaan
( - ) Perdarahan Otak
( - ) Gastritis
( - ) Hipertensi
( - ) Penyakit Pembuluh
Darah
( - ) ISK
( - ) Volvulus
( - ) Abses Hati
( + ) Patah Tulang

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur

Jenis

(tahun)

Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek

Meninggal

Tidak ingat

Nenek

Meninggal

Tidak ingat

Ayah

73

Laki laki

Meninggal

Jantung

Ibu

68

Perempuan

Sehat

Saudara

32

Perempuan

Sehat

Adakah keluarga/kerabat yang menderita:


Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Arthritis

Rematisme

Hubungan

Hipertensi
Jantung

Ayah

Ginjal

Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan Harap diisi:
Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

Kepala
( - ) Trauma

( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri

( - ) Radang

( - ) Sekret

( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus

Hidung
( - ) Rhinnorhea

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( - ) Epistaksis

( - ) Trauma

( - ) Benda asing (foreign body)

Mulut
( - ) Bibir

( - ) Lidah

( - ) Gusi

( - ) Mukosa

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

Leher
( -) Benjolan

( -) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)


( - ) Sesak napas

( - ) Mengi

( - ) Batuk

( - ) Batuk darah

( - ) Nyeri dada

( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung / Usus)


( - ) Mual

( - ) Muntah

( - ) Diare

( - ) Konstipasi

( - ) Nyeri epigastrium

( - ) Nyeri kolik

( - ) Tinja berdarah

( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin


( - ) Disuria
( - ) Hesistancy
( - ) Kencing batu
( - ) Hematuria
( - ) Nokturia
( - ) Urgency
( - ) Kolik
( - ) Retensio urin

Katanemia
( - ) Leukorea

( - ) Perdarahan

( - ) Lain-lain

Haid
Kapan haid terakhir? ..............
( - ) Jumlah dan lamanya
( - ) Teratur/tidak
( - ) Nyeri
( - ) Gangguan haid
( - ) Gejala klimakterium
( - ) Pasca menopouse

Saraf dan Otot


( - ) Riwayat trauma

( - ) Nyeri

( - ) Bengkak

Ekstremitas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri

( - ) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata : 64 kg
Berat tertinggi

: 70 kg

Berat badan sekarang : ( - ) tetap

( - ) naik ... kg

( + ) turun 2 kg

III. STATUS GENERALIS


Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda-tanda vital

: TD : 130/80 N : 80x/menit

RR : 20x/menit

S : 37c
7

Kepala

: Bentuk normal, rambut berwarna hitam, terdistribusi merata,

Mata

tidak mudah dicabut, tidak teraba benjolan.


: Bentuk normal, kedudukan kedua bola mata simetris, palpebra
sup et inf tidak oedema, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik, kornea jernih, pupil bulat, isokor, diameter kurang lebih

Telinga
Mulut

4mm, reflek cahaya +/+.


: Normotia, sekret -/-, serumen +/+
: Bentuk normal, perioral sianosis (-), bibir tidak kering, lidah tidak

Hidung
Leher

kotor, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.


: Deviasi septum ( - ), Normosepta, sekret ( - )
: Bentuk normal, trakea di tengah, KGB tidak teraba membesar.

Thorax
Paru-paru :
(I)

Bentuk normal, tampak simetris dalam statis dan dinamis, retraksi suprasternal (-)

(Pa)

Stem fremitus kanan kiri sama kuat

(Pe)

Sonor pada kedua lapang paru

(A)

Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung :
(I)

Ictus cordis tak tampak

(Pa)

Ictus cordis teraba i.c.s. V midclavicula line sin., tak kuat angkat

(Pe)

Redup pada ; batas atas

(A)

: i.c.s. II parasternal line sin.

batas kanan

: midsternal line

batas kiri

: i.c.s. V midclavicula line sin.

Bunyi jantung I dan II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

(I)

Datar, tidak tampak gambaran usus dan vena

(Pa)

Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), nyeri ketok CVA
kanan & kiri negatif.

(Pe)

Timpani, meteorismus (-)

(A)

Bising usus (+), Normal

Regio inguinalis kanan lihat di status lokalis.

Alat kelamin :
Laki-laki, telah dicircumsisi, tidak tampak tanda-tanda radang, Skrotum Testis kanan dan kiri
teraba, nyeri pada perabaan (-).
Extremitas (lengan & tungkai):
Tonus : Normotonus
Massa : Normal
Sendi : normal, nyeri (-), bengkak (-)

Kekuatan:

Sensori:

+5

+5

+5

+5

Edema:

Sianosis:
-

Kanan

Kiri

Refleks tendon

Bisep

Trisep

Patella

Archiles

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Refleks kulit

Refleks patologis

Kremaster

IV.STATUS LOKALIS
Regio inguinal kiri
(I)

Pada posisi berdiri


- Tanpa mengedan : tidak tampak benjolan, tidak tampak tandatanda radang.
- Mengedan : Tampak benjolan bulat agak lonjong berukuran
5cmx5cmx2cm .
Pada posisi berbaring : Tidak tampak benjolan.

(Pa) :

Saat berdiri mengedan.


Teraba benjolan 5cmx5cmx2cm , konsistensi kenyal, dapat didorong
masuk kembali dengan jari, permukaan licin,batas tidak tegas, nyeri tekan
(-). Finger test (+) pada ujung jari.
Saat tiduran, benjolan tidak tampak.

(Pe)

Tidak dilakukan

(A)

Bising usus (+)

10

V.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 28/2/2014
Darah
- Hb

15,8 g/dl

- Eritrosit

5,0 juta

- Leukosit

5.200 mm3

- Trombosit

201.000 mm3

- Masa Pdrh

- Masa Pbk

- Ureum

32 mg/dl

- Creatinine

0,8 mg/dl

- Kalium

: 3,72 meq/l

- Natrium

: 142 meq /l

VI.RESUME
Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 18 thn, datang dengan keluhan terdapat benjolan
di lipat paha sebelah kiri ( hilang bila pasien berbaring ) sejak +1 bulan SMRS ,terasa nyeri di
daerah benjolan pada saat BAB, mual (-), muntah (-), demam (-), pusing (-).
Status Lokalis
Regio inguinal kiri
(I)

Pada posisi berdiri


- Tanpa mengedan : tidak tampak benjolan, tidak tampak tanda-

11

tanda radang.
- Mengedan : Tampak benjolan bulat agak lonjong berukuran
5cmx5cmx2cm .
Pada posisi berbaring : Tidak tampak benjolan.
(Pa) :

Saat berdiri mengedan.


Teraba benjolan 5cmx5cmx2cm , konsistensi kenyal, dapat didorong
masuk kembali dengan jari, permukaan licin,batas tidak tegas, nyeri tekan
(-).
Saat tiduran, benjolan tidak tampak.

(Pe)

Tidak dilakukan

(A)

Bising usus (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 24/8/2005
Darah
- Hb

15,8 g/dl

- Eritrosit

5,0 juta

- Leukosit

5.200 mm3

- Trombosit

201.000 mm3

- Masa Pdrh :

- Masa Pbk

Kesan hasil lab dalam batas normal.

12

VII. DIAGNOSIS KERJA


Hernia inguinalis lateralis sinistra.
Dasar Diagnosis :
Benjolan dilipat paha sebelah kiri yang hilang timbul, berbentuk bulat agak lonjong. Benjolan
tersebut timbul terutama saat pasien berjalan jauh dan akan hilang bila pasien berbaring.
VIII.DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Hernia femoralis sinistra reponibilis.
Dasar Diagnosis :
Benjolan di lipat paha yang timbul pada waktu berdiri, menangis kuat, batuk, bersin atau
mengedan dan hilang setelah berbaring. Nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya pada region
epigastrium atau paraumbilikal, berupa nyeri visceral karena regangan pada satu segmen usus
halus masuk ke dalam kantong hernia. Keluhan nyeri disertai mual dan muntah.
IX.PENATALAKSANAAN:
Medikamentosa

:
Injeksi Cefotaxime 2x1 gr
Injeksi Tramadol 3x1 ampul
Cefadroxil 3 x 500 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg

Non- Medika Mentosa:


Bed rest.
Diet tinggi serat setelah operasi agar BAB lancar.
Usahakan untuk tidak mengangkat benda-benda berat .
Usahakan untuk tidak melakukan aktivitas berat.
Anjuran Penatalaksanaan : Operasi Herniography.

X.PROGNOSIS
13

Ad vitam

dubia ad bonam

Ad functionam

dubia ad bonam

Ad sanationam

dubia ad bonam

14