SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap

Pandu Aji Surya Kusuma

Tempat dan Tanggal Lahir

, 06 Juni 1996

Alamat

Pangenjurutengah rt1 rw6

Nomor H.P./Telepon Rumah

081578008111

Terdaftar sebagai mahasiswa Universitas Indonesia jalur S IMAK mulai Semester Ganjil Tahun Akademik 2015/2016
Nomor Pokok Mahasiswa

1506758506

Program Studi

Perumahsakitan

Jenjang

Vokasi

Fakultas/Program Studi

Vokasi

Dengan ini menyatakan bahwa data dasar saya (nama, tempat lahir, tanggal lahir) sudah benar dan sesuai dengan
ijazah sebelumnya dan/atau akte kelahiran.
Saya memahami bahwa nama, tempat lahir dan tanggal lahir tersebut di atas akan tercetak dalam ijazah saya,
apabila saya lulus dari Universitas Indonesia.
Saya juga menyatakan dan berjanji dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. akan menjaga nama baik almamater Universitas Indonesia dan tidak akan menyalahgunakan nama
Universitas Indonesia untuk kepentingan pribadi atau golongan;
2. tidak akan terlibat, baik sebagai pengguna maupun pengedar, dalam penyalahgunaan narkotika,
psikotropika dan zat adiktif lainnya, dan bersedia diperiksa apabila diperlukan;
3. akan mematuhi dan tunduk terhadap semua peraturan Universitas Indonesia dan bertanggungjawab untuk
mempelajari dan memahami peraturan yang berlaku;
4. bersedia dikenai sanksi, mulai dari peringatan sampai dengan pemecatan sebagai mahasiswa Universitas
Indonesia, apabila tidak mematuhi ketentuan yang telah ditetapkan oleh Universitas Indonesia atau terbukti
melanggar surat pernyataan ini.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar serta tanpa paksaan dari pihak mana
pun.

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6000

( Pandu Aji Surya Kusuma )

___________________, __ Juli 2015