KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
Jl. Raya Palembang Prabumulih Km.32 Indralaya Ogan Ilir 30662
Telp. 0711 580069, 580169, Fax. 0711 580664
Website : www.unsri.ac.id

Nomor : 5060/UN9/KM.PK/2013
Lamp : 2 (dua) lembar
Perihal : Pendaftaran Beasiswa PPA, BPP-PPA
dan Beasiswa lainnya tahun 2014

6 Desember 2013

Yth. Dekan Fakultas/Ketua Program

dalam lingkungan Universitas Sriwijaya
Dengan hormat, kami informasikan bahwa Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (Beasiswa PPA),
Bantuan Biaya Pendidikan Peningkatan Prestasi Akademik (BPP-PPA) dan beasiswa lainnya tahun 2014 akan
disalurkan kepada mahasiswa dalam lingkungan Universitas Sriwijaya.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas kami mengharapkan Saudara dapat menyebarluaskan kesempatan ini
kepada mahasiswa pada Fakultas/Program Saudara untuk mendaftar melalui internet secara on-line.
Seluruh mahasiswa dapat mengajukan permohonan Beasiswa PPA, BPP-PPA atau beasiswa lainnya dengan
ketentuan:
1.
Mahasiswa tersebut aktif kuliah di Universitas Sriwijaya;
2.
Program S1: paling rendah duduk pada semester II dan paling tinggi duduk pada semester
VIII;
Program Diploma: paling rendah duduk pada semester II dan paling tinggi semester VI;
3.
Mahasiswa pengusul beasiswa adalah mahasiswa yang ber-akhlak mulia;
4.
Mahasiswa pengusul beasiswa adalah mahasiswa yang bukan perokok;
5.
Wajib
Mengisi
formulir
on-line
di
web
Kemahasiswaan:
website
www.kemahasiswaan.unsri.ac.id
dimulai tanggal 6 Januari s.d. 28 Februari 2014 dan di
print out sebanyak 2 lembar;
6.
Berkas diserahkan ke Bagian Kemahasiswaan BAAK Unsri dengan melampirkan persyaratan
sebagai berikut:
a.
Mengajukan permohonan tertulis kepada Rektor c/q Pembantu Rektor III.
b.
Melampirkan print out pendaftaran on-line.
c.
Fotokopi Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM).
d.
Fotokopi Kartu Rencana Studi semester genap 2013/2014.
e.
Fotokopi KHS semester akhir 2013/2014 dengan IPK minimal 3,00 untuk Beasiswa
PPA dan 2,50 untuk BPP-PPA yang telah dilegalisir.
f.
Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain yang diketahui oleh
Pembantu Dekan III.
g.
Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas minimal dari Pembantu Dekan III.
h.
Surat keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon yang disahkan oleh pihak
yang berwenang (bagi pegawai negeri/Polri/BUMN/swasta melampiran slip gaji terakhir yang
disahkan oleh Bagian Keuangan dan yang bukan pegawai negeri/swasta disahkan oleh Lurah/Kepala
Desa).
i.
Surat keterangan tidak mampu atau layak mendapat bantuan yang dikeluarkan oleh
Lurah/Kepala Desa untuk beasiswa Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BPP-PPA).
j.
Fotokopi Kartu Keluarga (Model A) orang tua mahasiswa yang bersangkutan.
k.
Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya (ko-kurikuler dan atau ekstra kurikuler)
yang diselenggarakan oleh Kemdikbud dan atau organisasi lain baik tingkat nasional, regional maupun
internasional.
l.
Fotokopi nomor rekening Bank BNI yang masih aktif a.n. mahasiswa yang
bersangkutan, karena sistem transfer dana beasiswa akan dilaksanakan langsung dari KPPN ke
rekening masing-masing mahasiswa penerima beasiswa)

7. Bagi mahasiswa yang tidak mendapat beasiswa PPA dan BPP-PPA akan diusulkan pada beasiswa lain.
8. Beasiswa diberikan selama satu tahun dan akan dicairkan dalam dua tahap yaitu :
1.
2.

Tahap I : Januari s.d. Juni 2014 dicairkan akhir bulan Mei 2014;
Tahap II : Juli s.d. Desember 2014 dicairkan akhir bulan November 2014;

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan ucapan terima kasih.

a.n. Rektor
Pembantu Rektor III,

Tembusan :
Rektor sebagai laporan

dr. H. Syarif Husin, MS

NIP 196112091992031003

Kepala BAUK Universitas Sriwijaya

Kepala BAPSI Universitas Sriwijaya

Hal

: Permohonanan Beasiswa PPA/BPP-PPA/Beasiswa lainnya

tahun 2013/2014

Yth. Rektor
c/q. Pembantu Rektor III
Universitas Sriwijaya
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:

Bil Leon

Nim

03111401003

Fakultas

Teknik

Jurusan

Teknik Sipil

Semester

IPK

Alamat mahasiswa

3,78
Jln. Sayangan Lorong Himalaya no. 500 RT 06 RW 03 16 Ilir
Kecamatan Ilir Timur I, Palembang

No. Rek. BNI yang masih aktif

a.n. mahasiswa ybs

0276207568

No. telp. Rumah

0711-317564

No. HP

081279076887

Nama orang tua

Tham Doe Djoeng

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Penghasilan/bulan

Rp 1.500.000,00

Jumlah tanggungan

Alamat orang tua

5
Jln. Sayangan Lorong Himalaya no. 500 RT 06 RW 03 16 Ilir
Kecamatan Ilir Timur I, Palembang

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Rektor Universitas Sriwijaya untuk mendapatkan beasiswa
PPA/ BPP-PPA/Beasiswa lainnya*) tahun 2014.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
a.
Mengajukan permohonan tertulis kepada Rektor c/q Pembantu Rektor III.
b.
Melampirkan print out pendaftaran on-line.
c.
Fotokopi Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM).
d.
Fotokopi Kartu Rencana Studi semester genap 2013/2014.
e.
Fotokopi KHS semester akhir 2013/2014 dengan IPK minimal 3,00 untuk Beasiswa
PPA dan 2,50 untuk BPP-PPA yang telah dilegalisir.
f.
Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain yang diketahui oleh
Pembantu Dekan III.
g.
Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas minimal dari Pembantu Dekan III.
h.
Surat keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon yang disahkan oleh pihak
yang berwenang (bagi pegawai negeri/Polri/BUMN/swasta melampiran slip gaji terakhir yang disahkan
oleh Bagian Keuangan dan yang bukan pegawai negeri/swasta disahkan oleh Lurah/Kepala Desa).
i.
Surat keterangan tidak mampu atau layak mendapat bantuan yang dikeluarkan oleh
Lurah/Kepala Desa untuk beasiswa Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BPP-PPA).
j.
Fotokopi Kartu Keluarga (Model A) orang tua mahasiswa yang bersangkutan.
k.
Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya (ko-kurikuler dan atau ekstra kurikuler)
yang diselenggarakan oleh Kemdikbud dan atau organisasi lain baik tingkat nasional, regional maupun
internasional.
l.
Fotokopi nomor rekening Bank BNI yang masih aktif a.n. mahasiswa yang
bersangkutan.
Demikianlah permohonan ini, atas bantuan Ibu Rektor saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Pembantu Dekan III,
Fakultas Teknik

Indralaya,
Hormat Saya,
________________
NIM 03111401003

.............................................

NIP
*) coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat / Tgl Lahir
NIM
Fakultas
Program Studi / Semester
IPK Terakhir
Anak Ke
Alamat Tempat Tinggal Sekarang
Pekerjaan Orang Tua
Penghasilan Orang Tua/Bulan
Status Tempat Tinggal
Nomor Telepon/HP yang
mudah dihubungi
No. Rek. BNI a.n. Mahasiswa ybs

: Bil Leon
: Palembang / 25 Juli 1993
: 03111401003
: Teknik
: Teknik Sipil / VI
: 3,78
: 4 dari : 5 bersaudara
: Jln. Sayangan Lorong Himalaya no. 500 RT 06 RW 03 16 Ilir
Kecamatan Ilir Timur I, Palembang
: Ibu Rumah Tangga
: Rp 1.500.000,00
: Ikut orang tua/Famili/Menyewa/Kost *)
: 081279076887
: 0276207568

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menerima atau sedang dalam proses pengusulan
beasiswa dari sumber lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya
bersedia menerima sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi pemberian beasiswa dari sponsor
manapun di masa yang akan datang dan bersedia mengganti kerugian yang timbul sebagai akibat perbuatan
yang saya lakukan.
Dibuat
Pada tanggal

: Indralaya
: 7 Februari 2014

Yang membuat pernyataan,

MATERAI
TEMPEL
6000

.............................................
NIM
Mengetahui :
Pembantu Dekan III
Fakultas Teknik

.
NIP