33

I. FOKUS INTERVENSI NIC-NOC

No

Diagnosa

Noc

Kriteria Hasil

Nyeri akut

Pain Control

Selama 1 x

b.d Luka

Kontrol Nyeri

24 jam

post operasi

1.

2.
3.

Jelaskan

perawatan,

Faktor

klien mampu

Penyebab
Observasi

Skala Nyeri
Monitoring
Nyeri Dengan

1.

Nyeri

2.

teratasi
Mampu

Gunakan
Formulir

3.

Monitoring
4.

Nyeri
Gunakan
Tindakan

5.

Pencegahan
Berikan Posisi

6.

Nyaman
Gunakan
Analgesik
Sesuai

7.

Instruksi
Observasi KU

8.

Dan TTV
Laporan
Kontrol Nyeri

Pain level
Tingkat nyeri
0 = Tidak Nyeri
1-3 = Nyeri Ringan
secara obyektif
klien dapat
berkomunikasi

Intervensi (Nic)
Pain Management
Management nyeri
1.

menentukan lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
nyeri, dan faktor pencetus untuk
2.
3.

menentukan intervensi yang tepat

Kaji skala nyeri
Ajarkan pasien penggunaan teknik

mengontrol

nonfarmakologi (ajarkan teknik relaksasi,

nyeri
Mampu

imajinasi, terapi musik, hypnoterapi)

sebelum nyeri terjadi atau meningkat untuk

mengenali
4.

Penilaian rasa nyeri pasien untuk

nyeri
TTV dalam

4.

mengontrol atau mengurangi rasa nyeri

Observasi reaksi nonverbal dari

rentang

5.
6.

ketidaknyamanan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

7.
8.
9.
10.
11.

menentukan intervensi
Tingkatkan istirahat
Monitor vital sign
Observasi tingkat nyeri
Kolaborasi pemberian analgesic
Observasi keadaan umum klien sebelum

normal

dan sesudah pemberian analgesic

34

dengan baik
4-6 = Nyeri Sedang
secara obyektif
klien
mendesis/
mengerang,
dapat
menunjukkan
lokasi nyeri,
dapat
mendeskripsik
annya, dapat
mengikuti
perintah
dengan baik
7-9 = Nyeri Berat
secara obyektif
klien terkadang
tidak dapat
mengikuti
perintah tapi
masih respon
terhadap
tindakan, dapat
menunjukkan
lokasi nyeri,
tidak dapat
mendeskripsika
nnya
10 = Nyeri Sangat

Berat
pasien sudah
tidak mampu
lagi
berkomunikasi,

Risiko
Tinggi

memukul.
Infection Severity

Selama 1 x 24

Infection Control
Pengendalian Nyeri

35

Infeksi b.d
Terpasang
peralatan
invasif dan
terpapar
udara luar

1.
2.
3.

4.

Demam
Fever
Letih, lesu
Malaise
Kultur darah
Blood Culture

jam perawatan

Colonization
Kultur luka
Wound Site

infeksi

tidak terdapat
atau adanya

Jaga Lingkungan tetap aseptik dan

2.

meminimalkan kemungkinan infeksi

Jaga lingkungan aseptik saat mengganti tabung

tanda tanda

Culture
5.

1.

nutrisi parenteral dan meminimalkan

3.

kemungkinan infeksi
Tukar perifer vena (IV) dan pertahankan tidak

4.

terjadinya infeksi
Cuci tangan sebelum dan sesudah

Colonization
Hitung elevasi

melakukan kegiatan perawatan pasien

sel darah putih

WBC Count

5.

untuk meminimalkan kemungkinan infeksi

Anjurkan pasien istirahat sehingga nutrisi
digunakan untuk tujuan penyembuhan

Elevation

Infection Protection

Measurement Scale
Skala Pengukuran

Perlindungan Infeksi

1 = Sangat Berat
Severe

6.

Monitor tanda-tanda sistemik dan lokal

gejala infeksi untuk memastikan deteksi dini

2 = Berat
Substantial
7.
3 = Sederhana
Moderate

terhadap infeksi
Monitor sel darah putih (WBC) count dan
WBC diferensial (terutama netrofil) untuk
memastikan deteksi dini terhadap infeksi

4 = Sedikit
Mild
5 = Tidak Ada

None
3

Fluid Balance
Risiko
Kekurangan
Keseimbangan
Volume
Cairan
Cairan b.d
intake cairan 1. Tekanan Darah
Blood Pressure
minimal,
2. Nadi Radial
puasa
Radial Pulse
3.

4.

Rate
Nadi Perifer
Peripheral Pulse
Rate
Turgor Kulit

Selama 1 x
24 jam
perawatan :
1.

2.

Menunjukka
n tidak
adanya
tanda-tanda
Hypovolemi
a
Mempertaha
nkan
keseimbang

Hypovolemia Management
Perawatan Hypovolemia
1.

2.

3.

Amati adanya indikasi dehidrasi

(misalnya, turgor kulit buruk,
tertundanya pengisian kapiler, lemah,
haus berlebihan, selaput lendir kering,
turunnya output urin, dan hipotensi)
Monitor status cairan termasuk intake
dan output untuk mendapatkan catatan
yang akurat mengenai keseimbangan
cairan
Jaga kestabilan tetesan infus untuk

36

5.

6.

Skin Turgor
Membran
Mukosa Lembab
Moist Mucous
Membranes
2-4 jam Intake
dan Output
Seimbang
2-4 hr Intake and
Output Balance

an cairan
dan
elektrolit

4.

Fluid / Electrolyte Management

Pengendalian cairan dan elektrolit
5.

6.

Measurement
scale
Skala
pengukuran
1 = Sangat Berat
Severe
2 = Berat
Substantial
3 = Sederhana
Moderate
4 = Sedikit
Mild
5 = Tidak Ada

None

mencegah dehidrasi
Tingkatkan masukan cairan oral

Monitor kadar elektrolit serum yang

abnormal untuk mendeteksi ketidak
seimbangan
Pertahankan larutan yang mengandung
elektrolit pada tetesan infus