Mataram, 21 Mei 2015

Yth. Koordinator Blok XVII

(Neuropsikiatri)
dr. Ilsa Hunaifi, Sp.S
di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan perantara surat ini, saya sampaikan bahwa saya :
Nama

: I GUSTI AYU PUTU WAHYU WIDIANTARI

NIM

: H1A012022

Angkatan

: 2012

Memohon ijin kepada dokter selaku koordinator blok, bahwa saya pada Sabtu, 23 Mei
2015 tidak dapat mengikuti kegiatan belajar mengajar sebagaimana mestinya dikarenakan
izin oleh karena ada upacara potong gigi.
Demikian surat ini, mohon maaf apabila ada yang kurang berkenan. Atas perhatian dan
permakluman dokter, saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Hormat Saya,

Wali/Orang Tua

(I G.A.Putu Wahyu Widiantari)