Anda di halaman 1dari 12

DAFTAR OBAT FORMULARIUM NASIONAL

UNTUK PROGRAM RUJUK BALIK ERA JKN


Peresepan Obat Program Ruiuk Balik terdiri dari:
Obat Utama

1
2

ObatTambahan

spesialis di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan


Definisi obat Utama adalah obat kronis yang diresepkan oleh Dokter spesialis/sub
Balik
Rujuk
dan tercantum pada Formularium Nasional untuk obat Program
untuk mengatasi penyakit penyerta atau mengurangi
Definisi obat tambahan adalah obat yang mutlak diberikan bersama obat utama
yang mendapatkan terapi OAT
pasien
pada
TB
efek samping akibat obat utama. Contoh: Pemberian Vitamin 86

A. OBAT UTAMA
Nama GeneriUsediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan

No.

Peresepan Maksimal

OBAT UNTUK PENYAKIT DIABETES MELLITUS


Anti Diabetes OraL
1

Akarbose
1

lab 50 mg

tab 100 mg

60 tab/bulan

Slibenklamid
1

tab 2,5 mg

tab 5 mg

Gliklazid
1

tab MR 30 mg

tab SR 60 mg

tab 80 mg

30 tab/bulan
30 tab/bulan

60 tab/bulan

Slimepirid
1

tab 1 mg

tab 2 mg

lab 3 mg

4 tab 4 mg
4

90 tab/bulan

60 tab/bulan
60 tab/bulan
60 tab/bulan
30 tab/bulan

Slipizid
1

tab 5 mg

eb 10 mg

90 tab/bulan
90 tablbulan

Nama Generiklsediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan

No.
5

Peresepan Maksimal

3likuidon

@ustipe2dengangangguanfungsiginjalringanSampai
berat.
lab 30 mg

Metformin
1

tab 500 mg

hb 850 mg

90 tab/bulan
60 tab/bulan

Anti Diabetes Parenteral

Human insulin"

harus dimulai dengan human insulin'

a)

Untuk diabetes melitus tipe

b)

ilfanita hamil yang memerlukan insulin maka harus menggunakan human insulin

short acting

inj 100 Ul/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge )

ffirioperatif)makadiabetesmelitustipe2dapatlangsung
diherikan insulin2

Dalam kondisi tertentu, Dokter


di Faskes Tingkat Pertama
dapat melakukan PenYesuaian
dosis Insulin hingga 20 lU/hari.

intermediate acting
inj 100 Ul/mL (kemasan vial, cartridge disposible ' penfill cartridge )
tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan
sulfonil urea dan obat diabetes oral.

@u
3

mix insulin
inj 100 UUmL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge )

Analog insulin*
1

npid acting
nj 100 Ul/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge

FadaTondisi hilusrJs (m's-l : perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 dapat


Ienosuno diberikan insulin.
2

long acting
inj 100 Ul/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge )

ffiautipe2yangtidakterkendalidengangolongan
srrlfonil rrrea dan obat diabetes oral.

mix insulin

nj 100 Ul/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge )

Dalam kondisi tertentu, Dokter


I lngKal Fenama
dapat melakukan PenYesuaian
dosls lnsulln nlngga zu lu/Ilal
dr hasKes

Nama GeneriUsediaan dan KekuatanlRestriksi Penggunaan

No.

Peresepan Maksimal

OBAT UNTUK PENYAKIT HIPERTENSI

Anti HiperGnsi
Amlodipin

tab 5 mg

iab 10 mg

2
2

30 tab/bulan

30 tab/bulan

Atenolol
1

tab 50 m9

:ab 100 mg

30 tab/bulan

30 tabibulan

Bisoprolol

:lanya untuk kasus hipertensi


tab 5 mg

Diltiazem
1

tab 30 mg

kaps SR 100 mg

kaps SR 200 mg

60 tab/bulan
30 tabibulan

30 tab/bulan

Doksazosin

ablmg

30 tab/bulan

ab2mg

30 tab/bulan

Hidroklorotiazid
1

30 tab/bulan

tab 25 mg

lmidapril
1

tab 5 mg

tab 10 mg

30 tab/bulan

30 tab/bulan

lrbesartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor'
1

tab 150 mg

tab 300 mg

30 tab/bulan
30 tab/bulan

Nama GeneriUsediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan

No.

Peresepan Maksimal

Kandesartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor'

10

11

tab 8 mg

tab 16 mg

13

30 tab/bulan

Kaptopril
1

lab 12,5 mg

tab 25 mg

tab 50 mg

90 tab/bulan
90 tab/bulan

90 tab/bulan

Klonidin

ab 0,'15 mg

12

30 tab/bulan

-isinopril
1

tab 5 mg

tab 10 mg

tab 20 mg

30 tab/lculan
30 tab/bulan
30 tab/bulan

Metildopa
Selektif untuk wanita hamil.
1

14

tab sal 250 mg

Nifedipin
1

<aps 10 mg

90 tab/bulan

Hanya untuk preeklampsia dan tokolitik

15

tab SR 20 mg

tab SR 30 mg

tab 5 mg

60 tab/bulan

Propranolol
1

17

30 tabflculan

Perindoprilarginin
1

16

30 tab/bulan

tab 10 mg

90 tab/bulan

Ramipril
1

tab 2,5 mg

ab5mg

tab 10 mg

30 tab/bulan

30 tab/bulan
30 tab/bulan

Nama GeneriHsediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan

No.
'18

Peresepan Maksimal

Telmisartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor'

19

tab 40 mg

:ab 80 mg

30 tab/bulan
30 tab/bulan

Valsartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.

20

tab 80 mg

tab 160 mg

30 tab/bulan
30 tablbulan

y'erapamil
1

tab 80 mg

tab 240 mg

90 tab/bulan
60 tab/bulan

OBAT UNTUK PENYAKIT JANTUNG


Anti Anoina
Atenolol
1

tab 50 mg

30 tab/bulan

Diltiazem HCI
2

tab 30 mg

60 tab/bulan

3liseril trinitrat
1

tab sublingual 0,5 mg

kap SR 2,5 mg

kap SR 5 mg

90 tab/ bulan
90 tab/ bulan

lsosorbid dinitrat
tab 5 mg

1
I

2 Itab 10 mg

Anti Aril mra

1 ltab 200 mg
Digoksin
2

;l"r rr.,t

30 tab/bulan

Nama Generiklsediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan

No.

Peresepan Maksimal

Propranolol
1

:ab 10 mg

90 tab/ bulan

Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid


2

ab 40 mg

90 tab/ bulan

Verapamil
4

Untuk aritmia supraventrikuler


1

tab 80 mg

90 tab/ bulan

Anti Agregasi Platelet


\sam asetilsalisilat (asetosal)
1

tab 80 mg

30-60 tab/bulan

lab 100 mg

3060 tab/bulan

(opidogrel
danya digunakan untuk pemasangan sten jantung.
Pasien yang menderita recent myocardial infarclion, ischaemic
stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD)'

Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI.
Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump
inhibitor (PPl).

tab 75 mg

Saat akan dilakukan tindakan


PTCA diberikan 4-8 tab.
Maintenance 1 tab/hari selama
1 tahun

Obat untuk Gagal Jantung


Bisoprolol

Hanya untuk gagal iantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah
terkomoensasi
1

tab 2,5 mg

30 tab/bulan

tab 5 mg

30 tab/bulan

Digoksin
2

Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia
1

tab 0,25 mg

Furosemid
J
1

tab 40 mg

30 tab/bulan

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan

No.

Peresepan Maksimal

Kaptopril
tab scored 12,5 mg

90 tab/ bulan

lab scored 25 mg

90 tab/ bulan

tab 50 mg

90 tab/ bulan

Karvediol
5

Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik


1

<aps 6,25 mg

30 kaps / bulan

Spironolakton
6
1

:ab 25 mg

Ramipril
7

tab 5 mg

30 tab/bulan

tab 10 mg

30 tab/bulan

OBAT UNTUK PENYAKIT ASlrlA

Anti Asma
Aminofilin
1

tab 150 mg

tab scored 200 mg

Budesonid
1

serbuk ih100 mcg/dosis


Tidak untuk serangan asma akut

ih 200 mcg/dosis

Tidak untuk serangan asma akut


a

Budesonid-form oterol ffixed combination \

inh 80/4,5 mcg

Asma persisten
: 1 tbg/bulan
Asma persisten
tbq/bulan
Asma persisten
: 1 tbg/bulan
Asma persisten

ringan-sedang

berat: 2
ringan-sedang

berat: 2

tbo&ulan
Asma persisten
ringan-sedang : 2
tbg/lrulan
Asma persisten
berat: 3 tbg/bulan

Untuk maintenance terapi asma pada pasien usia > 6 tahun


Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri

inh 160/4,5 mcg

a) Untuk maintenance terapi asma pada pasien usia> 6 tahun


b) Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK beral

Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri

Asma persisten
ringan-sedang : 2
tbg/bulan
Asma persisten
berat dan PPOK
berat : 3 tbq/bulan

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan

No.
4

Deksametason
lab 0,5 mg

Peresepan Maksimal

Fenoterol HBr
Hanya untuk serangan asma akut

aerosol ih 100 mcA/Puff

Cairan inh 0,1%

ltbg/lbulan

lpratropium bromida
Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akutTidak untuk jangka Panjang
inh 20mcg/puff

Metilprednisolon
1

ab4mg

lab 16 mg

Salbutamol
1

tab 2 mg

tab 4 mg

lar ih 0,5 %

sir 2 mg/5 mL

aerosol 100 mcg

Asma persisten ringan-sedang,

nanya ,ntrk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK,

SOPT: 1 tbgflculan
Asma persisten berat dan

SOPT (sindrom obstruksi pasca tuberkulosis)


Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri
6

10

+
inh 200 mcg/kaps + rotahaler. Ket : 1 paket berisi 100 caps @ 200 mcg

"erb
rotahaler

PPOK: 2 tbglbulan
1

x sebulan

Ieofilin
1

tab 100 mg

tab 150 mg

:ab SR 300 mg

30 tab/bulan

Terbutalan
1

11

1 tbg/bulan

tab 2,5 mg

(ombinasi:
Salmeterol 25 mcg
Flutikason proPionat 50 mcg

fidak diberikan pada kasus asma akut


1

12

inh 50 mcg/puff

1 tbg/lculan

kombinasi:
Salmeterol 50 mcg
Flutikason propionat 100 mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut
1

inh 100 mcg/Puff

2 tbg/loulan

13

Peresepan Maksimal

Nama Generiklsediaan dan KekuatanlRestriksi Penggunaan

No.
Kombinasi:

Salmeterol 50 mcg
Flutikason propionat 250 mcg

fidak diberikan pada kasus asma akut


1 tbg/bulan

inh 250 mcg/puff

Antitusil
Kodein

tab 10 mg

tab 15 mg

tab 20 mg

Espekto ran
1

N-asetil sistein

200 mg
1 lkaps
t'CBAT U Nrux FrxvaKr
1

PARU OBSTRUKSI KRONIS {PPOK}

lpratropium bromida
Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut.

Tidak untuk jangka Panjang


1

1 tbg/bulan

nh 20 mcg/puff

Tiotropium
Satu paket berisi 30 tablet dan
1

handihaller

kaps 18 mcg + handihaller


kaps 18 mcg, refill

x setahun

30 tab/bulan

OEET UNTUX PENYAKIT EPiLEPSY


1

Fenitoin Na
I

kaps 50 mg

kaps 100 mg

90 kaps/ bulan

Fenobarbital
1

tab 30 mg

tab 100 mg

Karbamazepin
1

ab 200 mg

iir 100 mg/S mL

Valproat
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy)
1

tab sal 250 mg

tab sal 500 mg

tab SR 250 mg

tab SR 500 mg

sir 250 mg/S mL

90 tab/ bulan

60 tab/bulan
60 tablbulan
5 btl/bulan
5 btl/bulan

Nama GeneriUsediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan

No.

Peresepan Maksima!

OBATUI TTUX PEXVNXTT SYSTEMTC LUPUS ERYTHEMATOSUS


lmunosu presan
Hidroksi klorokuin

Hanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus


1

:ab 200 mg

lab 400 mg

(orokuin phosphat

Hanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus


1

tab 150 mg

tab 250 mg

Kortikor iteroid
Metilprednisolon

tab 4 mg

tab.8 mg

Prednison

ab5mg

Analges ;ik Non Narkotik

\sam mefenamat
1

kaps 250 mg

kaps 500 mg

lbuprofen

tab 200 mg

tab 400 mg

sir 100 mg/S mL

iir 200 mg/S mL

1 btl/kasus
1 btl/kasus

.l

Natrium diklofenak
1

lab 25 mg

tab 50 mq

Viatamin dan Mineral

lKalsium karbonat
1

tab 500 mg

Kolekalsiferol (vitamin D3)


1

kaps lunak 0,25 mcg

kaps lunak 0,5 mcg

90 tab. / bulan

Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan

No.

Peresepan Maksimal

OBAT UNTUK PENYAKIT SCHIZOPHRENI,A

Antipsikosis
1

Haloperidol
tab 0,5 mg

90 tab I bulan

tab 1,5 mg

90 tab / bulan

tab 5 mg

90 tab / bulan

Klorpromazin
1

90 tab / bulan

Risperidon
a.
b.

tab 't00 mg

Monoterapi schizophrenia
Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respon dengan
oemberian lithium atau valoroat

lab 1 mg

60 tablbulan

tab 2 mg

60 tab/bulan

ab3mg

60 tab/bulan

Trifluoperazin
1

60 tab/bulan

:ab 5 mg

OBAT UNTUK PENYAKIT STROKE


1

Asam asetilsalisilat (asetosal)

tab 80 ms
2 iab 100 mq
Klooidoorel
1

30-60 tablbulan
3060 tab/lculan

Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung.


Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic
a+'^Lo
r oc{ahliehar{ Ferinhsral Arterial Disease (PAD\.

'+'r

oasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI.
Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump
inhihitar /PPl\
1

lab 75 mg

Saat akan dilakukan tindakan


PTCA diberikan 4-8 tab.
Maintenance 1 tabihari selama

B. OBAT TAMBAHAN
Nama GeneriUSediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan

No.
1

Piridoksin (vitamin 86)


1

tab 10 mg

30 tab/bulan

tab 25 mg

30 tab/bulan

Sianokobalamin (vitamin Bl 2)
1

Peresepan Maksimal

tab 50 mcg

30 tab/lrulan

fiamin (vitamin 81)


1

lab 50 mg

30 tab/lculan

Nama GeneriUsediaan dan KekuatanlRestriksi Penggunaan

No.
4

Peresepan Maksimal

Asam asetilsalisilat (asetosal)


1

tab 80 mg

lab 100 mq

30 - 60 tab/bulan

30 - 60 tablbulan

Simvastatin

sebagai terapi tambahan terhadap terapi dir=t pada pasien hipedipidemia dengan:
a) kadar LDL >160 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi diabetes rnelitus/PJK.
b) kadar LDL>100 mg/dL untuk pasien PJK.

,adar LDLr130 mg/dl untuk pasien diabetes melitus. Setelah 6 bulan dilakukan
c)

evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL
{ilam^i.L.n

calian A

lab sal 10 mg

tab sal 20 mg

ht

tlan
30 tab/bulan
3O tabfloulan