Obat-Obatan Anti-Mikroba Sistemik Yang Digunakan Dalam

Pengobatan Periodontal
Golongan Tetracyclin (bekeja melalui sintesis protein)
Tetracyclin bersifat bakteriostatik. Aktivitas anti-bakteri obat ini diperoleh melalui inhibisi
sintesis protein mikroba.
Aktivitas anti-bakteri ini memerlukan akses masuk menuju ke dalam sel bakteri. Doxycycline
dan minocycline lebih larut dalam lipid dibandingkan dengan tetracyclin HCL, sehingga dapat
masuk langsung melalui lapisan-ganda lipid dinding sel bakteri. Doxycycline memiliki
kemampuan tertinggi dalam pengikatan protein dan waktu paruh terpanjang. Sedangkan
minocycline memiliki kemampuan absorpsi terbaik dan penetrasi jaringan.
Tetracycline, minocycline, dan doxycycline sangat efektif dalam penghambatan anaerob gram
negative

fakultatif

seperti,

Actinobacillus

Actinomycetemcomitants

(Aggregatibacter

Actinomycetemcomitans), Campylobacter Rectus, Eikenella Corrodens, dan Capnocytophaga.

Namun, minocycline tampaknya lebih efektif daripada tetracycline dalam penghambatan anaerob
gram negatif fakultatif.
Tetracyclin diberikan secara oral, absorpsinya pada saluran pencernaan cukup cepat, namun
berkurang jika obat ini diminum bersama susu atau dengan zat yang mengandung kalsium,
magnesium, besi, atau aluminium, yang semuanya akan melekat pada tetracyclin. Perlekatan
yang terbentuk antara tetracyclin dan ion logam tidak akan diserap.
Selain dari aktivitas anti-bakteri, tetracyclin juga memiliki efek farmakologis lain yang berperan
dalam penatalaksanaan penyakit periodontal, antara lain:
(a) inhibisi kolagenase:
tetracyclin memiliki sifat anti-kolagenase. Namun, aktivitas anti-kolagenase diduga
terkait dengan sumber enzim dan tetracyclin yang digunakan. Kolagenase interstisial
adalah enzim tipe proteinase yang menguraikan jaringan ikat. Enzim tersebut berasal dari
sejumlah sumber seperti fibroblast, sel epitel, makrofag (MMP-1), dan neutrofil (MMP8). Doxycycline adalah tetracycline yang paling ampuh untuk inhibisi kolagenase.

Inhibisi aktivitas kolagenase berhubungan dengan kemampuan obat untuk berikatan

dengan kalsium (yang terdapat pada enzim) dan ion zinc. Tetracycline juga dapat
menguraikan radikal oksigen reaktif (seperti, asam hipoklorit dan gugus hidroksil) yang
diproduksi oleh PMN. Telah dibuktikan bahwa radikal oksigen mengaktifkan kolagenase
laten, sehingga tetracycline dapat mencegah aktivasi oksidatif kolagenase laten
(b) efek anti-proteolitik:
inhibisi tetracyclin pada kolagenase neutrofil juga mencegah proses proteolitik lain
karena neutrofil kolagenase (MMP-8) serta spesies oksigen reaktif yang berasal dari
neutrophil seperti, asam hipoklorit, hidrogen peroksida, radikal hidroksil, dapat terurai
dan menonaktifkan -1 inhibitor proteinase.
(c) inhibisi resorpsi tulang: aplikasi obat-obat ini untuk menghambat resorpsi tulang
menghasilkan aktivitas anti kolagenase tulang dan anti proteolitik. Tetracyclin
menghambat resorpsi tulang yang disebabkan oleh hormon paratiroid Agen ini
menghambat kolagenase osteoblast dan juga memiliki efek modifikasi pada osteoklas.
(d) efek anti-inflamasi: kemampuan efek anti-inflamasi meliputi kemampuan tetracyclin
untuk menekan aktivitas PMN, khususnya dengan bekerja melalui penguraian metabolit
oksigen reaktif.
(e) Meningkatkan perlekatan fibroblast sebelum perawatan dentin dengan tetracycline dan
kolonisasi
(f) konsentrasi sub-inhibisi telah terbukti mengurangi perekatan dan co-agregasi spesies
termasuk P. Gingivalis dan P. Intermedia
Efek samping dari tetracyclin antara lain: obat ini tidak boleh diresepkan pada anak-anak di
bawah usia 8 tahun dan pada pasien hamil karena akan terdeposit di gigi dan tulang.
Tetracyclin telah digunakan dalam pengobatan Localized Juvenile Periodontitis, Generalized
Juvenile Periodontitis, Early Onset Periodontitis, dan Adult Periodontitis.

Agen anti-mikroba
golongan tetracycline

Dosis Dewasa

Konsentrasi dalam cairan

konsentrasi

sulkus gingiva (GCF)

plasma

Tetracycline

250 mg 4 kali

4-8 mg/ml

1,9-2,5 mg/ml

6,0 mg/ml

2,6-3,3 mg/ml

1,2-8,1 mg/ml

2,1-2,9 mg/ml

sehari
minocycline

100 mg 2 kali
sehari

Doxycycline

200 mg sekali
sehari

Golongan Macrolide (bekeja melalui sintesis protein)

erythromycin adalah macrolid pertama yang digunakan. Macrolid terbaru antara lain clindamycin
dan azitromycin. Semua macrolid bertindak menginhibisi sintesis protein. Obat-obat ini bersifat
bakteriostatik alami. Obat ini adalah obat yang sangat aman.
Erythromycin memiliki berbagai aktivitas terhadap kedua fakultatif gram positif dan bakteri
anaerob. Namun, sebagian besar mikro-organisme gram negatif resisten terhadap erythromycin
karena ketidakmampuan untuk menembus dinding sel kompleks lipopolisakarida.
Penggunaannya tidak diindikasikan sebagai tambahan dalam pengobatan periodontitis akibat
insidensi anaerob gram-negatif yang terkait dengan daerah tersebut. Keterbatasan erythromycin
menyebabkan absorpsi jaringan yang kurang baik, sehingga persiapan untuk pemberian secara
sistemik diberikan sebagai obat awal untuk memfasilitasi absorpsi. Obat ini memiliki sedikit
aktivitas anti-bakteri hingga dihidrolisis oleh esterase serum.
Clindamycin merupakan antibiotik yang dapat membantu dalam perawatan pasien yang tidak
merespon perawatan konvensional yang terdiri dari scaling dan root planning dan pembedahan.
Hal tersebut sangat berguna dalam penetrasi tulang.
Clindamycin aktif melawan cocci gram positif, termasuk beberapa Staphylococcus resisten
penicillin dan spesies anaerob seperti spesies Bacteroides.

Agen ini sangat efektif terhadap sebagian besar yang diduga patogen periodontal dengan
pengecualian pada Aa. Clindamycin telah digunakan untuk pengobatan refractory periodontitis
dan rapidly progressing periodontitis.
Clindamycin harus diresepkan dengan hati-hati karena berpotensi menyebabkan kolitis
pseudomembran sebagai akibat dari usus yang overgrowth dengan Clostridium Difficile.
Azithromycin adalah subclass pertama dari macrolid yang disebut azalides. Agen ini
menunjukkan aktivitas in vitro bakteriostatik yang baik terhadap berbagai organisme yang
ditemukan di mulut. Agen ini memiliki waktu paruh yang panjang dan memberikan konsentrasi
obat yang lebih tinggi dalam jaringan dibandingkan dalam darah atau serum. Selain itu,
azithromycin secara khusus diambil oleh fagosit, sehingga level dalam jaringan yang terinfeksi
jauh lebih tinggi daripada di daerah tidak terinfeksi yang sama.
Azithromycin aktif terhadap anaerob gram-negatif, dan obat ini diketahui sangat efektif terhadap
semua

serotipe

Actinobacillus

Acti-nomycetemcomitans

dan

terhadap

Porphyromonas

Gingiualis. Ada penurunan signifikan yang lebih besar pada jumlah bacteroides berpigmen hitam
pada pasien yang memakai azithromycin. Selain itu, jumlah Spirochete ditemukan berkurang.
Azithromycin telah digunakan untuk pengobatan periodontitis kronis.

Agen anti-mikroba

Dosis Dewasa

golongan tetracycline

Konsentrasi dalam

konsentrasi plasma

cairan sulkus gingiva

(GCF)

Erythromycin

250 mg 3 kali sehari 0,4 0,7 0,8 mg/ml

0,4-0,8 mg/ml

Azithromycin

250-500 mg sekali

TD

TD

1-9 mg/ml

1-2 mg/ml

sehari (5 hari)
dikonsumsi 1 jam
sebelum atau 2 jam
setelah makan
clindamycin

300 mg 3-4 kali

sehari

Golongan Senyawa Nitroimidazole (bekeja melalui sintesis DNA)

Yang temasuk senyawa ini adalah metronidazole, tinidazol, dan ornidazole. Metronidazole
memiliki aktivitas in vitro yang luas terhadap organisme anaerob. Setelah pemberian secara
sistemik, konsentrasi plasma puncak yang relatif tinggi tercapai dalam waktu 1-3 jam.
Ornidazole, memiliki tingkat yang lebih tinggi dari waktu paruh eliminasi dari plasma (14,4 jam)
dibandingkan metronidazole (8,4 jam). Oleh karena itu, dibutuhkan lebih sedikit asupan, yaitu
dua kali sehari.
Metronidazole memiliki efek anti-mikroba dan bersifat mutagen. Hal tersebut memberikan efek
anti-bakteri terutama pada anaerob gram positif dan gram negative obligat. Anaerob gram negatif
obligat adalah P. Gingivalis, P. Intermedia, Fusobacterium, Selenomonas Sputigina, Bacteroides
Forsythus, anaerob gram-positif obligat Peptosteptococcus. C.Rektus, anaerob fakultatif, dan
patogen periodontal lainnya, rentan terhadap metronidazole konsentrasi rendah.

Metronidazole dapat mencapai konsentrasi anti-bakteri yang efektif dalam jaringan gingiva dan
cairan sulkus dengan segera. Senyawa Nitroimidazole telah digunakan untuk pengobatan ANUG
(metronidazole), refractory periodontitis (metronidazole) (ornidazole), adult periodontitis
(metronidazole) dan early onset periodontitis (ornidazole).
Resistensi metronidazole jarang terjadi. Namun jika terjadi, kemungkinan besar merupakan hasil
dari kurangnya potensi yang mengarah ke penurunan aktivasi pro-obat. Mekanisme resistensi
yang berbeda juga telah dijelaskan dalam bacteroides, di mana kelompok nitro berkurang hingga
ke amina.
Efek samping yang khas dari metronidazol adalah efek disulfiram (Antabuse). Efek ini
menyebabkan kram, mual, dan muntah setelah mengkonsumsi alkohol. Selain itu, pasien yang
menjalani terapi anti-koagulan dan pasien yang mengkonsumsi lithium harus menghindari
metronidazole. Obat ini tidak boleh digunakan pada pasien hamil dan pasien dengan riwayat
kejang.
Agen anti-mikroba Dosis

Konsentrasi dalam Konsentrasi dalam

golongan

cairan sulkus

tetracycline

gingiva

metronidazole

200-400 mg 3 kali 13,7 mg/ml

cairan plasma

14,3 mg/ml

sehari
Tinidazole

300-500 mg 2 kali TD

TD

sehari
ornidazole

500 mg 2 kali

TD

TD

sehari

Golongan Quinolon (Agen yang bekerja melalui inhibisi sintesis DNA)

Fluoroquinolon adalah kelompok agen spektrum luas yang didasarkan pada asam nalidiksat.
Ciprofloxacin adalah jenis obat yang paling banyak digunakan pada kategori antibiotik ini.
Ciprofloxacin efektif terhadap berbagai mikro-organisme baik gram positif, maupun gram
negatif. Secara klinis, ciprofloxacin paling baik digunakan untuk infeksi yang disebabkan oleh
batang dan kokus fakultatif gram negatif dan aerob.
Fluoroquinolon

efektif

terhadap

famili

pasteurellaeae,

termasuk

Actinobacillus

actinomycetemcomitans. Oleh karena itu, agen ini dapat digunakan dalam pengobatan
periodontitis yang berhubungan dengan Aa. Kleinfelder dkk. (2000) melaporkan bahwa
ofloxacin sistemik dalam hubungannya dengan bedah open flap mampu menekan A.
Actinomycetemcomitans di bawah tingkat yang bisa terdeteksi pada 22 pasien dalam studi jangka
waktu 12 bulan.
Obat ini telah digunakan pada pasien sindrom Papillon Lefevre dengan infeksi A.
Actinomycetemcomitans dan penyakit periodontal lanjut. Obat ini tidak boleh diresepkan untuk
anak-anak karena dapat mengakibatkan masalah sendi yang diamati pada pertumbuhan hewan
yang diberi ciprofloxacin.

Agen anti-mikroba Dosis

Konsentrasi dalam konsentrasi plasma

golongan

cairan sulkus

tetracycline

gingiva (CGF)

Ciprofloxacin

500 mg dua kali sehari 12,5-2,7 mg/ml

2,4 mg/ml

jam sebelum atau 2 jam

setelah asupan makanan
Golongan Penicillin (Agen yang bekerja melalui inhibisi sintesis dinding sel)
Obat ini bersifat bakterisida alami. Ia memiliki aktivitas anti-bakteri yang cukup baik bagi
spesies gram negatif. Agen ini telah diketahui efektif terhadap Aa, bahkan jika Augmentin
digunakan.

Amoxicillin menunjukkan aktivitas anti-mikroba yang tinggi pada tingkat yang terjadi dalam
GCF (cairan sulkus gingiva) untuk semua patogen periodontal gram-positif, kecuali E.
Corrodens, S. Sputigena, dan Aa. Agen ini menghambat pertumbuhan anaerob fakultatif gram
positif seperti Streptococcous dan Actinomyces, kecuali Peptostreptococcus yang merupakan
anaerob gram-positif obligat.
Tingkat efektif jauh di atas konsentrasi hambat minimal dari beberapa anaerob periodontal rentan
(P. Intermedia) yang dicapai. Augmentin telah digunakan dalam pengobatan refractory
periodontitis dan rapidly progressing periodontitis.
Penicillin dapat berhubungan dengan reaksi hipersensitivitas (anafilaksis). Hal tersebut dapat
menghasilkan resistensi dan dapat menyebabkan diare.
Golongan Cephalosporin (Agen yang bekerja melalui inhibisi sintesis dinding sel)
Agen ini paling sering digunakan sebagai antibiotik. Penggunaannya sering untuk infeksi yang
akan diobati dengan penicillin. Agen ini tersedia dalam cephalexin untuk penggunaan oral.
Dengan demikian, ia disebut bersifat bakterisidal.
Hal tersebut secara efektif dapat menghambat pertumbuhan anaerob obligat gram negative, tapi
dapat gagal dalam menghambat anaerob gram-negatif fakultatif. Anaerob obligat adalah P.
Gingivalis, P. Intermedia, Fusobacterium. Sputigena, B. Forsythus. Cephalosporin efektif dalam
pengobatan infeksi gram positif.
Cephalosporin terbaru dengan efektivitas yang panjang terhadap gram negatif dapat menjadi
nilai dalam pengobatan penyakit periodontal. Namun, belum ada uji klinis dalam terapi
periodontal yang telah dilakukan.

Antibiotik Kombinasi
Terapi ini dapat membantu untuk memperluas jangkauan anti-mikroba dari terapi regimen yang
dicapai oleh setiap antibiotik tunggal. Terapi kombinasi ini dapat mencegah atau mehalangi
munculnya resistensi bakteri dengan menggunakan agen spektrum anti-mikroba yang tumpang

tindih dan menurunkan dosis individu antibiotik dengan memanfaatkan kemungkinan sinergi
antara 2 obat terhadap organisme sasaran.
Kekurangan yang ada adalah dapat meningkatkan efek samping dan interaksi pemilihan obat
yang tidak benar yang bertentangan dengan antibiotik dapat terjadi.
Antibiotik bakterisida (obat-obatan -Lactam atau metonidazole) tidak boleh digunakan dengan
agen bakteriostatik (tetracyclin), karena agen bakterisida melakukan aktivitas selama
pembelahan sel yang dapat dirusak oleh agen bakteriostatik. Namun pada erythromicin ataupun
azythromycin tidak diberikan bersamaan dengan clindamycin, karena mereka memiliki cara kerja
yang sama.
Kombinasi yang berbeda digunakan untuk pengobatan penyakit periodontal. Kombinasi
metronidazole-amoxicillin digunakan pada pengobatan localized juvenile periodontitis,
periodontitis pada penderita Papillon Lefevre syndrome, adult type periodontitis, rapidly
progressing periodontitis, generalized advanced periodontitis, dan refractory periodontitis yang
terkait dengan Aa, juga pada daerah yang terinfeksi P. intermedia dan pada generalized
aggressive periodontitis.
Kombinasi Metronidazole-ciprofloxacin digunakan pada pengobatan adult periodontitis yang
rekuren. Kombinasi Metronidazole-Augmentin telah digunakan dalam pengobatan refractory
periodontitis.

Obat-Obatan Anti-Mikroba Lokal Yang Digunakan Dalam Pengobatan

Periodontal
Pada akhir-akhir ini telah dikembangkan cara-cara pemberian antibiotika secara lokal. Pemberian
antibiotika secara lokal dianggap memberikan beberapa keuntungan seperti:
1. Konsentrasi antibiotika pada daerah subgingival dapat dipertahankan lebih lama, hal mana
berkaitan dengan substantivitas tetrasiklin ke permukaan akar gigi.
2. Dimungkinkannya penggunaan antibiotika yang tidak dapat diberikan secara sistemik karena
kurang tingginya konsentrasi di dalam cairan sulkus gingiva.
3. Terhindarinya masalah ketidakteraturan pasien dalam minum obat sesuai dengan petunjuk.
4. Menguntungkan bagi wanita dengan kecenderungan superinfeksi pada vagina atau bagi pasien
yang cenderung mengalami efek sampingan bila mendapat antibiotika secara sistemik.
Namun cara pemberian secara lokal ini tidak terlepas dari kekurangan teknis sebagai berikut:
1. Sukarnya mengaplikasikan antibiotika ke bagian terdalam dari saku periodontal.
2. Banyaknya waktu yang dibutuhkan untuk mengaplikasikan obat apabila banyak sisi yang
harus dirawat. Namun masalah teknis tersebut coba diatasi dengan penyempurnaan sistem
pengaplikasian antibiotika secara lokal.
Beberapa cara aplikasi yang pernah dicoba antara lain adalah berupa:
(1) Sistem Ethylene Vinyl Acetate (EVA), dimana kedalam polimermonolitik dari EVA
didispersikan bahan aktifnya.
(2) Sistem lepas terkontrol yang terdegradasi secara biologis (biodegradable controlled-release
device) dalam bentuk matriks.
(3) Lempeng akrilik dan etilselulosa.
(4) Jel.

Berdasarkan

hasil-hasil

percobaan

klinis,

saat

ini

telah

dipasarkan

lima

bentuk

antibiotika/antimikroba untuk pemakaian secara lokal atau yang dimasukkan ke daerah

subgingival. Metronidazol untuk aplikasi secara lokal adalah berupa jel metronidazole bensoat
25% didalam matriks yang terdiri dari campuran gliseril monooleat dan minyak sesam
(Elyzol). Sediaan ini dikemas didalam suatu aplikator yang dilengkapi dengan kanula (jarum)
yang tumpul, sehingga dengan mudah dapat diaplikasikan ke subgingival. Aplikasi yang
dianjurkan adalah dua kali: hari pertama dan seminggu kemudian.
Produk lain adalah ointment minosiklin (Dentomycine yang dipasarkan di Eropa dan
Periocline yang dipasarkan Jepang) yang mengandung minosiklin HCl 2% (derivat dari
tetrasiklin). Ointment ini merupakan suatu sistem lepas berkala yang terabsorbsi secara biologis
{bioabsorbable sustained delivery system), dimana minosiklin HCl-nya terkandung didalam
matriks yang terdiri dari selulosa hidroksietil, aminoalkilmetakrilat, triasetin, dan gliserin.
Kedalam komposisinya juga ditambahkan magnesium klorida untuk memperbaiki pelepasan
obat.
Derivat tetrasiklin lainnya yang diberikan secara lokal adalah doksisiklin (Atridox). Produk ini
mengandung doksisiklin hiklat 10% didalam suatu system pelepasan Atrigel, yang dikemas
dalam dua semprit (syringe): semprit A yang mengandung sistem pelepasan Atrigel dan semprit
B yang mengandung bubuk doksisiklin hiklat. Sebelum digunakan semprit A dan semprit B
digandengkan dan kedua kandungannya dicampur. Setelah keduanya bercampur baik campuran
tersebut ditahan pada semprit A dan dipasangkan kanula dan siap untuk diaplikasikan ke
subgingival. Tetrasiklin yang diberikan secara lokal juga tersedia dalam bentuk serat tidak
teresorbsi berdiameter 0,5 mm yang terdiri dari polimer yang mengandung tetrasiklin 25 %
(Actisite). Tetrasiklin tersebut didispersikan kedalam polimer padat (monolitik) dari etilen vinil
asetat. Pengaplikasiannya adalah dengan memasukkan serabut tetrasiklin tersebut kedalam saku
periodontal lalu muara saku ditutup dengan sianoakrilat yang berifat adesif. Serabut tersebut
dibiarkan selama 7 - 10 hari didalam saku, selama waktu mana kandungan tetrasiklin akan
dilepas secara bertahap dan konsentrasi tetrasiklin didalam cairan sulkus terpertahankan sebesar
1.300 g/ml. Setelah itu serabut dikeluarkan dari dalam saku.
Antimikroba lainnya yang juga tersedia untuk aplikasi lokal adalah klorheksidin (PerioChip)
yang berbentuk lempeng berukuran 4 mm x 5 mm dengan tebal 350 m dan mengandung

klorheksidin glukonat 2,5 mg didalam matriks gelatin. Lempeng yang dikemas dalam paket foil
dijepit dengan pinset dan tepi yang melengkung ditekankan ke dasar saku periodontal. Karena
bahan ini terabsorbsi secara biologis maka lempeng akan larut dan tidak perlu dikeluarkan.
Konsentrasi klorheksidin didalam cairan sulkus adalah 125 g/ml yang bertahan selama satu
minggu.