Anda di halaman 1dari 17

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL


Rumah Sakit

: dr. Koesnadi

Ruangan

: Mawar Kelas III

Tgl/Jam MRS

: 06 Mei 2014 / 12.30

Dx. Medis

: Serotinus

No. Register

:-

Yang Merujuk

: Poli kandungan

Tgl/Jam Pengkajian

: 06 Mei 2014

I. BIODATA
Nama Klien

: Ibu S.

Nama Suami : Bpk. S

Umur

: 19 tahun

Umur

Suku / Bangsa

: Madura

Suku / Bangsa : Madura

Pendidikan

: SMP

Pendidikan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Penghasilan

:-

Penghasilan

:-

Gol. Darah

:O

Gol. Darah

:B

Alamat

:Tegal Ampel

Alamat

: Tegal Ampel

: 22 tahun
: SMP

II. RIWAYAT KESEHATAN


1. Keluhan Utama
Nyeri perut
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah sejak tadi pagi, kemudian nyeri
pinggang sampai ke perut. Keluar lendir dari kemaluan sehingga pasien

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

periksa ke bidan. Bidan menyarankan untuk memeriksakan ke poli


kandungan di RSU.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah hamil sebelumnya dan melahirkan di rumah bidan. Pasien
mengatakan tidak pernah sakit serius.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa belum pernah ada anggota keluarga atau sanak
saudaranya yang hamil melebihi waktu perkiraan kelahiran.
5. Riwayat Psikososial
Orang terdekat dengan pasien adalah ibu dan suaminya Interaksi di dalam
keluarga terbuka dimana semua anggota keluarga bebas mengeluarkan
pendapatnya. Apabila ada masalah keluarga, pengambilan keputusan
dilakukan oleh kepala keluarga. Kegiatan yang dilakukan pasien di
masyarakat yaitu pengajian. Pasien mengatakan sering berkunjung ke
rumah tetangganya untuk mengobrol. Saat di rumah sakit, pasien tampak
ditunggui oleh suami dan orang tuanya, serta beberapa sanak saudaranya
tampak menjenguk pasien.
6. Pola-pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Pasien mengatakan bahwa dirinya sehat jika tubuhnya tidak merasa
sakit. Apabila pasien merasa ada yang salah dengan tubuhnya, pasien
langsung berobat ke bidan terdekat.
b. Pola nutrisi & metabolisme
Sebelum sakit pasien makan 3x/hari. Minum 6 gelas per hari, nafsu
makan baik, porsi makan yang dihabiskan 1 porsi, klien tidak memiliki
alergi makanan, makanan diet saat dirumah tidak ada. Selama di RS
pasien makan 3x/hari nafsu makan berkurang karena sering mualmual.

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

c. Pola aktivitas
Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, saat dirumah
pasien tidak pernah berolahraga, keluhan pasien dalam beraktivitas
tidak ada. Selama di rumah sakit, pasien merasa tidak berdaya karena
harus sering istirahat di tempat tidur dan saat ingin pergi ke toilet harus
dibantu oleh orang lain.
d. Pola eliminasi
BAK : Sebelum sakit, pasien BAK 6x/hari, warna BAK kuning jernih,
keluhan BAK tidak ada, penggunaan alat bantu tidak ada. Selama di
rumah sakit pasien BAK 7x/hari, warna BAK kuning, keluhan BAK
tidak ada, penggunaan alat bantu tidak ada.
BAB : Sebelum sakit pasien BAB 1x/hari biasanya pada pagi hari,
warna BAB kuning kecoklatan, konsistensi BAB padat, keluhan BAB
tidak ada dan penggunaan laksatif tidak ada. Selama di rumah sakit
pasien baru BAB 1 kali, warna BAB kuning kecoklatan, konsistensi
padat. Tidak ada keluhan saat BAB.
e. Pola persepsi sensoris
Pasien tidak memiliki gangguan pada kelima fungsi indranya, pasien
tidak menggunakan alat bantu melihat atau pun mendengar. Pasien
mampu berkomunikasi dengan baik menggunakan bahasa indonesia
dengan sedikit bahasa madura.
f. Pola konsep diri
- Citra tubuh : Pasien mengatakan bahwa ia menyukai semua
anggota tubuhnya, pasien merasa semua anggota tubuhnya saat ini
adalah yang terbaik untuk dirinya karena semua merupakan
pemberian dari Allah Swt.
- Identitas diri : Pasien merupakan seorang wanita dan juga
merupakan seorang istri dari satu suami, pasien merupakan seorang
ibu rumah tangga.

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

- Peran : pasien adalah ibu rumah tangga, pasien juga menjadi


anggota masyarakat dengan mengikuti kegiatan di masyarakat
seperti pengajian.
- Ideal diri : harapan pasien saat ini yaitu ia segera sembuh dan dapat
pulang dari rumah sakit sehingga dapat merawat anaknya dan
suaminya kembali.
- Harga diri : pasien mengatakan sangat senang dan bahagia dengan
kelahiran anaknya serta menjadi seorang ibu dari anaknya.
g. Pola hubungan & peran
Sebelum masuk rumah sakit, pasien menjalankan perannya sebagai
seorang istri yang mengurus segala sesuatu di rumah, saat masuk
rumah sakit pasien tidak dapat menjalankan perannya sebagai istri dan
ibu rumah tangga karena harus selalu istirahat dan lebih banyak
berbaring di tempat tidur.
h. Pola reproduksi & seksual
Pasien merasa tidak ada yang salah dengan reproduksinya, hanya saja
seringkali mengalami keputihan. Pasien biasanya menstruasi selama 7
hari dengan siklus menstruasi yaitu 28 hari.
i. Pola penanggulangan stres / Koping Toleransi stres
Saat pasien memiliki masalah, biasanya akan membicarakan dengan
suaminya terlebih dahulu dan kedua orang tuanya karena pasien tidak
bisa memendam masalahnya sendiri. Saat di rumah sakit, pasien
merasa ingin cepat pulang dan ingin segera ada dirumah bersama
bayinya.
7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal
a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Pasien mengatakan belum pernah menggunakan kontrasepsi
b. Riwayat mentruasi
Menarche

: Saat SD kelas 6

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

Lamanya

: 7 hari

Siklus

: 28 hari

Hari pertama haid terakhir : 08 Juli 2013


Dismenorhoe

:-

Fluor albus

:-

c. Riwayat kehamilan terdahulu


Pasien pernah hamil sebelumnya. Pasien melahirkan di rumah bidan
dan mengikuti ANC sebanyak lima kali. Saat hamil anak pertama,
pasien mengeluh sering pusing.
d. Riwayat kehamilan sekarang
Pasien merasa nyeri pada pinggang sampai perut, setelah itu pasien
merasa nyeri pada perut di bagian bawah. Pasien mengeluarkan lendir
dari kemaluannya. Usia kehamilan pasien yaitu 10 bulan.
e. Riwayat persalinan lalu
Pada persalinan sebelumnya, pasien melahirkan pervaginam namun
prematur. Pasien melahirkan anak laki-laki, namun anak laki-laki
pasien meninggal setelah berusia 6 bulan.
f. Riwayat persalinan sekarang
Pasien melahirkan dengan usia kehamilan 10 bulan. Pasien tidak
melahirkan sesuai dengan hari perkiraan lahir. Pada saat persalinan,
ketuban pasien pecah spontan. Pasien pembukaan lengkap dan ada rasa
ingin meneran. Pada pukul 18.30 bayi lahir dengan selamat, berat
badan 3,03, jenis kelamin perempuan, dan panjang badan 48 cm.
8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )
a. Keadaan Umum
Cukup
b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh

: 37 derajat celcius

Respirasi

: 20x/menit

Denyut Nadi

: 96 x/menit

TB / BB

: 148 cm/61 kg

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

Tensi / Nadi

: 110/80

c. Kepala & leher


I

: bentuk kepala bulat, persebaran rambut merata, warna rambut


hitam kecoklatan, kulit kepala terdapat ketombe.

P : tidak ada benjolan di kepala


d. Thorax / Dada
I

: dada simetris, tidak ada jejas

P : tidak ada benjolan atau massa, tidak terdapat nyeri tekan


P : suara paru sonor
A : bunyi napas vesikuler, irama teratur
e. Pemeriksaan payudara
I

: payudara simetris, bersih, tidak ada jejas

P : pasien mengatakan pada payudaranya terasa lebih tegang


f. Abdomen
I

: abdomen tampak bersih, tidak ada jejas

A : bising usus normal (8 x/menit)


P : abdomen lunak, terdapat nyeri tekan di abdomen bagian bawah,
skala nyeri 3
P : suara abdomen timpani
-

TFU : 33 cm

Kontraksi : adekuat

Diastasis Rectus Abdominus : -

g. Genetalia
I

: Kemaluan tampak mengeluarkan lochea, rambut pubis bersih

Episiotomi (tanda REEDA/redness, edema, ecchymosis,


discharge, and approximation) -

Lochea : warna merah, terdapat gumpalan darah

Anus : lecet

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

h. Punggung
I

: tidak ada jejas, tidak tampak benjolan,

P : tidak teraba benjolan, vocal fremitus simetris bilateral


i. Ekstremitas
I

: ekstremitas atas dan bawah simetris, tidak ada jejas, tidak tampak
benjolan

P : tidak teraba benjolan atau massa


4

Homan Sign -

Varises -

j. Integumen
I : kulit bersih, warna sawo matang, agak kusam, tidak ada lesi atau
jejas
P : tidak teraba benjolan atau massa
III.

IV.

Pemeriksaan laboratorium
-

Urine

:-

Darah

:-

Feces

:-

Pemeriksaan Diagnostik Lain


USG
Bondowoso, 06 Mei 2014
Mahasiswa,

( Haidar Dwi Pratiwi )


NIM 112310101012

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

ANALISA DATA
Tangg
al

No

06-

05-

Data Fokus

DS :

Problem

Etiologi

Nyeri akut

Proses

1. Pasien mengeluhkan, Saya

2014

Nama Terang dan


Tanda Tangan
Mahasiswa

inflamasi

merasa nyeri di sekitar

luka

Haidar

anus, mbak
2. Pasien mengatakan Saat
saya kencing, rasanya perih
sekali di luka jahitannya,
mbak
DO :
1. Pasien tampak memiliki
luka lecet di anus
2. Pasien tampak meringis
saat ekstremitas bawah
digerakkan
3. Anus pasien tampak di jahit
4. Saat ditanya oleh perawat,
skala nyeri pasien yaitu 4
06052014

dari 10
DS :

Kerusakan

Laserasi jalan

1. Pasien menyatakan, Tadi

integritas

lahir

saya di jahit setelah


melahirkan
DO:
1. Tampak ada lecet di daerah
perineum pasien
2. Tampak jahitan di daerah
perineum pasien

kulit

Haidar

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

06-

DS :

Ansietas

Perubahan

05-

1. Pasien menanyakan, Saya

status

2014

takut bayi saya kenapa-

kesehatan

kenapa karena hamil lebih


dari 9 bulan
DO:
1. Pasien tampak cemas dan
gelisah saat ditanya
mengenai kehamilan dan
persalinannya.
2. Pasien banyak bertanya
kepada perawat tentang
kehamilan dan
persalinannya.

Haidar

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal
Muncul

No

06-5-2014

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan proses
inflamasi luka akibat lecet saat persalinan

06-5-2014

2
3

Haidar

Kerusakan integritas kulit berhubungan


laserasi jalan lahir

06-5-2014

Nama Terang dan


Tanda Tangan

Haidar

Ansietas berhubungan dengan perubahan


status kesehatan

Haidar

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


No
1

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil

Nyeri berhubungan Tujuan: Setelah diberikan

Rencana Keperawatan
Intervensi
1. Kaji nyeri dan

dengan proses

asuhan keperawatan 1x24

ketidaknyamanan (frekuensi,

inflamasi luka

jam, pasien mampu

durasi, intensitas, dan

mengungkapkan secara
verbal dan aktual rasa
nyerinya berkurang atau
hilang.

gambaran ketidaknyamanan)
2. Kaji tentang metode pereda
nyeri yang diketahui dan
dialami
3. Kaji faktor yang dapat
menurunkan toleransi

Rasional
1. Untuk mengetahui tingkat nyeri
pasien dan ketidaknyamanan yang
dirasakan pasien.
2. Nyeri persalinan bersifat unik dan
berbeda-beda tiap individu. Respon
terhadap nyeri sangat tergantung
budaya, pengalaman terdahulu dan
serta dukungan emosional termasuk

orang yang diinginkan


terhadap nyeri
3. Mengidentifikasi jalan keluar yang
Pasien mampu beradaptasi 4. Kurangi dan hilangkan faktor
harus dilakukan agar tidak
terhadap nyerinya dengan
yang meningkatkan nyeri
menambah nyeri pasien
5. Jelaskan dan dorong pasien
kriteria hasil:
4. Memungkinkan lebih banyak
untuk melakukan metode
a. Ekspresi wajah berubah
alternatif yang dimiliki oleh pasien,
pereda nyeri yang ada seperti
dari gelisah menjadi
oleh karena dukungan kepada
relaksasi, massage, dan
Kriteria Hasil:

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

tenang
b. Klien tidak mengeluh
kesakitan
c. Skala nyeri ringan atau

pemberian posisi.
6. Kolaborasi: pemberian obatobatan analgetik.

pasien untuk mengendalikan rasa


nyerinya
5. Metode relaksasi, masase, dan
pemberian posisi dapat

bebas nyeri.

mengalihkan perhatian pasien


sehingga dapat mengurangi nyeri
6. Dengan beberapa metode
diharapkan pasien dapat
mengendalikan rasa nyerinya

Kerusakan

Tujuan: Setelah diberikan

integritas kulit

asuhan keperawatan 3x24

perhatikan jika ada jaringan

tentang terjadi proses inflamasi dan

berhubungan

jam, proses inflamasi

nekrotik dan kondisi sekitar

mengenai sirkulasi daerah yang

laserasi jalan lahir

berhenti dan berangsur-

luka.

angsur sembuh.

1. Kaji/catat warna lesi,

2. Berikan perawatan khusus


pada daerah yang terjadi

Kriteria Hasil:
a. Menunjukkan
regenerasi jaringan

inflamasi
3. Evaluasi warna lesi dan
jaringan yang terjadi

1. Memberikan informasi dasar

terdapat lesi.
2. Menurunkan terjadinya penyebaran
inflamasi pada jaringan sekitar.
3. Mengevaluasi perkembangan
lesidan inflamasi dan
mengidentifikasi terjadinya

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

b. Lesi dapat sembuh


tepat waktu
c. Tidak terjadi infeksi
pada luka

inflamasi, perhatikan adakah


penyebaran pada jaringan
sekitar.
4. Bersihkan lesi dengan
tindakan vulva hygiene

komplikasi.
4. Kulit yang terjadi lesi perlu
perawatan khusus untuk
mempertahankan kebersihan lesi.
5. Tekanan pada lesi bisa menghambat
proses penyembuhan.

5. Istirahatkan bagian yang


terdapat lesi dari tekanan.
3

Ansietas

Tujuan: Setelah dilakukan

1. Identifikasi tingkat

1. Mengetahui tingkatan kecemasan

berhubungan

tindakan keperawatan

dengan perubahan

selama 1x24 jam

kecemasan
2. Observasi tingkah laku yang

pasien
2. Ansietas ringan dapat ditunjukkan

status kesehaatan

kecemasan pasien dapat


berkurang atau hilang
Kriteria Hasil
a. Pasien dapat
menyebutkan
penyebab rasa
cemasnya

menunjukkan tingkat ansietas


3. Bicara singkat dengan kata
yang sederhana
4. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, dan persepsi
5. Jelaskan informasi mengenai
diagnosis, prosedur tindakan,

dengan peka rangsang dan


insomnia
3. Rentang perhatian mungkin
menjadi pendek, konsentrasi
berkurang, yang membatasi
kemampuan untuk mengasimilasi
informasi
4. Menggali penyebab kecemasan

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

b. Pasien tampak rileks


c. Pasien menyatakan

dan prognosis pada pasien


6. Dorong keluarga untuk

cemasnya berkurang

menemani pasien
7. Kurangi stimulasi dari luar

atau hilang

pasien
5. Memberikan informasi yang akurat
yang dapat menurunkan kesalahan
interpretasi
6. Kehadiran seseorang yang berarti
dapat mengurangi kecemasan
7. Menciptakan lingkungan yang
terapeutik

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

TINDAKAN PERAWATAN

Tanggal

Jam

06-5-

15.00

2014

Tindakan
Perawatan
1. Telah mengkaji nyeri dan ketidaknyamanan

Nama
Mahasiswa

(frekuensi, durasi, intensitas, dan gambaran


ketidaknyamanan)
2. Telah mengkaji tentang metode pereda nyeri

Haidar

yang diketahui dan dialami


3. Telah menjelaskan dan mendorong pasien
untuk melakukan melakukan perubahan posisi
senyaman mungkin untuk mengurangi nyeri.

1. Telah mengkaji warna lesi dan memperhatikan

ada tidaknya jaringan nekrotik dan kondisi di


06-5-

15.30

2014

sekitar luka.
2. Telah menganjurkan pasien untuk

mengistirahatkan bagian yang terdapat lesi dari

Haidar

tekanan.

1. Telah mengidentifikasi tingkat kecemasan


2. Telah mengobservasi tingkah laku yang
06-52014

16.00

menunjukkan tingkat ansietas


3. Telah berkomunikasi dengan pasien dengan
kalimat yang singkat dengan kata yang
sederhana
4. Telah mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan, ketakutan, dan
persepsi
5. Telah menganjurkan kepada keluarga untuk

Haidar

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

menemani pasien

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER

EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal

Diagnosa

Evaluasi

06-5-

Nyeri berhubungan

2014

dengan proses

berkurang sedikit

inflamasi luka

O : pasien masih meringis menahan

Nama
Mahasiswa

S : pasien mengatakan rasa nyerinya

sakit saat ekstremitasnya digerakkan

Haidar

A : masalah teratasi sebagian


P : lanjutkan intervensi nomor 1,5,6

06-5-

Kerusakan

2014

integritas kulit

basah karena baru saja dijahit

berhubungan

O : luka masih tampak kemerahan

laserasi jalan lahir

S : pasien mengatakan lukanya masih

A : masalah belum teratasi

Haidar

P : lanjutkan intervensi nomor 2,4,5

06-5-

Ansietas

2014

berhubungan

S : pasien mengatakan ingin cepat


pulang dari rumah sakit

dengan perubahan

O : pasien masih tampak gelisah

status kesehaatan

A : masalah teratasi sebagian


P : lanjutkan intervensi nomor 5,6,7

Haidar