Anda di halaman 1dari 6

C.

Rencana Keperawatan (NOC NIC)


Diagnosa
NOC
Nyeri
berhubungan
dengan NOC :
iskemik jaringan.
- Pain Level,
Batasan karakteristik :
- pain control,
- Laporan secara verbal atau
- comfort level
non verbal
Kriteria Hasil :
- Fakta dari observasi
- Mampu mengontrol nyeri (tahu
- Posisi antalgic untuk
penyebab nyeri, mampu
menghindari nyeri
menggunakan tehnik
- Gerakan melindungi
nonfarmakologi untuk
- Tingkah laku berhati-hati
mengurangi nyeri, mencari
- Muka topeng
bantuan)
- Gangguan tidur (mata sayu,
- Melaporkan bahwa nyeri
tampak capek, sulit atau
berkurang dengan menggunakan
gerakan kacau, menyeringai)
manajemen nyeri
- Terfokus pada diri sendiri
- Mampu mengenali nyeri (skala,
- Fokus menyempit (penurunan
intensitas, frekuensi dan tanda
persepsi waktu, kerusakan
nyeri)
proses berpikir, penurunan
- Menyatakan rasa nyaman setelah
interaksi dengan orang dan
nyeri berkurang
lingkungan)
- Tanda vital dalam rentang
- Tingkah laku distraksi, contoh
normal
: jalan-jalan, menemui orang
lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti

NIC
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
8. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi

diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)

Faktor yang berhubungan :


Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)
Nutrisi kurang dari kebutuhan NOC :
tubuh
berhubungan
dengan - Nutritional Status : food and
penekanan
pada
esofagus,
Fluid Intake
kesulitan menelan
Kriteria Hasil :
Batasan Karakteristik :
- Adanya peningkatan berat badan
Berat badan 20 % atau lebih
sesuai dengan tujuan
di bawah ideal
- Berat badan ideal sesuai dengan
Dilaporkan adanya intake
tinggi badan
makanan yang kurang dari
- Mampu mengidentifikasi
RDA (Recomended Daily
kebutuhan nutrisi
Allowance)
- Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Membran mukosa dan
- Tidak terjadi penurunan berat
konjungtiva pucat
badan yang berarti
Kelemahan otot yang

12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi


13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
17. Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri

Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
Fe
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C
5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)

digunakan untuk
menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga
mulut
Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan
makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
Kurang berminat terhadap
makanan
Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)

8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan


makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
7. Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
12. Monitor makanan kesukaan
13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan

Suara usus hiperaktif


Kurangnya informasi,
misinformasi

Ansietas berhubungan dengan


interpretasi yang salah dan
prosedur pembedahan
Batasan Karakteristik :
- Gelisah
- Insomnia
- Resah
- Ketakutan
- Sedih
- Fokus pada diri
- Kekhawatiran
- Cemas

NOC :
- Anxiety control
- Coping
Kriteria Hasil :
- Klien mampu mengidentifikasi
dan mengungkapkan gejala
cemas
- Mengidentifikasi,
mengungkapkan
dan
menunjukkan
tehnik
untuk
mengontol cemas
- Vital sign dalam batas normal
- Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan

jaringan konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake nuntrisi
16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral.
17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
pelaku pasien
3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
4. Temani pasien untuk memberikan keamanan
dan mengurangi takut
5. Berikan
informasi
faktual
mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
6. Dorong keluarga untuk menemani anak
7. Lakukan back / neck rub
8. Dengarkan dengan penuh perhatian
9. Identifikasi tingkat kecemasan
10. Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
11. Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
12. Instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi
13. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

Ketidakefektifan bersihan Jalan

NOC :

Airway Management

Nafas
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara
nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas

Resiko infeksi b.d prosedur


invasif

Respiratory status : Ventilation


Respiratory status : Airway
patency
- Aspiration Control

1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift


atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2

Kriteria Hasil :
- Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
- Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan
dalam
rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
- Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas
NOC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
- Immune Status
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
- Knowledge : Infection control
lain
- Risk control
2. Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :
3. Batasi pengunjung bila perlu
- Klien bebas dari tanda dan 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
gejala infeksi
tangan saat berkunjung dan setelah

Mendeskripsikan
proses
penularan penyakit, factor
yang mempengaruhi penularan
serta penatalaksanaannya,
Menunjukkan
kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
Jumlah leukosit dalam batas
normal
Menunjukkan perilaku hidup
sehat

berkunjung meninggalkan pasien


5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
tangan
6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
8. Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
9. Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
10. Gunakan
kateter
intermiten
untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
11. Tingktkan intake nutrisi
12. Berikan terapi antibiotik bila perlu