ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PATOLOGI PADA NY H

DENGAN GESTASI 39 MINGGU 2 HARI SECTIO CAESAREA

DENGAN INDIKASI PRE EKLAMSI BERAT
DI RSUP Dr WAHIDIN SUDIROHUSODO
TANGGAL 02 JULI 2012
No register : 557296
Tanggal masuk : 02 juli 2012, jam 18.00 wita
Tanggal SC : 02 juli2012, jam 22.00 wita
Tanggal pengkajian : 02 juli 2012, jam 18.10 wita
Nama pengkaji : HERAWATI
KALA I
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas istri / suami
Nama : Ny H / Tn H
Umur : 38 tahun / 43 tahun
Nikah / lamanya : 1x / 13 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : islam / islam
Pendidikan : S1 / S1
Pekerjaan : Guru/ Guru
Alamat : Gowa
B. Keluhan utama
Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang tanggal 15-05-2012 jam 13.00 wita ,sifat nyeri
hilang timbul, pelepasan lendir dan darah jam 12.00 wita, penglihatan kabur disertai sakit kepala
dirasakan sejak tanggal 14-05-2012 jam 08.00 wita, dan nyeri ulu hati dirasakan jam 12.00 wita.
C. Tinjauan Kartu ANC
1. GII PI A0
2. HPHT tanggal 27 agustus 2011
3. HTP tanggal 03 juni 2012
4. Ibu telah memeriksakan kehamilannya sebanyak 4 kali di RS Dadi
5. Ibu telah mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali
TT1 : tanggal 10 januari 2011
TT2 : tanggal 09 februari 2012
6. Ibu merasakan pergerakan janinnya sejak bulan desember hingga sekarang
D. Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas lalu
Anak Tahun Tempat persalinan Penolong kehamilan Jenis persalinan Indikasi Anak Keadaan
J K BBL Laktasi
1 2003 Rumah Dokter 34 minggu SC Palsenta previa 2500gr ASI ekslusif Baik
E. Riwayat reproduksi
1. Riwayat Haid
Menarche : 14 tahun

 Siklus haid : 28-30 hari

Lamanya : 5-7 hari
Dismenorea : tidak ada
2. Riwayat KB
Ibu pernah menjadi akseptor KB suntikan 3 bulan
3. Riwayat Ginekologi
- Ibu tidak pernah menderita penyakit kandungan seperti tumor, maupun kista ovarium
- Ibu tidak pernah menderita hipertensi, tetapi selama hamil mengalami hipertensi
F. Data psikologis, ekonomi dan spiritual
1. Keluarga senang dengan kehamilan ibu sekarang
2. Ibu berharap operasi berjalan lancar
3. Ibu dan suami berharap anaknya lahir dengan selamat
4. Hubungan ibu dan suami serta keluarga cukup harmonis
5. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami setelah di musyawarahkan dengan istri
6. Ibu dan suami sudah menabung untuk perlengkapan bayi
7. Biaya persalinan menggunakan ASKES
8. Ibu rajin beribadah dan berdoa demi keselamatan diri dan janinnya
G. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis
2. TB : 158 cm
BB : 55 kg
Lila : 25 cm
3. TTV :
TD : 150/110 mmhg
N : 80x/i
S : 36,7c
P : 16x/i
4. Kepala
Inspeksi : kulit kepala bersih, rambut tidak rontok
Palpasi : tidak ada massa dan tidak ada nyeri tekan
5. Wajah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tampak oedema, ekspresi wajah ibu cemas dan gelisah
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda dan skelera putih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, telinga tampak bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
8. Hidung
Inspeksi : tidak ada polip
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
9. Mulut dan gigi
Inspeksi : bibir tidak pecah-pecah, gigi tampak bersih, tidak ada caries, dan tidak ada gigi yang
berlubang dan tidak ada gigi yang tanggal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

10. Leher
Inspeksi : tonus otot leher baik
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan vena jugularis
11. Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol
Palpasi : tidak teraba adanya massa, benjolan dan tidak ada nyeri tekan
12. Abdomen
Inspeksi : tampak striae albicans, linea nigra, ada bekas operasi, perut tampak membesar
Palpasi : teraba bagian janin
Leopold I : 3 jrbpx (32 cm)
Leopold II : PUKA
Leopold III : kepala
Leopold IV : BDP
Auskultasi : DJJ 140/i kuat dan teratur
Lingkar perut 82 cm
TBJ : TFU x LP : 32 x 82 : 2624 gr
13. Ekstremitas
Tidak ada varises dan odema
14. Pemeriksaan penunjang
HB : 12 gr/dl
Albumin : ++ ( positif 2)
Reduksi : 15. Vulva dan vagina
Inspeksi : Tampak pengeluaran lendir dan darah
Tidak ada varices
Pemeriksaan dalam tanggal 15 mei 2012, pukul 17.00 wita oleh bidan
1. Keadaan vulva dan vagina : normal
2. Pembukaan serviks : 2 cm
3. Portio : tebal
4. Ketuban : + ( positif)
5. Penurunan : H I
6. Presentase : kepala
7. Penumbungan : tidak ada
8. Molase : tidak ada
9. Kesan panggul : normal
10. Pelepasan lendir dan darah
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa :
GII PI A0, gestasi 36 minggu 3 hari, situs memanjang, PUKA, presentase kepala, BDP, tunggal,
hidup,intra uterin, ,keadaan ibu dengan pre eklamsi berat,inpartu kala I fase laten
1. GII PI A0
Ds : ibu mengatakan ini kehamilan yang ke dua dan tidak pernah keguguran
Do : tonus otot kendor, tampak striae alba
Analisa dan interpretasi data

Pada multi gravida tonus otot agak melar/ kendot karena sdah mengalami peregangan pada
kehamilan sebelumnya,stria alba merupakan jaringan perut yang timbul karena pecahnya
pembuluh darah perifer pada perut akibat adanya peregantan dinding perut karena kehamilan
sebelumnya,sehingga hanya dapat pada kehamilan sebelumnya
2. Gestasi 36 minggu 3 hari
Ds :
Ibu mengatakan kehamilannya cukup bulan
HPHT 27 agustus 2011
Do :
HTP : 03 juni 2012
TFU 2 jrbpx (32 cm)
Tanggal pengkajian 15 mei 2012
Analisa dan interpretasi data
Berdasarkan HPHT dari bulan agustus 2011 maka pada bulan juni 2012 untuk kehamilan
diperkirakan preterm (36 minggu )
(wiknjosastro H 2005)
Menurut rumus MC donald TFU 2 jrbpx dengan umur kehamilan 9 bulan (mochtar R 1990
hal 52)
3. Situs memanjang
Ds : ibu merasakan pergerakan janinnya bergerak disebelah kiri bagian bawah
Do : palpasi leopold II teraba punggung disebelah kanan perut ibu
Analisa dan interpretasi data
Dikatakan situs memanjang karena letak janinnya memanjang terhadap sumbu ibu serta teraba
bagian-bagian kecil janin pada perut sebelah kanan,pada palpasi leopold II teraba tahanan yang
keras,lebar seperti papan pada sisi kiri perut ibu yang merupakan punggung janin dan pada sisi
kanan perut ibu merupakan bagian-bagian kecil janinserta pada pemeriksaan leopold III teraba
kepala.
(Ilmu kebidanan hal 154-156)
4. Presentase kepala
Ds : Do : palpasi leopold III teraba keras, leoppold I bokong di fundus
Analisa dan interpretasi data
Pada daerah symfisis teraba bagian keras, bundar dan melenting serta mudah digerakkan
menendakan janin presentase kepala
(sarwono prawihardjo, jakarta 2002 hal 156-158)
5. BDP
Ds : Do : palpasi leopold IV (BDP)
Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi leopold IV kedua tangan tidak bertemu itu menandakan bagian janin sudah masuk
dan bergerak dalam panggul (obstetri fisiologi hal 165)
6. Tunggal
Ds : ibu mengatakan pergerakan janin kuat, terutama kuadran sebelah kanan
Do :Pembesaran perut sesuai umue kehamilan DJJ terdengat jelas di satu sisi
Analisa dan interpretasi data

Pada kehamilan janin di katakan tunggal jika tampak pembesaran perut sesuai umur
kehamilan,saat palpasiteraba satu kepala dan bagian-bagian kecil janin,Djj terdengar dominan
hanya di satu sisi perut ibu.(wiknjosastrohanifa 2002 hal 155)
7. Hidup
Ds : ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama di daerah perut sebelah kiri
Do : DJJ (+) 140x/i pada perut sebelah kiri ibu palpasi teraba pergerakan janin
Analisa dan interpretasi data
Kehamilan merupakan suatu kejadian yang menggembirakan bagi ibu dan keluarga apabila
gerakan janin dapat dirasakan di dalam rahim, tanda-tanda janin hidup diantaranya terdengar
bunyi jantung janin dan adanya pergerakan janin yang aktif (manuaba, ilmu kebidanan penyakit
kandungan hal 153)
8. Intrauterin
Ds : ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama hamil
Do : pada saat palpasi ibu tidak merasa nyeri
Analisa dan interpretasi data
Tidak ada nyeri tekan saat palpasi dan tidak pernah merasakan nyeri hebat selama hamil
menandakan intra uterin
(manuaba I.B.G 1998 hal 45)
9. Keadaan janin baik
Ds : ibu merasakan pergerakan janin kuat di sebelah kiri
Do : 140x/i kuat dan teratur
Analisa dan interpretasi data
Bunyi jantung teratur dengan frekuensi antara 120x/i sampai dengan 160x/i menandakan
keadaan janin baik dan di dukung adanya pergerakan janin (mochtar rustam 1998 hal 54)
10. Ibu dengan pre eklamsi berat
Ds : ibu mengatakan penglihatan kabur
Do :
TTV : TD : 150/110 mmhg S : 36,7c
N : 80x/I P : 16x/i
DJJ terdengar jelas dan teratur 140x/i
Albumin : ++ ( positif 2 )
Analisa dan interpretasi data
Tanda pre eklamsi berat yaitu tekanan darah 160/110 mmHg dengan protein urine +++ ( positif
3), tanda gawat janin yaitu DJJ lebih dari 160 x/i
(ilmu kebidanan hal ; 544-545)
11. Keadaan ibu inpartu kala I
Ds :
Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang
Ibu mengatakan adanya pelepasan lendir dan darah
Do : pemeriksaan dalam jam 21.00 wita pembukaan 3 cm
Analisa dan interpretasi data
Nyeri perut terjadi karena terbukanya mulut rahim disertai peregangan otot polos rahim yang
menimbulkan nyeri karena adanya penekanan pada ujung saraf sewaktu-waktu terus
berkontraksi,kontraksi uterus secara teratur dan teraba portio tebal pembukaan 3 cm merupakan
kala I fase laten ( sarwono Ilmu kebidanan hal 240 )
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Diagnosa : antisipasi terjadinya eklamsi dan gawat janin

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Konsultasi dan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian mgso4 dan tindakan SC
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN
Diagnosa : Pre eklamsi berat
Tujuan :
Sectio caesarea berjalan dengan baik
Keadaan ibu dan janin baik
Kriteria :
Sectio caesarea berjalan norrmal 1-2 jam
TTV dalam batas normal
- TD : sistole 120 - 140 mmhg, diastole 70-90 mmmhg
- N : 60-100 x/i
- S : 36,5-37,5c
- P : 16-24 x/i
- Bayi yang lahir dengan SC segera menangis dan bernafasan dengan spontan
- Ibu tidak gelisah dan cemas
Rencana tindakan
1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibudan keluarga
Rasional : ibu dan keluarga tahu tentang keadaan klien dan memberikan dukungan terhadap klien
dan keluarga agar dapat mengurangi kecemasan dan siap diri dengan proses persalinan yang akan
dihadapi
2. Beri tahu ibu dan keluarga tentang tindakan yang akan dilaksanakan
Rasional : klien dan keluarga tahu tentang maksud dan tujuan tindakan yang akan dilakukan
3. Lakukan pemasangan infus
Rasional : mempermudah pemberian obat secara IV dan menyeimbangkan cairan dalam tubuh
4. Lakukan informed consent
Rasional : persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan
5. Anjurkan pasien untuk puasa
Rasional : pengosongan lambung
6. Lakukan pencukuran rambut pubis
Rasional : mempermudah proses berjalannya SC dan mencegah infeksi
7. Lakukan skin test antibiotic
Rasional : untuk mengetahui kecocokan pasien dengan antibiotic yang diberi
8. Lakukan injeksi antibiotic
Rasional : mencegah terjadinya infeksi
9. Lakukan injeksi mgso4
Rasional : mencegah terjadinya kejang (eklamsi)
10. Lakukan kateter tetap
Rasional : mengosongkan kandung kemih dan mempermudah ibu untuk BAK setelah operasi SC
11. Sampaikan pada ibu untuk membuka pakaiannya
Rasional : persiapan ibu benar-benar siap untuk dilakukan SC
12. Sampaikan kepada ibu dan keluarga untuk menyiapkan keperluan ibu dan bayi
Rasional : keperluan tersedia lengkap dan siap pakai
13. Antar pasien menuju ruang OK
Rasional : mendampingi ibu

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
2. Memberitahu ibu dan keluarga tentang tindakan yang akan dilaksanakan
3. Melakukan pemesangan infus
4. Melakukan informed consent
5. Menganjurkan ibu untuk puasa
6. Melakukan pencukuran rambut pubis
7. Melakukan skin test antibiotic
8. Melakukan injeksi antibiotic
9. Malakukan injeksi mgso4
10. Melakukan kateter tetap
11. Menyampaikan kepada ibu untuk membuka pakaiannya
12. Menyampaikan oada ibu dan keluarga untuk menyiapkan keperluan ibu dan bayi
13. Mengantar pasien menuju ruang OK
LANGKAH VII EVALUASI
1. Proses SC berjalan lancar
2. Keadaan umum ibu baik
TTV
TD : 150/110 mmhg
N : 80x/i
S : 36,7c
P : 16x/i
3. Ibu nampak lemah dan sadar
4. Bayi dalam keadaan sehat
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PATOLOGI PADA NY
NDENGAN GESTASI 36 MINGGU 3 HARI SECTIO CAESAREA
DENGAN INDIKASI PRE EKLAMSI BERAT
DI RSUP Dr WAHIDIN SUDIROHUSODO
TANGGAL 15 MEI 2012
No register : 549694
Tanggal masuk : 15 mei 2012, jam 17.00 wita
Tanggal SC : 16 mei 2012, jam 09.00 wita
Tanggal pengkajian : 15 mei 2012, jam 17.15 wita
Nama pengkaji : Ernawati
KALA I
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas istri / suami
B. Identitas istri / suami
Nama : Ny N / Tn M
Umur : 32 tahun / 35 tahun
Nikah / lamanya : 1x / 11 tahun
Suku : toraja / bugis makassar

Agama : islam / islam

Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / PNS
Alamat : Jl.paccerakang
A. Data subjektif (S)
1. Ibu mengatakan ini kehamilan yang ke dua dan tidak pernah
2. Ibu mengatakan HPHT tanggal 17 september 20114, HTP tanggal 2 juni 2012
3. Ibu mengatakan kehamilannya cukup bulan dengan umur kehamilan 9 bulan
4. Ibu merasakan pergerakan janinnya bergerak sejak umur 4 bulan sampai sekarang
5. Ibu mengatakan mengalami hipertensi selama hamil
B. Data objektif (O)
1. GII PI A0
2. Tampak striae alba dan linea nigra
3. Pada palpasi teraba bagian janin
4. Pada saat auskultasi terdengar DJJ yang kuat dan teratur
5. Tampak adanya pelepasan lendir dan darah
C. Assesmet (A)
GII PI A0, gestasi 36 minggu 3 hari, situs memanjang, PUKI, presentase kepala, BAP, tunggal,
hidup,intra uterin, ,keadaan ibu dengan pre eklamsi berat,inpartu kala I fase laten.
D. Planning (P)
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
Hasil : ibu dan keluarga mengerti dan sudah tahu hasil pemeriksaan
2. Memberitahu ibu dan keluarga tentang tindakan yang akan dilaksanakan
Hasil : klien dan keluarga tahu tentang maksud dan tindakan yang dilaksanakan
3. Melakukan infus
Hasil : infus sudah terpasang
4. Melakukan informed consent
Hasil : ibu dan keluarga bersedia dilakukan yang aka dilakukan
5. Menganjurkan pasien untuk puasa
Hasil : ibu puasa
6. Melakukan pencukuran pubis
Hasil : telah dilakukan pencukuran pubis
7. Melakukan skin test antibiotic
Hasil : telah dilakukan skin test cefotaxime
8. Melakukan injeksi antibiotic
Hasil : telah dilakukan injeksi cefotaxime
9. Melakukan injeksi mgso4
Hasil : telah dilakukan injeksi mgso4
10. Melakukan kateter
Hasil : kateter telah dipasang

11. Menyampaikan pada ibu untuk membuka pakaiannya

Hasil : pakaian sudah dibuka
12. Menyampaikan kepada keluarga untuk menyiapkan keperluan ibu dan bayi
Hasil : keperluan ibu dan bayi sudah disiapkan
13. Menyampaikan kepada ibu untuk menuju ruang OK
Hasil : ibu mengerti
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KALA IV
SOAP
Data subjektif (S)
1. Ibu mengeluh nyeri perut pada luka bekas operasi
2. Ibu mengatakan keadaannya masih lemah
Data objektif (O)
1. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
2. TFU setinggi pusat
3. Perdarahan 200 cc
4. TTV
TD : 130/90 mmhg
N : 68x /i
S : 36,7c
P : 20 x/i
Assesment (A)
Perlangsungan kala IV post SC
Planning (P)
Jam ke Waktu Tekanan darah (mmHg) Nadi/menit Suhu badan (C) TFU Kontraksi Uterus
Kandung kemih Pendarahan
1 12.15 120/90 68 36,5 Stp Baik (teraba bulat dan keras) Kosong 50 cc
12.30 120/90 68 36,5 Stp Baik (teraba bulat dan keras) Kosong 30 cc
12.45 120/90 70 36,5 Stp Baik (teraba bulat dan keras) Kosong 20 cc
13.00 120/90 70 36,5 Stp Baik (teraba bulat dan keras) Kosong 20 cc
2 13.30 120/90 68 36,5 Stp Baik (teraba bulat dan keras) Kosong 10 cc
14.00 120/90 68 36,5 Stp Baik (teraba bulat dan keras) Kosong 10 cc
9 komentar1 Berbagi