Anda di halaman 1dari 34

Anatomi dan fisiologi kelenjar tiroid

Kelenjar

tiroid

merupakan

organ

berbentuk

seperti

kupu-kupu

yang.terletak di anterior dari trakea pada cincin trakea kedua ampai ketiga.
Kelenjar ini terdiri dari 2 lobus yang dihubungkan oleh isthmus pads bagian
tengahnya. Setiap lobus berukuran panjang 3-4 cm, lebar 2 cm dan tebalnya hanya
beberapa millimeter. Isthmus tingginya 12-15 mm, terkadang terdapat lobus
piramidalis di midline, superior dari isthmus. Berat tiroid sehat hanya sekitar 25
gram dan tidak teraba dari luar.
Vaskularisasi tiroid disuplai oleh arteri tiroidalis superior bilateral yang
merupakan cabang dari arteri karotis eksterna dan arteri tiroidalis inferior bilateral
yang merupakan cabang dari trunkus thirocervikalis. Drainase tiroid melalui 3
pasang vena yakni vena tiroidalis superior, media dan inferior kanan dan kiri.
Struktur penting yang berdekatan dengan kelenjar tiroid adalah nervus laringeus
superior, nervus laringeus inferior (recurrent), kelenjar paratiroid dan esofagus
(gambar 1.1).

Gambar 1.1. Anatomi kelenjar tiroid dan struktur disekitarnya. Kiri: tampak dari
depan, kanan: dari belakang tampak kelenjar paratiroid melekat
pada bagian belakang di bagian atas dan bawah lobus tiroid.
Nervus laringeus recurrent terletak pada tracheoesophgeal groove.

Sumber

Encyclopedia Britanica inc 2008 dan en.

Wikipedia. org/

/7/7d/Paratthyroidglands.
Tiroid memiliki dua jenis sel yang memproduksi hormon. Sel folikuler
memproduksi hormon tiroid, yang mempengaruhi denyut jantung, suhu tubuh, dan
tingkat energi. Sedangkan sel C (parafolikuler) memproduksi kalsitonin yang
membantu mengendalikan kadar kalsium dalam darah.
Mekanisme kerja kelenjar tiroid dapat di lihat pada gambar 1.2

Gambar 1.2. Skema produksi dan mekanisme kerja kelenjar tiroid dan faktorfaktor yang mempengaruhinya
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid yaitu triiodothyronin (T3) dan
tetraiodo-thyronine (T4). Hormon ini berfungsi mengatur sistem metabolisme
tubuh. Produksi hormon tiroid diatur oleh otak melalui Thyrotropin Releasing
Hormon (TRH) dan Thyroid Stimulating Hormon (TSH). Jika TSH meningkat
maka kerja kelenjar tiroid dalam memproduksi hormon T3 (triiodothyronin) dan
T4 (thyroxine) meningkat. Hal sebaliknya terjadi bila TSH menurun.
Tetapi, kerja TSH juga diatur oleh jumlah hormon tiroid (T3 dan T4) yang
beredar dalam darah. Jika T3 dan T4 berlebihan dalam darah, maka TSH akan
menurun agar kelenjar tiroid mengurangi produksi hormon, dan sebaliknya (feed
back mechanism).
Epidemiologi

Nodul tiroid secara klinis dikenal dengan ditemukannya pembesaran


kelenjar tiroid, ditandai dengan adanya pertumbuhan yang berlebihan dan
perubahan struktural dan atau fungsional pada satu atau beberapa bagian di dalam
jaringan tiroid normal. Secara klinis nodul ditemukan pada 4%-7% populasi
dewasa dan lebih sering pada wanita. Nodul tiroid dapat bersifat jinak atau ganas.
Prevalensi karsinoma tiroid adalah 10%-30% dari nodul tiroid secara keseluruhan
(nodul tunggal dan multipel). Kanker tiroid merupakan keganasan endokrin yang
tersering dan diperkirakan 1 % dari seluruh keganasan manusia. Mayoritas kasus
(70%) terjadi pada wanita. Insiden pertahun di Amerika Serikat 68/ satu juta
penduduk. Insiden tertinggi di Hawai (119/ satu juta wanita dan 45/ satu juta pria)
dan terendah di Polandia (14/ satu juta wanita dan 4/ satu juta pria). Di Indonesia
dari registrasi Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Indonesia didapatkan
kanker tiroid menempati urutan ke 9 dari 10 kanker terbanyak (4,43%).
Karsinoma tiroid umumnya tergolong tumor dengan pertumbuhan dan
perjalanan penyakit yang lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah.
Mortalitas paling rendah pada individu dengan usia di bawah 50 tahun dan
meningkat tajam pada usia di atasnya. Namun sebagian kecil ada pula yang
tumbuh cepat dan sangat ganas dengan prognosis yang fatal. Angka kematian
akibat karsinoma tiroid hanya 0,4% dari semua kematian akibat kanker atau
berkisar 5/satu juta penduduk pertahun.
Kondisi geograpik mempengaruhi prevalensi tipe kanker tiroid. Di daerah
pantai dimana konsumsi iodium cukup atau terkadang berlebih kanker tiroid
papiler lebih dominan. Di pegunungan atau dataran tinggi dimana konsumsi
iodium kur ang, kanker tiroid folikuler domisian.
Faktor risiko
Penyebab pasti kanker tiroid masih belum diketahui, tapi penelitian sedang
berlangsung untuk menemukannya. Terdapat beberapa faktor yang dapat
meningkatkan risiko untuk terjadinya kanker tiroid.
1. Paparan radiasi :

9 % kanker tiroid terdapat riwayat paparan radiasi

Insiden meningkat pada dosis di atas 20 Gy

Radiasi pada anak-anak (<15 tahun) merupakan faktor risiko mayor untuk
kanker tiroid

Proporsi solid-variant papillary thyroid cancer lebih tinggi pada anak


dengan riwayat radiasi dibanding yang tidak pernah diradiasi

2. Sindrom Genetik: Gardner sindrome, adenomatous polyposis dan Cawden's


disease berhubungan peningkatan risiko dari kanker tiroid. Kanker tiroid
papiler frekuensinya meningkat pada penderita kanker payudara, ovarium,
ginjal atau sistem saraf pusat. Karsinoma meduler dan Limfoma tiroid
frekwensinya meningkat pada Tiroiditis Hashimoto.
3. Riwayat keluarga dengan MEN LA, MEN 2B atau kanker tiroid meduler.
Kanker ini sebagian (10%) diturunkan secara genetik. Mutasi gen (RET) dapat
ditururikan dari orang tua ke anaknya. Hampir semua orang dengan mutasi
gen RET, terjadi kanker tiroid meduler.
4. Kelainan tiroid jinak: goiter, adenoma dan tiroiditis. Kondisi hipertiroid dan
hipotiroid tidak rrieningkatkan risiko. terjadinya keganasan tiroid.
5. Diet: makanan yang banyak mengandu;:, mer.tega, keju dan daging
meningkatkan risiko sedang buah-buahan segar dan sayuran menurunkan
risiko. Makanan yang kurang iodium juga meningkatkan risiko, kadar iodium
yang rendah dapat juga terjadi karena paparan radiasi atau karena kelainan
tiroid jinak.
6. Usia di atas 45 tahun. Umumnya penderita kanker tiroid berusia di atas 45
tahun dan umumnya penderita kanker tiroid anaplastik di atas 60 tahun.
Patologi molekuler
Proto-oncogen RET yang berlokasi di kromosom 10, dipercaya memegang
peranan dalam patogenesis karsinoma tiroid meduler baik familier maupun
sporadik (MTC) dan juga pada papillary thyroid carcinoma (PTC). Mutasi protooncogen RET dari sel parafolikuler ditemukan pada MTC (familier dan sporadik),
Multiple endocrine neolplasia 2A (MEN 2A) dan MEN 2B. Rearrangements
proto-oncogen RET dalam sel folikel diyakini sebagai proses awal terjadinya
PTC.
Mutasi onkogen RAS ditemukan pada tumor tiroid jinak maupun ganas

dan juga terlibat dalam prose awal tumorigenesis. Beberapa peneliti melaporkan
mutasi RAS lebih sering pada folliculer thyroid carcinoma (FTC). Prevalensi yang
tinggi dari mutasi p53 ditemukan pada karsinoma anaplastik tapi tidak pada PTC
maupun FTC. Hal ini mengindikasikan bahwa mutasi p53 berperan pada tahap
akhir transisi menjadi anaplastik. Sejumlah gen lain seperti: PTEN, TRK, GSP
dan TSH juga mempunyai implikasi pada patogenesis kanker tiroid, walaupun
peranannya masing-masing belum dapat ditentukan. Galektin-3, suatu protein
multifungsional yang terlibat dalam progresi tumor, apoptosis, anti apoptosis dan
metastasis mempunyai korelasi yang kuat dengan keganasan tiroid (papiler,
folikuler dan sebagian meduler). Pada beberapa penelitian mendapatkan akurasi
yang tinggi penggunaan galektin-3 untuk diagnosis keganasan tiroid.
Pola mutasi pada PTC dar; anak-anak berbeda dibanding dewasa.
Rearrangement RET adalah tipikal pada anak-anak berbeda dengan dewasa
dimana mutasi BRAF atau onkogen RAS lebih dominan. Hal ini berpengaruh
pada karakteristik keganasan tiroid anak yang umumnya lebih baik dibanding
dewasa.
Patoligi dan karakteristik Minis
Empat tipe dari kanker tiroid yang merupakan mayoritas kasus (lebih dari
90%) adalah: PTC, FTC, MTC dan undifferentiated (anaplastic) thyroid
carcinoma (UTC). PTC dan FTC termasuk pada kelompok Differentiated Thyroid
Carcinoma (DTC), yang merupakan 90% dari keganasan tiroid. DTC lebih sering
terjadi pada wanita sementara pada MTC dan UTC distribusi gendernya sama.
PTC, FTC dan UTC berasal dari sel epitel folikel kelenjar tiroid yang
memproduksi hormon tiroid. MTC berasal dari sel-sel C (parafolikuler) yang
mensekresi calcitonin. Tipe histopatologi lain adalah: Hurtle cell carcinoma,
lymphoma, sarkoma dan karsinoma sel skuamous. World Health Organization
(WHO) membuat klasifikasi keganasan tiroid seperti pada tabel 1.1

1. Karsinoma tiroid papiler (PTC)


Tipe ini merupakan golongan terbesar dari karsinoma tiroid (hampir 80%).
Umumnya tumbuh lambat, biasanya terdapat pada usia kurang dari 40 tahun dan
jarang ditemukan pada anak-anak. Termasuk golongan yang berdiferensiasi baik,
multisentris 85% dan didapatkan berbagai Varian yang dapat juga menentukan
prognosis. Varian karsinoma tiroid papiler meliputi: papiler biasa (70 %),
encapsulated (10%), Varian folikuler (10%), tall cell (5%), diffuse sclerossing
(3%) dan oxyphilic (2%). Diantara variant ini tall cell mempunyai prognosis yang
buruk dan cenderung untuk rekurren dan metastasis jauh.
Gambaran makroskopis: konsistensi keras, keputihan, permukaan yang
dipotong granular dengan kemungkinan kalsifikasi. Gambaran histopatologi
karakteristik adalah ditemukannya struktur papiler dari selsel ganas, yang uniform
baik ukuran maupun intinya. Kadang- kadang tipe ini disertai adanya folikuler
atau psamoma bodies (40%-50%) ditengahtengah struktur yang papiler. Sel
raksasa juga sering ditemukan.
Penyebaran terutama melalui sistem getah bening yang mula-mula ke kelenjar
regional. Dapat juga bermetastasis jauh ke paru-paru atau tulang. Biasanya
terdapat multisentris atau bilateral. Tumor primer atau rekurren dapat
menginfiltrasi trakea atau esofagus hingga menimbulkan gejala obstruksi.
Tabel 1.1. Klasifikasi Kanker Tiroid . Sumber: Wartofsky L, Nostrad DV
Thyroid cancer- A comprehensive guide to clinical management. Edisi
ke-2. 2006

Primary Malignant Tumors


Malignant tumors of follicular cells
Follicular carcinoma
Papillary carcinoma
Poorly differentiated carcinoma
Undifferentiated (anaplastic) carcinoma
Malignant tumors of C cells
Medullary carcinoma
Malignant tumors of mixed follicular and C cells
Miscellaneous epithelial tumors
Squamous cell carcinoma, adenosquamous carcinoma,
mucin-producing carcinoma
Hyalinizing trabecular neoplasms (predominantly adenomas)
Neoplasms associated with familial intestinal adenomatous
polyposis
Mucoepidermoid carcinoma
Thymic and related neoplasms Teratomas
Malignant nonepithelial tumors
Malignant lymphoma
Sarcomas
Secondary Tumors
Metastatic melanoma
Metastatic renal cell carcinoma
Metastatic mammary carcinoma
Metastatic pulmonary carcinoma
Occult papillary carcinoma hanya diketahui secara kebetulan waktu
operasi karena ukurannya yang kecil, yaitu kurang dari 1 cm. Mikrokarsinoma
adalah tumor dengan diameter kurang dari 1 cm namun dapat teraba dengan
palpasi jika letaknya dipermukaan dan terdapat fibrotik. Intrathyroid papillary
masih terbatas pada jaringan kelenjar tiroid. Extra papillary carcinoma sudah
menembus kapsul kelenjar gondok dan menginfiltrasi jaringan sekitarnya.

2. Karsinoma tiroid folikuler (FTC)


Golongan terbanyak kedua setelah adenokarsinoma papiler yakni 10%20% dari keganasan tiroid. Lebih ganas dari golongan pertama.
Lebih sering ditemukan di daerah yang kekurangan jodium, dengan
pemakaian garam jodium didaerah endemik, insidens keganasan ini menurun.
Perbandingan wanita dan laki-laki 2;1. Juga dapat ditemukan pada semua umur,
tapi lebih banyak pada usia diatas 40 tahun. Lebih sering unilateral daripada
bilateral.
Penyebaran terutama melalui sistim vaskular (hematogen), metastasis jauh
ke tulang, alat-alat viseral seperti hati dan paru-paru dan kulit, jarang ke kelenjar
getah bening regional. Kemungkinan untuk mengalami transformasi menjadi
karsinoma anaplastik dua kali lebih besar dari tipe adenokarsinoma papiler.
Diduga ada hubungan dengan keadaan goiter endemik. Subtipe karsinoma
folikuler: hurtle cell carcinoma dan insular carcinoma.
Histopatologi, mikroskopis tumor mengandung sel-sel folikel neoplastik,
yang secara keseluruhan mempunyai komponen solid, trabekular atau fallicular
growth patern (umumnya memproduksi microfollicle). Sel-sel folikel pada tumor
ini tidak mempunyai karakteristik yang khas seperti pada karsinoma papiler.
Diagnosis jenis folikuler didasarkan pada ada tidaknya invasi sel tumor ke kapsul
tiroid atau pembuluh darah. Ada 3 macam invasi sel yaitu:
1. invasi minimal (encapsulated): invasi hanya pada kapsul
2. invasi moderate: ditemukan angioinvasi
3. invasi luas: invasi pada kapsul dan pembuluh darah (ekstensi).
Penderita dengan adenoma folikuler benigna memerlukan pemantauan, karena
ada kemungkinan bagian yang merupakan tanda keganasan tidak terlihat pada
seksi.
3. Karsinoma tiroid meduler
Sering ditemukan pada usia tua (50-60 tahun). Insidensnya 5,1% dari
semua keganasan tiroid. Berasal dari sel C atau para folikuler yang terletak pada
bagian atas dan tengah lobus tiroid, banyak mengandung amiloid, yang
merupakan sifat kha snya.

Mikroskopis terlihat adanya hiperplastik sel C yang mengandung


immunoreaktif kalcitonin. Kalsitonin dapatdiukurdengan radioimmunoassay dapat
digunakan untuk screening atau follow up penyakit ini.
Tabel 1.2. Klasifikasi MTC, mutasi gen Ret dan implikasi klinisnya
Sumber:

Wartofsky L, Nostrad DV. Thyroid cancer- A comprehensive guide to


clinical management. Edisi ke-2. 2006

Type

Associated Lesion

Ret Gene Mutation (codon)

Clinical
Behavior
Sporadic None
Somatic (esp 918)
Intermediate
FMTC
None
Germline
Variable,
less
(609,611,618,620,
634, aggressive
MEN2A Pheochromocytoma 768, 790, 791, 804, 891)
Hyperparathyroidism Germline (609, 611, 618, Intermediate
MEN2B Pheochromocytoma 620, 630, 634, 790, 791,
Ganglioneuromatosis 804)
More aggressive
Marfonoid habitus
Germline (918, rarely 889)
Karsinoma ini disebut juga karsinoma solidum karena sangat keras seperti
batu. Tipe ini bersifat herediter (20%) dan sporadik (80%). Tipe herediter bisanya
bilateral (multifokal), sporadik umumnya unilateral. Tipe herediter terjadi pada
penderita MEN 2A , MEN 2B dan Familial Medullary Thyroid Carcinoma
(FMTC). Sindrom MEN 2A terdiri dari MTC, pheochromocytoma (50% pasien)
dan

hiperparatiroid

(10%-20%

pasien).

MEN

2B

terdiri

dari

MTC,

pheochromocytoma (50%), marfanoid habitus dan ganglioneuromatosis.


FMTC hanya menderita karsinoma tiroid meduler saja, merupakan tipe
yang paling indolens. MTC pada MEN 2B lebih agresif dibanding MEN 2A.
Mutasi proto-onkogen ret memegang peranan dalam pathogenese MTC. Lokasi
mutasi (codon) berimplikasi pada karakteristik klinis. Umumnya lokasi mutasi
adalah pada codon 634 (ekson 11), merupakan 60% dari kelompok MEN 2. Pasien
dengan mutasi codon 634 cenderung mempunyai progresifitas yang cepat dan
cepat metastasis ke kelenjar getah bening (lihat tabel 1.2 ).
MTC : tidak menyengat iodium radio aktif, multifokal, metastasis cepat
dan tidak adekuat dengan penatalaksanaan nonbedah.

4. Karsinoma tiroid anaplastik


Kasusnya jarang yakni kurang dari 5% keganasan tiroid. Perjalanan
penyakit ini cepat dan biasanya fatal. Penyebaran melalui sistem getah bening dan
bermetastasis jauh. Dalam beberapa minggu/bulan sudah menyebabkan keluhankeluhan akibat penekanan dan invasi karsinoma berupa gejala obstruksi
pernafasan atau obstruksi esofagus. Keadaan umum cepat menurun dan tumor
cepat mengadakan metastasis jauh. Pada beberapa keadaan jenis ini berasal dari
karsinoma jenis papiler yang tidak diobati atau karsinoma papiler yang sudah
diobati dengan radiasi.
Tipe ini secara histopatologi terdiri dari anaplastik spindle cell, giant cell
don small cell. Ketiga sel ini menunjukkan aktivitas mitosis yang tinggi, fokus
nekrosis

yang

luas

dan

infiltrasi

yang

nyata.

Dengan

pewarnaan

immunohistokimia sering menunjukkan ekspresi keratin positif dan terkadang


posisif pada tiroglobulin.
5. Hurthle cell carcinoma
Prevalensinya 5% dari seluruh kanker tiroid, merupakan varian dari FTC.
Karakteristik mikroskopik berupa adanya sel-sel polygonal dan hiperchromatik.
Insiden metastasis Ice kelenjar getah bening sedikit lebih tinggi pada Hurthle
dibanding FTC. Prognosis lebih buruk dibanding PTC ataupun FTC. Hanya 10 %
kasus yang meng-uptake iodium radioaktif dibanding 70%-80% pada PTC dan
UTC.
6. Lymphoma
Lymphoma primer di tiroid berjumlah 1% dari semua kanker tiroid.
Lymphoma dapat primer ataupun sekunder. Tipe yang dominan adalah Non
Hodgkin lymphoma umumnya terjadi pada wanita tua (dekade 7) yang menderita
tiroiditis Hashimoto. Gambaran Minis hampir sama dengan UTC, berupa masa di
leher yang tumbuh cepat dengan gejala dispagia dan disponia. Histologik, berupa
gambaran sel yang monomorfik dan non-kohesif dengan perwarnaan yang positif
untuk CD20.

7. Sarlcoma
Sarkoma pada kelenjar tiroid sangat jarang. Biasanya merupakan tumor
yang sangat agresif serupa dengan karsinoma anaplastik. Sel tumor berasal dari
stroma atau vaskular dalam kelenjar. Tipe yang pernah dilaporkan adalah
angiosarkoma dan leimiosarkoma.
Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis pada nodul tiroid diperlukan pemeriksaan
sebagai berikut :
1. anamnesis dan pemeriksaan fisik
2. pemeriksaaan laboratorium 3. pemeriksaan ultrasonografi
3. pemeriksaan scanning tiroid 5. pemeriksaan FNAB
4. pemeriksaan potong beku dan imprint
5. pemeriksaan histopatologi dari blok parafin.
1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik, kecurigaan adanya proses
keganasan pada penderita dengan nodul tiroid, apabila ditemukan hal sebagai
berikut :
Anamnesis
Riwayat radiasi
Pertumbuhan cepat
Suara serak
Riwayat keluarga positif
Riwayat keluarga dengan MEN
Gejala sumbatan jalan napas
Tetap membesar dengan terapi tiroksin
Umur < 20 tahun > 50 tahun

Pemeriksaan fisik
Nodul padat dan keras
Pembesaran kelenjar getah bening
Regional
Metastasis tulang / paru
Terfiksasi dengan jaringan sekitarnya
Paralisis pita suara

2. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan fungsi kelenjar tiroid dapat membedakan keadaan hipertiroid
atau hipotiroidi. Pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk membantu
diagnosis karsinoma tiroid, umumnya tidak ada, kecuali untuk karsinoma tiroid
jenis meduler. Pada karsinoma jenis meduler, pemeriksaan kadar kalsitonin
penting baik untuk diagnosis maupun untuk pemantauan setelah terapi. Kadar

serum T3, T4 dan TSH umumnya normal pada karsinoma tiroid. Pengukuran
kadar serum tiroglobulin akan bermakna pada pemantauan setelah terapi
pembedahan total tiroidektomi dari karsinoma tiroid. Apabila meningkat kadar
tiroglobulin setelah total tiroidektomi, diduga ada rekurrensi dan atau metastasis.
3. Pemeriksaan ultrasonografi
Pemeriksaan USG dapat mendeteksi nodul 2-3 mm, membedakan nodul
solid atau kistik, menentukan jumlah dan letak nodul, pembesaran kelenjar getah
bening, pengarah biopsi dan menilai respon terhadap terapi supresi. Insiden kista
tiroid pada nodul tiroid tunggal adalah 7%25% dan hanya 2%-3% kista yang
kemudian ternyata ganas. Cady; tidak meletakkan pemeriksaan ini sebagai sarana
diagnosis primer pada tiroid nodul. Tapi Oldhof menganjurkan pemeriksaan awal,
bila hasil USG kista murni dilakukan aspirasi dan pemeriksaan sitologi dan
apabila USG memberikan gambaran solid dilakukan pemeriksaan scan tiroid.
Dengan berkembangnyatehnologi ultrasonografi, dengan mempergunakan
doppler; kecurigaan akan keganasan dapat lebih besar apabila ditemukan
tanda neovaskularisasi didalam nodul tiroid tersebut. Menurut Worrisome
gambaran USG dari nodul tiroid yang menunjukkan keganasan meliputi:
vaskularisasi intranodul, halo perifer inkomplet, hipoekogenisiti yang jelas,
mikrokalsifikasi sentral, batas irregular dan servikal adenopati.
4. Scan tiroid (I131)
Pemeriksaan ini tidak untuk membedakan jinak atau ganas secara pasti.
Dengan sifat jaringan tiroid dapat menyengat I13', maka pemeriksaan scanning ini
akan dapat memberikan beberapagambaran aktivitas, bentuk dan besar kelenjar
tiroid.
Kegunaan pemeriksaan ini ialah untuk: memperlihatkan nodul (soliter,
multipel

atau

retrosternal),

mencari

occult

neoplasma

pada

tiroid,

mengidentifikasi sisa jaringan tiroid setelah operasi tiroid, mengindentifikasi


ektopik tiroid, mencari daerah metastasis setelah total tiroidektomi.
Dengan scanning I.131 ini pada suatu soliter tiroid nodul secara klinis,
kemungkinan akan ditemukan gambaran berupa: cold nodule, hot nodule, warm

nodule dan normal. Dari beberapa laporan didapatkan bahwa: 20%-30% solitary
cold nodule adalah ganas dan 2% multiple cold nodule adalah ganas.
5. FNAB (Fine needle aspiration biopsy).
FNAB merupakan pemeriksaan yang aman, murah, dan akurat untuk
evaluasi nodul tiroid. Aschraft dan van Herle menemukan false negative pada
FNAB sebasar 2,5% dan false positive FNAB 3%. Akurasi FNAB dapat
ditingkatkan bila diarahkan dengan USG dan ahli patologi yang berpengalaman.
Hasil yang dilaporkan dalam dari FNAB biasa berupa : positif ganas, atipik
mencurigakan keganasan, atipik condong neoplasma jinak, lesi jinak dan tidak
representatif.
Wang melaporkan rerata akurasi FNAB cukup tinggi yaitu 88%-95% pada
karsinoma papiler, meduler dan anaplastik. Untuk jenis karsinoma folikuler sukar
ditentukan dengan FNAB ini terutama pada karsinoma folikuler invasi minimal.
Hal sama juga pada kasus varian dari papiler ataupun varian dari folikuler. Pada
MTC secara teoritis sensitivitas FNAB ekuivalen dengan papiler, namun dalam
prakteknya sitopatologis memelukan adekuat indeks pada dugaan atipikal, selular
dan spesimen miskin koloid dengan mengerjakan diagnostic calcitonin
immunostaining. Anaplastik karsinoma umumnya dapat didiagnosis FNAB namun
untuk definitif diagnosis sebaiknya menggunakan histopatologi.
6. Pemeriksaan potong beku dan imprint
Dengan cara ini diharapkan dapat membedakan jinak atau ganas waktu
operasi berlangsung, dan sekaligus untuk menentukan tindakan operasi definitif.
Salah satu masalah yang menarik dalam potong beku kelenjar tiroid adalah lesi
folikuler, karena dapat ditemukan pada keganasan maupun kelainan jinak.
Lesi folikuler adalah nodul dengan folikel berukuran kecil tanpa
pertumbuhan papiler. Istilah lesi folikuler dipakai pada hasil potong beku tiroid
bila Ahli Patologi Anatomi tidak dapat menentukan adanya keganasan pada suatu
nodul. Hasil diagnosis parafin dapat berupa nodul adenomatosa, adenoma
folikuler, karsinoma folikuler dengan invasi minimal dan karsinoma papiler varian
folikuler.

Ketepatan pemeriksaan potong beku 75%-83%. Kekurangan pada pada


potong

beku

kelenjar

tiroid

diharapkan

dapat

ditanggulangi

dengan

mengkombinasinya dengan pemeriksaan sitologi imprint karena gambaran sel


individual tampak lebih jelas. Dengan kombinasi ini akurasi mencapai 90%.
Pemeriksaan sitologi imprint adalah pemeriksaan yang cepat dan sederhana yang
dapat dilakukan dengan dua cara:
1. Jaringan dipotong dengan pisau yang tajam lalu permukaan jaringan dikerok
dengan lembut, kemudian dipulas ke kaca benda.
2. Menekan dengan lembut permukaan jaringan ke kaca benda, dengan cara ini
diharapkan letak sel sesuai dengan sesungguhnya di jaringan asalnya.
Sediaan kemudian dipulas dengan perwarna hematoksillin eosin.
Kriteria adekuat bila sediaan mengandung 5 sampai 6 kelompok folikel
dimana tiap kelompok mengandung 10 sel atau lebih.
7. Pemeriksaan histopatologi
Pemeriksaan ini adalah merupakan pemeriksaan definitif atau baku emas.
Gambaran

histopatologi

karakteristik

untuk

karsinoma

papiler

adalah

ditemukannya struktur papiler dari sel-sel ganas, yang uniform baik ukuran
maupun intinya. Kadang- kadang tipe ini disertai adanya folikuler atau psamoma
bodies di tengah-tengah struktur yang papiler.
Diagnosis karsinoma papiler varian folikuler pada sediaan parafin
ditentukan berdasarkan adanya perubahan di dalam inti sel, yaitu inti sel menjadi
besar dan jernih menyerupai dasar gelas (ground glass nuclear) atau adanya inti
beralur (nuclear group). Invasi kapsular dan infiltrasi vaskular merupakan dasar
untuk kriteria karsinoma folikular tiroid. Di samping itu karsinoma folikuler
biasanya mempunyai folikel yang teratur, bulat kecil dan sering membentuk suatu
susunan yang menempel satu dengan lainnya (back to back).
Pemeriksaan lain yang diperlukan adalah :

Foto torak posteroanterior untuk mengevaluasi ada tidaknya metastasis. Foto


polos servikal anteroposterior dan lateral dengan metode soft tissue technique
dengan posisi leher hiperekstensi dilakukan bila tumornya besar untuk melihat
ada tidaknya mikrokalsifikasi dan patensi trakea.

Bone scan/ foto tulang tidak rutin dikerjakan, dilakukan bila ada tanda-tanda
metastasis.

Esofagogram dilakukan jika klinis mendapatkan tanda-tanda infiltrasi


esofagus

Pemeriksaan freeT4 dan TSHs untuk skrining sebelum operasi guna evaluasi
ada tidaknya hipertiroid atau hipotiroid.

Stadium
Klasifikasi sistem TNM (Tumor, Nodes, Metastasis) menurut AJCC
(American Joint Committe on Cancer) dan UICC (International Union Against
Cancer) 2002.
T : Tumor primer
Tx

Tumor primer tidak dapat dinilai

TO

Tidak didapat tumor primer

T1

Tumor dengan ukuran terbesar 2 cm atau kurang masih terbatas pada

tiroid
T2

Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tapi tidak lebih dari 4
cm masih terbatas pada tiroid.

T3

Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada


tiroid atau ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang
minimal (mis: stern okleidomastoideus atau jaringan lunak peritiroid).

T4a

Tumor berekstensi keluar kapsul dan menginvasi jaringan lunak


subkutan, laring, trakea, esofagus dan n. laringeus recurrent. T4b
Tumor menginvasi fasia prevertebrae, pembuluh mediastinal atau
arteri karotis.

T4a'

(karsinoma anaplastik) Tumor ukuran berapa saja masih terbatas pada


tiroid.

T4b'

(karsinoma anaplastik) Tumor ukuran berapa saja berekstensi keluar


kapsul.

N:

Kelenjar getah bening (kgb) regional

Nx

Kelenjar getah bening tidak dapat diperiksa

NO

Tidak didapati metastasis ke kelenjar getah bening

N1

Terdapat metasatasis ke kelenjar getah bening

N1 a

Metastasis pada kelenjar getah bening servikal level VI


(pretrakeal, para trakeal dan prelaringeal/ Delphian node)

N1b

Metastasis kelenjar getah bening unilateral, bilateral, kontralateral


atau superior mediastinal node

M:

Metastasis jauh

Mx

Metastasis jauh tidak dapat dinilai

MO

Tidak terdapat metastasis jauh

M1

Terdapat metastasis jauh

Tabel 1.3. Pengelompokan stadium klinis tumor tiroid berdasarkan American


Joint Committee Cancer 2002

Stage I
Stage II

Any T
Any T

Stage I
Stage II
Stage III

71
72
73
71-3

Stage IVA

T1-3
T4a

Stage IV B
Stage IV C

T4 b
Any T

Stage IV A
Stage IV B
Stage IV c

Papillary of Follicular
< 45 thn
Any N
Any N

M0
M1

N0
N0
N0
N1a
Papillary of Follicular
> 45 thn dan Medulare
N1b
N0-1

M0
M0
M0
M0

Any N
Any N
Anaplastic carcinoma
T4 a
Any N
T4 b
Any N
Any T
Any N

M0
M1

M0
M0

M0
M0
M1

Penatalaksanaan
Secara umum penanganan nodul tiroid meliputi: observasi, operasi, radiasi
eksterna, radiasi interna dan hormonal (supresi) terapi. Tindakan observasi
biasanya disertai dengan supresi tiroksin. Operasi berupa biopsi insisional,
lobektomi, isthmulobektomi, near/total tiroidektomi dan diseksi leher. Radiasi
eksterna menggunakan Cobalt 60 atau LINAC (Linear Accelerator). Radiasi

interna biasanya menggunakan radioaktif iodium atau teknetium.


Tindakan operasi dan observasi.
Menurut protokol PERABOf 2003, pertama-tama dilakukan pemeriksaan
klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek
benigna. Bila nodul suspek maligna dibedalcan apakah operable atau inoperable.
Jika nodul inoperable dilakukan dilakukan biopsi insisi untuk pemeriksaan
histopatologi secara blok paraffin, setelah ada diagnosis fiistopatologi selanjutnya
diberikan radiasi eksterna.
Bila

nodul

suspek

maligna

dan

operabfe

dilakukan

tindakan

isthmulobektomi dengann pemeriksaan potong beku (Frozen Section). Hasil yang


didapat :
1. Lesi ganas, maka dilakukan tiroidektomi total kecuali pada karsinoma papiler
risiko rendah. Papiler dengan risiko rendah (sesuai kriteria AMES) dilakukan
isthmulobektomi saja namun bila penderita tidak memungkinkan kontrol rutin
dianjurkan untuk total tiroidektomi.
2. Anaplastik, jika memunglcinlcan dilakukan tiroidektomi total bila tidak,
cukup debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna.
3. Lesi jinak, operasi selesai dilanjutkan observasi
4. Lesi folikuler, operasi selesai dilanjutkan observasi, jika hasil histopatologi
pasca operasi lesi ganas, dilakukan operasi completion total thyroidektomy.

Gambar 1.3.
Sumber:

Bagan penatalaksanaan nodul tiroid, jika ada fasilitas potong beku.


Protokol PERABOI 2003

Tindakan isthmulobektomi ini dianjurkan dengan pertimbangan jika


nantinya penderita menolak operasi kembali, tindakan tersebut dianggap sudah
cukup.
Nodul yang secara klinis suspek benigna dilakukan FNAB bila hasilnya
suspek maligna, foliculare pattern dan hurthle cell dilakukan isthmulobektomi dan
potong beku, jika hasilnya ganas dilakukan total tiroidektomi jika jinak
isthmulobektomi saja. Nodul yang secara klinis benigna dan hasil FNAB benigna
dengan diameter kurang dari 2 centimeter dilakukan observasi. Jika diameter
tumor lebih dari 2cm atau tumor cenderung membesar, Sakorafas dan Delbridge
menganjurkan untuk dioperasi.
Bila tidak terdapat fasilitas potong beku, nodul secara klinis suspek
maligna dan inoprable dilakukan biopsi insisi untuk kemudian diradiasi eksterna.
Bila operable dilakukan lobektomi atau isthmulobektomi kemudian ditunggu hasil
blok paraffin-nya, jika jinak operasi selesai, jika ganas: folikuler, meduler dan
papiler risiko tinggi (menurut kriteria AMES) dilakukan tiroidektomi total. Papiler

risiko rendah cukup observasi, anaplastik kalau memungkinkan total tiroidektomi


jika tidak debulking dan radiasi eksterna.

Gambar 1.4.
beku.
Sumber:

Bagan penaralaksa>,aan nodul tiroid, bila tidak ada fasilitas potong


Protokol PERABOI 2003

Di MD. Anderson Cancer Center indikasi operasi pada nodul tiroid adalah sebagai
berikut:

Hasil FNAB: curiga ganas atas lesi folikuler

Masa di ditiroid disertai paralisis pita suara, metastasis kelenjar getah bening,
invasi jaringan regional atau fiksasi jaringan sekitarnya,

Nodul tiroid pada pasien pada pasien usia < 20 tahun atau > 60 tahun dengan
ditemukan sel atipik pada FNAB-nya

Nodul tiroid dengan riwayat paparan radiasi pada leher

Hyperfunctioning thyroid nodule pada pasien muda yang (a) gagal dengan
terapi medikal atau (b) menolak terapi medikal atau jodium radioaktif

Symptomatic multinodular goiter (disphagia, kesulitan tidur telentang, atau


suara serak)

Jenis tindakan bedah untuk karsinoma tiroid differensiasi baik masih


kontroversi antara kubu total tiroidektomi dengan kubu konservatif (Iobektomi
atau isthmulobektomi).
Penganjur total tiroidektomi berargumen bahwa:
1. Operasi ini dapat dilakukan dengan aman, oleh ahli bedah yang
berpengalaman insiden cedera n. laringeus recurrent atau hipoparatiroid
permanen kurang dari 2%.
2. Multifokal pada karsinoma papiler lebih dari 85%.
3. Rekurrensi terjadi 5%-10% pada lobus kontra lateral.
4. Tiroglobulin lebih efektif digunakan sebagai marker adanya rekurrensi atau
persisten.
5. Iodium radio aktif dapat digunakan untuk identifikasi dan terapi sisa jaringan
tiroid dan rekurrensi atau metastasis setelah total tiroidektomi.
6. Tidak ada risiko berubah menjadi anaplastik.
7. Terdapat penurunan rekurrensi setelah total tiroidektomi
8. Meminimalisasi risiko reoperatif yang akan meningkatkan komplikasi.
Sedangkan kubu konservatif (lobektomi, isthmulobektomi dan near total
tiroidektomi) berpendapat bahwa:
1. Terdapat penurunan cedera n. laringeus rekurren dan kelenjar paratiroid
dengan operasi yang lebih konservatif ini.
2. Sangat jarang total tiroidektomi mengangkat seluruh kelenjer tiroid.
3. Fokus papiler pada lobus kontra lateral jarang bermakna secara klinis.
4. Setengah dari rekurrensi setelah konservatif dapat di-reoperasi dengan aman.
5. Tidak ada perbedaan survival pada pasien yang dilakukan konservatif dengan
total tiroidektomi.
Untuk karsinoma berdifferensiasi baik total tiroidektomi dianjurkan pada
karsinoma papiler lebih dari 1 cm, tumor dengan ekstensi ekstra tiroid atau
metastasis, tumor pada pasien usia diatas 45 tahun, karsinoma folikuler dan Hurtle
cell carsinoma (MD. Anderson Cancer Center).

Diseksi leher (RND: radical neck dissection)


Diseksi leher profilaksis (elektif) pada karsinoma papiler dianjurkan
berupa diseksi leher sentral pada saat total tiroidektomi. Kelenjar getah bening
positif mengandung metastasis ditemukan 30%-80% pasien yang dilakukan
propilaksis. Pada karsinoma folikuler tidak dianjurkan diseksi elektif oleh karena
insiden metastasis kelenjar getah bening rendah.

Gambar. 1.5. Zona VI /VII dan batas diseksi leher sentral


Sumber:
Shah JP, Patel SG. Head and Neck Surgery and Oncology. 2003
Bila secara klinis teraba kelenjar getah bening di lateral leher, pada
karsinoma papiler atau folikuler dilakukan RND modifikasi ipsilateral. jenis
modifikasi tergantung pada infiltrasi ke struktur non limfatik leher (M. Stern
ol<leidomastoideus, V jugularis interna dan N. Acessorius).
1. RND modifikasi 1: dilakukan bila ada infiltrasi v. juglaris interna, preservasi
n. asesorius
2. RND mcdifikasi 2: dilakukan bila ada infiltrasi ke m. stern ocleidomastoideus,
preservasi n.asesorius dan v.jugularis interna.
3. RND modifikasi 3 atau funsional RND: dilakukan bila tidak ada infiltrasi,
preservasi 3 struktur nonlimfatilc di atas.
4. RND Standar atau RND Klasil<: dilakukan bila ada infiltrasi ke n. asesorius, 3
struktur non limfatik diangkat satu kesatuan.

Untuk Sporadic MTC dilakukan total tiroidektomi dengan central neck


dissection dan radical neck dissection (RND) modifikasi ipsilateral tumor. Bila
kelenjar getah bening leher teraba sebelum operasi maka dilakukan RND bilateral
sekaligus

ketika

total

tiroidektomi.

Tindakan

ini

bertujuan

untuk

memal<simallcan lokoregional kontrol dan meningkatkan survival. Hal ini juga


didukung oleh perilaku dari medullary thyroid carcinoma: tidak menyengat
iodium radio aktif, multifokal, metastasis cepat dan tidak adekuat dengan
penatalaksanaan nonbedah.
Pada herediter MTC yang merupakan bagian dari FMTC atau sindrom MEN
2A dilakukan total tiroidektomi tanpa limfedektomi, jika sebelum operasi kadar
calcitonin basal normal, USG servikal normal dan terdapat mutasi RET Pasien
yang kadar calcitonin basal-nya meningkat atau terdapat nodul tiroid yang
terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau USG dilakukan diseksi central dan RND
modifikasi bilateral.
UTC (Undifferentiated Thyroid Carcinoma) merupakan lesi yang sangat agresif,
umumnya dapat di diagnosis dengan FNAB. Kebanyakan kasus ini unresectable
saat ber obat dan terapi primernya adalah kombinasi radiasi eksterna dan
kemoterapi.
Jika resectable dilakukan total tiroidektomi dan eksisi luas jaringan
sekitarnya, pasca operasi diberikan adjuvant radiasi eksterna dan kemoterapi.
Namun berbagai kombinasi kemoterapi dan radiasi telah dicoba, belum ada yang
meningkatkan hasil terapi yang bermakna (tabel 1.5). Heron et al, dari penelitian
yang melibatkan 32 pasien selama 47 tahun berkesimpulan bahwa pada penderita
karsinoma anaplastik operasi, radiasi eksterna yang dikombinasikan dengan
kemoterapi memiliki overall survival yang lebih baik tapi tidak untuk progression
free survival dibanding dengan radiasi konvesional saja.
Up date analisis dari database SEER mengindikasikan bahwa usia kurang
dari 60 tahun, tumor masih dalam jaringan tiroid, jenis kelamin wanita, surgical
resection, radiasi eksterna atau kombinasi surgical resection dengan radiasi
merupakan faktor prognosis yang baik.

Adjuvant terapi
Dari penelitian retrospektif dalam waktu yang lama (10-20 tahun)
menyimpulkan bahwa multimodalitas adjuvant terapi menurunkan rekurrensi
lokal dan dapat memperbaiki survival. Adjuvant terapi untuk karsinoma tiroid
differensiasi baik adalah radioaktif I131, supressi TSH dan radiasi eksterna. Terapi
ablasi dengan radioaktif untuk sisa jaringan tiroid setelah tiroidektomi, sudah
established, tapi kriteria untuk penggunaan terapi ini masih bervariasi di setiap
institusi.
Setelah total tiroidektomi untuk karsinoma papiler dan folikuler dilakukan
scanning tiroid untuk mengevaluasi ada tidaknya sisa jaringan tiroid atau tumor.
Untuk memaksimalkan uptake iodium selama scanning tiroid TSH harus diatas 30
mU/L. Dari penelitian, dengan puasa tiroksin 11 hari didapatkan kadar TSH 50
mU/L, oleh karena itu untuk persiapan scanning dianjurkan puasa tiroksin10 hari.
Semua hormon pengganti dihentikan sampai ablasi dilakukan. Scanning tiroid
untuk melihat adanya sisa jaringan tiroid dilakukan 1 bulan pasca total
tiroidektomi. Jika ada sisa dilakukan ablasi dengan 1131.
Di M.D Anderson, ablasi sisa jaringan tiroid direkomendasikan pada
pasien karsinoma tiroid differensiasi baik sebagai berikut:
1. usia 45 tahun atau lebih
2. tumor primer lebih dari 1 cm
3. invasi ekstra tiroid
4. metastasis
Pasien yang menunjukkan up take pada bed tumor diberikan ablasi I 131 dengan
dosis 100 mCi, namun pada pasien dengan residu tumor atau terdapat metastasis
dosisnya berkisar 150-200 mCi. Standar dosis ablasi I131 untuk PTC dengan
diameter tumor kurang dari 3 cm tanpa invasi ekstra tiroid dan sedikit atau tidak
ada metastasis kelenjar getah bening adalah 29 mCi. Dosis tinggi diberikan pada
kasus rekurrensi atau persistent disease. Ablasi radio aktif iodium berhuhungan
dengan penurunan loko-regional relapse sampai 50% dan mengurangi disease
specific mortality.
Setelah tiroidektomi dan ablasi diberikan hormonal terapi levotiroksin sodium
(euthyrox atau thyrax). jika sudah terbukti tidak ada sisatumor/jaringan tiroid

diberikan dosis substitusi yakni 2,1pg/BB/hari. Jika masih ada sisa berikan dosis
supresi yakni dosis untuk mencapzi konsentrasi TSH dibawah 0,1 mU/L atau
sampai konsentrasi yang tidak terdeteksi. Sakorafas menganjurkan konsentrasi
TSH sampai < 0,3 mU/L oleh karena supresi sampai TSH dibawah 0,1mU/L
rneningkatkan efek samping terhadap tulang (osteoporosis) dan jantung (resting
tachycardia, disrhytmia, penebalan dinding ventrikel kiri dan penurunan interval
sistolik). Waktu paruh tiroksin ini cukup panjang (6-7 hari) oleh karena itu
pemberiannya adalah satu kali perhari. Penelitian observasional mendapatkan
bahwa pasien yang diberikan supresi tiroksin memiliki rekurrensi dan cancer
specific death lebih rendah.
Supresi TSH dan iodium radio aktif tidak digunakan untuk penanganan
Hurthle Cell, Meduler dan Anaplastik oleh karena tumor-tumor ini tidak konsisten
meng-up take iodium radioaktif dan tidak memiliki reseptor TSH sehingga tidak
sensitif terhadap supresi TSH.
Radiasi eksterna diindikasikan pada kasus: terdapat sisa tumor besar (gross
disease) pascaoperasi, risiko tinggi untuk relaps (usia diatas 45, microscopic
residual disease, invasi ekstratiroid ekstensif), MTC pasca tiroidektomi dan
anaplastik. Radiasi ini juga diberikan pada kasus inoperable dan pada lokasi
metastasis sebagai paliatif terapi.
Bisphosphonat intravena atau oral dapat diberikan pada pasien dengan nyeri
akibat metastasis tulang. Embolisasi arterial dapat digunakan untuk mengurangi
nyeri pada kasus metastasis karsinoma folikuler dimana lesinya banyak
mengandung vaskurisasi.
Penatalaksanaan karsinoma tiroid dengan metastasis jauh.
Karsinoma tircid dengan differensiasi buruk yang bermetastasis jauh
modalitas terapinya adalah radiasi dan atau kemoterapi. Radiasi diberikan
terutama pada metastasis di tulang untuk paliatif atau primer dengan atau tanpa
sensitizer. Kemoterapi umumnya menggunakan golongan antraksiklin walaupun
responnya rendah, digunakan terutama pada metastasis paru, liver, otak dan
tulang. Karsinoma tiroid dengan differensiasi balk modalitas terapinya adalah
total tiroidektomi dan radiasi interna (iodium radioaktif). Radiasi interna
digunakan jika metastasisnya

menyengat

radioaktif, jika tidak apalagi

metastasisnya besar digunakan radiasi eksterna. Terapi supresi TSH juga


dianjurkan untuk menekan tumor agar tidak progresif.
Penatalaksanaan karsinoma tiroid tipe khusus/jarang Limfoma tiroid primer
Umumnya limfoma tiroid primer berlokasi di kelenjar tiroid saja, yang
diklasifikasikan stadium IE. Jika sudah melibatkan kelenjar-getah bening regional
dikelompokkan pada stadium IIE. Stadium IIIE bila melibztkan kelenjar getah
bening di lain sisi diafragma dan IVE jika sudah ada keterlibatan organ difusa.
Stadium IE diterapi dengan total tiroidektomi dan diikuti radiasi eksterna pasca
operasi. Eksisi tidak harus dilakukan jika ada infiltrasi ke jaringan sekitar.
Limfoma stadium ilE diterapi dengan kombinaai kemoterapi dan radioterapi.
Stadium IIIE dan IVE diterapi dengan kemoterapi. CHOP(cydophosphamide,
hydroxydaunomycin, oncovin. prednison), BAC6F .:.-MOPP dan CVP merupakan
regimen kemoterapi yang banyak digunakan.
Sarkoma kelenjar tiroid
Sarkoma ini merupakan tumor yang agresif yang umumnya berasal dari
jaringan stroma atau vaskular dalam kelenjar. Terapi untuk sarkoma tiroid adalah
tiroidektomi total. Radioterapi dapat digunakan sebagai adjuvant terapi, umumnya
sarkoma tidak respon terhadap kemoterapi. Rekurrensi sering dan prognosis
secara umum buruk.
Komplikasi
Komplikasi operasi tiroidektomi
1. Perdarahan
Perdarahan pasca operasi merupakan komplikasi operasi tiroid yang paling
serius. Insiden perdarahan setelah operasi adalah rendah (0,3%-1 %), dapat terjadi
segera (immediate) atau belakangan (delayed). Immediate hemorrhage umumnya
terjadi selama periode pasca anastetik saat endotracheal tube dicabut. Sumber bisa
dari arteri atau vena besar yang robek. Pasien mungkin batuk atau muntah yang
mengakibatkan peningkatan tekanan vena yang mengakibatkan ligasi vena
terlepas atau perdarahan minimal menjadi masif. Delayed bleeding terjadi 2 atau 3
hari pasca operasi, umumnya disebabkan oleh oozir.v.dari vena-vena kecil.

Perdarahan/hematom makin mem5esar atzu r,r~ribuncan; jalan napas diterapi


dengan membuka luka operasi, evakuasi hematom dan koncral perdarahan.
2. Obstruksi jalan napas
Obstruksi terjadi karena perdarahan, edema larynx dan paralisis vocal cords.
Edema larynx, vocal cords darn uvula rnenaakilbatkan jalan napas inadekuat
umumnya disebabkan oleh hipotircidism berat yang
tidak diterani, namun bisa juga disebabkan intubasi anastesiologis yang tidak
tepat. Terapinya adalah trakeostomi sampai edema reda.
3. Cedera nervus laringeus
Cedera nervus laringeus superior mempengaruhi ketegangan vocal cord yang
mengakibatkan fatigued voice, perubahan timbre sehingga penderita kesulitan
bernyanyi atau bicara lama. Paralisis nervus laringeus superior bilateral (jarang)
mengakibatkan suara lemah, berat dan lowpitched voice. Bila cabang sensoris dari
nervus laringeus superior cedera akan terjadi aspirasi oleh karena anastesia
mukosa larynk.
Cedera nervus laringeus recurrent merupakan komplikasi yang lebih serius karena
mengakibatkan paralisis vocal cord. Paralisis ipsilateral mengakibatkan suara
lemah dan berat (serak). Paralisis bilateral mengakibatkan obstruksi jalan napas.
Paralisis ini dapat sementara (sembuh dalam 6 bulan) atau permanen.
Paralisis vocal cords bilateral memerlukan trakeostomi. Paralisis permanen
dikoreksi setelah 6 bulan. Koreksi untuk unilateral paralisis adalah medialisasi
atau reinnervasi. Medialisasi dapat dilakukan dengan injeksi teflon atau gelatin
sponge.
4. Hipoparatiroid
Hipoparatiroid terjadi karena terangkatnya atau devaskularisasi kelenjar
paratiroid. Hipoparatiroid ini mengakibatkan hipokalsemia dengan berbagai tanda
dan gejala klinis. Hipokalsemia umumnya terjadi 48 sampai 72 jam setelah
operasi tapi terkadang terjadi lebih lambat. Gejala dapat berupa Chvostek's sign
(twitching bibir saat daerah preaurikuler di-tapping), Trousseou's sign (carpopedal
spasm saat dipasang sphygmomanometer dengan tekanan diantara tekanan venous
dan arterial). Gejala dini dari hipoparatiroid adalah parastesia di wajah, bibir atau
ujung jari.

Terapi untuk pasien dengan tetani atau simptom yang berat lainnya adalah injeksi
calcium glukonas 1 ampul iv, 5-10 menit. Untuk simptom moderate atau calcium
kurang dari 7 mg/dl berikan calcium glukonas 4 ampul da!am 250 ml dextrose
infus drips dalam 4-8jam. Infus ini dapat a;ljlang jika diperiukan. Bila simptom
ringan calcium oral diberil:an 2 gram perhari. Jika pasien m-tsih hipokalsemik
berikan rocatrol dimulai 0,25 mg dua kali perhari, dosis dapat ditingkatkan jika
diperlukan.
5. Mortalitas pasca operasi
Kematian pasca operasi sangat jarang terjadi setelah tiroidektomi. Insidennya
di bawah 1 persen.
Komplikasi diseksi leher radikal
1. Cedera nervus assesorius spinal dengan tanda dan gejala berupa: shoulder
drops, asimerti neckline, winging scapulae dan kelemahan untuk elevasi.
2. Ligasi simultan vena jugularis interna bilateral, menyebabkan peningkatan
tekanan intra kranial dengan akibat berupa kebutaan (blindness), stroke,
edema laring dan kematian (10%-14% RND simultan, 0-3% RND bertahap).
Ligasi simultan ini juga mengakibatkan terjadinya fasial edema.
3. Reseksi muskulus sternocleidomastoideus yang mengakibatkan terjadinya
deformitas kosmetik (perubahan kontour normal leher bagian depan),
hilangnya proteksi terhadap arteri karotis bila flap nekrosis, keterbatasan
gerakan leher.
4. Fistula duktus thorasikus, komplikasi ini terjadi 1 dari 309 pasien ditandai
dengan keluarnya cairan chylous dari luka operasi. Umumnya sembuh dengan
drainase dan balut tekan. Terkadang diperlukan operasi kembali untuk
identifikasi dan ligasi.
5. Nyeri dan disfungsi bahu, terjadi karena trauma nervus assesorius saat
preservasi. Menurut Short et al nyeri dan disfungsi bahu terjadi pada 60%
diseksi leher modifikasi dan 100% pada diseksi leher klasik.

Komplikasi radiasi interna


Penggunaan ablasi dengan radiasi interna dalam pengobatan keganasan
tiroid jenis Well-differentiated dihubungkan dengan efek samping dari beberapa
organ.
1. Kelenjar air liur
berupa sialoadenitis, xerostomia, obstruksi kelenjar air liur dan kemungkinan
keganasan kelenjar air liur. Van Nostrand pada penelitianya didapatkan gejala
tersebut timbul pada ablasi I131 dengan dosis berkisar 51-450 mCi. Kehilangan
lengkap fungsi dari kelenjar air liur terjadi pada dosis kumulatif 500 mCi.
Paparan dari radiasi dapat dikurangi hingga 1/5-1/10 dengan memberikan
permen karet dan banyak minum untuk meningkatkan ekskresinya melalui
urin. Pendekatan untuk mengurangi gejala sialoadenitis adalah;
Sebelum ablasi :

banyak minum dan mengunyah permen karet untuk meningkatkan produksi


saliva, supaya zat radio aktif tidak menumpuk pada kelenjar liur

menghentikan obat antikolinergik dan pemberian amifostine

Setelah ablasi :

banyak minum air putih dan lemon juice

mengunyah permen karet

massage sekitar kelenjar ke arah muara duktus

sering bangun pada malam pertama supaya bisa banyak minum

2. Mata
Inflamasi dari kelenjar air mata, obstruksi dari saluran air mata dan
konjungtivitis. Hal ini terjadi karena 0,010/8 dari dosis yang diberikan
disekresikan melalui air mata pada 4 jam pertama pemberian.
3. Hipoparatiroid
Karena partikel beta mempunyai daya tembus 2mm, keadaan ini sering terjadi
pada paratiroid yang dekat dengan tiroid.

4. Vocal cord
Pemberian I13' pada sisa bed tiroid dapat menyebabkan pembengkakan dari
tiroid yang akan menekan n. laringeus. Lee pada penelitianya, dengan dosis
150 mCi didapatkan bilateral paresis pita suara didalam 3 hari dan membaik
setelah 8 minggu.
5. Fibrosis paru
Terjadi pada pasien yang ada metastasis difus pada paru dari carcinoma welldifferentiated yang diberikan dosis I1" mehbihi 250 mCi.
6. Leukemia
Beierwaltes, pemberian dosis hingga 100-200 mCi dengan interval 612 bulan
dengan dosis kumulatif hingga 800 mCi tidak menimbulkan leukemia, tetapi
dengan dosis kumulatip > 1 Ci kejadiannya meningkat.
7. Kanker kandung kencing.
Dapat dihindarkan dengan pemberian cairan yang banyak sehingga zat
radioaktif tidak lama pada kandung kencing.
8. Supresi sumsum tulang
Mulai terlihat jelas 1-1,5 bulan setelah pemberian dosis 207 mCi berupa
penurunan Hemoglobin 35%, lekosit 10% dan trombosit 3%.
9. Fungsi ovarium dan kesuburan pada wanita
Dobyns dan Maloof pada penelitianya didapatkan kegagalan fungsi ovarium
pada dosis kumulatip 730 mCi terutama pada pasien yang ada metastasis pada
daerah pelvis.
10. Fungsi testis dan kesuburan pada laki
Efek f'3' pada spermatogenesis tergantung dari dosis dan sebagaian besar
reversible dalam jangka waktu lama. Beberapa peneliti mengatakan
kembalinya spermatogenesis setelah 22-26 bulan.
Follow up
Umumnya rekurrensi dari karsinoma tiroid differensiasi baik terjadi dalam
5 tahun setelah terapi, khusus pada FTC rekurrensi dapat juga teradi beberapa
dekade kemudian. PTC umumnya rekurren di leher sementara FTC lebih sering
muncul metastasis jauh. Lokasi metastasis jauh yang tersering adalah paru, tulang,

jaringan lunak, otak, liver dan kelenjar adrenal.


Dalam follow up pemeriksaan yang dilakukan meliputi: pemeriksaan fisik,
serum tiroglobulin, TSH, free T4, foto torak dan sidik seluruh tubuh. Kadar
tiroglobulin ini turun drastis setelah tiroidektomi atau ablasi dan merupakan
indikator yang sensitif dari rekurrensi atau persistent disease. Kadar TSH
mempengaruhi sensitifitas tiroglobulin dalam mendeteksi penyakit, oleh karena
itu dianjurkan puasa tiroksin sebelum pemeriksaan. Kada:- tiroglobulin di atas 2
merupakan salah satu indikasi untu4: radisasi interna.
Pemeriksaan tiroglobulin dapat di!akukan bersamaan pada waktu
dilakukan sidik tiroid. Bila hail yang diperoleh Tiroglubin meninglcat dan
scan negatif, menurut Clarck dan Hoelting ini terjadi karena :
1. metastasis yang ada terlalu kecil untuk terdeteksi
2. tidak cukupnya peningkatan TSH
3. positif palsu peningkatan Tg
4. terjadi diferensiasi tumor yang masih memproduksi Tg, tapi tidak up-take.
Pada keadaan tersebut di atas ada beberapa pertentangan. Pacini dan
Sclumberger

memberikan

ablasi

dengan

(13'

dosis

tinggi,

Wartofsky

menganjurkan konservatif dengan observasi ketat untuk menghindarkan efek


samping dari ablasi dengan i dosis tinggi. Bila pada pemeriksaan PET Scan, MRI,
USG didapatkan adanya metatasis dapat dilakukan tindakan operasi, ablasi lokal
dengan pemberian etanol, radio frekwensi ablasi atau ekternal radiasi.
Pada Protokol PERABOI follow up untuk PTC dan FTC adalah sebagai berikut:

Setelah 6 bulan dengan kterapi supresi/substitusi dilakukan pemeriksaan sidik


seluruh tubuh dengan persiapan puasa dari tiroksin 10 hari(PERABOI 30
hari).

Bila terdapat metastasis jauhi dilakukan radiasi interna I 131 dilanjutkan dengan
terapi hormonal dosis substitusi atau supresi.

Bila tidak ada metastasis dilakukan supresi/substitusi dilanjutkan dan sidik


seluruh tubuh dilakukan setiap tahun selama 2-3 tahun .

Bila 2 tahun berturut-turut tetap negatif maka evaluasi cukup dilakukan 3-5
tahun sekali.

Untuk karsinoma meduler pemeriksaan tiroglobulin dan scanning tidak


dilakukan. Sebagai gantinya dilakukan pemeriksaan kadar kalsitonin pada kasus
ini. Hal yang sama, Karsinoma Huerthle cell, Anaplastik dan Lymphoma tidak
dapat di follow up dengan thyroid scanning, pasien memerlukan pemeriksaan
reguler pemeriksaan fisik dan radiologik dan ultrasonografi.
Prognosis
Karsinoma

papiler

dan

folikuler

dikenal

sebagai

karsinoma

berdifferensiasi baik (DTC) merupakan mayoritas dari karsinoma tiroid. Prognosis


DTC umumnya baik, tapi pada proporsi tertentu mengalami rekurrensi dan
bahkan meninggal karena penyakit ini. Usia saat diagnosa ditegakan, jenis
kelamin, tipe histologi, ukuran tumor dan invasi ekstra tiroid berhubungan erat
dengan hasil klinis terapi, sementara pengaruh prognosis dari metastasis kelenjar
getah bening regional masih kontroversi. Adanya metastasis jauh saat diagnosis
merupakan faktor prognosis yang buruk.
Beberapa scoring atau staging telah digunakan untuk membedakan low
risk atau high risk dari rekurrensi DTC. Staging classifications yang sering
dipakai adalah AMES (Cady & Rossi 1988), AGES (Hay et a1.1987), MACIS
(Hay et al. 1993), EORTC (Byar et al.) dan UlCC-TNM (Hermanek & Sobin).
Faktor prognostik ini digunakan untuk memberikan prediksi akurat dari hasil
terapi dalam jangka panjang.
Prognostic Scoring Systems for AGES, AMES, and MACIS AGES
Prognostic score = 0.05 x age (if age >_40)
+ 1 (if grade 2)
+ 3 (if grade 3 or 4)
+1 (if extrathyroid)
+ 3 (if distant spread)
+ 0.2 x tumor size (cm maximum diameter)
Survival by AGES score (20-yr):

<3.99 = 99%

4-4.99 = 80%

5-5.99 = 67%

<6 = 13%

AMES
Low risk :

Younger patients (<_50) with no metastases


Older patients (intrathyroid papillary, minor
capsular invasion for follicular lesions)
Primary cancers <5 cm
No distant metastases

High risk:

All patients with distant metastases


Extrathyroid papillary, major capsular invasion
Follicular
Primary cancers >_5 cm in older patients (men >40,
women >50)

Survival by AMES risk-groups (20-yr):

Low risk = 99%

High risk = 61%

MACIS
Score =

3.1 (if age <40 years) or 0.08 x age (if age >40 yrs)
+ 0.3 x tumor size (cm maximum diameter)
+ 1 (if incompletely resected)
+ 1 (if locally invasive)
+ 3 (if distant spread)

Survival by MACIS score (20-yr):

<6=99%

6-6.99 = 89%

7-7.99 = 56%

>8=24%

EORTC

= European Organization for Research on Treatment of Cancer

AGES

= Patient age, histologic grade of the tumor, tumor extent


(extrathyroidal invasion or distant metastases), and size of the
primary tumor

AM ES

= Age, presence of distant metastases, extent and size of the primary

tumor
MACIS

= Metastasis, age, completeness of resection, local invasion, and


tumor size

OSU

= Ohio State University

MSKCC

= Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

NTCTCS = National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study


TNM system memberikan prediksi cause-specific survival yang akurat pada
karsinoma meduler. Faktor prognostik lain yang berhubungan dengan hasil yang
buruk adalah usia saat diagnosis, jenis kelamin pria, invasi vaskular, calcitonin
immunoreactivity dan kadar kalsitonin pasca operasi yang abnormal. Saat ini, dari
analisa multivarian ternyata hanya adanya invasi ekstra tiroid dan gross residual
disease pasca operasi, merupakan prediktor yang signifikan dari cause specific
survival.

KEPUSTAKAAN
1. Albar ZA, Tjindarbumi D, Ramli M, Lukito P, dkk, penyunting, Protokol
PERABOI. Bandung. 2003.
2. Cady B, Rossi RL. Surgery of the thyroid and parathyroid Glands. Edisi ke-3.
Philadelphia. W,B.Saunders Company. 1991.
3. Clark OH, Duh QY, Kebebew E, penyunting. Surgical Clinics of North
America-Up date in Endocrine Surgery. Volume 84. Philadephia. Saunders.
2004.
4. Diana SD, Hay ID. Prognostic Indicators in Differentiated Thyroid
Carcinoma. Cancer Control. 2000, Vol. 7, No.3.
5. Feight BW, Berger DH, Fuhrman GM, penyunting. The M.D Anderson
surgical oncology handbook. Edisi ke-4. Philadelphia. Lippincott William &
Wilkins. 2006.
6. Gheriani H. Update on epidemiology classification, and management of
thyroid cancer. Libyan J Med. Juni 2006 .
7. Jukkola Arja, Bloigu Risto, Ebeling Tapani, Salmela Pasi don Blanco
Guillermo. Prognostic factors in differentiated thyroid carcinomas and their
implications for current staging classifications. EndocrineRelated Cancer.
2004. 11(3)

571-579.

8. Kurnia Ahmad. Penanganan Nodule Tiroid. Kuliah Staf FK UI. 2007.


9. Ramli M, Panigoro SS. Management in surgery of thyroid diseases.Jakarta
Endocrinology Meeting. Jakarta. 2003.
10. Saclarides TJ, Millikan KW, Godellas CV, penyunting. Surgical oncology-An
algorithmic approach. New York. Springer-Verlag. 2003.
11. Sharma Pramod K. Throid cancer. Emedicine. Agustus 2007.