Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

Nomor :..../............/.............

Berikut ini kami menerangkan bahwa, nama yang tersebut di bawah ini :
Nama
: ...........................................
Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................
Jenis Kelamin
: ...........................................
Alamat
: ...........................................
Adalah
benar
penduduk
atau
warga
..................Kecamatan
.....................................Kabupaten ...............................
Demikian surat keterangan
sebagaimana mestinya.

ini

dibuat,

agar

dapat

Desa

dipergunakan

........., ...............
Kepala Desa..........,

...........................