Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGLAGAH
Dsn. Sumberglagah, Ds. Tanjungkenongo Pacet , Mojokerto Telp (0321) 690441, 690106 Fax.(0321) 690137 Kode Pos 61374

FM/RM/ 08 /
101.14/2014

FORMULIR PENUNDAAN OPERASI


Pembatalan untuk
: ..................................................................................................................:
rencana operasi
Hari
: ..................................... : Tanggal:
:
.....................................
Nama
: ..................................... Jam
:
.....................................
Tanggal Lahir
: ..................................... Umur
:
......................L/P
Asal Ruangan
: ..................................... No.RM
:
.....................................
Diagnosa
: .....................................
:
Tindakan
: ..................................... Anasthesi
:
.....................................
Operator
: .....................................
:
Alasan alasan penundaan :
Menstruasi
Kelainan kardiologi
Panas
Tidak datang
Batuk/ Pilek
Belum masuk ruang perawatan
Tensi tinggi
Tidak terdaftardalam acara
Menolak
Salah mengajukan rencana
HB < 10 gr %
...................................................................
Operator
Dinas luar/ berhalangan
..................................................................
Terlambat datang
..................................................................
Fasilitas
Kamar Operasi
AC mati :................................................................................................
Listrik mati :..........................................................................................
O2 habis.................................................................................................
Ruang Perawatan
Surat izin operasi tidak ada
Persiapan operasi belum lengkap
Tidak ada
Pemeriksaan hasil lab
Pemeriksaan penyakit dalam
Hasil foto rontgen
Persiapan darah
Belum dicukur
Kehabisan pakaian operasi
Kehabisan Gas/ deppers steril
Lain-lain...................................................................................................................
Beri tanda
Sumberglagah,...............................................
Penanggungjawab OK

(.................................................................)
NIP