Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UMUM PURI ASIH

Jl. Jenderal Sudirman No. 169 Salatiga


Telp. (0298) 323209

Kepada
Yth. TS Dokter Ahli .................................................
...................................................................................
Rumah Sakit Umum PURI ASIH Salatiga
Dengan Hormat,
Kami hadapkan pasien.
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Anamnesa / Perjalanan Penyakit :
Telah diberikan

RUMAH SAKIT UMUM PURI ASIH


Jl. Jenderal Sudirman No. 169 Salatiga
Telp. (0298) 323209