Presentasi Kasus Penyakit Jantung

"CHRONIC HEART FAILURE"

Oleh :
Tiara Anggun Nurarto
1102008253

Pembimbing :
dr.Syarif Hidayat, Sp.JP

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD dr.Drajat Prawiranegara
Serang
2015

STATUS PASIEN
ILMU PENYAKIT JANTUNG
RSUD SERANG
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
: Ny. Aliah
Umur
: 34 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Status
: Sudah menikah
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Bara buntung Serang
A.

ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 08 September 2015
1. Keluhan utama :
Sesak nafas.
2. Keluhan tambahan :
- demam
- kepala pusing
- sesak pada malam hari
- cepat lelah
- batuk kering

- nyeri sendi berpindah

- berdebar-debar
- nyeri dada seperti tertusuk dan menjalar kepunggung
- terbangun pada malam hari

3. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke RSUD Serang dengan keluhan sesak nafas yang semakin
memberat sejak 1 minggu SMRS.Rasa sesak timbul bila pasien melakukan aktivitas
ringan dan berat. Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri yang dirasakan menjalar
hingga ke punggung.Nyeri dada dan sesak dirasakan semakin memberat saat berjalan
dan berkurang apabila beristirahat. Sebelumnya keluhan seperti ini sering dirasakan
pasien sejak 5 tahun yang lalu. Pasien juga mengeluh kepala pusing.
Keluhan nyeri dada disertai dengan dengan batuk kering dan jantung
berdebar debar. Sesak nafas yang dirasakan pasien hilang timbul. Pada saat istirahat
pun sesak nafas dapat muncul. Pasien juga mengatakan kadang kadang terbangun
dari tidur pada malam hari karena sesak dan batuk.Pasien lebih nyaman bila tidur
menggunakan 2 bantal. Pasien mengeluh demam sudah 5 hari, keluhan demam sering
timbul sejak masih kecil hingga sekarang. Pasien mudah lelah saat berjalan sedikit
dan merasakan pegal pegal pada kedua tangan dan kakinya yang hilang timbul.
Keluhan mual muntah disangkal oleh pasien. Tidak ada edema
pada ekstermitas atas dan bawah. Semenjak 7 tahun yang lalu pasien mengalami
pembengkakan jantung dan rutin kontrol di RS Harapan Kita. Pasien juga rutin
minum obat jantung (Spironolactone 25mg, Bisoprolol Fumarate 5mg, Digoxin
0,25mg dan Simarc 2mg). BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat penyakit dahulu :

- Pembengkakan jantung (+) sejak 7 tahun
- Hipertensi (-)
- DM
(-)
- Asthma (-)
4. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada
B. STATUS GENERALIS
1. Kesadaran
2. Keadaan umum
3. Tekanan darah
4. Nadi
5. Suhu
6. Pernapasan
7. Gizi

: Compos Mentis
: Sedang
: 120/90 mmHg
: 100 x/menit, irreguler
: 37,4 C
: 24 x/menit
: BB = 50 kg, TB = 150 cm, IMT =22

C. PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA
1. Bentuk
2. Posisi

: Normocephal
: Simetris

MATA
1. Exophthalmus
2. Enoptashalmus
3. Edema kelopak
4. Konjungtiva anemis
5. Skelera ikterik
6. Refleks cahaya

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: -/: -/: +/+

LEHER
1. Trakea
2. Kelenjer tiroid
3. Kelenjar Limfe
4. Tekanan Vena Jugularis

: Tidak deviasi
: Tidak membesar
: Tidak membesar
: 5+4 cm H20 (supine 30)

PARU-PARU
1. Inspeksi
2. Palpasi

: Bentuk dan ukuran dada normal, pergerakan nafas

dalam keadaan statis & dinamis simetris kanan dan
kiri
: Fremitus taktil simetris kanan dan kiri, fremitus
vokal simetris kanan dan kiri
3

3. Perkusi
4. Auskultasi
JANTUNG
1. Inspeksi
2. Palpasi
3. Perkusi

4. Auskultasi
ABDOMEN
1. Inspeksi
2. Auskultasi
3. Perkusi
4. Palpasi

: Sonor (+) di seluruh lapang paru

: Vesikuler (+/+); Ronki (+/+) pada bagian basal,
Wheezing (-/-)
: Iktus cordis tidak terlihat
: Iktus cordis teraba pada sela iga VI linea
axillaris anterior sinistra
: Batas atas : Sela iga III linea parasternal sinistra
Batas kanan : Sela iga V linea parasternal dekstra
Batas kiri
:Sela iga VI linea axillaris anterior
sinistra
: Bunyi Jantung S1 S2 irreguler ,Gallop (-) ,Murmur
(+) Sistolik grade 3/6 dan mid-diastolik grade 3/4
: Datar,lembut, striae (-)
: Bising usus (+) Normal
: Timpani di seluruh 4 kuadran abdomen
: Nyeri tekan (-), Hepar teraba 2 jari dibawah arcus
costae, lien dan renal tidak teraba.

EKSTREMITAS
Lengan
Tonus otot
Massa otot
Sendi
Gerakan
Kekuatan

Kanan
Normal
Normal
Nyeri sendi
Lemah
4

Kiri
Normal
Normal
Nyeri sendi
Lemah
4

Tungkai dan Kaki

Tonus otot
Massa otot
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Edema
Luka
Varises

Kanan
Normal
Normal
Nyeri sendi
Lemah
Lemah
-

Kiri
Normal
Normal
Nyeri sendi
Lemah
Lemah
-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 07 September 2015
Hb
: 12, 8 g/dL
Ht
: 39,4 %
Leukosit
: 15.790
Trombosit
: 219.000
LED
: 30 %
GDP
: 90 mg/dL
SGOT
: 20
SGPT
: 21
Ureum
: 23 g/dL
Creatinin
: 1,0 g/dL
ASTO
: Negatif

(12,00-15,30 g/dL)
( 35,00-47,00 % )
( 4400-11.300)
( 140.000-440.000)
( 0,00-25,00 % )
( 70,00-140,00 mg/dL)
( 15-48)
( 20-60)
( 15-40mg/dL)
( 0,5-1,5 mg/dL)

Elektrokardiogram

Irama AF, QRS rate 106 x/menit, QRS Right Axis Deviation, Lead I (-) , aVF (+) , VES (-), P
wave memanjang di lead II , PR interval memanjang. Kesan: Atrial fibrilasi normo ventricular
respon (+) RAD.

Rontgen Thorax
Tanggal 07 September 2015
- COR membesar kelateral kanan dan kiri,
apeks tertanam, pinggang jantung
mendatar
- Sinus dan diaghfrahma normal
Pulmo :
- Hilus kabur
-Corakan bronkovaskuler bertambah
- Tampak infiltrat pada suprahiler-periniler
kedua paru dan parakardial paru kanan
KESAN : Kardiomegali dengan edema
paru

E. DIAGNOSIS KERJA
CHF functional class III dengan mitral stenosis ec. Rheumatic Heart Dissease
Dasar diagnosis :
- Diagnosis functional : CHF functional class III
- Diagnosis anatomy : Kardiomegali , Mitral stenosis
- Diagnosis etiologi : Rheumatic heart dissease
- Diagnosis tambahan : RHD
F. DIAGNOSIS BANDING
RHD
7

G. PEMERIKSAAN ANJURAN
INR , ASTO , CRP
Ekokardiografi
LED
H. TATALAKSANA
Tirah baring
O2 nasal canul 4 Lpm ( jika perlu)
Lasix (20-40mg) inj 2x1 amp
Benzatin penisilin inj
Digoxin 0,25 mg
1x1/2 tab
Simarc 2 mg
1x1 tab
Bisoprolol 2,5mg
1x1 tab
Spironolacton 25mg 1x1 tab
Prednison 2mg
1x1 tab
NON-FARMAKOLOGI
Batasi intake cairan
Batasi aktivitas fisik yang berat
Batasi asuapan makanan yang tinggi kadar garamnya
Monitoring berat badan
I. PROGNOSIS
1. Ad vitam
2. Ad functionam
3. Ad sanactionam

: Dubia ad malam
: Dubia ad malam
: Dubia ad malam