Anda di halaman 1dari 37

GANGGUAN MENTAL ORGANIK

DELIRIUM, DEMENSIA, GGN AMNESTIK,


GGN KOGNITIF LAINNYA, GGN MENTAL
KRN KONDISI MEDIS UMUM
Oleh:
Dr. H. Ahmadi NH, Sp.KJ
Bag Psikiatri FK Unissula
Semarang

PENDAHULUAN
Organik-Fungsional :
Organik-fungsional(DSM III-R), DSM IV tdk dibedakan
GOO: ggn otak tdpt patologi yg dpt diidentifikasi (tumor,
peny serebrovaskuler, dll) =>Neurologi
GOF: ggn otak tdk ada dasar organik (skizofrenia, ggn
bipolar, depresi, cemas) =>Psikiatri
Tata nama GOO & GOF dikeluarkan dari DSM IV
Tiap ggn psikiatri tdpt komponen organik (biologis,
molekuler, neurokimia), istilah ggn fungsional dianggap
menyesatkan.
GMO dlm DSM III-R dlm DSM IV mjd: delirium,
demensia, ggn amnestik, ggn kognitif lain, ggn mental krn
kondisi medis umum.

Struktural Fungsional:
- Ilmu pengetahuan dasar dulu membedakan
kelaianan fungsional vs kelainan struktural.
- Skrg kemajuan ilmu pengetahuan dpt
mengidentifikasi hubungan kelainan
struktural dari kelainan fungsional pd tingkat
genetika-molekuler
- Ggn biologis, termasuk ggn mental tdpt patologis
struktural pd suatu tataran ttt/sel atau campuran
tingkatan ttt dan kelainan struktural ggn
fungsi/regulasi

Ggn kognitif
Sbg gejala umum/utama kelompok ggn delirium,
demensia, dan ggn amnestik + gejala lain
Masing-masing klp ggn tersebut tdpt sub kategori:
kondisi medis umum, akibat zat, penyebab tdk ditentukan
untk delirium & demensia: penyebab multipel.
Utk demensia: 6 sub kondisi medis umum
Ggn kognitif yg tdk ditentukan:
- tdk memenuhi ggn Delirium, Demensia, Amnesia
- tdk memenuhi kategori ggn kognitif tersendiri
- penyebab: - kondisi medis umum spesifik
- agen aktif/zat/obat atau
- ke 2 nya.
Pemeriksaan: tes MMSE (minimental state examination)

Gangguan mental karena


kondisi medis umum
DSM III-R: ggn mental organik (GMO)
DSM IV: - mengganti istilah organik dengan
disebabkan oleh kondisi medis umum
Istilah karena kondisi medis umum:
- gejala psikiatri tertentu besar kemungkinan berhub dengan
ggn non psikiatri spesifik.
- tdk menyatakan hub temporal (waktu), bisa sbg keluhan yg
timbul sblm kondisi medis didiagnosis.
- dikritik ok mengabaikan variabel lain gejala psikiatrik
dpt tjd: faktor biologis lain (diatesis genetik), psikososial
dan, penggunan obat dg/tanpa resep.
- untk menonjolkan faktor kausatif utama yg terlibat.

Gangguan mental karena


kondisi medis umum
Dituliskan dg diagnosis lain utk gejala utama:
- ggn psikotik krn kondisi medis umum
- ggn mood krn kondisi medis umum
- ggn kecemasan krn kondisi medis umum
- disfungsi seksual krn kondisi medis umum
- ggn tidur krn kondisi medis umum
3 ggn Krn KMU tdk diklasifikasikan di tempat lain:
- ggn katatonik krn kmu
- perubahan kepribadian krn kmu
- ggn mental krn kmu yg tdk ditentukan (ytt).

PPDGJ III: Ggn jiwa yg dikelompokkan atas dasar penyebab


yg sama dan dpt dibuktikan adanya penyakit, cedera atau ruda
paksa otak, yg berakibat disfungsi otak.
Disfungsi primer, penyakit,cidera dan rudapaksa langsung
atau diduga mengenai otak. Disfungsi skunder, ggn dan
penyakit sitemik yg berpengaruh thd otak.
Manifestasi psikopatologi luas, dg gambaran utama:
A. sindrom yg utama: ggn fs kognitif (daya: ingat, pikir,
belajar) atau ggn sensorium (ggn kesadaran, perhatian)
B. sindrom yg menonjol: ggn persepsi (halusinasi, ilusi),
isi pikir ( waham), atau suasana perasaan dan emosi
(depresi, gembira, cemas) atau pola umum kepribadian dan
perilaku, disfungsi kognitif dan sensorik minimal. Kelompok
ini gejalanya merip ggn dlm blok F20-29, F30-39, F40-49,

Onset pd semua umur,. kebanyakan dewasa


atau lanjut usia. kecuali masa anak
Perjalanannya cenderung irreversibel dan
progresif, sebagian sementara dan berespon
baik thd pengobatan.
Istilah organik: sindrom berkaitan dg
ggn/penyakit sistemik atau otak yg scr bebas
dpt didiagnosis. Non organik tdk berarti ggn
tdk ada dasar patologi otak.
Istilah simtomatik digunakan untk ggn
mental organik yg pengaruhnya thd otak
sekunder dari ggn/penyakit ekstraserebral
sistemik.

GMO ICD 10/PPDGJ III ( F00-09 )


F00. Demensia pd penyakit alzheimer
F01. Demensia vaskuler
F02. Demensia pd peny lain
F03. Demensia yg tdk ditentukan
F04. Sindroma amnestik organik tdk krn alkohol dan
zat psikoaktif lain
F05. Delirium tdk krn alkohol dan zat psikoaktif lain
F06. Ggn mental lain krn kerusakan & disfungsi otak dan
krn peny fisik: halusinasi organik, amnesia organik dll
F07. Ggn kepribadian dan perilaku krn penyakit,
kerusakan & disfungsi otak.
F09. GMO/Simtomatik yg tdk ditentukan.
F10-19. Ggn mental&perilaku krn zat psikoaktif.

DELIRIUM
Nama lain: keadaan konfusional akut, sindroma otak akut,
ensefalopati metabolik, psikosis toksik, gagal otak akut dll.
Mrpk sindrom, bukan penyakit, kurang dikenali dan jarang
didiagnosis
Pola gejala sama berhubungan dg tingkat kesadaran dan ggn
kognitif
Klinis penting utk: identifikasi dan terapi penyebab dasar
serta mencegah komplikasi.
Tanda utama: ggn kesadaran, ggn fs kognitif global
Gejala psikiatrik umum: kelaianan mood, ggn persepsi, ggn
perilaku
Gejala neurologis umum: tremor, asteriksia, nistagmus,
inkoordinasi, inkontinensia urin

Onset akut ( jam-hari )


Perjalanan singkat, berfluktuasi
Perbaikan cepat jika faktor penyebab dpt diidentifikasi dan
dihilangkan
EPIDEMIOLOGI:
- 10-15 % bedah umum, 15-20 % medis umum
- 30 % intensive, 30 % jantung intensive
- 40-50 % pemuliham paska pembedahan fraktur
FAKTOR RESIKO:
- 30-40 % usia lanjut, pasien rawat RS usia > 65 th
- usia anak/muda krn faktor infeksi
- cedera otak sblnya (demensia, kardiovaskuler, tumor),
riwayat delirium, ketergantungan alkohol, DM, kanker, ggn
sensoris (kebutaan), malnutrisi.

- Penyabab utama: - penyakit sistem ssp


- penyakit sistemik (ggn jantung)
- intoksikasi/putus zat
- neurotransmitter utama:
- asetilkolin pd formasio retikularis batang otak
pengatur utama = ( kesadaran, perhatian )
- jalur utama tegmental dorsalis yg keluar dr
formasio retikularis mesensefalik ketegtum&talamus
- delirium putus alkohol berhubungan dg
hiperaktivitas lokus cereleus dan neuron non
adrenergik, serotonin dan glutamat
- delirium diinduksi lithium

DIAGNOSIS
DSM IV. Penyebab delirium dikelompokan sbb.:
10.2-2. Delirium krn kondisi medis umum.
10.2-3. Delirium intoksikasi zat
10.2-4. Delirium putus zat
10.2-5. Delirium penyebab multipel
10.2-6. Delirium tak ditentukan (NOT)

PPDGJ III:
- F05. Delirium, bukan akibat alkohol&zat psikoaktif lainnya
- F05.0 Delirium tak bertumpang tindih dg demensia,
- F05.1 Delirium, bertum- pang tindih dg demensia,
- F05.8 Delirium lainnya, F05.9 Delirium YTT.).

Kriteria delirium mengalami perubahan dari kriteria


sebelumnya (DSM III-R) dg menjadikan:
- Ggn kesadaran sbg gejala utama
- Ggn kognisi kurang spesifik/tdk dpt diterangkan lebih baik
oleh demensia yg ada sblmnya.
- jika diagnosis delirium berhub dg zat, zat spesifik hrs
dicatat.
GAMBARAN KLINIS
- Ggn kesadaran sifatnya fluktuatif
- Ggn Orientasi, perhatian
- Ggn Bahasa dan kognisi, daya ingat
- Ggn Persepsi, mood
- Gejala penyerta lain: ggn tidur-bangun.
- Gejala neurologi: disfasia, tremor, asteriksis, inkoordinasi,
inkontinensia urinae, tanda neurologis fokal

Diagnosis banding
Delirium:
- onset cepat
- Kognitif fluktuatif
- Kesadaran menurun
- Dsbt delirium
Delirium:
- halusinasi tdk konstan
- Waham tdk terorganisir
- Kesadaran terganggu
- Orientasi ter ggn

Demensia:
- onset perlahan
- Kognitif stabil
- Kesadaran jernih/siaga
- Dsbt pengaburan demensia
Psikosis:
- halusinasi konstan
- Waham terorganisir
- Kesadaran baik
- Orientasi baik

Pengobatan
Tujuan: mengobati ggn/penyakit dasar
- Bantuan fisik, stimuli sensorik, lingkungan
- Farmako terapi:
Bila ada gejala psikotik dg antipsikotik:
haloperidol 2-10 mg (IM akut / PO tenang), gol
fenotiazin dihindari krn aktifitas kolinergik .
Bila cemas, insomnia: gol benzodiazepin waktu
paruh pendek, gol barbiturat dihindari kecuali
terapi dasar pd putus alkohol.

DEMENSIA (penuaan)
Sindrom ggn fs kognitif tanpa ggn kesadaran
( ggn: inteligensi umum, belajar dan ingatan, bahasa,
memecahkan masalah, orientasi, persepsi, perhatian,
konsentrasi, pertimbangan ).
Kepribadian dpt terganggu, ggn fs sosial, pekerjaan.
Tergantung penyebabnya, ggn dpt progrersif,
permanen, statis, reversibel.
Kemungkinan reversibilitas tgt: patologi dasar, pengobatan erfektif dan tepat waktu (15 %).

Epidemiologi
Tgt usia ( 65 th 15% ringan, 5% berat.
usia 80 th 20% berat )
50-60 % Demensia tipe alzheimer, faktor resiko: wanita,
saudara tk I, rwy cedera kepala, sindroma down.
15-30 % Demensia tipe vaskuler, berhubungan dg peny
kardio vaskuler, laki-laki, usia 60-70 th, hipertensi dll.
10-15 % Demensia campuran alzheimer-vaskuler
1-5 % demensia trauma kepala, alkohol, ggn gerak
(huntington, parkinson).

Penyebab
Demensia tipe Alzheimer
- 40 % riwayat keluarga +, genetik monozigot > dizigot.
- Neuropatologi:
makroskopis: atrofi difus, pendataran sulkus kortikal,
pembesaran ventrikel serebral.
mikroskopis: plak senilis, kekusutan neurofibriler,
kurangnya neuronal kortek, degenerasi granulovarkular
neuron.
Kekusutan neurofibriler : sindroma down, demensia
pugilistik, parkinson, lanjut usia normal. Plak senilis/plak
amiloid td: beta/alele 4 dan astrosit, distrofik prosesus
neuronal, mikroglia juga tdp pd sindroma down dan
penuaan noprmal

Kelainan neurotransmiter:
- ( asetil kolin, nor epinefrin, somatostatin, kortikotropin )
menurun hipoaktif.
- Penyebab lain: kelainan metabolisme membran fosfolipid,
kadar aluminium otak menimngkat-toksik, gen E 4 + tinggi
Demensia vaskuler : demensia multi infark.
- penyebab: penyakit vaskuler sereblal multipel ( hipertensi,
infark, lesi parenkim, arteriosklerosis, tromboemboli
Penyakit binswanger: ensefalopati arteriosklerotik
subkortikal ( infark kecil substansia alba)
Penyakit pick
- atrofi frontotemporal, penurunan neuronal
- Sindrom kluver-bucy: hiperseksualitas, plasiditas,
hiperoralitas

Penyakit creutzfeldt-jakob.
- degenerasi otak
- ditransmisi oleh agen inaktif prion(agen protein
tdk mengandung DNA/RNA) degenerasi
spongiosa, < respon imun inflamasi. penyakit lain
yg berhub dg prion: scrapie, kuru, sind gesrtmanstrausster.
- transmisi iatrogenik: transplantasi kornea, instrumen
bedah terinfeksi
- onset dimulai: perkembangan tremor, ataksia
berjalan, mioklonus, demensia progresif berat

Penyakit Huntington
- demensia tu tipe sub kortikal
- kel motorik menonjol, bahasa minimal
- kesulitan menyelesaikan tugas kompleks
- fase awal-menengah: ingatan, bhs, tilikan baik
- std lanjut demensia lengkap
Penyakit parkinson
- spt huntington, ggn pd ganglia basalis
- Kemunduran kognitif, dpt tjd depresi
- Perlambatan pergerakan dan berfikir (bradifenia)
Demensia pd HIV
- infeksi HIV (Human Immunodefisiensi Virus)
- Demensia ( 15 % )dan gejala psikiatri lain.
Sindroma saundowner: ngantuk, konfusi, ataksia, terjatuh tdk sengaja.

Gambaran Klinis
Std awal: gagal dlm tugas baru/kompleks
Std lanjut:tdk mampu mlk tugas ringan-berat
defek utama: orientasi, ingatan, persepsi, fs
intelektual terganggu progresif berkelanjutan.
- tjd perubahan afek, perilaku dan kepribadian.
- tjd psikosis: halusinasi, waham, agresi fisik.
- ggn neurologi: afasia, apraksia, agnosia, defeks primitif
Reaksi katastropik:
- Kemampuan perilaku abstrak menurun
- Kesulitan perbedaan-persamaan
- Ggn Alasan logis, memecahkan masalah, pertimbangan,
- Agitasi skunder: mengubah subyek, membuat lelucon,
mengalihkan pembicaraan

Diagnosis

Demensia alzheimer (10.3-3);


DemensiaVaskuler (10.3-4)
Demensia krn kondisi medis umum (10.3-5)
Demensia menetap akibat zat (10.3-6)
Demensia sbb multipel dan tdk ditentukan
(10.3-8)
PPDGJ III: F00. D Alzheimer, F01 D. Vaskuler,
F02 D Penyakit lain, F03 Demensia YTT.

Diagnosis banding
- pemeriksaan fisik dan lab (tabel.10.3-9)
- utk deteksi penyebab dan tegakkan diagnosis
- kemajuan pencitraan otak: MRI. PET .
membedakan D.Alzheimer dan D.Vaskuler.
deteksi pola metabolisme otak.
D. Alzheimer
- stabil
- < gejala neurofokal
- < faktor resiko
- terapi: ekselon

D. Vaskuler
- memburuk
- + >, < 24 jam.
- + >, DM, hipertensi
- koreksi penyakit dasar

Beda Delirium dg demensia dalam hal, utk delirium:


- onset > cepat, durasi singkat
- ggn kognitif berfluktuatif
- ggn perhatian dan persepsi menonjol
- ggn jelas pd siklus bangun tidur
Depresi: ggn kognitif dsbt:pseudo demensia
- gejala depresi menonjol (tabel:10.3-10)
- tilikan >baik drpd demensia
- tdpt riwayat episode depresi masa lalu
Ggn buatan: aneh tdk konsisten, ada tujuan ttt
Skizofrenia: kdg tdpt ggn intelektual < demensia.
Penuaan normal: bila ada ggn kognitif ringan, tdk
mengganggu bermakna fs sosial-pekerjaan.

Ggg Amnestik
Tanda utama: ggn daya ingat ggn fs sosial & pekerjaan
Diagnosis sulit bila tdp tanda lain ggn kognitif: demensia ,
delerium, disosiatif.
tjd kerusakan struktur bilateral/unilateral: hipotalamus,
lobbus temporalis (hipokampus, amigdala), lobus frontalis
Penyebab potensial:
- devisiensi thiamin, hipoglikemia, hipoksia, ensefalitis,
intoksikasi karbon monoksida tu pd lobus temporalis
hipokampus ggn amnestik
- tumor, peny cerebrovaskuler, tindk bedah, multipel sklerosis
tu pd diensefalon temporalis ggn amnestik
- kerusakan umum otak, kejang, ECT, obat/zat ( alkohol,
benzodiazepin (tu triazolam), barbiturat ggn amnestik

klinis
Ggn daya ingat:
- informasi baru (a.anterograd), hal-hal sebelumnya (a.
retrograd),
- hendaya bermakna fs sosial pekerjaan,
- disorientasi waktu dan tempat sering tjd, orang jarang.
Onset gejala mendadak (trauma, serebrovaskuler, zat kimia,
neurotoksin), perlahan (defisiensi gizi, tumor)
Perjalanan:
- singkat (short duration/ transien) </= 1 bln,
- lama (long duration) > 1 bln
Gejala lain: perubahan kepribadian samar jelas, apatis
kurang inisiatif, agitasi, bersahabat mudah setuju, bingung,
konfusi, konfabulasi, tilikan kuarng.

Sub tipe

Penyakit cerebro vaskuler: hipokampus, lob osipitalis


parietalis, talamus medial, infark..
Sklerosis multipel: tdp plak parenkim otak diensefalon, lob
temporalis hitung angka dbn, ingatan segera-sesaat
terganggu.
Sindroma korsakof ( defisiensi thiamin/vitB1) pd nutrisi
buruk, alkoholis kronis, ca lambung, hemodialisis,
hiperemesis gravidarum.
- kdg tdp ensefalopati wernik (konfusi, ataksia,
oftalmoplegi) 80 % dpt diterapi
- terapi bertahap 3 bln ithn baik, perberian thiamin dapat
utk mencegah ggn dan utk terapi.
Blackout alkoholic pd penyalahgunaan alkohol berat
- bangun pagi tdk mampu mengingat malam sblmnya, suka
menyembunyikan uang, kleributan/ perkelahian.

ECT amnesia retro dan anterograd


Cedera kepala (tertutup/tembus) gejala neuropsikiatri:
demensia, depresi, kepribadian, ggn amnestik
Amnesia global transien; kehilangan ingatan tiba-tiba,
hilang tilikan mengenai: kesadaran, tugas komplek . Sering
pd hipertensi dan migren, jarang pd DM,
hiperkolesterolemia, hipertrigliseridemia.
DIAGNOSIS: lihat PPDGJ III
- penting pemeriksaan fisik dan lab penunjang
- DSM lV: ggn daya ingat > ggn fs sosial pekerjaan
- Ggn amnestik krn kondisi medis umum:
tdp hub sebab akibat relevan transien < 1bln, kronis> I bln
- ggn amnestik menetap (persisten) akibat zat: zat spesifik
ditulis: gam krn alkohol,sedatif hipnotik, ansiolitik, zat lain

Dagnosis banding
- Demensia: ggn daya ingat, defisit kognitif lain, kesadaran
baik.
- Delirium: ggn daya ingat, ggn perhatian dan kesadaran.
- Penuaan normal: ggn ringan, tdk tdp hendaya fs sosial
pekerjaan
- Ggn disosiatif: tdp peristiwa kehidupan( uang, hukum,
pribadi) stres tdp ggn orientasi tu pd dirinya
(depersonalisasi), defisit daya ingat selektif: tdk ingat diri
& rumahnya, ttp ingat info baru dan masa lalu.
- Ggn buatan ( factitious disorder)
ggn ingatan tdk konsisten, tdk ada bukti penyebab, tdp
tujuan keuntungan primer/ skunder.

Perjalanan Prognosis
- dipengaruhi penyebab spesifik
- onset: tiba-tiba / bertahap
- gejala sementara menetap
- berakhir tanpa perbaiakan / pemulihan lengkap.
Ggn amnestik sementara (transien) dg pemulihan
lengkap: epilepsi lobus temporalis, ECT, zat tt (
benzodiazepin, barbiturat), paska anestesi umum,
resusitasi henti jantung.
Sindrom amnestik permanen/ kronis: sering pada
cidera kepala, keracunan Carbon monoksida,
infark serebral, perdarahan swub arachnoid,

Pengobatan
Penyebab dasar dan psikoterapi kognitif, psikodinamika,
suportif.
Psikodinamika:
- fase pemulihan 1.:
tdk mampu memproses apa yg tjd, ego runtuh
klinisi sbg ego penolong: > fs ego, menjelaskan apa yg tjd,
mengembalikan fs ego yg hilang.
- fase 2: realisasi kejadian pasien mjd marah, dikorbankan,
orang lain jahat ( proyeksi)
klinisi menerima keadaan tsbt tanpa membalas/menghukum,
menjelaskan apa yg tjd/pengalaman internalnya dg perlahan
- fase 3 integratif: dpt menerima apa yg tjd
klinisi memberi semangat, pasien kesedihan.

Ggn mental krn kondisi medis umum


Definisi: gejala psikiatri yg ada disebabkan oleh kondisi medik
umum non psikiatri, dan butuh pengobatan tersendiri.
Klasifikasi: (tabel:10. 5-1): delirium, demensia, amnestik,
ggn: psikotik, mood, kecemasan, disfungsi seksual, tidur,
katatonik, perubahan kepribadian karena kondisi medis
umum, dan ggn mental ytt krn kondisi medis umum.
dlm kategori yg menyerupai gejalanya (skizofrenia, ggn
mood, dll)
dlm DSM IV juga tdp: ggn psikiatrik akibat zat berhubungan
dg intoksikasi atau dg putus zat berupa: ggn psikotik, ggn
mood, ggn kecemasan, dan ggn tidur, dll.

Etiologi:
Ggn Degeneratif
- pd ganglia basalis sering: depresi, demensia, psikosis
- contoh: parkinson, huntington (degenerasi nukleus
kaudatus, mrpk autosomal dominan), wilson (dlm nukleus
lentikular, autosomal resesif), fahr (kalsifikasi ganglia
basalis, sering herediter)
Tumor otak
- diagnosis klinis: pemrks fisik, neurologis, penciteraan otak
- 50 % tumor otak gejala ggn mental
- 8o % tumor otak + gejala mental: lokasi frontalis, limbik.
- meningiomagejala fokal, glioma gejala difus
- tumor lob temporalis ggn daya ingat dan pembicaraan.
- tumor lob frontalis inkontinensia urin, inkontinensia alvi

Trauma kepala gangguan mental ringan beart. 10 %


trauma kepala skuela.
Epilepsi 33-60 % masalah psikistri: perubahan
kepribadian, agresivitas, depresi, psikosis.
Ggn Degenerasi
utama: sklerosis multipel
lainnya: sklerosis lateral amiotropik, leukodistrofi
metakromatik, adreno leukodistrofi, gangliosidosis.
Infeksi: ensefalitis Herpes Simpleks, Meningitis kronis,
Panensefalitis Sklerosis Sub-akut, Penyakit Creutz FeldtJacob, Kuru.
Ggn Kekebalan: Aids, SLE (Lupus Eritematosus
Sistemik)
Ggn Endokren: Hiper-Hipotyroid, disfungsi paratyroid,
gg adrenal (sindroma cushing), ggn hipofisis (sindroma
sheehan)

Ggn metabolisme: ensefalopati (metabolik,


hepatik, uremik, hipoglikemik), ketoasisdosis
diabetik.
Ggn nutrisi: Pellagra defisiensi niasin (vit B6),
Sindr Wernicke-korsakoff defis tiamin (vit
B1), anemia pernisiosa defs kobalamin (vit
B12).
Toksin: raksa (mercuri), intoksikasi organik,
inorganik (sindroma Mad Hatter; depresi, irtabel,
psikosis)