2.2.

3 Rencana Keperawatan
No
1

Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Keperawatan
Hasil
Kekurangan volume NOC
NIC
a. Fluid balance
Fluid Management
cairan.
b. Hydration
1. Timbang
Definisi: penurunan
c. Nutritional
popok/pembalut jika
cairan intrseluler. Ini
Status: Food and
diperlukan
mengacu
pada
Fluid
2. Pertahankan
catatan
dehidrasi, kehilangan d. Intake
intake dan output yang
Kreteria Hasil:
cairan saat tanpa
a. Mempertahankan
akurat
perubahan
pada
3. Monitor status hidrasi
urine
output
natrium.
(kelembaban membran
sesuai
dengan
Batasan
mukosa, nadi adekuat,
usia dan BB, BJ
karakteristik:
tekanan
darah
a. Perubahan status
urine normal, HT
ortostatik),
jika
mental
normal.
b. Penurunan
b. Tekanan darah,
diperlukan.
4. Monitor vital sign
tekanan darah
nadi, suhu tubuh,
5. Monitor
masukan
c. Penurunan
dalam
batas
makanan/ cairan dan
tekanan nadi
normal
d. Penurunan
hitung intakae kalori
c. Tidak ada tandavolume nadi
harian.
tanda dehidrasi
e. Penurunan turgor
6. Kolaborasikan
d. Elastisitas turgor
kulit
pemberian cairan IV
kulit
baik,
f. Penurunan turgor
7. Monitor status nutrisi
membran mukosa 8. Berikan cairan IV pada
lidah
g. Penurunan
lembab, tidak ada
suhu ruangan
9. Dorong masukan oral
haluran urin
rasa haus yang
10. Berikan penggantian
h. Penurunan
berlebihan.
nasogatrik
sesuai
pengisian vena
i. Membran mukosa
output
11. Dorong keluarga untuk
kering
j. Mulut kering
membantu
pasien
k. Peningkatan
makan.
hematokrit
12. Tawarkan snack (jus
l. Peningkatan suhu
buah, buah segar)
tubuh
13. Kolaborasi
dengan
m. Peningkatan

frekuensi nadi
n. Peningkatan

dokter
14. Atur

konsentrasi urin
o. Penurunan berar

transfusi
15. Persiapan transfusi
Hypovolemia

badan
p. Haus
q. Kelemahan

kemungkinan

Management
1. Monitor status cairan

Faktor

termasuk intake dan

Berhubungan

output cairan
2. Pelihara IV line
3. Monitor tingkat

r. Kehilangan cairan
aktif
s. Kegagalan

Hb

dan hematokrit
4. Monitor tanda vital
5. Monitor respon pasien

mekanisme
regulasi

terhadap penambahan
cairan
6. Monitor berat badan
7. Dorong pasien untuk
menambah intake oral
8. Pemberian cairan iv
monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan
volume cairan
9. Monitor adanya tanda
gagal ginjal

Resiko Infeksi
NOC
Definisi : Mengalami a. Immune status
b. Knowledge
:
peningkatan
resiko
infection control
terserang organisme
c. Risk control
patogenik
kriteria Hasil
Faktor-faktor resiko:
1. Penyakit kronis : 1. Klien bebas dari
DM dan Obesitas
2. Pengetahuan

tanda dan gejala

infeksi
2.
Mendeskripsikan
yang tidak cukup
untuk

proses

penularan

penyakit , faktor

NIC
Kontrol Infeksi
1. Bersihkan lingkungan
setelah dipakai px lain
2. Pertahankan
teknik
isolasi
3. Batasi

pengunjung

bila perlu
4. Instruksikan

pada

pengunjung

untuk

mencuci tangan saat

berkunjung

dan

menghindari

yang memengaruhi

pemanjangan

penularan

patogen
3. Pertahanan tubuh

serta

penatalaksanaanny

gangguan

a infeksi
4. Jumlah

kerusakan
integritas

kulit

kateter

IV,

prosedur
invasif)

perubahan sekresi
penurunan

kerja

siliaris,

pecah

ketuban

dini,

pecah

ketuban

lama,

merokok,

stasis

trauma
(

tubuh,
jaringan

mis,

trauma

perilaku

meninggalkan px
5. Gunakan
sabun

batas

hidup

untuk

cuci tangan
6. Cuci tangan

setiap

sebelum dan sesudah

tindakan kolaboratif
7. Gunakan baju,sarung
tangan

sebagai

alat

pelindung
8. Pertahankan
lingkungan
selama

aseptik

pemasangan

alat
9. Ganti letak IV perifer
dan line central dan
dressing

sesuai

petunjuk
10. Gunakan

dg

kateter

intermiten

utk

menurunkan

infeksi

kandung kemih
11. Tingkatkan
intake
nutrisi
12. Berikan

terapi

antibiotik bila perlu

destruksi
jaringan)
4. Ketidak
adekuatan
sekunder

penurunan

infection

protection

(proteksi

terhadap

infeksi)
13. Monitor

pertahanan
Hb,

imunosupresan
(mis.

dalam

sehat

ciran

leukosit

normal
5. Menunjukkan

(pemasangan

pH,

kemampuan untuk
mencegahtimbuny

peritalsis,

berkunjun

antimikroba

a
primer yang tidak 3. Menunjukkn
adekuat

setelah

Imunitas

tanda

dan

gejala infeksi sistemik

dan lokal
14. Monitor

hitung

granulosit, WBC
15. Monitor kerentanan

didapat

tidak

aekuat,

agen

terhadap infeksi
16. Pertahankan
teknik
aseptik

farmaseutikal

px

beresiko
17. Pertahankan

termasuk
imunosupresan,st
eroid,

pd

monoklonal,

kulit

imunomudulator,

pada

epidema
19. Inspeksi

respon

inflamasi)
5. Vaksinasi

teknik

isolasi k/p
18. Berikan
perawatan

antibodi

suoresi

tidak

terhadap

adekuat
6. Pemajangan

area

kulit

membran

dan

mukosa
kemerahan,

panas dan drainase

20. Inspeksi
kondisi

terhadap patogen

luka/insisi bedah
21. Dorong
masukan

lingkungan
meningkat

yg

nutrisi yg cukup
22. Dorong
masukan

wabah
7. Prosedur invasif
8. Malnutri

cairan
23. Dorong istirahat
24. Instruksikan px utk
minum

antibiotik

sesuai resep
25. Ajarkan
px
keluarga

tanda

gejala infeksi
26. Ajarkan

dan
dan
cara

menghindari infeksi
27. Laporkan kecurigaan
infeksi
28. Laporkan

kultur

positif
3

Ketidakseimbangan

NOC

Nutrisi Kurang dari a. Nutritional Status :

Kebutuhan Tubuh
food and fluid
Definisi :

b. nutrional status :

NIC
Nutrition
Management

1. Kaji adanya alergi

Asupan

nutrisi

tidak

nutrient intake
c.
weight control
cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolic.

makanan
2. Kolaborasi

Kriteria Hasil :

1. Adanya

Batasan

peningkatan

Karakteristik :

a. Kram abdomen
b. Nyeri abdomen
c. Menghindari
makanan
d. Berat badan 20%
atau

lebih

dibawah

berat

badan ideal
e. Kerapuhan
kapiler
f. Diare
g. Kehilangan

badan

berat

kalori

sesuai

yang

dengan

tinggi badan
3. Mampu

berlebihan
h. Bising
usus
hiperaktif
i. Kurang makanan
j. Kurang
informasi
k. Kurang
minat
pada makanan
l. Penurunan berat

untuk

dan

pasien
3. Anjurkan

nutrisi

dibutuhkan
pasien

untuk meningkatkan
intake Fe
4. Anjurkan

pasien

mengidentifikasi

untuk meningkatkan

kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda-

protein dan vitamin

tanda malnutrisi
5. Menunjukkan
peningkatan fungsi

rambut

gizi

menentukan jumlah

dengan tujuan
2. Berat badan ideal
sesuai

ahli

dengan

pengecapan
menelan
Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti

dari

C
5. Berikan

substansi

gula
6. Yakinkan diet yang
dimakan
mengandung tinggi
serat

untuk

mencegah konstipasi
7. Berikan
makanan
yang terpilih (sudah
dikonsultasikan

dengan

dengan ahli gizi)

8. Ajarkan
pasien

asupan makanan

bagaimana membuat

badan

adekuat
m. Kesalahan
konsepsi
n. Kesalahan
informasi
o. Membrane
mukosa pucat
p. Ketidakmampua
n

memakan

catatan
harian
9. Monitor
nutrisi

makanan
jumlah
dan

kandungan kalori
10. Berikan informasi
tentang

kebutuhan

nutrisi
11. Kaji
kemampuan

makanan
q. Tonus

pasien
otak

menurun
r. Mengeluh

untuk

mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring

gangguan
sensasi rasa
s. Mengeluh
asupan makanan
kurang dari RDA
(Recommended
Daily

1. BB

pasien

dalam

batas normal
2. Monitor

adanya

penurunan
badan
3. Monitor

berat
tipe

dan

jumlah aktivitas yang

Allowance)
t. Cepat kenyang

biasa dilakukan
4. Monitor
interaksi

setelah makan
u. Sariawan rongga

anak atau orang tua

mulut
v. Steatorea
w. Kelemahan otot
pengunyah
x. Kelemahan otot
untuk menelan
Faktor-faktor yang
berhubungan :
a. Faktor Biologis
b. Faktor
Ekonomi
c. Ketidakmampu
an

untuk

mengabsorbsi
nutrient
d. Ketidakmampu
an

menelan

makanan
e. Ketidakmampu
an
mencerna
makanan

untuk

selama makan
5. Monitor lingkungan
selama makan
6. Jadwalkan
pengobatan

dan

tindakan tidak selama

jam makan
7. Monitor kulit kering
dan

perubahan

pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
10. Monitor mual
muntah
11. Monitor

dan
kadar

albumin, total protein,

Hb, dan kadar Ht
12. Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
13. Monitor
pucat,

f. Faktor
psikologis

kemerahan,

dan

kekeringan

jaringan

konjungtiva
14. Monitor kalori dan
intake kalori
15. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papilla

lidah

cavitas oral
16. Catat
jika
berwarna

dan
lidah

magenta,

scarlet
4

NOC

Hipertermia

: Thermoregulatio

Definisi
peningkatan

NIC

suhu n

1. Monitor suhu sesering

tubuh diatas kisaran kriteria hasil :

1. Suhu tubuh dalam
normal
Batasan karakteristik :
a. Konvusi
b. Kulit kemerahan
c. Peningkatan suhu

rentang normal
2. Nadi dan RR
dalam

normal
tubuh diatas kisaran 3. Tidak
perubahan
normal

d.
e.
f.
g.

Kejang
Takikardi
Takipnea
Kulit terasa hangat

Faktor-faktor yang
berhubungan :
h.
i.
j.
k.

Anastesia
Penurunan respirasi
Dehidrasi
Pemajanan
lingkungan yang

panas
l. Penyakit
m. Pemakaian pakaian

Fever treatment

rentang
ada
warna

kulit dan tidak ada

pusing

mungkin
2. Monitor IWL
3. Monitor warna dan
suhu kulit
4. Monitor TD, RR, dan
Nadi
5. Monitor WBC, Hb,
dan Hct
6. Monitor intake dan
output
7. Berikan anti piretik
8. Berikan pengobatan
untuk

mengatasi

penyebab demam
9. Selimuti pasien
10. Lakukan tapid sponge
11. Kolaborasi pemberian
cairan intravena
12. Kompres pasien pada
lipat paha dan aksila
13. Tingkatkan sirkulasi
udara
14. Berikan

pengobatan

yang tidak sesuai

untuk

dengan suhu

terjadinya menggigil.

lingkungan
n. Peningka

mencegah

Temperature
regulation

tan laju

1. Monitor

metaboli

minimal tiap 2 jam

2. Rencanakan

sme
o. Medikasi
p. Trauma
q. Aktivitas
berlebihan

suhu

monitoring

suhu

secara kontinyu
3. Monitor TD, Nadi dan
RR
4. Monitor warna dan
suhu kulit
5. Monitor tanda-tanda
hipertermi

dan

hipotermi
6. Tingkatkan

intake

cairan dan nutrisi

7. Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien
cara

mencegah

keletihan akibat panas

9. Diskusikan
tentang
pentignya pengaturan
suhu

dan

kemungkinan

efek

negative

dari

kedinginan
10. Beritahukan
indikasi
keletihan

tentang
terjadinya
dan

penanganan
emergency

yg

diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari
hipotermi

dan

penanganan

yang

diperlukan
12. Berikan anti piretik
jika perlu
Vital

sign

monitoring

1. Monitor TD, Nadi,

dan RR
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor VS
pasien

saat

berbaring,

duduk, atau berdiri

4. Auskultasi TD pada
kedua

lengan

dan

bandingkan
5. Monitor TD, nad, RR
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari
nadi
7. Monitor frekuensi dan
irama pernafasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor
pola
pernafasan abnormal
10. Monitor suhu, warna,
dan kelembapan kulit
11. Monitor
sianosis
perifer
12. Monitor

adanya

cushing

triad

( tekanan nadi yang

melebar,

bradikardi,

peningkatan sistolik )
13. Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign.
5

NOC

Nyeri akut
Definisi:

Pengalaman

sensori dan emosional

yang

tidak

menyenangkan

yang

NIC

Pain level
Pain control
Comfort level
kriteria hasil :

muncul
akibat a. Mampu
mengontrol
kerusakan jaringan yang
aktual
atau
dalam

penyebab

digambarkan

nyeri,

mampu

kerusakan

sedemikian

rupa

(International
Association

for

the

study of pain): awitan

yang

nyeri

(tahu

hal

tiba-tiba

atau

lambat dari intensitas

ringan

hingga

berat

dengan

akhir

yang

dapat diantisipasi atau

diprediksi

dan

berlangsung <6 bulan.

Batasan
Karakteristik :

a. Perubahan selera
makan
b. Perubahan
tekanan darah
c. Perubahan
frekuensi jantung
d. Perubahan

menggunakan
teknik
untuk mengurangi
nyeri,

mencari

bantuan)
b. Melaporkan bahwa
berkurang

dengan

nyeri

secara

termasuk

lokasi,

karakteristik,

durasi,

frekuensi,

kualitas,

dan factor presipitasi

2. Observasi
reaksi

manajemen nyeri
c. Mampu mengenali
nyeri

(skala,

intensitas,
frekuensi,

dan

tanda nyeri)
d. Mampu
menyatakan

dari

ketidaknyamanan
3. Gunakan
teknik
komunikasi terapeutik
untuk

mengetahui

pengalaman
pasien
4. Kaji kultur

nyeri
yang

mempengaruhi respon

menggunakan

nyaman

pengkajian

nonverbal

nonfarmakologi

nyeri

1. Lakukan

komprehensif

potensial

atau

Pain management

nyeri
5. Evaluasi pengalaman
nyeri masa lampau
6. Evaluasi
bersama
pasien

dan

tim

kesehatan lain tentang

ketidakefektifan

rasa
setelah

nyeri berkurang

control

nyeri

lampau
7. Bantu pasien

masa
dan

frekuensi

keluarga

untuk

pernafasan

mencari

dan

e. Laporan isyarat
f. Diaphoresis
g. Perilaku distraksi
(mis:

berjalan

mondar-mandir
mencari
lain

orang

dan

atau

aktivitas

lain,

aktivitas

yang

berulang)
h. Mengekspresikan
perilaku

(mis,

menemukan
dukungan
8. Control lingkungan
yang

dapat

mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan
kebisingan
9. Kurangi

dan
factor

presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan
penanganan

nyeri

geelisah

(farmakologi,

non

merengek

farmakologi

dan

menangis)
i. Masker
wajah

interpersonal )
11. Kaji tipe dan sumber

(mis, mata kurang

nyeri

bercahaya,

menentukan

tampak

kacau,

gerakan

mata

berpencar

atau

tetap pada satu

focus meringis)
j. Sikap melindungi
area nyeri
k. Focus menyempit
(mis,

gangguan

persepsi

nyeri,

untuk

intervensi
12. Ajarkan

tentang

teknik

non

farmakologi
13. Berikan
analgetik
untuk

mengurangi

nyeri
14. Evaluasi

keefektifan

kontrl nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasi
dengan

hambatan proses

dokter

berfikir,

keluhan dan tindakan

penurunan
interaksi
orang

dengan
dan

lingkungan)
l. Indikasi
nyeri

jika

ada

nyeri tidak berhasil

17. Monitor penerimaan
pasien

tentang

manajemen nyeri.
Analgesic

yang

dapat

diamati
m. Perubahan posisi
untuk

1. Tentukan

melindungi
o. Dilatasi pupil
p. Melaporkan nyeri
secara verbal
q. Gangguan tidur
r. Factor

yang

berhubungan :

cedera,

( mis., biologis,
zat kimia, fisik,
psikologis )

lokasi,

karakteristik, kualitas
dan

menghindari nyeri
n. Sikap
tubuh

s. Agen

Administration

derajat

sebelum

nyeri

pemberian

obat
2. Cek instruksi dokter
tentang

jenis

obat,

dosis dan frekuensi

3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesic yang
diperlukan

atau

kombinasi

dari

analgesic

ketika

pemberian lebih dari

satu
5. Tentukan

pilihan

analgesic

tergantung

tipe

dan

nyeri
6. Tentukan

beratnya
analgesic

pilihan,

rute

pemberian dan dosis

optimal
7. Pilih rute pemberian
secara IM, IV, untuk
pengobatan

nyeri

secara teratur
8. Monitor vital

sign

sebelum dan sesudah

pemberian

analgesic

pertama kali
9. Berikan
analgesic
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat

10. Evaluasi
efektivitasanalgesik,
tanda dan gejala.
6

Gangguan

rasa

nyaman
Definisi : merasa
kurang senang, lega,
dan sempurna dalam
dimensi

fisik,

psikospiritual,
lingkungan

dan

sosial.
Batasan

tidur
d. Takut
e. Ketidaknyamana
n untuk rileks
f. Iritabilitas
g. Merintih
h. Melaporkan rasa
dingin
i. Melaporkan rasa
panas
j. Melaporkan

Anxiety

Ansiety
Fear leavel
Sleep

Readines

tidak

gejala distress
l. Melaporkan rasa
lapar
m. Melaporkan rasa
gatal
n. Melaporkan

penurunan

1. Gunakan
for

Enchanced
Kriteria hasil

mengontrol
kecemasan
b. Status lingkungan
yang nyaman
c. Mengontrol nyeri
d. Kualitas tidur dan
istirahat adekuat
e. Agresi
pengendalian diri
f. Respon terhadap
pengobatan
g. Control gejala
h. Status
meningkat
i. Dapat mengontrol
ketakutan
j. Support social
k. Keinginan untuk
hidup

Reduction

kecemasan )

deprivation
Comfort,

kenyamanan

nyaman
k. Melaporkan

kurang

NiC

a. Mampu

karakteristik
a. Ansietas
b. Menangis
c. Gangguan pola

perasaan

NOC

pendekatan

menenangkan
2. Nyatakan dengan
jelas

harapan

terhadap

pelaku

pasien
3. Jelaskan

semua

prosedur dan apa

yang

dirasakan

selama prosedur
4. Pahami prespektif
pasien

terhadap

situasi stress
5. Temani
pasien
untuk memberikan
keamanan

dan

mengurangi takut
6. Dorong
keluarga
untuk

menemani

anak
7. Lakukan

back

neck rub
8. Dengarkan dengan
penuh perhatian
9. Identifikasi tingkat
kecemasan
10. Bantu

puas

yang

mengenal

pasien
situasi

dengan keadaan
o. Melaporkan
kurang

senang

dengan

situasi

yang menimbulkan
kecemasan
11. Dorong
untuk

tersebut
p. Gelisah
q. Berkeluh kesah
r. Factor

mnegungkapkan
perasaan,

yg

ketakutan, persepsi
12. Instruksikan pasien

berhubunga

menggunakan

s. Gejala

pasien

terkait

penyakit
t. Sumber

teknik relaksasi
13. Berikan obat untuk

yang

mengurangi

tidak adekuat
u. Kurang

kecemasan.
Environment Management

pengendalian

Confort Pain Management

lingkungan
v. Kurang privasi
w. Kurang control
situasional
x. Stimulasi
lingkungan yang
mengganggu
y. Efek
samping
terkait

terapi

( mis :medikasi,
radiasi )
7

Resiko

NOC

NIC

Ketidakefektifan

Bowel

Tube

Perfusi

Elimination
Circulation

Gastrointestinal

Gastrointestinal
Definisi : Beresiko
terhadap
penurunan sirkulasi
gastrointestinal.
Faktor Resiko :

status
Electrolyte
and acid base
balance
Fluid balance
Hidration

Care

1. Monitor TTV
2. Montor
status
cairan

dan

elektrolit
3. Monitor

bising

usus
4. Monitor

irama

a. Aneurisme

aorta

abdomen
b. Sindrom

Tissue

jantung
5. Catat intake dan

perfusion,

output

abdominal

kompartemen

akurat
6. Kaji
tanda-tanda

organs

abdomen
c. Masa

Kriteria Hasil

a. Jumlah

tromboplastin
parsial abnormal
d. Masa protombin

konsistensi

gangguan

warna,
dan

bau feses dalam

batas normal
b. Tidak ada nyeri

abnormal
e. Hemoragi
gastrointestinal

normal
f. Na, K, Cl, Ca, Mg,

gastroesofagus
m. Penyakit
gastrointestinal
(

mis;

ulkus

duodenum,

atau

ulkus

lambung,

colitis

iskemik,

pancreatitis
n.
o.
p.
q.

iskemik )
Ketidakstabilan
Hemodinamik
Disfungsi hati
Infark
miokardium

kesembangan
cairan

dan

elektrolit
(membrane mukosa
kering,

perut
c. Bising

usus
akut
normal
f. Usia > 60 tahun
d. Tekanan
systole
g. Anemia
h. Koagulopati (mis;
dan diastole dalam
anemia sel sabit )
rentang normal
i. Diabetes mellitus
e. Gangguan mental,
j. Koagulatif
orientasi
intravaskuler
pengetahuan dan
diseminata
kekuatan
otot
k. Jenis
kelamin
wanita
l. Varises

secara

dan Biknat dalam

batas normal
g. Tidak afa bunyi

sianosis,

jaundice )
7. Kelola pemberian
suplemen elektrolit
sesuai

intruksi

dokter
8. Kolaborasi dengan
ahli

gizi

yang

dibutuhkan
9. Pasang NGT jika
diperlukan
10. Monitor warna dan
konsistensi

dari

nasogastric output
11. Monitor diare
Bleeding

Reduction

nafas tambahan
h. Intake
output Gastrointestinal
seimbang
i. Tidak ada oedem

1. Evaluasi

perifer dan asites

j. Tidak ada rasa

ntuk

haus

yang

abnormal
k. Membrane mukosa
lembab
l. Hematokrit dalam

respon

psikologis

pasien

perdarahan

dan

persepsi

peristiwa
2. Mempertahankan
jalan nafas paterm
jika perlu

r. Kerja
s.
t.
u.
v.
w.

ventrikel

kiri buruk
Gagal ginjal
Merokok
Stroke
Trauma
Efek
samping
terkait
(

mis:

terapi
bypass,

kardiopulmonal,
medikasi,

3. Memantau

factor

penentu pengiriman
oksigen

jaringan

( misalnya, PaO2,
SaO2 dan tingkat
hemoglobin
curah

dan

jantung

),

jika tersedia
4. Pantau tanda-tanda
dan

anastesia,

gejala

perdarahan

pembedahan
lambung )
x. Penyakit vascular
( mis ; penyakit
vascular

perifer,

penyakit

oklusif

aortoiliak )

batas normal.

persisten

periksa

mis,
semua

sekresi darah yang

dapat terlihat atau
tidak terlihat )
5. Memantau status
cairan

termasuk

asupan dan output

6. Pantau tanda-tanda
untuk

shock

hypovolemik ( mis,
menurunkan
tekanan

darah

denyut nadi cepat,

benang,
meningkatkan
tingkat diaphoresis
pernafasan, gelisah,
kulit teraba dingin )
7. Ukur lingkar perut
8. Hernates
semua
kotoran
untuk

amati
darah

di

emesis,

dahak,

foces,

urin,

drainase NG, dan

drainase luka
9. Memantau warna,
jumlah, dan sifat
tinja
10. Memantau

studi

koagulasi

dan

hitung

darah

lengkap ( CBS )
dengan diferensial
WBC
11. Hindari

pemerian

antikoagulan
12. Memantau
studi
kopagulasi
termasuk

,
waktu

protrombin

(PT)

waktu
tromboplastin
parsial

(PTT),

fibrinogen,
degradasi/

split

fibrin produk dan

jumlah

trombosit

sesuai
13. Member obat ( mis,
laktulosa

atau

vasopressin )
14. Hindari ekstrem di
tingka pH lambung
dengan pemberian
obat yang sesuai

(mis, antasida atau

histamine 2 agen
memblokir)
15. Masukan
nasogastrik tabung
untuk sekresi hisap
dan monitor
16. Lakukan
nasograstrik tabung
lavage,

sesuai

mempromosikan
pengurangan stress
17. Menilai status gizi
18. Membangun
hubungan suportif
dengan pasien dan
keluarga
19. Anjurkan

pasien

dan keluarga pada

pembatasan
kegiatan

dan

perkembangan
20. Anjurkan
pasien
dan atau keluarga
pada

kebutuhan

untuk penggantian
darah
21. Anjurkan

pasien

dan / atau keluarga

untuk menghindari
penggunaan

obat-

obat anti inflamasi

(mis, aspirin dan
ibuprofen)
22. Mengkoordinasika

n konseling untuk
pasien dan / atau
keluarga (misalnya,
pendeta,

pecandu

alcohol anonym)
Bowel Irrigation
Medication
Administration

enteral

gastrointestinal intubation.

Jaringan
Definisi

NOC

NIC

Kriteria hasil

Pressure

ulcer

kerusakan jaringna

Tissue

membrane

Integrity : skin care

1. Anjurkan
and mucous
Wound
untuk

mukosa,

kornea

integument

atau

prevention

subkutan

healing

Batasan

primary

and

Karakteristik

secondary

a. Kerusakan

intention

jaringan

(mis, Kriteria Hasil :

kornea, mukosa a. Perfusi
jaringan
membrane,

normal
b.
Tidak ada tanda
integument atau
tanda infeksi
c. Ketebalan

subkutan)
b. Kerusakan
jaringan
c. Factor

d.
e.
f.
g.
h.

tekstur
yg

wound

pasien

menggunakan
pakaian

yang

longgar
2. Jaga kulit

agar

tetap

bersih

kering
3. Mobilisasi
(

ubah

dan

pasien
posisi

pasiien ) setiap 2
dan

jaringan

normal
berhubungan d. Menunjukkan
Gangguan
pemahaman dalam
sirkulasi
proses perbaikan
Iritasi zat kimia
Defisit cairan
kulit
dan
Kelebihan cairan
mencegah
Hambatan
terjadinya cedera
mobilitas fisik

jam sekali
4. Monitor kulit akan
adanya kemerahan
5. Oleskan lotion atau
minyak/ baby oil
pada daerah yang
tertekan
6. Monitor
dan
pasien

aktivitas
mobilisasi

i. Kurang
pengetahuan
j. Factor mekanik
(mis,

tekanan,

koyakan

berulang
e. Menunjukkan
terjadinya

7. Monitor

nutrisi pasien
8. Mandikan pasien

proses

penyembuhan

dengan sabun dan

luka.

air hangat
9. Observasi luka :

robekan, friksal )
k. Factor
nutrisi
(

status

lokasi , dimensi,

mis,

kedalaman

kekurangan atau

jaringan

kelebihan )
l. Rasiasi
Suhu ekstrem

tanda

luka,
nekrotik,

infeksi

tanda
local,

formasi traktus
10. Ajarkan keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
11. Kolaborasi ahli gizi
pemberian
TKTP

karbohidrat

diet
tinggi
tinggi

protein )
12. Cegah kontaminasi
feses dan urin
13. Lakukan
teknik
perawatan

luka

dengan teril
14. Berikan posisi yang
mengurangi
tekanan pada luka
15. Hindari
kerutan
pada tempat tidur
9

NOC

Ansietas
Definisi :
tidak

perasaan

nyaman

kekhawatiran

atau
yang

samar disertai respon

Anxiety

NIC

self- Anxiety

control
Anxiety level
Coping

Reduction
penurunan

Kecemasan )

1. Gunakan

autonom

sumber

sering kali tidak spesifik

Kriteria Hasil :

1. Klien

mampu

pendekatan

yg

menenangkan
2. Nyatakan dengan

atau tidak diketahui oleh

mengidentifikasi

individu

dan

jelas

mengungkapkan

terhadap

pelaku

pasien
3. Jelaskan

semua

);

perasaan

takut yang disebabkan

oleh antisipasi terhadap
bahaya.

Hal

merupakan

ini
isyarat

kewaspadaan

yang

memperingatkan
individu akan adanya
bahaya dan kemampuan
individu untuk bertindak

gejala cemas
2. Mengidentifikasi,
mengungkapkan

prosedur dan apa

dan

yg

menunjukkan
teknik

untuk

mengontrol

menghadapi ancaman.

cemas
3. Vital sign dalam

Batasan

batas normal
4. Postur
tubuh,

Karakteristik

ekspresi

Perilaku :
a. Penurunan

c.
d.
e.
f.

wajah,

bahasa tubuh dan

tingkat aktivitas

aktivitas
b. Gerakan

yg

ireleven
Gelisah
Melihat sepintas
Insomnia
Kontak mata yg

buruk
g. Mengekspresikan

harapan

menujukkan
berkurangnya
kecemasan

dirasakan

selama prosedur
4. Pahami prespektif
pasien

terhadap

situasi stress
5. Temani
pasien
untuk memberikan
keamanan

dan

mengurangi takut
6. Dorong
keluarga
untuk

menemani

anak
7. Lakukan

back/

neck rub
8. Dengarkan dengan
penuh perhatian
9. Identifikasi tingkat
kecemasan
10. Bantu

pasien

kekhawatiran

mengenal

karena perubahan

yang menimbulkan

dalam

peristiwa

hidup
h. Agitasi
i. Mengintai
j. Tampak waspada
Affektif :
a. Gelisah, distress
b. Kesedihan yang

kecemasan
11. Dorong

situasi

pasien

untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi
12. Instruksikan pasien

men dalam
c. Ketakutan
d. Perasaan tidak
adekuat
e. Berfokus

pada

teknik relaksasi
13. Berikan obat untuk
mengurangi
kecemasan.

diri sendiri
f. Peningkatan
kewaspadaan
g. Iritabilitas
h. Gugup senang
berlebihan
i. Rasa nyeri yg
me- ningkatkan
ke-

menggunakan

tidak

berdayaan
j. Peningkatan rasa
ketidak
berdayaan

yg

persisten
k. Bingung,
menyesal
l. Ragu/tidak
percaya diri
m. Khawatir
Fisiologis
a. Wajah
tegang,
tremor tangan
b. Peningkatan
keringat
c. Peningkatan
ketegangan
d. Gemetar, tremor
e. Suara bergetar
Simpatik

a. Anoreksia
b. Eksitasi
kardiovaskular
c. Diare,
mulut
kering
d. Wajah merah

e. Jantung
berdebar-debar
f. Pengingkatan
tekanan darah
g. Peningkatan
denyut nadi
h. Peningkkatan
reflek
i. Peningkatan
frekwensi
pernapasan,
pupil melebar
j. Kesulitan
bernapas
k. Vasokontriksi
superficial
l. Lemah, kedutan
pada otot
Parasimpatik
a. Nyeri abdomen
b. Penurunan
tekanan dara
c. Penurunan
denyut nadi
d. Diare,
mual,
vertigo
e. Letih, gangguan
tidur
f. Kesemutan pada
ekstermitas
g. Sering berkemih
h. Anyanganyangan
i. Dorongan segera
berkemih.
j. Kognitif
k. Menyadari
gejala fisiologis
l. Bloking pikiran,

konfusi
m. Penurunan
lapang persepsi
n. Kesulitan
berkonsentrasi
o. Penurunan
kemampuan
belajar
p. Penurunan
kemampuan
untuk
memecahkan
masalah
q. Ketakutan
terhadap
konsekuensi
yang

tidak

spesifik
r. Lupa, gangguan
perhatian
s. Melamun,
khawatir
t. Cenderung
menyalahkan
orang lain
Faktor

yang

berhubungan :

a. Perubahan dalam (
status

ekonomi,

lingkungan, status
kesehatan,
interaksi,

pola
fungsi

peran, status peran

)
b. Pemajanan toksin
c. Terkait keluarga

d. Herediter
e. Interaksi/kontami
nan interpersonal
f. Penularan
penyakit
interpersonal
g. Krisis maturasi,
krisis situasional
h. Stress, ancaman
kematian
i. Penyalahgunaan
zat
j. Ancaman
(status

pada

ekonomi,

lingkungan, status
kesehatan,

pola

interaksi,

fungsi

peran,

status

peran, konsep diri)

k. Konflik
tidak
disadari mengenai
tujuan
hidup
l. Konflik

penting
tidak

disadari mengenai
nilai

yg

esensial/penting
m. Kebutuhan yang
tidak dipenuhi.