CLNICA DE

NIOS Y
ADOLESCENTE
S.

MDULO
I:
Qu es la
clnica?.

3
"INTEGRACIN DE APORTES COGNITIVOS A LA PSICOTERAPIA".
Sara Baringoltz.
Captulo 6: Terapia cognitiva en nios.
R. Levy y R. Wilner.
En clnica de nios nos enfrentamos con circunstancias complejas e
interactuamos con mltiples personas y sistemas implicados en cada situacin que
abordamos. El nio que motiva la consulta no es quien la solicita, los padres que
piden ayuda no siempre coinciden en sus demandas, y muchas veces no acuden por
iniciativa propia sino a instancias de un tercero que denuncia un problema.
La historia de un nio es el resultado de una co-construccin entre l mismo y
su familia, la cual regula el desarrollo de sus miembros y, a su vez, cada uno de los
miembros regula el equilibrio familiar. Nos resulta difcil concebir la clnica infantil sin
integrar a la familia, puesto que slo desde ese contexto se puede comprender la
singularidad de un nio y el sentido del problema que lo trae a la consulta.
Entendemos a la terapia cognitiva como una visn integrativa que nos permite
acceder a la modalidad con que nuestros consultantes organizan tanto el
conocimiento de s mismos, de los otros y del mundo, como el modo de significar la
realidad. Estas significaciones, que involucran el pensamiento y las emociones as
como afectan la conducta, se construyen histricamente y son la resultante de esa
regulacin recproca de la que hablamos entre el nio, su familia y el contexto ms
amplio. Integracin y multiplicidad no se contradicen: implementamos diversos
recursos en tanto se ajusten a una estrategia global. Esta estrategia sigue un diseo
cognitivo en cuanto a la conceptualizacin del problema, la eleccin del camino a
seguir, el objetivo que nos proponemos y el proceso que transitamos. El rumbo est
orientado a la produccin de significados alternativos a travs de un trabajo en
equipo entre el nio, su entorno, el terapeuta y la red interdisciplinaria que interviene
en cada caso. Entendemos por produccin de significados alterativos a los cambios
que se producen en el plano de las ideas, imgenes, afectos y conductas, lo cual se
traduce en una mayor flexibilidad en las percepciones y estilos atribucionales
concomitantes.
Cuando la familia llega a nosotros, el punto de partida es el diagnstico
individual del nio desde el punto de vista intrapsquico y el diagnstico familiar
desde el punto de vista interaccional, para esclarecer el problema de consulta y
definir el foco que nos permita planificar el abordaje ms conveniente. Para ello,
investigamos cul es la visin que tienen del problema, qu soluciones intentaron y
con qu resultados, qu es lo que estn buscando, qu aspiraciones tienen y hasta
dnde quieren llegar. Apelamos a instrumentos psicodiagnsticos diseando una
estrategia de evaluacin apropiada para cada situacin, segn las caractersticas del
caso, el momento vital en que se encuentran los consultantes y la problemtica que
plantean. Atravesamos el proceso evaluativo realizando entrevistas semidirigidas
con los padres, entrevista familiar y/o vinculares con tcnicas ldicas, y entrevistas
con el nio en las que utilizamos material ldico, grfico y verbal, jerarquizando en el
especial el test de Rorschach. Finalmente, estas hiptesis son puestas a prueba,
confirmadas y reforzadas, o resultan refutadas, descartadas o modificadas segn la
retroalimentacin que favorecemos en la devolucin con los padres y con el nio.
Si consideramos el interjuego de las distintas personas intervinientes en la
consulta, nos encontramos con diferentes factores que hay que contemplar: padres
que plantean el problema y que pueden coincidir o disentir, el motivo por el que
consultan es el nio, para el que tambin el problema tiene un significado diferente,
el que deriva el problema tambin nos transmite su particular visin, y nosotros
3

4
tambin vamos elaborando una visin nueva. As, del problema y su modalidad de
abordaje se arma una trama en la que diferentes puntos de vista pueden
encontrarse o alejarse.
Nuestra tarea ser ayudar a los consultantes a revisar sus creencias y
cuestionarlas, expandiendo as su comprensin del problema y flexibilizando las
alternativas de solucin. Esta es una va de acceso para la produccin de un cambio
y entendemos que un cambio es efectivamente logrado cuando, de manera
coherente, la modificacin en las representaciones es modulada afectivamente y
acompaada por una modificacin comportamental. Una aspecto a tener en cuenta
al contrastar las construcciones son los estilos personales y comunicacionales entre
los consultantes y el psiclogo; a veces pueden sintonizar pero otras veces pueden
existir interferencias que dificultan acuerdos. Tambin las discrepancias en los
criterios de salud o las diferencias ideolgicas y axiolgicas que subyacen a las
distintas construcciones entre los padres y el terapeuta pueden estar tan alejadas
que se haga difcil lograr una articulacin que permita el establecimiento de una
alianza. Las diferencias en las construcciones de los padres, el nio, el derivante y el
terapeuta a veces resultan un factor de desencuentro, pero en otros casos pueden
favorecer mutuos aprendizajes y desarrollo. La finalidad no es anular las diferencias,
sino aceptarlas y buscar puntos en comn para forjar un acuerdo. La excesiva
coincidencia o el desacuerdo total entre las distintas construcciones puede bloquear
el proceso: demasiada concordancia podra empobrecer la visin del problema y la
generacin de alternativas, pero demasiada discrepancia dara como resultado un
dilogo estril.
En el vnculo particular que se genera con cada paciente el terapeuta se
implica como persona, siendo imposible mantener una posicin de neutralidad; el
trabajo con chicos puede en especial reactivar esquemas tempranamente
construidos. Es indispensable el trabajo del terapeuta sobre su persona para ampliar
su autoconocimiento, incrementar el aprovechamiento de sus recursos, revisar sus
aspectos vulnerables y reconocer sus limitaciones.
En nuestro proceso de evaluacin consideramos especialmente las siguientes
variables:
1. Niveles tcitos explcitos de la demanda
2. Aspectos intrapsquicos del nio.
3. Circuitos interaccionales.
4. Atribuciones y significados que adquiere el problema para cada una de
las personas o sistemas intervinientes.
5. El sentido del motivo de consulta en la dinmica de la familia.
6. Beneficios y riesgos del cambio.
7. Recursos y limitaciones potenciales del nio, la familia y el terapeuta.
Niveles tcitos y explcitos de la demanda:
El nivel explcito alude a aquello que, a travs de diferentes canales de
comunicacin, la familia expresa como motivo por el que se consulta.
El nivel tcito tiene que ver con las reglas, moduladas emocionalmente, que
ordenan, regulan y estructuran la significacin de los hechos. Estas reglas
determinan en cada persona una visin sesgada para codificar y procesar la
informacin de un modo nico y original. Influyen en la visin que los padres tienen
del nio, de ellos mismos, de la familia, y en la visin que construye el chico. La
construccin que los padres y el nio hacen del problema de consulta es la
resultante de esta modalidad de interpretacin que surge del interjuego de las reglas
individuales y familiares. Este sesgo tiene como finalidad un modo econmico de
significar y elegir cursos de accin para interactuar con el medio ambiente, y si es
4

5
flexible no implica en s mismo una condicin problemtica. La flexibilidad o rigidez
de cada sistema depende en parte de la necesidad de mantener estos aspectos fijos
para poder reconocerse a lo largo del tiempo, es decir, para poder mantener la
coherencia interna. Cuantas ms posibilidades tenga la familia de mantener este
sentido de coherencia que le permite reconocerse en su devenir y, a la vez, de
cuestionar parte de estos aspectos, ms fcil ser ayudarlos a operar un cambio.
Aspectos intrapsquicos del nio:
Evaluamos el nivel y calidad de la organizacin cognitiva del nio, tanto en el
rea ideativa como afectiva y conductual. Consideramos si existe o no coherencia
entre estos diferentes dominios, y el grado de complejidad organizada de acuerdo al
nivel evolutivo del nio. Examinamos tambin el desarrollo de la autoimagen, el
balance entre sus posibilidades y aspiraciones, el ajuste de su autoestima y la
operatividad de sus construcciones. Lo intrapsquico no es entendido desde el punto
de vista del interjuego entre instancias (psicoanlisis), sino desde la modalidad
autoorganizativa del self en constante interaccin con el medio.
Circuitos interaccionales:
Los diferentes recorridos del intercambio de informacin en sus distintas
expresiones comunicacionales.
Con respecto a la regularidad en los estilos de comunicacin, hay familias que
pueden transitar los circuitos interactuando a travs de pautas variadas en respuesta
a las demandas internas o externas y acomodndose a los cambios que implican los
diferentes momentos evolutivos. Encontramos en contraste, otras familias en las que
prevalece el mantenimiento del circuito de interaccin por encima de los
requerimientos de cada situacin y en las que muchas veces, el motivo por el que
consultan est al servicio de la perpetuacin del equilibrio. En otras familias, la falta
de regularidad es tal, que resulta difcil para cada uno de los miembros prever la ruta
a seguir, con las dificultades que esto conlleva para la construccin de la identidad
de sus integrantes.
La funcionalidad: una familia es operativa en tanto mantiene su equilibrio al
mismo tiempo que permite el desarrollo de sus miembros; pero se torna no operativa
cuando por el mantenimiento de su estabilidad se sacrifica el desarrollo o la
identidad de sus integrantes.
La distribucin y atribucin de roles, que pueden ser flexibles o fijos, confusos
o claros, difusos o delimitados, y consideramos el reconocimiento de las jerarquas,
al mismo tiempo que el establecimiento de alianzas.
Atribuciones y significados que adquiere el problema para cada una de las
personas o sistemas intervinientes:
Entendemos por atribucin la adjudicacin de una causa para explicar un
hecho. Las familias tienden a desarrollar estilos atribucionales que las llevan a
explicar sistemticamente los hechos desde una misma perspectiva. En cada uno de
los miembros evaluamos si su estilo atribucional lo conduce a explicaciones internas
o externas, globales o especficas, estables o inestables.
Entendemos por atribuciones internas a aquellas cuya causalidad del evento
est referida a algo que emana de una responsabilidad, intencionalidad, accin o
cualidad propia, es decir, que la persona se siente artfice del hecho o de sus
consecuencias. Atribuciones externas son las que resultan de la adjudicacin de la
causalidad a circunstancias ajenas al individuo; o sea que brindan explicaciones en
las cuales la autora no es propia sino de los otros o del mundo. Una atribucin
global es una explicacin absolutista en la que la causa de un hecho se generaliza
indiscriminadamente a todas las situaciones. En las atribuciones especficas, en
cambio, la causalidad de adjudica puntualmente a una situacin particular y
delimitada. Las atribuciones estables son aquellas explicaciones causales que
5

6
perduran a lo largo del tiempo, abarcando el pasado, presente y futuro. En cambio
las atribuciones inestables varan a lo largo del eje temporal sin inferir
arbitrariamente que lo que ocurri circunstancialmente seguir ocurriendo.
Con respecto a los significados, hay reas compartidas y otras idiosincrticas,
tanto en la familia misma como en cada uno de sus miembros. Estos significados se
derivan de la historia y los valores sustentados por cada familia dentro de un
determinado contexto en que est inserta. La exploracin y comprensin de los
significados individuales y compartidos dentro de sistema que abordamos, es un eje
central de nuestra tarea. Nuestra funcin no es la de atribuir significados, sino
promover en los consultantes la exploracin de sus propios significados, desde los
cuales adquiere sentido la problemtica por la que consultan y el sufrimiento que
padecen.
El sentido del motivo de consulta en la dinmica de la familia:
Qu expresa este padecimiento en la dinmica de familiar?. Si
consideramos la trama del grupo familiar en su devenir histrico, con el argumento
que se narran y nos narran, tratamos de descubrir cules son los acuerdos tcitos
establecidos, cules son los intereses que estos acuerdos preservan y cul es el
papel que cada integrante juega y cmo contribuye a la dinmica argumental.
Beneficios y riesgos del cambio:
Una de las cuestiones centrales para planificar una estrategia teraputica
edificada sobre el acuerdo de las personas intervinientes, es la investigacin de las
expectativas y de la representacin de cambio que cada uno tiene. Las expectativas
pueden coincidir o no; si no coinciden, nuestra tarea ser encontrar el punto de
convergencia que nos permita establecer una alianza teraputica. Antes de
promover el cambio nos parece indispensable confirmar si hay acuerdo entre los
valores que sostienen las construcciones de los padres y la del terapeuta: el cambio
que los padres esperan puede ser contradictorio con lo que para el terapeuta es
saludable. Si no se atiende al acuerdo de objetivos, la movilizacin de un cambio
podra ser contraria a las expectativas de los padres, ponindose en riesgo la
continuidad del tratamiento.
Otra funcin del terapeuta el evaluar los recursos con que cuenta a familia
para promover y sostener los cambios, cuidando que el nuevo equilibrio no altere el
desarrollo de los otros miembros.
Recursos y limitaciones potenciales del nio, la familia y el terapeuta:
A partir del diagnstico individual y familiar, planificamos una estrategia
teraputica que resulte lo ms econmica posible en tiempo y esfuerzo,
considerando los recursos y limitaciones con que nos enfrentamos.
Con respecto al nio, evaluamos su nivel intelectual, posibilidad de
aprendizaje, capacidad simblica y creativa, capacidad de empata, tolerancia a la
frustracin, insercin social, nivel de motivacin, habilidades desarrolladas y
potenciales.
En cuanto a la familia, tenemos en cuenta su flexibilidad, posibilidad de
acomodarse a los cambios que implican los distintos momentos vitales, capacidad
de aprender de su experiencia, posibilidad de registrar y satisfacer las necesidades
de los diferentes miembros de manera equilibrada, capacidad de enfrentar y resolver
situaciones de conflicto, grado de motivacin e intercambio con redes ms amplias.
Prestamos especial atencin a los recursos y limitaciones del terapeuta,
tomando en cuenta su background terico, experiencia profesional, experiencia vital,
flexibilidad, sentido comn, capacidad ldica, autoconocimiento, estilo personal en
relacin con los consultantes, entrenamiento e insercin en grupos de pertenencia y
supervisiones que permitan confrontar ideas. Para poder sostener un tratamiento, es
6

7
su integracin en la red interdisciplinaria que interviene el abordaje del problema.
Este trabajo de equipo favorece una visin ms amplia y unificada de cada situacin.
Para elegir la estrategia de abordaje comprometemos en la resolucin del
problema a los distintos miembros que intervienen dinmicamente en su constitucin
y mantenimiento, as como intentamos articular las expectativas de las personas
intervinientes.
No somos los protagonistas del problema ni los dueos del saber para
resolverlo: funcionamos como articuladores orientados a favorecer en los
consultantes el desarrollo de sus propios recursos para generar alternativas de
resolucin ms plsticas y operativas.
Cuando comenzamos el trayecto psicoteraputico podemos entrar por
diferentes vas de acceso para llegar a un mismo lugar, o por una nica va para
arribar a distintos lugares.
Utilizando el mapa diseado como referencia podemos en cada situacin, en
funcin de las necesidades o urgencias, ir acercando o alejando la lente para
trabajar sobre una visin de conjunto, enfocar la mira hacia una zona circunscripta, o
ir variando de zonas agrandando o achicando la imagen. Podemos tambin
adherirnos en forma concreta al mapa o abarcarlo desde una visin satelital.
Cuando pasamos del mapa al terreno real, pueden ir variando algunos de los
factores que anticipamos. A lo largo del trayecto hay avances y retrocesos. Tambin
hay cambios de expectativas que nos llevan a buscar otro rumbo o modificar el
itinerario. Tambin a veces se alcanza la meta pero surge la inquietud de conocer
nuevos lugares. Esto nos conduce a revisar permanentemente nuestro mapa y
muchas veces se requiere reducirlo, ampliarlo o cambiarlo por otro. Cualquier
variacin que se haga afecta significativamente el mapa, pero siempre apoyndonos
en la interrelacin de creencias, necesidades, posibilidades y limitaciones de la
familia consultante y el equipo teraputico.
Las tcnicas son meros instrumentos al servicio de una estrategia global, que
slo puede ser vehiculizada a travs del establecimiento de un vnculo teraputico
slido y emptico.
Emociones del terapeuta:
Las caractersticas de la tarea psicoteraputica nos enfrenta con un alto
compromiso emocional, relacionado tanto con lo que promueve en nosotros la
problemtica del paciente como con nuestras propias experiencias personales.
Estas emociones constituyen una de nuestras fuentes de mayor riqueza para
detectar, comprender, procesar y significar el problema que se est atravesando y
las caractersticas del vnculo que establecemos. Pensando la relacin teraputica
como un vinculo promotor de cambios, consideramos que tiene que mantenerse una
cierta regularidad en la cualidad e intensidad de las emociones en juego, pero al
mismo tiempo aparecen variaciones necesarias que complejizan, enriquecen y
evidencian el proceso de cambio en curso. Regularidad de emociones sin variacin
sera indicador de una estereotipia en el vnculo y empantanamiento teraputico.
Demasiada variacin puede resultar desorganizante en tanto obstruya la posibilidad
de procesamiento e interpretacin de la experiencia interna.
Para poder utilizar las propias emociones como seales para cambios
estratgicos al servicio del paciente, el terapeuta tiene que estar dotado de una
sensibilidad y capacidad de introspeccin que le permita discriminar los aspectos de
s mismo de aquellos del paciente. El utilizar sus emociones instrumentalmente le
permite al terapeuta no verse inundad o enredado en ellas, y al mismo tiempo su
procesamiento y conceptualizacin transforman la puesta en accin en
intervenciones tiles para el paciente.
7

8
Una vez decidida la intervencin, el mantenernos atentos a la
retroalimentacin del paciente nos sirve de evidencia para confirmar o no si estamos
en el camino propuesto.
En muchas ocasiones podemos racionalmente operacionalizar las emociones.
Pero, en ocasiones, en nuestra experiencia se producen momentos altamente
cargados de emocin en los que no media un proceso de conceptualizacin, sino
una suerte de procesamiento intuitivo, compartido en un espacio aparentemente
mgico entre terapeuta y paciente en un clima de coincidencia afectiva. Estos son
momentos en los que el vnculo favorece la emergencia de aspectos centrales del
paciente, recreados en una atmsfera de aceptacin, comprensin y confianza,
promotores de cambios cualitativos sin que medie una intervencin planificada.
Coaliciones y resistencias:
Debemos revisar en forma constante el establecimiento de coaliciones y
resistencias para la implementacin de cada recontrato o modificacin estratgica y
tctica.
Entendemos al sistema familiar como un campo en el que se establecen
agrupaciones o alineamientos de los miembros en funcin de determinados fines.
Dichos fines pueden ser tanto explcitos como tcitos y estn al servicio de mantener
cierto grado de estabilidad en el sistema, an a veces en detrimento del desarrollo
individual de sus integrantes o a expensas de la resolucin operativa de los
problemas que los involucran.
En familias con un equilibrio precario, poca permeabilidad y escasa flexibilidad
frente a las modificaciones, la intervencin de un terapeuta como agente o facilitador
de cambios puede significar una amenaza para su estabilidad interna. Estas familias
"en resguardo de su integridad" pueden imponer resistencias mediante diversas
maniobras.
Partimos de la premisa de que una familia se resiste preservando intereses
que procuramos respetar; lo que exploramos es a travs de qu brecha podemos
llegar a entrar para intentar ayudarlos. La intervencin exitosa del terapeuta depende
en gran medida de la posibilidad de aliarse con los distintos miembros del sistema
sin ser absorbido por ellos, poder ingresar en l y al mismo tiempo mantenerse
afuera o graduar estratgicamente el momento y la modalidad para entrar y salir.
Tiene que empatizar con el nio y los padres negociando en algn punto los
objetivos a alcanzar, per cuidando de regular la distancia para mantener un criterio
propio que no se subordine ni se confunda con el de ellos.
Atribuciones y expectativas:
Al trabajar con el nio y su familia estamos atentos a los cambios en las
explicaciones que brindan acerca de los problemas que padecen. El terapeuta
puede coincidir o no con las atribuciones que el nio y la familia hacen del problema.
Si difieren totalmente se suele dificultar en algn grado de acuerdo para trabajar
como equipo orientado hacia el logro de determinada meta; si la coincidencia es
absoluta probablemente el terapeuta no pueda ofrecerles opciones de resolucin
diferentes de las que ellos ya han intentado. Es necesario que el profesional disee
algn tipo de reformulacin que, al mismo tiempo que contemple los puntos de vista
de la familia, ample la mira y resulte operativa para el planteo de soluciones
distintas.
Muchas veces, las atribuciones y significados que tenan los problemas al
comienzo del tratamiento se modifican radicalmente a lo largo del proceso
teraputico y esto conduce a algn cambio en la estrategia. Si el cambio de
atribuciones por circunstancias externas no va a acompaado de un proceso interno,
esta modificacin puede no resultar estable. En nuestros abordajes no nos
8

9
proponemos cambiar todas las construcciones, sino hacerla menos rgidas, menos
polarizadas, ampliando las visiones alternativas.
Para que los cambios que nos planteamos sean tolerados y sostenidos por
los padres, es necesario revisar regularmente el ajuste de nuestras expectativas con
las de ellos. Frente a un mismo motivo de consulta, distintas expectativas pueden
llevarnos a planificar estrategias diferentes. Cuando las expectativas que traen
quienes consultan son excesivas, pueden ser difciles de satisfacer; cuando son muy
bajas, veces resulta costoso contar con la familia por falta de motivacin. Una
estrategia en s misma puede ser trabajar con los padres y el nio revisando los
parmetros con los que construyen las expectativas y evaluar en qu medida se
ajusta lo ideal con lo posible en cuanto a los recursos disponibles en el equipo
teraputico, es decir pacientes y terapeutas. A lo largo del camino hay tambin
cambios en las expectativas que hacen necesaria la incorporacin de otros colegas
en funcin del curso del proceso o la evolucin del nio.
Recursos y lmites:
En el itinerario que trazamos al iniciar el camino consideramos siempre los
recursos de los que disponemos y los lmites que se nos presentan, renunciando a
opciones ideales a favor de las que resulten posibles. A lo largo de la travesa a
veces se descubren riquezas escondidas, y otras veces nos encontramos con
limitaciones que no habamos considerado.
Vicisitudes del curso teraputico:
En el transcurso de la terapia nos enfrentamos con vicisitudes que pueden
alterar el recorrido proyectado y plantear la conveniencia de una modificacin en la
estrategia.
Con la mejora de un nio esperamos una reorganizacin familiar, pero a
veces este cambio conduce a una desorganizacin del sistema, entendiendo por tal
una alteracin del mismo que atenta contra el mantenimiento de su equilibrio,
coherencia, desarrollo e identidad. Otras veces, la remisin de la sintomatologa del
nio coexiste con la emergencia de otro miembro sintomtico. Estas vicisitudes son
ledas como seales para un cambio de estrategia. Algunos errores en el diagnstico
o la prediccin como consecuencia de una inadecuada evaluacin de recursos o
riesgos pueden impedir la obtencin de los resultados esperados; al reevaluar la
situacin puede surgir un abordaje ms eficaz.
La aparicin de puntos de urgencia o crisis del entorno inevitablemente
requieren una flexibilizacin del programa planteado.
En funcin de todas estas seales tambin contemplamos distintas
modalidades de cierres del tratamiento, pero en cualquier caso, se habilita a los
pacientes con un "pase libre" para que cuando lo deseen puedan volver y continuar
la terapia.
EN SNTESIS, el desempeo de nuestra tarea nos enfrenta con padres que
consultan por un nio, y creemos que a un nio no lo podemos tratar como a una
persona aislada desde el trabajo en nuestro consultorio a solas, apoyndonos en
una teora que pueda dar respuesta a la singularidad y complejidad de cada
situacin.
La exhaustiva evaluacin diagnstica nos permite el trazado de mapas cuya
lectura gua nuestro accionar, a lo largo de un proceso psicoteraputico en constante
revisin y cambio, sostenido sobre un vnculo seguro, confiable y sintnico.
Nuestras estrategias se orientan a una reestructuracin cognitiva a travs de
la produccin de significados alternativos que involucran cambios en el pensamiento,
las emociones y la conducta, cuya eficacia depende del acuerdo de objetivos entre
consultantes y terapeuta, junto al trabajo coordinado de un equipo interdisciplinario.
9

10
Nuestra premisa central es estar al servicio de los requerimientos particulares
de cada consulta.

10

11
APLICACIONES Y CONSECUENCIAS TICAS DEL DIAGNSTICO
PSIQUITRICO.
Jeffrey Zeig y Eduardo Figueroa.
Preguntas remitidas al Dr. Jeffrey Zeig:
Cmo instrumenta usted el diagnstico en su prctica profesional?
Cules son las implicaciones ticas de sus consideraciones?
Ya no empleo el concepto de "diagnstico" en mi prctica clnica. Lo he
reemplazado por el trmino "evaluacin". Una de las razones de ello es que la
palabra "diagnostico" es peyorativa: infiere la presencia de patologa y debilidad, y
centra la atencin en las limitaciones. En cambio, el trmino "evaluacin" es ms
amplio, pues incluye tanto los puntos fuertes como los dbiles.
Cuando veo por primera vez a un paciente me interesa conocer su postura.
La gente se comporta segn sus valores y valora la forma en que se comporta.
Asume "posturas" caractersticas. Una vez que comprendo la posicin del paciente,
procuro ayudarlo a que utilice dicha postura para alcanzar los objetivos teraputicos.
El principio de la utilizacin en central en la terapia ericksoniana. Dicho
principio establece que cualquier cosa que el paciente traiga a la terapia puede ser
utilizada en beneficio de esta. Si el concepto de utilizacin es tan nodal es porque
constituye la anttesis de los problemas psicolgicos, a los que puede considerarse
como "limitaciones en las que el paciente cree" y supone que no puede modifica o
superar.
Una de las tareas del terapeuta consiste en ayudar al paciente a que tenga
acceso a sus potencialidades no reconocidas. La filosofa en que se funda la
utilizacin es la suficiencia. No importa lo que traiga el paciente, puede utilizrselo al
servicio de la terapia.
Retomemos el tema de la evaluacin. En los tratamientos tradicionales, sobre
todo en la prctica mdica, un diagnstico es un plan de tratamiento. Una vez
establecido el diagnstico, se prescribe un tratamiento. Lamentablemente, el modelo
tradicional del diagnstico como plan de tratamiento es lineal, no constituye un
concepto sistmico. Los sistemas fsicos no operan igual que los sociales. Ahora
bien: los problemas psicolgicos se dan en sistemas sociales. No son fenmenos
lineales simples y no puede reducrselos a afecciones que requieren nicamente
medicacin.
En la medicina tradicional, al tratamiento puede precederlo un largo
diagnstico; en el tipo de psicoterapia que yo realizo, no espero a disponer de un
diagnstico claro para intervenir. Con frecuencia intervengo ya en los comienzos y
luego modifico mis planes segn la respuesta. Entiendo que cualquier
comportamiento que uno adopte con un consultante es una intervencin. Por lo
tanto, podramos decir que todos intervenimos antes del diagnstico, durante el
diagnstico y despus del diagnstico. La intervencin precoz le transmite al
paciente el mensaje de que la terapia apunta a promover activamente un cambio en
lugar de ser un mero procedimiento de autocomprensin.
Suele suceder que un una psicoterapia tanto el paciente como el terapeuta
siten al problema en un "pedestal" y se la pasen la mayor parte del tiempo
discutiendo acerca de l. Tratan de comprender el problema. Pero trabajar con
principios como la evaluacin y la utilizacin es la anttesis del diagnstico y la
comprensin. El paciente es rpidamente estimulado a enfrentar en forma activa,
superar o resolver los problemas existentes.
A continuacin me ocupar del otro tema planteado, la tica:
11

12
Decirle a un paciente "usted es un esquizofrnico paranoide" o "usted tiene un
trastorno fronterizo de la personalidad" puede ser tico de acuerdo con las
costumbres profesionales, pero no creo que sea moral aplicarle a una persona para
siempre un rtulo peyorativo.
Debemos diferenciar la tica de la moral. Los cdigos ticos profesionales son
normas prescritas de conducta que las asociaciones profesionales establecen fin de
proteger a sus miembros. La moral, en cambio, concierne a las nociones aceptadas
en una comunidad acerca de lo que constituye una conducta correcta o incorrecta.
La tica profesional puede habilitar a que se rotule a la gente, pero poner esos
rtulos es inmoral.
En la psiquiatra tradicional, se considera tico comunicarle al paciente cul es
su problema e indicarle un tratamiento acorde a las normas de atencin mdica que
se consideran apropiadas. Yo no creo, empero, que sea moral ni tampoco
psicoteraputicamente eficaz para el paciente o el terapeuta pensar en tales
trminos. En el caso del diagnstico, bien puede haber un conflicto entre la tica y la
moral.
Preguntas remitidas al Lic. Eduardo Figueroa:
Cmo instrumenta usted el diagnstico relacional?
Cules con las implicaciones ticas de su consideracin?
La pregunta parece sencilla, pero abarca una serie de cuestiones, que
conviene distinguir:
1. Existen varios sistemas diagnstico clasificatorios posibles. El
relacional es uno de ellos.
2. Hay criterios por los que uno puede elegir uno u otro sistema
clasificatorio en un momento dado: centrado en el paciente,
centrado en el proceso teraputico, etc.
3. La importancia de justificar ticamente las decisiones tomadas.
Quiz sea ms sencillo empezar por aclarar cul es mi visin de mi deber
frente a los consultantes (tica).
Trato de ayudar a las personas a resolver los problemas que a ellas les
parece necesario resolver. Las excepciones a esta regla son los casos ms graves,
en los que privilegio mis predicciones sobre los cursos posibles de evolucin antes
que las opiniones de los consultantes.
Quiz podramos diferencias las situaciones en las que el terapeuta debe
actuar como experto e influir decididamente en la formulacin del problema a tratar,
de aquellas otras en las que el terapeuta simplemente puede actuar como un
consultor, facilitando al paciente el logro de sus propios objetivos. Una vez
establecida esta meta que gua mi prctica, es menester decidir cules son los
instrumentos para alcanzarla. Para ello, los mapas suelen tener alguna utilidad.
Los diagnsticos son mapas posibles del territorio en el que nos hallamos
tratando de encontrar la salida, pero no son el territorio en s. Otros mapas, an
precarios, nos indican que ms all de las caractersticas personales de los
individuos puede hacerse una categorizacin de sus modos estables de
relacionarse.
Estas dos formas de clasificacin tienen algo en comn: se refieren a algo
que pasa all afuera, independientemente del operador (ya sea "dentro" del
individuo" o "dentro" de la relacin o contexto en el que se mueve). Una queja
habitual de quienes tratamos de ayudar a la gente a cambiar es que esos mapas nos
dicen algo acerca de cmo es la gente, pero no nos dicen mucho acerca de qu
hacer con ella.
12

13
Existen otras formas de clasificacin que son, a mi juicio, ms tiles para la
toma de decisiones del clnico y que han recibido la atencin de muchos
investigadores en psicoterapia en los ltimos aos. Son los diagnsticos que buscan
correlaciones especficas entre las dos variables que ms le interesan al clnico:
estado del paciente-maniobras del terapeuta. Estas clasificaciones se refieren a
realidades en continua transformacin.
Un diagnstico relacional puede servirme para saber con qu recursos
familiares cuento: alianzas, coaliciones, historia familiar alrededor de la comida y la
esttica, etc.
Si pienso en trminos de lo que hace que cada miembro del sistema para
mantener la situacin, verlos a todos juntos y trazar un mapa de sus estilos
interactivos me permite diagnosticar los intentos de solucin que perpetan el
problema, e intervenir en ellos.
Concentro mi atencin en los antedichos diagnsticos de procesos. Me
interesa saber en todo momento (en tiempo real):
1. El estado de la relacin teraputica:
Los niveles de motivacin (deseos de cambiar o no);
La motivacin de hacer qu
La satisfaccin o insatisfaccin con la terapia y el terapeuta.
2. El estado de cambio en que se halla el consultante:
Precontemplativo: Me indica que debo instrumentar
maniobras de toma de conciencia.
Contemplativo: El paciente sabe que tiene un problema pero
no sabe qu hacer y si vale la pena cambiar. Psicoeducacin,
confrontacin, etc. pueden ser intervenciones tiles en este
estadio.
Accin: El paciente y/o su familia ya estn listos para cambiar
y simplemente debo acompaar el cambio sugiriendo las
alternativas ms tiles.
Mantenimiento: el cambio ya se produjo y lo importante es
ayudar a los consultantes a mantenerse y no volver atrs.
3. Los niveles de emocin expresada: Un alto nivel de sobreinvolucracin y
hostilidad no favorece un buen curso teraputico, entre otras razones porque
no permite que se establezca un clima adecuado para el dilogo y el
procesamiento de la informacin. Un nivel muy bajo de emocin expresada
supone sujetos tan desligados e indiferentes que difcilmente estn
interesados en lo que yo les pueda decir o en lo que cualquiera de ellos tenga
para decir.
4. Los niveles de reactancia: Me permiten saber si mis intervenciones
deben ser formuladas en un estilo ms o menos directivo, si tengo que
asignar o no tareas y cmo enmarcarlas, si puedo hacer uso de un
cuestionario circular como forma de superar un nivel alto de reactancia, etc.
Entre todas estas dimensiones posibles de diagnstico existen cierto grado de
superposicin. Las cuestiones ligadas al proceso se apoyan en formas individuales
y/o familiares de reaccin, y estas a su vez guardan relacin con categoras
diagnsticas propias del DSM.

13

14
QU CLASE DE DIAGNSTICO, PARA QU?
Hugo Hirsch.
Los diagnsticos estn respaldados por mucha investigacin y se han
convertido en el lenguaje crecientemente universal en que son comunicadas las
investigaciones sobre eficacia, lo que no ocurre en la misma medida con los
conceptos sistmicos. La asistencia de problemas "psquicos" ha pasado muy
rpidamente de ser una cuestin bastante privada entre consultantes y terapeutas a
ser un tema de salud pblica, financiado por el Estado o por entidades privadas o
semipblicas. Si la asistencia es vista socialmente como una prestacin "mdica", en
el sentido de que es cubierta por el sistema de salud, aparece inevitablemente la
pregunta de cules son las enfermedades curadas, mejoradas o evitadas mediante
la intervencin profesional. An ms, surge la pregunta acerca de cul es el
procedimiento ms eficaz, pero... eficaz para curar o mejorar qu? Se hace
inevitable tener un sistema de clasificacin de las perturbaciones que permita a su
vez comparar las intervenciones con el fin de ver cul de ellas es ms eficaz. Esto
vuelve al diagnstico inevitable.
El otro motivo por el cual es necesario tener establecido el procedimiento ms
eficaz para atender una problemtica determinada es -contrariamente a lo que se
piensa en primera instancia- que constituye la nica manera de evitar que se
subatienda a los consultantes. Si no hay clasificacin ni estudios de eficacia, no hay
normas de calidad, y en esas condiciones no hay base para la limitacin de gasto.
La verdadera pregunta no es si diagnstico s o no, sino qu clase de
diagnstico para qu.
1. La gente consulta por problemas. Los problemas son tan clasificables
como las patologas, pero se trata de un orden conceptual diferente,
ms complejo y que permite sistematizar mejor las posibilidades de
abordaje (llmese modalidades de intervencin o estrategias
especficas).
2. Hay muchos tipos diferentes de problemas (o mejor dicho, podeos
clasificarlos desde diferentes puntos de vista).
3. Por otra parte, hay problemas que no dependen de patologas, pero
pueden dar lugar a ellas si no se las resuelve.
4. La organizacin por problemas permite articular las acciones
interdisciplinarias: La formulacin del problema gua la secuencia,
jerarqua e interaccin de las intervenciones de las diferentes
disciplinas.

No podemos rehusarnos a diagnosticar, pero s estar atentos a

las implicaciones de un diagnstico en un caso dado, y por lo
tanto elegir cuidadosamente la dimensin diagnstica y la
formulacin de ese diagnstico en a direccin del mximo
beneficio teraputico para nuestros consultantes.
Hay un uno absolutamente inapropiado de los diagnsticos y
una pretensin absurda respecto a cules son los tratamientos
ms apropiados.
Hay una cantidad de mbitos donde no es habitualmente
necesario ni convincente trabajar con definiciones que impliquen
patologa. Sin embargo es posible, y creo que muy til,
establecer clasificaciones de los problemas habituales. Tambin
aqu se pueden construir luego guas de intervencin que
14

15
orienten al operador. Por ende, estaremos construyendo un
sistema diagnstico.
Los diagnsticos pueden o no referirse a la nocin de patologa,
aunque en mbitos vinculados a la salud difcilmente se
sustraigan a ella.
Quiero dejar claro que algn tipo de sistema diagnstico me parece
imprescindible. Para cada contexto necesitamos saber qu atender y cmo
atenderlo, y dar cuanta de ello.

15

16
PODRAMOS NO HABLAR DE SALUD MENTAL?.
UNA RECONSIDERACIN DEL CONCEPTO DE DIAGNSTICO .
Jorge Daniel
Moreno.
Los distintos niveles de complejidad del proceso mental borran las clsicas
diferenciaciones entre observador y observado, entre diagnstico y tratamiento. El
diagnstico se introduce en el proceso mental generando un acontecimiento.
Desde que lo mental fue incluido en el rea de la medicina, de la mano de
Pinel en 1793, su territorio comenz a definirse dentro de los polos de salud y
enfermedad. Pinel les otorg a los internados del Bicetre primero y de la Salpetrire
despus el estatuto de enfermos mentales. Hasta entonces la magia y el misticismo
envolvan a estas personas que, pasados ciertos lmites, eran quemadas
pblicamente en piras, encerradas, expulsadas o consideradas portavoces de los
dioses. Pinel arranca desde mltiples contextos sociales y culturales desde donde se
significan sus conductas y las ubica dentro de la medicina; y esta las recibe en los
trminos del dualismo cartesiano y con las palmas de la ciencia natural (eje
paradigmtico de la ciencia positiva, aquella que, emancipada de las razones
ltimas, busca objetivar lo conceptualizado mediante la verificacin experimental). Y
es en la aplicacin de ambos principios donde se formaliza el campo de la saludenfermedad mental: una instancia diferenciada del cuerpo que se intentar abordar
con la metodologa de la ciencia de la poca. Este ser el contexto dentro de cual se
expliquen todos aquellos hechos que excedan el criterio de normalidad.
Griesinger, en 1861, ubica a las enfermedades mentales dentro del cerebro, y
las clasifica con tal rigurosidad como para fundar la psiquiatra. Lo psquico queda
subordinado a las funciones de un rgano: el cerebro. La psiquiatra encuentra su
piedra basal y el mtodo de la ciencia emprica su objeto de estudio.
Podramos afirmar que el diagnstico aparece con Pinel y se perfecciona con
Griesinger. Recordemos que la palabra "diagnstico" es definida como "un conjunto
de signos que sirven para fijar el carcter peculiar de una enfermedad". En este
orden de ideas creci la psiquiatra, mantenindose ms o menos en calma, hasta
que a principios de siglo Freud propuso usar el mismo mtodo con el que se
incursionaba en el cerebro para recorrer el territorio de lo psquico, pero desde un
punto de vista totalmente nuevo. Postul un concepto de instinto que reuna la raz
biolgica con otra energtica, y a partir de all, utilizando la idea de la evolucin de
Darwin, consider en la historia personal fases de maduracin, y tambin
obstculos, y desde ellos habl de patologa y tratamiento. Todo su pensamiento
segua los cnones de la ciencia clsica.
Tanto en la visin psiquitrica como en la freudiana el diagnstico sigue
siendo definido con los mismos axiomas que utiliza la medicina: un conjunto de
signos que sirven para fijar el carcter peculiar de una enfermedad. El diagnstico
cristaliza una serie de hechos en una determinada forma, dentro de una
temporalidad. Dentro de estos ejes, el observador se inserta en la consideracin de
los signos, y en el tratamiento. El diagnstico siempre determina una conducta
teraputica.
Hasta mediados de este siglo, lo psquico estaba ubicado o bien en el cerebro
o bien en el instinto, entendido ms all de lo biolgico. Pero en 1967 se abre una
nueva dimensin. Watzlawick, Beavin y Jackson publican Pragmatics of human
communication, y pasan de la mnada a la relacin entre las partes de un sistema
ms amplio, que incluye el contexto donde ocurre el fenmeno, siendo la
comunicacin, entendida como intercambio de informacin, el vehculo de las
manifestaciones observables de la relacin. Su propuesta no solo reubica a lo
16

17
psquico sino que redimensiona el espacio de la salud enfermedad mental, y por
consiguiente las caracterizaciones diagnsticas y el tratamiento. Las categoras de
salud y enfermedad, tan claramente definidas, se vuelven ms difusas, mente y
cuerpo comienzan a integrarse, y el observador se incluye en el objeto que observa.
El lugar de la tica se modifica: ya no basta con la rigurosidad metdica en la
observacin del objeto; ahora el observador participa en la descripcin. El
diagnstico es una co-construccin que ocurre en un espacio interaccional.
Con este cambio paradigmtico cada uno de los conceptos clsicos utilizados
en el campo de la salud-enfermedad mental comienzan a ser reconsiderados y
redefinidos. Qu ocurre con el diagnstico? Ubiqumoslo como un accionar del
observador Dnde? Dentro del modelo de mente que propone Bateson: un sistema
de circuito completo (entendiendo por circuito completo todos aquellos contextos que
son relevantes para ese fenmeno). Puede un cerebro pensar?, se pregunta este
autor. No, responde, lo que puede pensar es un cerebro que est dentro de un
hombre que es parte de un entorno. Los proceso metales son factores que
intervienen en la organizacin y la relacin entre las partes del sistema. Lo que pasa
del mundo exterior al cerebro (o del territorio al mapa), sostiene Bateson, es la
noticia de la diferencia. Si no existe una diferencia en el territorio no habr nada que
anotar en el mapa.
Nos hemos trasladado de la mnada a la interaccin, arribando a un modelo
de mente entendida como sistema de circuito completo, cuyo proceso se pone en
movimiento por "diferencias" que operan en trminos de entropa y negentropa.
Finalmente estamos en condiciones de entender el diagnstico como un input del
observador. Dnde? En el sistema de circuito completo que constituye la mente.
Entonces el diagnstico puede operar como una "diferencia"?. Pues s. Cmo? En
trminos de un proceso mental que (en tanto constituye una "diferencia") genera un
acontecimiento. Y qu puede producir este acontecimiento? Muchas cosas, es
difcil predecirlo, aunque s podramos hablar de procesos orientados hacia su
estabilizacin progresiva o hacia un cambio, o bien, lo que es semejante desde otro
punto de vista, de procesos que tienden a cerrar el sistema o a abrirlo.
El diagnstico acontece en un proceso mental donde el observador y su
accionar estn incluidos y en tanto acta como una "diferencia", genera un
movimiento. Todo ello ocurre en una temporalidad que no cristaliza el presente ni es
posible desandar reversiblemente, as como tampoco pronosticar para el futuro, sino
en un acontecer irreversible.
Por circuito completo entendemos todos aquellos contextos que sean
relevantes para el fenmeno. Si el fenmeno se refiere a la dimensin orgnica, el
circuito se ha de construir en relacin a un cerebro dentro de un cuerpo que est en
un entorno. Como dice Bateson "trazar una lnea fronteriza entre una parte y el
sistema mayor del cual aquello es parte significa crear un componente mitolgico".
Las fronteras arbitrarias que delimitan sistemas o partes de sistemas han de
considerarse como un rasgo de la cultura local. Fronteras dentro de las cuales
indefectiblemente nos movemos, agregaramos, ya que nosotros mismos las
construimos, y que no son necesariamente un componente mitolgico ni han de
transformarse en campos de batalla si las reconocemos y aceptamos. Porque de
una u otra manera siempre hacemos una distincin, y consecuentemente
generamos estas fronteras.
La inclusin del observador en campo observado desemboca en la cuestin
de la unidad de lo distinguido, porque se desdibuja la diferenciacin entre sujeto y
objeto.
Recapitulando: El diagnstico se incluye en el proceso mental en tantos
niveles de complejidad como contextos involucrados haya y lo hace en una trama de
17

18
recursividad (sin disecar un presente para determinar un pasado y un futuro),
pudiendo devenir en una direccin temporal como en otra, e interactuar desde la
posibilidad de modificarse tanto como de modificar el proceso.
Cuando el diagnstico se circunscribe a un contexto y los elementos que ste
brinda son relevantes para el fenmeno, estamos definiendo el territorio que
nuestras fronteras arbitrarias delimitan, constituyendo un campo operacional. Qu
acontecimiento puede producir el diagnstico?, hemos de responder que depender
del efecto que produzca la "diferencia", que ello se relaciona con distintos niveles de
complejidad. No podemos dejar de notar la existencia de distintos niveles
diagnsticos, compatibles con distintos niveles de complejidad. Estos niveles son
complementarios y la delimitacin de uno u otro (o de uno y otros) tanto con la
intencin de explicar el fenmeno como de operar sobre l, depender siempre de la
distincin que haga el observador. Parafraseando a Maturana, el diagnstico es el
diagnstico de un observador. A lo cual agregaramos: dentro de un proceso mental
donde hechos observados y observador estn incluidos.

18

19
ACERCA DEL "DIAGNOSTICAR". COMENTARIO SOBRE EL ARTCULO DEL
DR. JORGE MORENO.
Mara Cristina
Ravazzola.
Contextualizacin histrica del concepto de "lo mental":
Hasta que se propuso esta clasificacin (a fines del XVIII), las conductas
diferentes de las esperadas no entraban en ninguna categora mdica; ms bien
eran consideradas posesiones o monstruosidades, y los sujetos, condenados a
castigos, es decir, a sufrimientos y a la muerte. A su vez, con la aparicin de la
explicacin proveniente del contexto mdico, se establece el diagnstico de
"enfermo", y con l la atribucin de la caracterstica de que el enfermo mental no es
responsable de sus conductas, y merece cuidados y no sanciones.
Si bien "lo mental" se defini como diferente del cuerpo, se contina
interpretando que participa de sus leyes y tiene su sede en el cerebro, tal como lo
fueron formulando a lo largo de la modernidad los cientficos fieles a sus
paradigmas. An Freud cree en la construccin del ser humano como un "individuo",
es decir, un ser aislado, autocontenido, monoltico.
El cientfico de la modernidad slo puede construir al sujeto de la modernidad:
sujeto racional, sin cuerpo o escindido del cuerpo (material-emocional-fisiolgico).
Comenzamos as a ubicar los nombres-sustantivos en presente. La nocin de
enfermedad mental pasa a complejizarse al incorporar concepciones acerca de la
gnesis y de los pronsticos, con la idea de que esto introduce una nocin de
temporalidad hacia lo que se observa.
Teora sistmica:
Ellos (tericos sistmicos) incluyen las relaciones, el contexto y la
comunicacin, con lo cual todo este mapa debe reacomodarse. Las categoras de
salud-enfermedad tan claramente definidas, se vuelven ms difusas, mente y cuerpo
comienzan a integrarse, y el observador se incluye en el objeto que observa.
A lo largo de estos dos siglos el diagnstico y su lenguaje mdico se han
instalado e nuestro imaginario produciendo ese efecto de "ajenidad". Si bien hemos
ganado un espacio algo menos marginal y punitorio para el "distinto" o el "loco",
hemos perdido la nocin de que somos nosotros los que le certificamos su posicin
de patolgico sin recuperar la saludable e irreverente costumbre de preguntarnos
Quin lo dice?, Quin lo decide?, Quin hace la distincin?.
Responsabilidad y efectos:
A fin de permanecer atentos a sus posibles cambios, alguien debe hacer un
espacio para la produccin posible de esos cambios. Qu alguien? Cul
espacio?. La inclusin de los familiares propone hacer lugar a ese alguien en
relacin de amor con la persona asistida, a cargo de monitorear y acompaar, si ese
espacio de cambios posible est en la idea de los operadores. Depender de las
teoras que los operadores sostengan acerca de "la enfermedad" abarcada por los
signos que ellos han reconocido.
Qu hacemos entonces al diagnosticar? Si pensamos que siempre
funcionamos organizando la experiencia que vamos teniendo, tendremos en cuenta
que "vemos signos" a los que damos sentido de acuerdo con nuestras experiencias
previas. Nuestro mirar es hacia fuera, hacia el otro. Cuando concretamente lo
hacemos, transformamos fcilmente al otro en lo otro (un objeto para nosotros,
aunque ms no sea gramaticalmente), y le atribuimos caractersticas que
suponemos propias de la esencia de ese otro. Tambin hacemos otras cosas:
19

20

Olvidamos los distintos contextos que establecen un marco de

relatividades para lo que vemos.
Olvidamos un contexto fuertsimo como es el tiempo, y hablamos en
presente del singular: Esa persona es... o tiene tal enfermedad. De esta
manera cristalizamos en el tiempo la experiencia.
Todo esto tiene efectos muy difciles de neutralizar y relativizar mientras
convivimos en el uso de un lenguaje mdico. Los modelos mdicos aplican a los
humanos, seres biosociales, las metodologas propias de las ciencias naturales. Con
esto, correlacionan conductas con lesiones anatomopatolgicas, olvidando
fcilmente la importancia del mundo de las creencias y de los efectos de los
previsible-imprevisible, en tanto profecas autocumplidas. Cules son los lmites, y
por lo tanto las ventajas, de la metfora racional? Los lmites de lo relacional no son
tan ntidos. Lo relacional no encaja en el modelo mdico. Obliga a plantear variables
y trnsitos menos conocidos y previsibles.
Inclusin del observador:
Tiene grandes consecuencias. Si el observador reconoce su propio accionar,
tiene que preguntarse por s mismo/a y por lo que est haciendo. Me hago cargo y
reconozco que si puedo incluir dimensiones, contextos, acontecimientos, entonces
complejizo, perturbo, temporalizo, y con eso "respeto como a un igual a la persona
que solicita mi ayuda".
Hay una inevitabilidad de nombrar. Nos hablamos utilizando
sustantivos, aun a nosotros mismos. Organizamos nuestras
experiencias en el lenguaje. Por esto me parece fundamental aprender
el ejercicio que propone Tom Andersen: transformar los sustantivos en
verbos.
Es importante recuperar un lenguaje de registro: sobre operaciones,
contextos y diferencias entre distintos observadores para la descripcin
de nuestras observaciones.
Necesitamos plantearnos y preguntarnos por diferentes
epistemologas, con diferentes concepciones acerca del ser humano.
Por ejemplo: si pensamos que estamos compuestos por mltiples
selves, cul es el que diagnosticamos y al que le atribuimos la
"enfermedad"?.
La inclusin del observador en el campo de lo observado tambin
implica la inclusin del error humano, de la duda, de la posicin de
aceptar que no s, que no entiendo, de preguntarse.
Nos puede ser til pensar que tenemos la tendencia a observar, ms
que a observarnos, somos parte de nuestra construccin de la
"realidad".
Para resumir nuestras tendencias y lo que necesitamos revisar:
Miramos hacia el otro que se torna lo otro.
Lo caracterizamos.
Nos olvidamos de toa la operacin.
Nos olvidamos de la diversidad de los contextos especficos (sociales,
culturales, geogrficos, polticos, econmicos, de gnero, de raza, de
clase, de edad, de hbitat urbano o rural).
No tenemos en cuenta la multiplicidad de los selves.
No tenemos en cuenta las trampas determinantes del lenguaje
(mdico), por ejemplo.
20

21
"LA INTERCONSULTA MDICO-PSICOLGICA EN EL MARCO
HOSPITALARIO"
Ferrari H. Y Luchina N.
Captulo II:
Una interconsulta supone un nuevo enfoque que implica una nueva
perspectiva total del fenmeno, en cuyo contexto se inserta todo lo que hace al acto
mdico: el paciente, su particular padecimiento, su mdico, las vicisitudes del vnculo
y, en casos determinados, la institucin que los alberga. El replanteo del fenmeno
total involucra al "enfermo" y a los desarrollos posibles de su enfermedad.
La medicina clsica concibe, en la generalidad de los casos, el "acto mdico"
que tiene como objeto de estudio al "enfermo" como una prctica tcnica peculiar,
instrumentada de una manera especial. Esta prctica se basa en la disociacin del
fenmeno, en separar al "enfermo" de la "enfermedad" y en desarrollar
cientficamente el conocimiento de esta ltima, mientras que el conocimiento el
enfermo no es objeto de un estudio de esa ndole.
Mientras las teoras sobre la enfermedad son comunes y compartidas por el
grupo mdico, y los tratamientos instaurados reflejan ese conocimiento compartido,
los abordajes al "enfermo" -no a su enfermedad- son diferentes no solo desde el
punto de vista de cada mdico, sino, y tambin, desde la perspectiva institucional.
Cada paciente solicita y recibe un trato personal con respecto a su padecimiento que
est en relacin con sus caractersticas individuales, con la resonancia que tienen en
su mdico o institucin y con las peculiaridades personales que presenta ese mismo
mdico o esa institucin.
El mecanismo bsico que acta subyacentemente es la disociacin mentecuerpo, que se proyecta sobre el fenmeno total del ser que padece; si por un lado
los desarrollos localizados en el cuerpo son abordados con todo un bagaje
profesional propio de las ciencias naturales, en cambio los fenmenos mentales
concomitantes o subyacentes son objeto de un planteo emprico y personal.
El "acto mdico" as encuadrado obliga al "enfermo", que es su objeto, a
seguir un determinado proceso encasillado en los lmites del conocimiento fsico
natural y de las tcnicas empleadas. El "enfermo" es de alguna manera obligado a
seguir por un camino prefijado en la mayora de los casos por la ideologa mdica
personal, que tie el concepto de enfermedad y establece y prioriza desarrollos en
forma totalmente emprica. El "acto mdico" nos hace cuestionar el concepto de
"historia natural" de una enfermedad a favor del de "historia del padecimiento de una
enfermedad en una persona que la presenta"; este nuevo concepto incluye muchas
ms variables dentro del objeto a estudiar -la "enfermedad"- y diversifica en
consecuencia sus desarrollos posibles. "Enfermedad" no es un concepto que pueda
quedar fijado ni estereotipado por una "historia natural". La "enfermedad" ampla
considerablemente el radio de sus posibilidades evolutivas y por lo tanto favorece la
diversificacin de sus resoluciones. El "enfermo" no es reducible a la enfermedad, y
el fenmeno del "acto mdico" no es meramente reducible a una accin terica.
El "enfermo" no siente su padecimiento al nivel de frmulas qumicas o leyes
fsicas, sino que lo vive al nivel de percepciones y fenmenos mentales. Mltiples
trabajos han permitido demostrar que la observacin del mdico tiene vicios
considerablemente mayores y quiz ms peligrosos que los de un observador en
otras ciencias. En efecto, el mdico, por la ndole misma de su tarea, est obligado a
establecer un contacto, una relacin con una persona, "el enfermo", relacin que
resulta colmada de aspectos emocionales, ligados a la accin automtica del
mecanismo psicolgico universal denominado "identificacin".
21

22
Frente a la identificacin pueden suceder psicolgicamente dos situaciones
bsicas: o el mdico se deslinda el otro con un mayor o menos grado de
compromiso afectivo, en el cual de cualquier forma, el "otro" sigue siendo "lo otro", o
se identifica masivamente con "el otro", es decir, se confunde afectivamente con l
aunque racionalmente aparente lo contrario.
El hombre mdico est incluido, comprometido en ese "acto mdico" en el
cual todo su potencial teraputico, su fin, su objetivo, su meta ms significativa es
curar, o sea reestablecer, reparar o sanar lo daado o destruido por procesos
corporales. Y dentro de esta tarea la posibilidad de vinculacin til del mdico con su
paciente est basada en la posibilidad de una identificacin emptica (transitoria) de
una concordancia con el yo del paciente dentro del marco operacional (privado o
institucional) de su rol profesional que le sirve de encuadre interno. La identificacin
emptica es puesta a prueba. (Contraidentificaciones) interfieren directamente sobre
su tarea, que puede quedar "trabada", y el mdico confundido, imposibilitado de una
observacin objetiva tanto de s como de su paciente.
Los lmites entre el yo del paciente y el yo del mdico se borran y ante la
activacin de sus propias identificaciones tempranas, operantes en el rea de su
vocacin, el mdico puede comenzar a presagiar peligros, sobre todo por la
aparicin de impulsos agresivos que entran directamente en conflicto con su
capacidad de sentir afecto por el paciente, de curarlo, de querer sacarlo adelante. El
aumento del componente agresivo del mdico y del paciente y las defensas erigidas
contra el mismo atacan la percepcin que cada uno tiene del otro y acentan las
distorsiones mutuas de la comunicacin; se perpeta as y se acrecienta un
estereotipo que fija el vnculo y una nica modalidad de comprensin (o
incomprensin) dentro de este. En esos momentos puede aparecer el pedido de
interconsulta, lo cual puede significar un intento de comprensin de la situacin difcil
que estn viviendo l y su paciente. Si el proceso contina, el mdico puede
encontrarse ms y ms envuelto con el paciente, hasta que la situacin se hace
mutuamente sospechosa, hostil, con acusaciones por ambas partes, transformadas
ahora en contendientes. El proceso puede incluso llegar a afectar su trabajo con
otros pacientes. En tal situacin, la identidad estable del mdico se ha ido
destruyendo a raz de lo cual este termina por reproducir la posicin emocional de su
paciente, sin ninguna posibilidad de control, al perder la fe y la confianza en su
capacidad para superar o neutralizar su propia agresin. Su identidad mdica,
centrada en su capacidad de curar, se deteriora progresivamente.
Fenomenolgicamente el mdico siente irritacin creciente, perplejidad, agresin,
odio ms o menos deformado por situaciones defensivas, culpa excesiva e impulsos
seudorreparatorios. Pueden aparecer los siguientes emergentes: quedar sometido al
paciente, o tener dudas obsesivas sobre su propia capacidad y temor exagerado a
las crticas de sus colegas, o aislarse emocionalmente de su paciente o, por el
contrario, "dedicarse" a l de una manera total y exclusiva. Hay una evidente
dificultad para pensar, discernir y predecir, dado el nivel de alteracin de las
funciones yoicas. A medida que crece la confusin interna, la inhabilidad para actuar
es cada vez ms inquietante, los tratamientos instituidos se emplean de manera
desesperada, al servicio ms de impulsos agresivos que de impulsos constructivos.
Acciones teraputicas nacidas en esta zona de conflictos pueden marcar una
evolucin de la enfermedad que no necesariamente encuadre en la llamada "historia
natural" y proporcionar, de hecho, ndices pronsticos peculiares. Se comprende
entonces que frente a la importancia que las ansiedades del ejercicio profesional
ejercen sobre el mdico ste necesite erigir defensas emocionales. El problema no
se plantea en el sentido de la legitimidad o pertinencia de la defensa, sino en
22

23
relacin con la forma en que se hace, con su magnitud y con el precio que se paga
por ella.
La identificacin masiva, principal factor de la patologa profesional del
mdico, puede borrar el espacio entre este y su enfermo y hacerle perder una
enorme perspectiva de alteraciones -en cantidad y calidad- de las percepciones del
mdico en su campo de trabajo, compromete su juicio y su crtica en forma tal que
puede, incluso, liquidar su caudal de sentido comn. La carencia suele ser sustituida
por cuestionables criterios estadsticos o a veces por la nada, y entonces la accin
mdica es compulsiva y carece de toda sustentacin. Muchas veces el mdico se ve
obligado a actuar, y no puede o no sabe elegir a sus pacientes; no se cuestiona si
puede posponer y repensar, pierde distancia y se intoxica. El agobio, la sobrecarga y
la urgencia en el ejercicio de la tarea mdica constituyen un fenmeno evidente, y
sin embargo la higiene del ejercicio profesional no ha sido hasta ahora considerada
un parmetro importante de la tarea mdica.
Por eso el mdico quisiera, muy a menudo, ser slo un tcnico, pero no
puede serlo pues est obligado a atender y a manejar los aspectos psicolgicos del
paciente. El ideal que ambiciona pasa a ser "una medicina de enfermedades y no de
enfermos".
Sintetizando: todo mdico reacciona, quiralo o no, con su sector irracional
emotivo y establece con su paciente una relacin compleja, ms o menos profunda,
que se denomina "relacin mdico paciente". Retiene sin embargo aspectos
pasionales-emotivos ligados a su vocacin, a lo que l entiende que debe ser su
tarea como mdico y a los lmites y alcances de la misma la accin de estos
aspectos de su personalidad es ineludible y constituye una gua ideolgica an para
el ms hipercientfico de los mdicos.
Pasemos ahora a considerar los mismos aspectos en el rea del paciente. En
primer lugar debemos incluir dos momentos de la situacin de "enfermedad":
primero, qu significa para el paciente estar enfermo y, segundo, qu hace que el
paciente-enfermo ponga en marcha un proceso especial: el de su recuperacin.
Habitualmente estar enfermo para el paciente y reconocerse como tal significa
su ingreso en un cdigo de conceptos que no es el mismo que emplea el mdico
para situarse frente al mismo fenmeno. Para el paciente, implica ante todo la
calificacin de una serie de percepciones a veces alarmantes que viene del cuerpo o
de la mente, a las que trata de reunir con cierta coherencia como para conferirles un
nivel de expresin simblica y abstracta que le permita sentir que "eso" es
enfermedad.
Cuando un paciente se reconoce enfermo todava puede diferir la prdida de
control sobre su enfermedad que implica una consulta mdica a travs de una
accin teraputica que l mismo se autoadministra por medio de recursos y tcnicas
generalmente cargadas de elementos mgicos. Pero cuando pierde el control propio
y se pone en manos de un experto, muy a menudo la eleccin de ese facultativo o
de una institucin externaliza aspectos emocionales de su mente que tienen relacin
con su pasado y con un mundo arcaico y que se expresan y vehiculizan a travs de
fenmenos transferenciales con ese mdico o con esa institucin.
Visto as el fenmeno, podramos decir que cuando busca un mdico, todo
paciente, adems de los motivos lgico-racionales que estn al servicio de su
pensamiento, maneja fuertes cargas transferenciales y busca y elige una figura
mdica en la que automticamente van a operar esas fuerzas.
Todo ser tiene una fantasa de lo que es la enfermedad con otra fantasa, la
de la curacin. Las fantasas de enfermedad participan generalmente de fantasas
muy amenazantes, de modo que operan en pacientes con evoluciones psicolgicas
conflictuales: el caso ms extremo es el de la ignorancia total de la enfermedad por
23

24
parte del paciente, sea en la accin suicida, sea a travs de alarmas cada vez ms
graves que lo obligan a reconocerse enfermo, pero en niveles que ya fuerzan a otros
a hacerse cargo de l en condiciones muy crticas y, a menudo, en salas de agudos
de instituciones apropiadas.
En otros casos el propio paciente logra discriminar las alarmas corporales y la
simboliza en una entidad ms abstracta que involucra el "estoy enfermo" con el
"tengo una enfermedad" y lo impulsa simultneamente a "curarse" y a que alguien se
haga cargo de su curacin.
En ambas posibilidades estn incluidas diversas fantasas personales de lo
que es estar enfermo o de lo que es tener una enfermedad. Este ncleo organizado
en el yo del paciente es vivido ambivalentemente por l y en general puede ser visto
como un cuerpo extrao, que crea angustia, y que se desea expulsar o eliminar
como a un escbalo. En ese momento su cuerpo y sus sntomas corporales se
convierten automticamente en sistemas de expresin de sus necesidades
psicolgicas.
Es muy importante para el mdico entender el deseo del paciente de
depositar ese ncleo de prejuicios, preconceptos y ansiedades que constituyen su
concepcin de la enfermedad. Esa proyeccin masiva le sirve para defenderse de
sus propios temores a ser atacado y eliminado por ese mismo ncleo enfermo. Este
proceso se completa con una idealizacin del mdico que es la hipertrofia de sus
capacidades curativas a un nivel por momentos mgico, con lo cual el paciente
refuerza su proteccin. Oque habitualmente sucede es que el mdico admite la
"enfermedad" de su paciente, pero el "estar enfermo" (es decir la expresin
psicolgica de los sntomas) es lo que no puede contener. Simultneamente operan
otros mecanismos mentales tales como la negacin y la omnipotencia del
pensamiento, que adquieren un carcter mgico. En este clima, el paciente no es un
adulto racional y razonador, sino un ser atemorizado que regresa a niveles mentales
propios de etapas evolutivas a menudo ya superadas por l. Este cuadro mental es
un intento de soportar psicolgicamente el peso de la enfermedad y no puede ser
desechado por su mdico ni por su ambiente. El paciente crea entonces
desorganizaciones mentales an mayores con sntomas de confusin,
despersonalizacin o delirios.
El proceso peculiar y nico que cada paciente realiza para adaptarse o tolerar
su "estar enfermo" tiene diferentes vicisitudes y alternativas propias de las
caractersticas personales de cada paciente y de la enfermedad que padece. Las
estructuras mentales que alimentan la esperanza y el espritu de lucha contra la
enfermedad influyen favorablemente, como lo ha demostrado Engels, en toda la
homeostasis. Sacar el mejor partido posible de la existencia y la organizacin de la
esperanza constituyen elementos del arte de curar.
Campo dinmico de la relacin mdico-paciente:
Entre el mdico y el paciente se establece un campo de interrelacin
emocional, "campo dinmico" al que denominamos tambin "campo de transferencia
del paciente" y "contratransferencia el mdico". Los fenmenos transferenciales y
contratransferenciales actan de una manera tcita y que a diferencia de la
psicoterapia, en la que siempre se los reconoce y a veces se opera con ellos, en
este caso no son por lo general reconocidos ni mucho menos manejados
cientficamente. En este campo de fuerzas "campo dinmico", transita la enfermedad
y desde entre el enfermo y el encargado de curarlo. Este campo adquiere
caractersticas ms ambiguas en las afecciones agudas.
Toda accin mdica puede ser beneficiosa, fsica y mentalmente, o bien
puede fijar los lineamientos de una nueva enfermedad que distorsione la
enfermedad original del enfermo y sus posibles desarrollos: una accin
24

25
indiscriminada del mdico puede estar en el origen de esta desviacin, hablamos en
estos casos e iatrogenia mdica.
En efecto, si un paciente es capaz de reconocer su enfermedad y asociar los
elementos emocionales y racionales de su decisin y de su eleccin de facultativo
en un sentimiento de confianza, el proceso de esta decisin debe ser ponderado por
el mdico, pues en l han convergido las fantasas de enfermedad y de curacin de
su paciente que transforman la "enfermedad" en el "estar enfermo" nico y peculiar
de ese paciente, y que van a constituir variables sumamente importantes en el
decurso de su "estar enfermo". De no ser as, el tratamiento resulta indiscriminado, y
la disociacin mente-cuerpo opera uniformando tambin a los pacientes en un
tratamiento unvoco de la enfermedad. Los factores emocionales del "estar enfermo",
ya sea en forma explcita o por mera gravitacin, estn incluidos en el "campo
dinmico" de la relacin mdico-paciente. Si estos elementos no estn incluidos o
estn reprimidos o est subestimados, el paciente buscar seguramente otros
mdicos u otro encuadre de su curacin.
Recapitulacin: mientras que el mdico, arbitrariamente, separa lo fsico de lo
mental y desarrolla la enfermedad en un nivel de objetivacin cientfico-natural, se ve
irremisiblemente llevado a un campo irracional, el de la transferenciacontratransferencia, cuyos elementos ms valiosos son las fuerzas ideolgicas que
guan al paciente en su proceso de curacin y que condicionan en el mdico las
tentativas yoicas capaces de instrumentar sus posibilidades de curacin y
reparacin. Mientras los planos y guas ideolgicas se presentan en el campo
irracional, los desarrollos de la enfermedad se mueven en el plano racional. Se
producen entonces mltiples disociaciones: racional-irracional, latente-manifiesto,
mente-cuerpo. Es en estos niveles donde la disociacin mente-cuerpo deja de ser un
fenmeno til -en el sentido de que, como toda disociacin, permite ciertos
desarrollos-, par pasar a trasformarse en una severa perturbacin que distorsiona y
hace peligrar el acto medico en su totalidad.
Este campo dinmico, que como hemos dicho es tcito, siempre condiciona la
"organizacin" de la enfermedad. Entendemos por organizacin de la enfermedad a
la forma especial que adoptan las fuerzas del campo de la relacin mdico-paciente
en un espacio fsico determinado, el hbitat del enfermo, lo que involucra a su familia
y a sus conocidos y, si este fenmeno tiene lugar en una institucin, a la forma en
que todos los factores correspondientes al paciente se operativizan en el mbito
institucional y, a su vez, a la manera en que esas fuerzas se distribuyen y se
organizan en ese mbito, incluyendo, adems de los factores personales y
familiares, los recursos que presupone y ofrece el marco institucional, o sea los otros
enfermos, la enfermera, la administracin, etc. Estos fenmenos de organizacin de
la enfermedad implican diversas posibilidades. Cuanto ms fuerte sea el Yo del
enfermo y cuanto ms captador de las situaciones involucradas en la relacin
mdico-paciente sea el mdico, tanto ms encuadrable en su marco estrictamente
bipersonal, mdico-paciente, va a ser la enfermedad.
El mdico, en muchos casos, debe conducir hbilmente el timn, tratando de
mantener la relacin bipersonal en el enfermo, pero simultneamente no puede dejar
de entender, valorizar y conducir las mltiples relaciones del paciente con las
personas que lo rodean, su familia en primer trmino.
La conduccin y organizacin de la enfermedad debe ser vista quizs como el
principal recurso teraputico, dado que constituye la trama donde se insertarn los
otros recursos para combatir a la enfermedad. La organizacin de la enfermedad es
un arma teraputica e la lucha contra la enfermedad. Esto no necesariamente
significa explicitar los factores emocionales de la enfermedad, sino crear las
condiciones que permitan un margen de seguridad y desarrollo del acto mdico.
25

26
Esto tampoco implica, necesariamente, conocimientos psicolgicos explcitos por
parte del mdico, sino muy menudo intuicin, sentido comn y vocacin clara sin
conflictos por parte del mismo. Las crisis en esta organizacin son producidas por
diversas situaciones producto de esta estructuracin peculiar que presupone la
relacin mdico-paciente. Son estas crisis de la estructuracin organizativa de la
relacin mdico-paciente o mdico-institucional las que dan origen a la interconsulta.
Todo lo que no puede ser absorbido por una organizacin adecuada se desarrolla
caticamente ampliando el espacio donde transcurre la enfermedad y por ende
complicndola.
La interconsulta comporta siempre la semiologa del "campo dinmico"
mdico-paciente, lo que en otros trminos significa saber cmo se organiz la
enfermedad y cmo se la ha conducido. El interconsultor a cargo de la interconsulta
necesita plantearse el grado de operatividad que implica desestructurar la
organizacin de una enfermedad y de una relacin mdico-paciente en accin,
introduciendo la variable (accin psiquitrica) que significa hacerse cargo de un
paciente a raz de una interconsulta, lo que necesariamente compota crear una
nueva relacin mdico-paciente, una nueva organizacin de la enfermedad y poner
trmino a la anterior relacin y organizacin.
A veces la accin psiquitrica de emergencia puede obligar al interconsultor
que hace la interconsulta a categorizarla y a actuar, pero su accin, aun en estos
casos, puede dividirse en dos planos: a) la consulta al nivel de la urgencia
psiquitrica y b) la interconsulta, con la apreciacin total y en perspectiva de la
organizacin de la enfermedad planteada; esta segunda accin slo en ltimo grado
debe condicionar el desplazamiento del enfermo hacia el rea psiquitrica, y aun en
esos casos a travs de una adecuada comprensin de la relacin mdico-paciente
previa, con una accin "teraputica" o pedaggica sobre el mdico tratante.
En nivel pedaggico y/o "psicoteraputico" del mdico est siempre
involucrado en una interconsulta, y es uno de los objetivos ms importantes de la
misma.,
Educar y encauzar las ansiedades del mdico es la tarea esencial del equipo
de interconsulta. Esto implica un cambio que tiene lugar en los distintos niveles del
acto mdico: sobre el paciente (en un manejo adecuado de su peculiar "estar
enfermo", sobre el mdico (permitiendo una perspectiva mayor y un amplio espectro
de posibilidades de su accin mdica), y sobre la institucin en la cual ambos estn
insertos, permitiendo accionar resortes nuevos, como por ejemplo tareas
rehabilitatorias, psicoprofilcticas, etc.

26

27
Captulo III:
El pedido de interconsulta:
El pedido de interconsulta puede provenir del mdico tratante, que es lo que
ocurre la mayora de las veces, o del propio paciente, de un familiar, de la enfermera
o de cualquier personaje relacionado con la situacin mdico-institucional del
paciente. La experiencia sugiere que aun cuando no sea el mdico tratante quien
inicie la interconsulta, ste debe estar al tanto y siempre incluido en la situacin de
interconsulta. No obstante -es el caso menos frecuente-, un residente puede, en una
situacin "tpica", pedir una interconsulta a espaldas del mdico a cargo del caso, lo
que necesariamente debe tenerse en cuenta en la evaluacin de la interconsulta
como una variante ms, a veces sumamente importante para dilucidar el caso. Otras
veces el pedido aparece "en cadena": quien inicia el pedido, y las caractersticas
propias del mensaje y la trama tal como aparecen, son elementos que quedan
incluidos como aspectos parciales, pero tan importantes que comienzan a
puntualizar las situaciones latentes elucidadas en toda interconsulta.
El pedido de interconsulta puede estar formalmente institucionalizado,
planteando de alguna manera la necesidad de enviar un pedido por escrito de
servicio a servicio, con datos del paciente y el presunto motivo de la interconsulta. El
motivo explicitado tiene poca relacin con el contenido latente del pedido de
interconsulta que generalmente viene enmascarado y que es tarea del interconsultor
develar.
La operacin interconsulta:
Una vez recibida la interconsulta, ya sea oral o escrita, el interconsultor realiza
una serie de pasos que tcnicamente apuntan a esclarecer la situacin dilemtica.
Los pasos a realizar son: a)- recoger informacin; b)- procurar un esclarecimiento;
c)-devolver la informacin.
a)- La informacin: Es importante recoger la informacin in situ para tener en
cuenta todos los aspectos relevantes de una interconsulta es necesario rastrear el
conflicto en sus fuentes, lo que significa conocer a fondo el funcionamiento y las
caractersticas peculiares de servicios, departamentos o sectores, del personal a
cargo, de sus roles, etc. Esto implica el esclarecimiento de la situacin en el lugar en
donde emerge.
Las entrevistas deben realizarse con el paciente en la sala, aprovechando a
veces datos valiosos que puedan aportar otros pacientes. La entrevista con los
familiares del paciente y co las enfermeras es importante para logra datos
adicionales. Finalmente, una entrevista con el mdico tratante es imprescindible para
la comprensin total del caso. Deben ser entrevistas abiertas y en parte dirigidas,
pues el interconsultor, al recoger toda esta informacin, realiza una pesquisa de los
elementos que indican la problemtica de la relacin mdico-paciente. Una larga y
minuciosa bsqueda de la psicopatologa del paciente no es slo irrelevante sino
que est fuera de lugar. En todo caso, cuando resulta necesaria, apunta a investigar
pautas reiterativas y repetitivas que de algn modo pueden haberse reactualizado en
la relacin mdico-paciente. La crisis tiene que ver con aspectos no suficientemente
explicitados de la organizacin de la enfermedad del paciente y actualizados en su
relacin con el mdico. Por lo tanto, la historia personal psicopatolgica del paciente
es un vector de los muchos que componen la situacin de interconsulta, pero que de
ninguna manera deben apartar al interconsultor de la meta perseguida en la relacin
paciente-mdico, o sea descubrir las fuentes del conflicto por la cual su presencia se
requiere.
De todas las entrevistas, la que brinda o aporta los elementos esclarecedores
ms importantes es la del mdico tratante. Es suficiente pedirle que elabore
espontneamente observaciones sobre su paciente para que se aleje
27

28
paulatinamente de su pedido manifiesto; en cambio, empezar a dar indicios que
apuntan a las razones profundas o latentes de su pedido. Las alusiones que el
mdico hace del paciente, a las que a menudo pretende quitar importancia, y sus
propios sentimientos que intenta manejar acercndose a un "ideal" asptico,
inevitablemente surgen en la entrevista, tanto en lo que dice como en lo que no dice
de su paciente.
Si bien es cierto que la mejor interconsulta se realiza en sala, es necesario
tener en cuenta que este contexto est alejado del ambiente habitual en el que el
psicoterapeuta interconsultor est acostumbrado a trabajar.
b)- Esclarecimiento: En el proceso de registro y categorizacin de los datos
que componen la informacin relativa al caso, en la elucidacin de la crisis de
relacin mdico-paciente dentro de la institucin, informacin que aparece al
principio como fragmentada y dispersa y con numerosos puntos oscuros, el
interconsultor va lentamente armando el rompecabezas, llenando tanto con su
capacitacin de observador entrenado como con su conocimiento los aspectos no
explicitados a que se hizo referencia anteriormente, hasta que llega la posibilidad del
esclarecimiento o insight de la situacin. En este proceso de esclarecimiento el
interconsultor puede utilizar su contratransferencia para verbalizar sentimientos que
ha registrado durante las entrevistas.
La ausencia de los elementos formales del encuadre torna las entrevistas an
ms difciles si cabe, logrando una especie de distancia ptima con sus objetos
como para ser observador participante, pero sin correr el peligro de identificarse con
alguna de las partes del conflicto que debe examinar.
c)- Devolucin de la informacin.
Qu es una interconsulta exitosa? Consideramos que una interconsulta es
exitosa cuando consigui ampliar su objetivo diagnstico teraputico y cuando, de
hecho, sus efectos se sienten sobre toda la situacin enferma, que incluye a todos
los personajes involucrados en la consulta. Es decir que diagnostica el bloqueo de la
relacin mdico-paciente, localiza y repara o restaura el vnculo, lo cual permitir
una nueva fluidez en la comunicacin y dar al mdico la posibilidad de continuar
con xito su tarea tcnica. xito no significa lograr un diagnstico de la
psicopatologa del paciente, sino respectar la naturaleza del encuadre seleccionado
por el paciente e intentar que los elementos diagnsticos que han llevado al mdico,
o al personal, a sospechar la incidencia de factores psicopatolgicos en su encuadre
de la enfermedad tengan una exacta evaluacin, a la luz de toda la situacin
planteada. Es decir, realiza un adecuado diagnstico situacional, en el cual lo que se
intenta es determinar cul de todos los elementos en juego ha tenido mayor
incidencia para producir el llamado a interconsulta. Cuando se logra poner de
manifiesto lo que obra latentemente para que se plantee la necesidad de nuestra
intervencin, la crisis de la situacin aparece con claridad y surge ntidamente la
problemtica que puede ser devuelta a travs de un diagnstico de accin
teraputica sobre todos los protagonistas de la situacin.
El paciente ha planteado una problemtica con sus distintos medios
expresivos y a travs de las reas que abarcan su enfermedad: corporal, mental, y
con el mundo, lo cual tiende a complejizar el cuadro; es entonces cuando surge
inevitablemente la necesidad de establecer un rgimen de prioridades. Es frecuente
que la patologa que el interconsultor est observando abarque todas esas reas
mencionadas e involucre muchas cosas ms, lo cual produce simultneamente un
sinnmero de dudas. Lo adecuado es intentar abarcarlas en una dimensin total, lo
cual no significa cubrir las reas en conflicto, sino intentar priorizar una (no en forma
28

29
arbitraria) en funcin de ese peculiar proceso del "estar enfermo", considerado aqu
en su internacin.
La interconsulta aparece en una situacin especial y en un momento especial
de la evolucin de la enfermedad; por consiguiente, lo til es diagnosticar y
determinar esa "situacin especial" y priorizar el rea en la que se manifiesta. En
consecuencia, el equipo de interconsulta debe lograr diagnsticos situacionales que
permitan detectar puntos de urgencia de un estado peculiar ("estar enfermo") en un
momento tambin peculiar ("estar internado"). Desde esta perspectiva, la
interconsulta se transforma inevitablemente en un vector de educacin mdica. La
actuacin del equipo de interconsulta consigue realizar una tarea de esclarecimiento
gradual y constante que tiende a poner en manos de la institucin y de sus agentes
teraputicos todo un bagaje de cocimientos psicolgicos tiles para el desempeo
de su difcil tarea: curar.
Estudio de la situacin interconsulta con vistas a la semiologa del encuentro
mdico-psicolgico.
Para tratar de comprender y analizar exhaustivamente la interconsulta, nos
hemos propuesto entender previamente la "situacin interconsulta". Es evidente que
en esa situacin especial se produce un encuentro, un punto de convergencia entre
dos servicios, o ms bien, de acuerdo con todo lo mencionado, entre dos esquemas,
entre dos disciplinas, entre dos ideologas.
Frente a cualquier entrevista de recoleccin de datos aparece la necesidad de
irlos recodificando inmediatamente en un todo coherente, reconocible a la luz de
nuestros propios esquemas referenciales: recodificaciones que llegan a constituirse
en diagnsticos aproximativos o presuntivos.
Los diagnsticos presuntivos iniciales constituyen habitualmente la primera
clasificacin o el primer ordenamiento de los datos proporcionados, de acuerdo con
un esquema referencial conocido y propio. Esta clasificacin constituye el trabajo de
conexin congruente y coherente de los datos proporcionados y sirve para reducir el
nivel de ambigedad inicial a ndices ptimos, con el consiguiente descenso de la
ansiedad del encuentro.
En sntesis: tanto el paciente que acude al mdico con el planteo de su
dolencia, como el mdico que vierte en la interconsulta la problemtica de su
paciente, o como el interconsultor, que la recodifica, poseen y ejercitan sus
conocimientos de un rea problemtica a travs de un esquema referencial que les
es propio. Del intercambio y articulacin de los tres esquemas (o estructuras de
sistemas) surgir una coyuntura que permitir asignar al problema planteado una
estructura definitiva, o todo lo definitiva posible, estructura que depender en gran
medida de la plasticidad y posibilidades de articulacin de cada uno de los
intervinientes.
Formas de resolucin o elaboracin del encuentro:
Esta situacin se puede interpretar de modo exactamente inverso. Puede
suceder que esos esquemas de conocimiento, o referenciales, en vez de obrar como
instrumentos del conocimiento al servicio de la discriminacin de una situacin dada,
obren a manera de pre-supuestos, o estructuras rgidas, o mecanismos defensivos
de tipo obsesivo, o esquemas pre-juiciosos, que operaran ms como tcnicas
limitantes que como verdaderos esquemas referenciales al servicio de la recoleccin
y recodificacin ordenada de los datos recibidos. En vez de estar al servicio del
conocimiento amplio y en lugar de permitir el uso de nuevas posibilidades,
inmovilizar las existentes.
Un diagnstico acertado, que permita una evolucin adecuada de la
enfermedad, no consiste en lograr una veracidad y exactitud acadmicas, sino en
acceder a un conocimiento que canalice y concrete las expectativas de salud que la
29

30
situacin est recamando, incluyendo los deseos y fantasas de uno (el mdico), las
posibilidades reales del otro (interconsultor) y el campo psicosocial en el cual ambos
estn insertos. Un esquema referencial as usado, como defensa, incapacitar el
conocimiento del campo real sobre el cual hay que operar, con las consiguientes
consecuencias sobre el diagnstico y la resolucin de la enfermedad.
Todo esto indica la necesidad de realizar diagnsticos presuntivos
prematuros, con el fin de estructurar rpidamente una situacin que se presenta
como ambigua y que incluye datos que habitualmente los psicopatlogos no
manejan, como por ejemplo el padecimiento corporal por el cual el paciente ha sido
internado y las vicisitudes de su internacin, hechos que deben ser incluidos en la
situacin interconsulta.
Sintetizando, el encuentro que produce la situacin interconsulta se plantea
como una particular experiencia ansigena con las siguientes caractersticas:
1. Aparece como situacin ambigua en la que los datos provenientes de
un campo que implica una disciplina con una ideologa y metodologa
propias deben ser integrados en otro campo, con distinta ideologa y
metodologa, originadas en una perspectiva del fenmeno
"enfermedad" diferente que incluye al "enfermo" y rompe la disociacin
mente-cuerpo.
2. Por ser una situacin ambigua y por proponer experiencias
relativamente inditas en las instituciones, incrementa de hecho los
umbrales de ansiedad de los individuos involucrados en ella.
3. Pone en accin, en cada participante del encuentro (tanto en mdicos
consultantes como en interconsultores), para hacer frente a la
ansiedad, el repertorio de sus habituales recursos defensivos
inconscientes.
Tareas del equipo de interconsulta. Su constitucin.
El equipo de trabajo de interconsultas est formado por el o los profesionales
del campo de accin de Salud Mental que llevan a cabo las tareas especficamente
asignadas en el hospital y que tienen relacin con las situaciones de interconsulta,
tal como vienen siendo aqu definidas. Cules son esas tareas especficamente
asignadas?.
a) La tarea asistencial. El aspecto de servicio clnico que se brinda a otros
servicios respondiendo a los pedidos de interconsulta solicitados, formalizados o no,
y que canalizan una serie de situaciones clnicas muy variadas en las que siempre
estn involucrados, en mayor o menor medida, un paciente, su mdico y la compleja
relacin mdico-paciente, que los vincula en un contexto institucional de
caractersticas nicas.
b) Enseanza. Toda interconsulta tiene como fin explcito posibilitar la
formacin profesional integral del mdico, esto es, ayudarle a integrar y elaborar la
informacin cientfica para poder vehiculizarla de una manera ms humana, ms
efectiva y en ltimo trmino ms psicoteraputica.
La parte ms importante de toda interconsulta es la docente. El mdico puede
esclarecer, ayudado por el interconsultor, aspectos no explicitados de esa relacin
enriquecindose internamente y disminuyendo a niveles tolerables los aspectos
nocivos que estn presentes en toda relacin que pretende ser ntima y prolongada.
Por otra parte, el team de interconsulta puede enfatizar la tarea docente por
otros medios que busquen llevar al mdico informacin integrable en etapas
sucesivas: 1) cursillos o seminarios tericos, 2) por medio del tratamiento terico de
temas como la transferencia, etc. 3) a travs de la formacin de grupos homogneos
de mdicos en cada servicio. La formacin de grupos de residentes que utilizan el
grupo como un instrumento fundamental al servicio de la formacin integral de
30

31
mdicos jvenes. Estas tcnicas ya mencionadas son complementarias de la
interconsulta propiamente dicha. Su valor est en funcin de lo logrado a nivel del
campo de la interconsulta en s misma. La interconsulta es, pues,
fundamentalmente, el principal vector educativo y esclarecedor.
c)Investigacin. Gran parte del trabajo de los llamados equipos
psicosomticos ha tenido como meta la investigacin de la mal llamada interrelacin
psicosomtica y se ha realizado correlacionando ndices o indicaciones biolgicas
con ndices psicolgicos o emocionales.
d) Tratamiento y prevencin. Esta es una tarea sumamente importante del
equipo de interconsulta. Ya se mencion cmo la institucin siempre est presente
de alguna manera en cada interconsulta. El equipo de interconsulta puede operar
dentro de marco institucional a nivel administrativo, con los equipos auxiliares de
enfermera, servicio social, etc.
e) Formacin de interconsultores. La tarea de interconsulta es nueva y
requiere sujetos sumamente experimentados.
El nmero de personas que integra un equipo de interconsulta puede ser
variable. En la prctica est ms en relacin con la disponibilidad de personal de la
institucin que con las necesidades de la tarea asistencial. Por lo general, las
interconsultas son situaciones que no pueden posponerse o programarse
burocrticamente en un horario prefijado. Disponer de personas asignadas
permanentemente facilita el contacto que requiere la urgencia de la interconsulta. El
hecho de estar disponible a travs de la formalizacin del rol y la responsabilidad de
una formacin que transmite autoridad brindan una imagen que permite abordar con
xito una tarea atan ardua.
Relacin del equipo de interconsulta con el resto del hospital.
Debe plantearse la ubicacin y adecuacin del equipo a la institucin en la
que opera.
A priori podran distinguirse 3 situaciones:
1. El team de interconsulta podra depender del servicio de psiquiatra del
hospital. Este sera quiz su vnculo natural, dado que los integrantes
del team de interconsulta tienen una identidad bsicamente
psiquitrica.
2. El team de interconsulta puede depender e incluirse en alguno de los
departamentos clnicos del hospital y estar subordinado a la jefatura
cnica de cada servicio.
3. El team de interconsulta puede depender de alguna instancia
administrativa dentro del propio hospital.
Composicin.
El team de interconsulta puede incluir mdicos y psiclogos. Ambos pueden
tener tareas comunes y tareas especficas dentro del equipo. Cada uno puede traer
al grupo una formacin distinta y una identidad especfica. La integracin del equipo
para su adecuado funcionamiento estar planteada en la tarea a realizar. Las
peculiaridades de sta, su alto contenido ansigeno, las posibilidades de frustracin,
etc. pueden repercutir desfavorablemente en la integracin del equipo o terminar en
altercados personales. A pesar de la diferente formacin bsica, ya sea mdica o
psicolgica, de los integrantes, se requiere un alto grado de formacin especfica y
un entrenamiento particular, pues se trata a menudo de enfrentarse con situaciones
enfermas, muy regresivas, con ansiedades psicticas confusionales, con cuadros
potencialmente muy explosivos, con verdaderas crisis psicticas cuyo manejo se
hace sumamente difcil, con proyecciones arcaicas, lmites borrosos y defensas
descompensadas. Para ocuparse de esta tarea deber estar dispuesto a operar
fuera del contexto psicoteraputico habitual, en un mbito que por lo general
31

32
incrementa la frustracin, lo que imprime una sobrecarga emocional adicional a su
tarea.
En resumen, la interconsulta es un rea de trabajo nueva, cuyas posibilidades
de xito se ofrecen a personas especialmente preparadas, con una vocacin
especial y una comprensin del valor total del fenmeno interconsulta a nivel del
mdico y del pronstico total de la enfermedad del paciente, personas que se
sientan especialmente inclinadas a trabajar en estas condiciones difciles pero
manejables, con un entrenamiento adecuado.
Proyeccin del equipo de interconsulta dentro del hospital general:
ste debe decidir los lmites que fijar a su tarea. sta puede abarcar la
totalidad de los servicios y departamentos de la estructura hospitalaria, incluyendo el
servicio de guardia mdica. Si bien toda el rea de funcionamiento clnico del
hospital puede ser en ltima instancia tarea del equipo de interconsulta, esto admite
dos excepciones:
1. Los consultorios externos de las distintas estructuras hospitalarias.
Generalmente los pacientes que se asisten en ellos son dirigidos hacia
los consultorios externos de psiquiatra, donde se los trata mediante la
aplicacin de las terapias psiquitricas tradicionales. Se trata pues de
una derivacin, no de una interconsulta tal como ac se la viene
definiendo. El paciente derivado requiere generalmente asistencia
psiquitrica y/o simultneamente la de alguna especialidad mdica. No
plantea situaciones crticas ni exige devolucin inmediata al mdico
que deriv al paciente. As el paciente de consultorio externo pasa a
otro consultorio externo.
2. El servicio de Psiquiatra. El equipo de interconsulta puede formar parte
del servicio de psiquiatra y su tarea puede incluir todos los servicios
del hospital menos el propio servicio de psiquiatra, con una salvedad
que puede tornarse la excepcin de la excepcin: cuando el servicio se
maneja con un pensamiento psiquitrico tradicional, la interconsulta
puede operar tambin como instrumento de cambio respecto de una
ideologa anquilosada.

32

33
"EL NIO Y LA ESCUELA".
Nora E. Elichiry.
Importancia de la articulacin interdisciplinaria para el desarrollo de
metodologas transdisciplinarias.
Podemos decir que el enfoque multidisciplinario es aquel caracterizado por
una simple yuxtaposicin de reas del conocimiento, en el cual cada disciplina se
dedica a su especialidad sin que haya una relacin ni se evidencien modificaciones
o transformaciones en las disciplinas involucradas.
La caracterstica de esta perspectiva es su visin atomstica de la realidad y
un total aislamiento respecto de toda demanda social. De dnde derivan estas
prcticas multidisciplinarias?. La formacin educativa en todos los niveles de la
enseanza es bsicamente disciplinaria. La enseanza se mantiene apegada a la
tradicional concepcin positivista de reas del conocimiento, basada en divisiones
supuestamente pedaggicas.
Los diseos curriculares y los planes de estudio muestran un parcelamiento
del saber en disciplinas aisladas como comportamientos estancos. Esta concepcin
disciplinaria nos lleva a una excesiva especializacin que fragmenta el conocimiento
en reas y obstaculiza la comprensin de la pluralidad y complejidad de las
dimensiones de la realidad.
Es caracterstico en este tipo de formacin el escindir la formacin profesional
de la insercin laboral. La enseanza no prepara para el trabajo, ni orienta sus
lineamientos curriculares en funcin de las necesidades del pas.
Se tiende a la sper-especializacin, y dentro de cada disciplina se forman
reas ms especializadas an, que constituyen "escuelas". La formacin de
"escuelas" conlleva al aislamiento y al dogmatismo. Esta carencia de comunicacin
entre los miembros de la comunidad acadmica obstaculiza las relaciones entre las
disciplinas, y esto suele ser agudizado por la propia estructura institucional.
Se evidencia una desarticulacin entre la teora y la prctica. Los contenidos
tericos bsicos se dictan "dentro" del aula, universitaria casi exclusivamente,
alejados del mbito en el cual se generan las situaciones-problema. Quedan
entonces los trabajaos prcticos para el final y recin ah se incluyen las
experiencias en terreno.
Esto hace que los mismos contenidos deben ser vistos dos veces, primero
como conceptualizacin terica y luego como concatenacin prctica, como si no
fueran teora y prctica aspectos complementarios de un mismo proceso de
aprendizaje.
Estos tres aspectos de la educacin disciplinaria de excesiva especializacin,
de divisin entre formacin profesional y laboral y de desarticulacin teora-prctica,
tienden a aislar el desarrollo del conocimiento del contexto histrico-social,
generando verdaderas "islas acadmicas" descontextuadas de los problemas que
nuestra realidad plantea. De esta manera slo se logra "reproducir" conocimientos
pero no se generan conocimientos nuevos.
La aproximacin interdisciplinaria, en cambio, surge ante la demanda social,
ante las situaciones de problemas cada vez ms complejos y por la evolucin interna
de las ciencias. Esta orientacin interdisciplinaria puede favorecer la integracin y
produccin de conocimientos.
Nuestra propuesta es: a partir de los problemas, no de las disciplinas dadas.
Desde esta perspectiva, la colaboracin interdisciplinaria es bsica a travs de la
convergencia de problemas.
Ha sido caracterstica de los modelos positivistas el plantear la demarcacin
disciplinaria como rgida y fija. Consideramos que "los problemas" no tiene fronteras
33

34
disciplinarias y que los lmites de cada disciplina no estn fijos y determinados para
siempre.
La orientacin interdisciplinaria surge de una concepcin constructivista de la
realidad, siendo esta considerada como una totalidad estructurada pero a la vez
estructurante. La interdisciplina reconoce que la realidad no es algo obvio, unvoco y
simple que se puede comprender fcilmente, sino que es contradictoria. En este
sentido la interdisciplina se basa en la complejidad y unidad de la realidad, por un
lado, y en la divisin del trabajo cientfico necesario para la evolucin de la ciencia,
por otro.
La interdisciplinariedad incluye intercambios disciplinarios que producen
enriquecimiento mutuo y transformacin. Implican adems interaccin, cooperacin
y circularidad entre las distintas disciplinas a travs de la reciprocidad entre esas
reas, con intercambio de instrumentos, mtodos, tcnicas, etc. Esta propuesta de
aproximacin interdisciplinaria requiere que se lleva a cabo desde la especificidad de
cada disciplina, con el criterio de divisin del trabajo anteriormente mencionado. En
este sentido deben estructurarse coordinadamente la pluralidad de dimensiones
implicadas en la unidad de la situacin problema.
Este es el dilema: unidad y diversidad en las ciencias. Cmo compatibilizar
ambas?.
La interdisciplina slo puede implementarse cuando los que la realizan son
expertos en su propia disciplina. Lo fundamental es mantener la identidad y
especificidad disciplinaria; slo entonces se podrn establecer enlaces y relaciones.
En la articulacin interdisciplinaria cada disciplina es importante en su funcin,
en su individualidad. Cuando cada disciplina est ntidamente identificada y
estructurada podemos recin orientarnos a la interdisciplina.
El principio de la articulacin disciplinaria se basa en las correspondencias
estructurales, en las intersecciones y en los vnculos interdisciplinarios. Esto es
importante, porque la integracin no se realiza exclusivamente a nivel de las
disciplinas, sino a travs de los miembros del equipo de trabajo, que en grupos
heterogneos aportan prcticas convergentes. La cooperacin orgnica entre los
miembros del equipo es bsica.
Existen adems otros prerrequisitos complementarios para que la
interdisciplina sea tal. Estos en lneas generales son:
1. Trabajo en equipo. Formacin de actitudes cooperativas en el grupo.
2. Intencionalidad: Que la relacin entre las disciplinas sea provocada. El
encuentro fortuito entre disciplinas no es interdisciplina.
3. Flexibilidad: Que exista apertura en cuanto a bsqueda de modelos,
mtodos de trabajo, tcnicas, etc. sin actitudes dogmticas, con
reconocimiento de divergencias y disponibilidad para el dilogo.
4. Cooperacin recurrente: Que haya continuidad en la cooperacin entre
las disciplinas para lograr cohesin del equipo. Una cooperacin
ocasional no es interdisciplina.
5. Reciprocidad: Est dada por la interaccin entre las disciplinas. La
reciprocidad lleva al intercambio de mtodos, conceptualizaciones,
cdigos lingsticos, tcnicas, resultados, etc.
Con estos requisitos bsicos asegurados nos ubicamos en el nivel mximo,
desde el punto de vista estructural, de las relaciones interdisciplinarias, que es el de
la integracin sistmica. En este nivel de articulacin interdisciplinaria, cada
disciplina es importante en su funcin, en su individualidad. "El sistema funciona si
cada disciplina desempea su funcin individualmente pero no independientemente".
Esta integracin sistmica nos lleva a la orientacin transdisciplinaria.
34

35
La transdisciplinariedad es una aproximacin metodolgica que compatibiliza
la unidad y diversidad de la ciencia.
CUADRO DE LA PGINA 338.
La transdisciplinariedad supone un sistema total que integra las distintas
disciplinas a travs de un marco conceptual comn. La aproximacin
transdisciplinaria nos brinda un intento de explicacin cientfica totalizadora de la
realidad.
Definimos sistema al "todo relacional funcional y organizado en el que
importan las interacciones e interconexiones que mantienen las partes que lo
configuran (estructuras)". (lvarez Mndez). Estas partes interactuantes funcionan
de manera individual y a la vez conjunta, en base a un principio de organizacin.
Pero el sistema no evoluciona de manera continua sino a grandes saltos. El
estructuramiento constructivista es una concepcin de evolucin de sistema. Lo
fundamental en el sistema es la estructura. "Las estructuras no son consideradas
como "formas" rgidas en condiciones de equilibrio esttico, sino como el conjunto de
relaciones dentro de un sistema organizado que se mantiene en condiciones
estacionarias mediante procesos dinmicos de regulacin". El estudio de las
estructuras del sistema no excluye la historicidad sino que la explica. El nudo centra
del anlisis de la dinmica de los sistemas es el estudio de los procesos.
Para concluir, queremos sealar dos grades riesgos que percibimos en la
aproximacin a la tarea. Vimos al comienzo aquellos riesgos referentes a la
especializacin absoluta, con su consecuencia de aislamiento del desarrollo
cientfico del contexto social.
Pero podemos caer en un segundo riesgo, que es el de la generalizacin
excesiva y la falta de profundidad. Pensamos que este segundo riesgo puede
evitarse con la integracin activa del equipo interdisciplinario de trabajo desde el
inicio.
Piaget dice que los cientficos establecen consensos de naturaleza diferente
al que mantienen los miembros de un partido poltico o de un grupo artstico, porque
este consenso no es de naturaleza esttica, ya que puede haber muchas
discusiones entre investigadores que realizan experimentos sobre un mismo
problema, pero lo comn es la actitud de verificacin.
De esta manera conjunta se procurar conciliar unidad-diversidad y
especialidad-universalidad a travs de las interrelaciones de diferenciacin e
integracin de las disciplinas, como as tambin a travs de las discusiones,
divergencias, crticas y consensos del equipo de trabajo.
"...Una ciencia slo aparece cuando se ha hecho una delimitacin suficiente
de los problemas susceptibles de acotar un campo de investigacin en el que sea
posible un acuerdo..." (Piaget).

35

36
"TERAPIA ESTRUCTURAL INTENSIVA".
H. Fishman Amorrortu.
Captulo IX: El contexto escolar:
Cuando hay una disfuncin familiar, los problemas concomitantes se
manifiestan con frecuencia en la conducta y el rendimiento escolares de los hijos. No
obstante, muchas familias se sienten enajenadas del sistema escolar, intimidadas y
fcilmente abrumadas por l. Cuando el paciente de terapia familiar es un nio o
adolescente, la escuela pasa a ser un subsistema importante para incluir en el
tratamiento.
El personal escolar ha reconocido la importancia de involucrar a la familia en
la resolucin de los problemas escolares de los hijos; adems, ha recurrido a la
teora de sistemas familiares para conceptualizar la disfuncin en la ecologa
escolar. Sin embargo, por lo general, los psiclogos y asesores escolares slo
consideran la participacin de la familia en funcin del alivio del problema
presentado, sin admitir la imposibilidad de comprometer a la familia sin cambiarla
hasta cierto punto. El personal escolar que incorpora a la familia a sus
intervenciones con nios o adolescentes hace terapia familiar.
Los asesores psicopedaggicos y los equipos de investigacin del nio se
encuentran en posiciones difciles. Su misin es evaluar al alumno, y por ms que
suelan tener la posibilidad de encomendar la evaluacin de su contexto externo a
expertos ajenos a la escuela, esta no siempre es una tarea fcil. En primer lugar,
mirar ms all del nio o adolescente entraa un cambio de paradigma para muchos
profesionales con formacin individual. Estn firmemente convencidos de que las
dificultades estn en las circunvoluciones cerebrales del nio, el nio sin contexto.
La confidencialidad plantea un problema adicional. Siempre he sido reacio a entrar
en demasiados detalles en mis informes sobre familias dirigidos a escuelas, porque
estos entran a formar parte del legajo permanente del alumno. Lo importante es
poner a la escuela al tanto de los problemas de esa familia sin dar datos especficos
y, luego, presentar estrategias que involucren a todos los sistemas.
La meta global de la terapia es restaurar el equilibrio de las fuerzas actuantes.
Lo ideal es que la familia y escuela mantengan una relacin colaborativa; las
fronteras son claras pero permeables, padres y docentes respetan la autoridad del
otro en sus respectivas esferas. La informacin se comparte libremente y, si es
preciso, cada parte inicia interacciones. La coparticipacin intensificada hogarescuela tiene por objeto afinar la sensibilidad de los adultos para ponerla en sintona
con el nio, de manera tal que, en vez de aislarlo, los padres trabajen con l en una
relacin muy estrecha.
Pero con excesiva frecuencia prevalecen otras pautas de relacin familiaescuela que Power y Bartholomew (1987) describen en funcin de sus
caractersticas estructurales (p. ej., sus fronteras) y transaccionales (p. ej. un
funcionamiento simtrico y complementario). Una trampa comn es la relacin
competitiva con fronteras difusas: personal, escolar y miembros de la familia hacen
intrusin en la esfera del otro, en el intento de conquistar una posicin dominante.
En otra pauta, los campos familiar y escolar no aparecen claramente delineados:
padres y maestros anan sus esfuerzos en una alianza que asla al nio. Hay una
forma complementaria de esta pauta a la que seran especialmente proclives las
familias con un solo progenitor: este tiende a delegar cada vez ms en la escuela
sus responsabilidades por el manejo del hijo. En cada una de estas pautas
disfuncionales, es preciso corregir el equilibrio de fuerzas. La coparticipacin
36

37
intensificada hogar-escuela establece, por definicin, una relacin asimtrica de
colaboracin en la que los roles aparecen claramente definidos desde el principio.
En situaciones como esta, donde la estructura familiar es frgil y presta
escaso apoyo al nio o adolescente, este puede sentir ms lealtad hacia la escuela
que hacia la familia. A su vez, es posible que la familia se sienta despojada de su
hijo: la escuela se lo est robando. Este tipo de triangulacin plantea un nuevo
desafo a terapeutas familiares que tienden a ver al hijo inserto en la familia cuando,
de hecho, la influencia de esta sobre aquel puede ser dbil.
Principios generales:
En todo trabajo con contextos institucionales, la clave para promover un
cambio logrado es reafirmar a la familia. Hay casos en que el clnico debe ayudar a
la familia a redefinirse y traer al consultorio a otros miembros de su red para que la
ayuden; empero, debe transmitrsele el mensaje de que no es frgil y de que, si se
ve reafirmada, es muy capaz de manejar el problema.
Cercirense de que ustedes, y no la escuela, determinan el plan de terapia.
Cuando el terapeuta llega hasta a interfase entre la familia y la escuela, tal
vez las autoridades escolares ya hayan sido llevadas hasta su lmite y
piensen en trasladar a otra institucin la responsabilidad por ese menor. El
clnico que procura normalizar la situacin debe tratar de establecer un
conjunto diferente de metas teraputicas. La mayora de las autoridades
escolares estn dispuestas a cooperar con el terapeuta familiar y a trabajar
con la familia en busca de una solucin que mantenga al hijo en la escuela. Si
se las persuade de que asistan a la sesin de terapia, por lo general se
mostrarn dispuestas a aceptar un conjunto concreto de disposiciones que
prometa aliviar el problema; tal promesa ha de ser evidente.
Exploren las actitudes de los padres hacia la escuela y sus autoridades.
Muchos progenitores an se sienten aturdidos por sus propias experiencias
escolares. Quiz conserven actitudes negativas (tcitas o expresas) que
comuniquen al hijo mensajes que coayuden a mantener o agravar su
problema. Hay que explorar el conjunto de creencias familiares respecto de la
escuela y la educacin en general, con miras a identificar los malentendidos y
los valores en conflicto. El apoyo indiscriminado al hijo contra los maestros y
el personal administrativo de la escuela es el "tringulo de las Bermudas" de
su crianza. Conduce al desastre, no slo porque libera al hijo de sus
responsabilidades, sino tambin porque genera un conflicto de lealtades entre
el hogar y la escuela.
Presuman que el nio es fuerte y que el problema puede ser manejado por la
familia. El foco debe recaer siempre sobre las virtudes del nio. Puede ocurrir
que la escuela y la familia lo consideren frgil y tengan por eso expectativas
limitadas. Entonces el nio compartir la nocin de que se espera poco de l
y se desempear conforme a ella, sin ponerse a prueba. El resultado final
ser la confirmacin de las limitaciones. Expectativas limitadas se convierten
en una profeca auto-cumplida.
Busquen lealtades conflictivas y planes ocultos. El terapeuta necesita siempre
conocer los planes de las diversas personas que integran los sistemas
sociales. En muchos casos, planes conflictivos daan profundamente a la
familia y, en el entorno escolar, pueden llevar a un grave retardo educacional.
A menudo planes conflictivos representan orientaciones opuestas que pueden
generar interferencias desorientadoras.
Estimulen una actitud de responsabilidad compartida e involucracin entre la
familia y la escuela. El fracaso escolar (por bajo rendimiento y/o mal
37

38

conducta) suele reflejar una relacin disfuncional entre la familia y las

autoridades escolares. A menudo, perciben la escuela como "una masa
indiferenciada representante de la autoridad a la que estn sometido". En la
mayora de las situaciones de terapia en las que participan nios y escuelas
el objetivo singular ms importante es hacer comprender a los padres la
responsabilidad decisiva que tienen respecto de sus hijos. Deben aceptar
inequvocamente, y compartir con la escuela, la responsabilidad de atender el
problema en vez de dejarlo enteramente en manos de la escuela. Por su
parte, la escuela tiende a veces a atribuir abiertamente a la familia los
problemas de conducta del nio, aunque es probable que, si su
comportamiento mejora, el personal de la escuela pretenda atribuirse ese
logro. Tenemos que inducir a la familia y a la escuela a verse recprocamente
como fuerzas positivas, dotadas de un potencial de mejoramiento mutuo.
Tucker y Dyson (1976) describen un cambio de percepciones tridireccional e
imprescindible. El personal de la escuela debe empezar a percibir al nio ms
como integrante de una familia que como una entidad aislada. La familia debe
convencerse de que quienes trabajan en la escuela constituyen otro tantos
recursos; son contemporneos suyos que no habrn de juzgarlos, sino que
estarn disponibles para fortalecerla y confirmarla. A su vez, la familia debe
ser percibida por el sistema educacional como una fuente esencial de fuerza
de la que puede disponer.
Esclarezcan los lmites y los roles. El nio es miembro de dos organizaciones:
la familia y la escuela. El desafo para el terapeuta consiste en tender un
puente entre los dos subsistemas y crear un sistema interactivo dinmico,
dentro del cual ambos adopten algunas formas de funcionamiento similares y
otras complementarias. Esta meta slo se puede alcanzar si todos los
participantes concuerdan en cuanto a las fronteras que los separan y los roles
que desempear cada uno. Las fronteras y los roles establecidos son
especficos para casos individuales. La escuela determina el plan de estudios,
si bien es posible que requiera la colaboracin de la familia al ramificarse los
cursos en el ciclo secundario. La familia es responsable de las consecuencias
del mal comportamiento en general. El terapeuta debe tratar de bloquear toda
interferencia en la toma de decisiones familiares si los profesionales de la
escuela formulan crticas no constructivas o los padres suponen que la
responsabilidad de corregir la conducta del hijo recae en la escuela. Las
fronteras y los roles se fijan dentro del contexto evolutivo. Los padres de nios
de corta edad deben involucrarse ms con la escuela.
Establezcan una alianza entre los padres y la escuela. La meta del terapeuta
es reconocer y alimentar pautas transaccionales de naturaleza colaborativa, y
trazarles fronteras permeables. Podr despus alentar a ambos sistemas,
parental y escolar, a establecer una alianza de trabajo en la que cada uno
apoye al otro sin dejar de ejercer u autoridad esencial en sus respectivos
capos. A veces basa con establecer un clima de colaboracin que transmita al
nio un mensaje claro: sus padres y la escuela estn contestes en su empeo
por resolver su problema. Otros casos exigen una intervencin ms intensiva,
que supone la concertacin de pasos muy especficos entre los docentes, el
personal administrativo de la escuela y los padres. Un modelo de
procedimiento denominado "asociacin intensificada hogar-escuela" provee
un protocolo para organizar a ambas partes y permitirles asumir una
responsabilidad conjunta. Es una alianza formal entre los padres (u otros
representantes de la familia) y la escuela en la que aquellos participan
estrechamente en la educacin del hijo. Supervisan a diario sus deberes,
38

39
estampando su firma final, y reciben comunicados de la escuela sobre su
comportamiento (pueden ser semanales, diarios o aun varios por da). En
caso necesario, los padres van a la escuela para trabajar con un hilo en
dificultades o para ayudar a controlarlo.
Hay que inducir la escuela a aceptar el pacto. Cuanto mayores sean la jerarqua
y el poder del funcionario administrativo involucrado, tanto mayor ser la
probabilidad de xito en esta tarea persuasiva. El terapeuta concierta una sesin en
la escuela, en la que rene a la familia, al nio, al maestro, al asesor de orientacin
escolar y, si es posible, a un funcionario administrativo de nivel superior.
La comunicacin diaria entre la escuela y la familia comenzar inmediatamente
despus de esta reunin inicial. En muchos casos, conviene establecer un grupo de
apoyo para los padres y, tal vez, otro para el hijo. Los grupos de apoyo refuerzan el
trabajo de los padres o los hijos, y les dan la sensacin de que no estn solos en
esa campaa poco ortodoxa por resolver los problemas escolares.
CASO ILUSTRAIVO: VINCENT Y SU MAESTRA. (pg. 233).
Conclusin:
Incluir el contexto escolar en la terapia puede ser un medio invalorable de
transformar el sistema global. Del mismo modo, la escuela puede servir de contexto
poderoso encaminado a transformacin total.

39

40
Captulo X: El contexto hospitalario:
La prctica de la hospitalizacin psiquitrica se basa en el modelo mdico de la
enfermedad: personas con problemas psiquitricos son segregadas de sus
contextos sociales, igual que los pacientes tuberculosos. Tal aislamiento en modo
alguno satisfar las necesidades del paciente psiquitrico de conseguir un cambio
en el contexto social. El modelo mdico, que slo trata el problema interno del
paciente, y el modelo de terapia contextual (o psiquiatra social), conforme al cual los
servicios deben abordar el contexto social ms amplio, o sea, los mantenedores de
los sntomas mentales. Estas concepciones opuestas generan gran par del conflicto
interdisciplinario y el consiguiente servicio disfuncional que caracteriza a este
campo.
Surge un interrogante bsico: cuando el problema subyacente es un ajuste
inapropiado entre el paciente y su contexto, Cualquier mtodo teraputico basado
en aislar al paciente de su familia y del sistema ms amplio conducir a una
restauracin de las pautas de interaccin social positiva con el mundo exterior?.
Todo invita al paciente a seguir desempaando el rol de enfermo mental. A
menudo, la familia queda sin autoridad ni responsabilidad, mientras las enfermeras,
los mdicos, los asistentes sociales y el personal hospitalario asumen el rol parental
frente al paciente. El hospital comunica a la familia que ya no es responsable de la
curacin del paciente. El paciente dado de alta regresa a una organizacin social
diferente, porque la familia y otros sistemas sociales bien pueden haberse
reorganizado en su ausencia.
Una vez que el paciente ha sido etiquetado, la reaccin de la sociedad solidifica
el diagnstico y toda conducta es definida en los confines de ese diagnstico. Las
etiquetas tienden a confinar al paciente en un diagnstico, sin tener en cuenta el
contexto social... o aun su conducta dentro del hospital.
Elizur y Minuchin (1989) exponen los cambios que ocurren en las relaciones
entre el paciente la familia y la sociedad cuando el primero es "iniciado" en la
hospitalizacin. Al nuevo internado le retiran de repente sus apoyos y, tal vez, los
derechos o privilegios a que est habituado. A medida que se adapta a las reglas del
nuevo ambiente hospitalario, quiz pierda tambin ciertas habilidades sociales.
Algunas familias responden con una actitud de alineacin y retraimiento. Muchos
hospitales no fomentan la participacin de la familia en el tratamiento, ni estn
interesados en una verdadera transformacin sistmica.
A veces, el cuerpo mdico de un hospital discrepa con el terapeuta de familia
porque individualiza el locus del problema ms en el paciente que en el contexto
social o cifra sus expectativas en aliviar slo la enfermedad del paciente antes que
en mejorar el contexto ms amplio.
Todo el que trabaje en un hospital sabe que una alianza entre la familia y el
hospital contribuye claramente al logro de un resultado ms efectivo. No obstante, y
aunque la coordinacin es esencial, rara vez se produce una verdadera colaboracin
entre los dos sistemas.
Todo esto demuestra que no es indispensable internar a los individuos en crisis
para estabilizarlos. A las familias de los sujetos que hicieron terapia familiar les fue
mejor que a las de los internados: obtuvieron los insights y las ventajas de a terapia
familiar y evitaron los efectos nocivos de la hospitalizacin de uno de sus miembros.
Desde luego, hay circunstancias que hacen necesaria la internacin. La cuestin
clave es la seguridad. Si es imposible dar seguridad al paciente, quiz la mejor
solucin sea hospitalizarlo.
Principios generales:
La tarea del terapeuta que trabaja en las interfases de los sistemas es inferir ala
secuencia hipottica ms productiva. En un caso, podra ser la hospitalizacin del
40

41
paciente; en otro, enviarlo a su casa o a otro lugar no institucional. Si la
hospitalizacin fuera inevitable (a veces lo es), se pueden aplicar varios principios a
fin de minimizar sus efectos nocivos.
Utilicen el hospital como un lugar seguro y positivo para una terapia breve.
Cuando una situacin extremadamente turbulenta y peligrosa hace necesaria
la hospitalizacin, el terapeuta puede hacer uso positivo del personal y de las
instalaciones de la institucin para empezar su trabajo de transformacin del
sistema familiar. Terapeuta y hospital se asocian para estabilizar al sistema; el
segundo brinda un refugio al paciente, un respiro a su familia y una tregua al
terapeuta para que planifique e inicie el tratamiento a un ritmo previsible. Para
el terapeuta, la internacin slo es un recurso temporario, un perodo breve
para reagrupar las fuerzas teraputicas. Conviene que los miembros de la
familia participen activamente desde el momento en que se interna el
paciente. Conviene establecer la "lista de blancos", o sea, una nmina de
integrantes del sistema del paciente a quienes podamos reclutar e incorporar
al proceso teraputico. En el momento de la internacin, o aun antes,
podemos alentar al nuevo sistema ampliado a involucrarse con el paciente
mientras est hospitalizado. La amenaza de internacin puede ser, por cierto,
una poderosa fuerza movilizadora de los miembros significativos del contexto
potencial del paciente. Una vez estabilizada la situacin, pueden iniciarse los
pasos tendientes a transformar el sistema familiar. Se evala el sistema ms
amplio, incluidos los subsistemas clave, en busca de pautas isomorfas y de
fuerzas mantenedoras de la homeostasis, y se induce una crisis que ayude a
catapultar a la familia hacia el cambio. El hospital provee un lugar seguro para
llevar a la crisis a su desenlace.
Reorganicen el contexto hogareo del paciente a fin de asegurar su viabilidad
en el mundo "real". El hospital puede ser un contexto invalorable para
reorganizar el sistema al que regresar el paciente. Desde el momento de su
internacin, el perodo de estada se debe aprovechar para crear un nuevo
sistema. Estas decisiones implican un convenir el modo en que se involucrar
cada participante cuando el paciente regrese al hogar. Para entonces, por o
menos deber haberse puesto en marcha un nuevo sistema, de manera que
el paciente "encuentre terreno preparado". Adems de abordar las fuerzas
mantenedoras de la homeostasis y las pautas isomorfas en el contexto
externo, el clnico puede valerse de la autoridad institucional para movilizar el
apoyo a al familia con miras a que el paciente retome a un contexto ms rico
en recursos sociales que aquel del que sali. (Hay un ejemplo grosso en pg.
251).
Procuren siempre revalorizar a la familia. La hospitalizacin es un acto de
profundo contenido poltico. Al presentarse el paciente en la sala de guardia,
se deben tomar varias decisiones fundadas no slo en su bienestar, sino
tambin en la responsabilidad y la vulnerabilidad mdicas y legales de la
institucin. Esa atmsfera puede dificultar an ms la tarea del terapeuta de
revalorizar a la familia. Una burocracia numerosa y amedrentadora es capaz
de enmudecer a las familias ms afirmativas. El terapeuta debe tratar de
impedir que el hospital desplace a la familia. Dentro del hospital y fuera de l,
siempre hay fuerzas actuantes que habr de contrarrestar para mantener la
responsabilidad por el cliente all donde corresponde: en la familia. El hospital
ofrece a la familia exhausta un alivio temporario de la tensin abrumadora que
precedi a la internacin. La familia tambin corre peligro de ser destituida por
otro tipo de alianza, concertada esta vez entre el paciente y la institucin.
41

42
Incumbe al terapeuta romper estos pactos y esforzarse por impedir que los
expertos hagan intrusin en la familia. A veces es preciso trabajar contra la
institucin para mantener el poder en manos de los progenitores o
restiturselos. En ocasiones, el terapeuta tiene que actuar en forma rpida y
agresiva para impedir que aparten a una persona de su familia y la internen
en alguna institucin, o bien batallar hasta conseguir su reintegro al hogar.
Conclusin:
En muchos casos, se remplazan las internaciones por diversos tratamientos
menos restrictivos, como la hospitalizacin parcial diurna o vespertina, en la que el
paciente regresa por la noche al hogar. Este tipo de atencin hospitalaria es
evidentemente mejor porque en vez de secuestrar a los pacientes en la "Montaa
Mgica", los obliga a manejar sus relaciones familiares en la vida real mientras
reciben un tratamiento intensivo.
Lo que necesita la psiquiatra es un sistema de diagnstico refinado, que se
base en relaciones. Semejante sistema evaluara el contexto del paciente valindose
de un instrumento sensible en vez de limitarse a evaluar la reaccin del paciente
frente a su contexto. A su vez, esa evaluacin individualizara el problema especfico
por tratar y las metas teraputicas ms apropiadas para el caso.

42

43
SALUD MENTAL EN EL MUNDO.
Desjarlais, R.
Captulo 7: Nios y Jvenes.
Consideraciones epidemiolgicas en la Salud Mental.
Introduccin:
Epidemiologa es el estudio de la distribucin y de los determinantes de los
estados de salud o de enfermedades en poblaciones especficas y la aplicacin de
ese estudio para el control de dichos problemas de salud. Distribucin se refiere al
anlisis en el tiempo, lugar y clase de personas afectada. Determinantes se refiere a
todo los factores fsicos, biolgicos, culturales y sociales que influencias la salud.
Estados de salud incluye enfermedades, causas de muerte, conductas como el
tabaquismo o uso de servicios sanitarios. El control de estos problemas se refiere al
objetivo fundamental de la epidemiologa que es promover, proteger y restaurar la
salud.
Salud Mental: la salud es un estado completo bienestar fsico, mental y
social, y no solamente la ausencia de enfermedad (OMS). Incluye bienestar
subjetivo, autonoma, competencia, dependencia intergeneracional y reconocimiento
de la habilidad de realizarse intelectual y emocionalmente. Tambin ha sido definido
como un estado de bienestar por medio del cual los individuos reconocen sus
habilidades, son capaces de hacer frente al estrs normal de la vida, trabajar de
forma productiva y fructfera, y contribuir a sus comunidades. Esto es que salud
mental se refiere a la capacidad de acrecentar la competencia de los individuos y
comunidades y permitirles alcanzar sus objetivos.
La salud mental en el mundo, segn la Org. Panamericana de la Salud (OPS),
es una cuestin de bienestar econmico y poltico. El examen cuidadoso de esta
realidad sugiere que la salud mental casi siempre estara relacionada con aspectos
ms generales, como ser la solvencia econmica de la familia o comunidad, el
ambiente en el que el individuo vive y el tipo de recurso que posee desde sus
primeros aos.
Los estudios cientficos sugieren que la pobreza sera uno de los principales
indicadores de enfermedad mental. La ocupacin y el ingreso, as como la edad,
gnero, educacin, movilidad social y etnicidad son de gran importancia en la
etiologa de los trastornos psiquitricos. Las mujeres enfrentan ms riesgo al
trastorno mental, ya que son singularmente ms vulnerables. La pobreza genera
tantas consecuencias negativas desde el hambre, desnutricin, riesgos a
enfermedades, inadecuadas viviendas hasta la explotacin sexual que nos invita a
recapacitar que la salud mental se debe considerar en un grupo amplio de
problemticas que, a primera vista, parecen no constituir problemas psiquitricos o
psicolgicos.
A pesar de esto, la prosperidad no se traduce directamente en bienestar
individual o social. El rpido crecimiento de la poblacin, especialmente en zonas
urbanas, y el deterioro ambiental presentan tambin potencial para empeorar la
calidad de vida.
La problemtica Infantil:
Argentina posee una tasa de mortalidad infantil de 17 nios cada 1000
nacimientos anuales, Afganistn 189, y Alemania tiene 5.

43

44
A pesar de los grandes avances en educacin y salud infantil realizados en el
mundo, decenas de millones de nios y adolescentes son vctimas de circunstancias
adversas.
Conflictos armados: los nios refugiados o desplazados por ser vctimas de la
guerra o vivir en la calle poseen una salud mental muy dbil. Las familias se
desintegran y los nios quedan hurfanos o abandonados. La posibilidad de
desarrollar trastornos clnicos graves, excepto reacciones agudas de corta
duracin, es menor en los nios cuyos sistemas de apoyo en la familia y la
comunidad son adecuados. La evaluacin de estos nios en tales situaciones
sociales demostr que dos tercios de ellos padecan de ansiedad permanente
y teman constantemente un ataque, la cuarta parte estaba muy afligida
psicolgicamente.
Nios de la calle: decenas de millones de nios y adolescentes abandonan la
escuela antes de alcanzar la edad legal para ello. Una vez que dejan la
escuela se encaminan a trabajar, mendigar, robar, vivir en las calles, etc.
Estas circunstancias negativas son determinantes de la salud mental infantil.
En los pases de escasos recursos econmicos las problemticas de ms frecuencia
son el retraso en el desarrollo, los trastornos convulsivos y los trastornos del
comportamiento de carcter agresivo y antisocial, asociados estos ltimos con
abuso de sustancias.
Retraso del desarrollo: el retraso del desarrollo se produce al no alcanzarse,
ao tras ao, los hitos establecidos como indicadores del desarrollo normal, de tal
forma que se va acumulando un retraso cada vez mayor. Este retraso se manifiesta
en el desarrollo fsico, en el mbito escolar y en el rea del comportamiento. Los
dficit moderados de la niez son reversibles si se corrigen a tiempo, pero la
desnutricin grave y prolongada deja un dao permanente.
Retraso mental: CIE-10 define al retraso mental como el estado en el cual el
desarrollo de la mente es incompleto o se detiene. Este cuadro se caracteriza por
limitaciones en las destrezas que constituyen la inteligencia: habilidades
cognoscitivas, motoras y sociales. De acuerdo a su gravedad se divide en leve,
moderado, grave y profundo. Se estima que en los pases de bajos ingresos, las
tasas de prevalencia del retraso mental son de 2 a 8 veces mayores que en los
pases industrializados.
Comportamiento agresivo y antisocial: muchos pases enfrentan el
problema de la conducta violenta de adolescentes y adultos jvenes. Los factores de
riesgo que facilitan estos comportamientos estn altamente correlacionados con la
pobreza, educacin limitada, residencia en barrios marginales, perteneca a familias
con uno solo de los padres, historias de maltrato, etc. La conducta delictiva es ms
frecuente a medida que disminuyen las oportunidades de empleo.
Epilepsia: la epilepsia es un trastorno caracterizado por convulsiones
repetidas no provocadas. En Amrica Latina y frica las tasas de prevalencia son
entre 3 a 5 veces mayores que en los pases industrializados. La inteligencia no
resulta afectada en la epilepsia pero esta relacionada con un riesgo de que el nio
padezca trastornos psiquitricos con una frecuencia 4 veces mayor que en los que
estn libres de esta afeccin. Los nios responden bien al tratamiento farmacolgico
de fenobarbital, pero puede tener efectos secundarios tales como hiperactividad. El
control de las convulsiones es importante tanto para la salud fsica como para el
bienestar del nio. En muchos pases, la epilepsia es un grave estigma y la persona
puede ser rechazada por la colectiva y ser excluida, afectando el curso de su vida,
su matrimonio y familia.
44

45
Problemtica Adolescente:
Los jvenes adolescentes tienen tasas ms altas de trastornos mentales que
las nias de la misma edad. Los tipos de trastornos mentales que contribuyen a esta
diferencia entre los sexos son principalmente de orden intelectual (retraso mental,
dificultades especficas del aprendizaje y autismo) y trastornos del comportamiento
(hiperactividad y problemas de conducta). En la adolescencia la brecha tiene a
cerrarse debido a la frecuencia cada vez mayor de trastornos emocionales entre las
muchachas (ansiedad y depresin). Tambin se ha observado un patrn regular de
distribucin geogrfica, que se manifiesta en tasas ms altas de trastornos entre los
nios que viven en la ciudad que entre los que habitan reas rurales.
Existen varios estudios sobre los efectos de la urbanizacin y el cambio
cultural en la prevalencia de trastornos psiquitricos en la niez. Estos estudios
subrayan que el entrono geogrfico, el cambio cultural, las educacin de los padres
y el sexo del nio tiene importancia en el desarrollo de los trastornos psiquitricos. El
suicidio de jvenes en diferentes partes del mundo es otra manera de analizar la
contribucin multifactorial. En muchos pases se demuestra que las influencias de
los cambios en las instituciones y normas sociales son ms importantes que la
psicopatologa en la realizacin de los actos suicidas.
Segn la OPS a nivel mundial se estima que unas 400 millones de personas
sufren trastornos mentales o neurolgicos o problemas psicolgicos derivados del
consumo de alcohol y drogas. En Latinoamrica, recientes estudios concluyeron que
entre el 15% y el 23% de los nios y adolescentes sufren problemas de salud
mental. De ellos, el 3% y el 4% han tenido desrdenes severos.
La OMS estim que mundialmente para el ao 2001 existirn 1.2 billones de
adolescentes entre 10-19 aos. De estos adolescentes, se estima que el 60% va a la
escuela, esto implica que 300 y 500 millones de adolescentes no van a la escuela, y
que 73 millones de adolescentes estaran trabajando en las calles a la edad de 10 y
14 aos.
El departamento de la salud del nio y adolescente de la OMS describe que
los adolescentes hoy se caracterizan por las siguientes problemticas:
Violencia: el homicidio es una de las principales causas de muerte entre
jvenes masculinos. El amplio contexto social que favorece este tipo de conductas
puede cambiarse mediante el desarrollo de programas de promocin de salud,
reduciendo la tolerancia cultural a la violencia y promoviendo formas ms saludables
de resolver conflictos, pero aun sigue siendo una problemtica compleja que
necesita solucin.
Efecto de la guerra: 117 y 138 millones de adolescentes tienden a ser
vulnerables de los efectos de los conflictos armados. En estas circunstancias los
traumas psquicos se multiplican, se pierde capacidad para expresar el duelo y la
calidad de vida se deteriora an ms. Entre los problemas ms comunes se
encuentran los asociados al temor, la pena, las prdidas de diversas naturalezas y
los sentimientos de culpa, ansiedad, odio y tristeza.
Suicidio: en el mundo 4 millones de intentos de suicidio producen ms de
90.000 muertes adolescentes por ao. Se constituye entre las 10 causas principales
de muerte entre los pases que publican las tasas corrientes. En la poblacin joven
se encuentra entre las dos o tres primeras causas de muerte. Al tratarse de un acto
altamente estigmatizado, ilegal en algunos pases, las estadsticas son poco
fidedignas. Solamente 39 pases de los 166 pases miembros de la ONU suministran
estadsticas de mortalidad por suicidio. En general las tasas de suicidio denunciadas
en el mundo son ms altas en hombres que entre mujeres, independiente del grupo
de edades. Argentina en el ao 1997 denunci una tasa de 5,2 suicidios cada
45

46
100.000 personas entre 15 y 24 aos al ao, donde los varones presentaban tasas
ms altas que las mujeres.
Accidentes de trnsito.
Alcohol: mientras ms jvenes los adolescentes comienzan a consumir
alcohol, ms grandes son las chances de desarrollar un trastorno adictivo. El
consumo de alcohol y drogas debe considerarse un problema de salud pblica e
primer orden. A su vez, la prostitucin, el robo y la explotacin humana son
actividades que estn en estrecha correlacin con el uso de drogas, conducentes al
deterioro individual y social-cultural de los pases.
Tabaco: ms de 150 millones de adolescentes usan tabaco, 75 millones de
ellos morirn en el futuro de enfermedades relacionadas al tabaco.
Vida sexual: la mayora de los contactos sexuales en los adolescentes es sin
proteccin, slo un 60% de mujeres casadas usan mtodos modernos de
anticoncepcin. Globalmente, el embarazo adolescente es un problema, ms de 17
millones de adolescentes son madres por ao. Adems, cada da, ms de 6.500
adolescentes se infectan de HIV, un total de 2.4 millones por ao, lo cual es el 50%
de todos los casos.
Estableciendo prioridades:
Segn la OMS, la magnitud y la carga de los trastornos mentales en todas las
edades en el 2001 se describi de la siguiente manera:
Ms de 150 millones de personas sufren de depresin en un
momento dado.
Cerca de 1 milln de personas se suicida cada ao.
38 millones estn afectados de epilepsia y
Ms de 90 millones sufren de trastornos causados por el uso de
alcohol y drogas.
La OMS plantea que los trastornos ms frecuentes y responsables de
discapacidades importantes son los trastornos depresivos, los debidos al uso de
sustancias psico-activas, la esquizofrenia, la epilepsia, el retraso mental y los
trastornos de la infancia y la adolescencia.
Los conocimientos actuales sobre la salud mental de nios y jvenes es el
elemento fundamental que debe guiar a los gobiernos y organismos comprometidos
para poder solucionar estos problemas. La propuesta ofrece los siguientes puntos:
1. Debe hacerse hincapi en la prevencin, apoyo a las familias y la
detencin temprana.
2. Los servicios de salud mental de los nios deben ser un componente
integral de la atencin primaria de salud (APS). Y ms an cuando en
los pases de bajos ingresos la consulta por problemas psicolgicos es
una causa muy frecuente.
3. El desarrollo de los servicios requiere un enfoque basado en las
necesidades de la poblacin.
4. Se debe ejercer gran cautela antes de trasplantar a un pas los
sistemas diagnsticos de otro con diferente cultura.
Conclusiones:
Como expres el director de la OMS, Lee Jong-Wook, la salud mental ha
estado oculta tras una cortina de estigma y discriminacin durante largo tiempo.
La prevencin es de vital importancia en el nio y el adolescente, y es posible
mediante el apoyo de la familia, la planificacin familiar, provisin de atencin pre y
post natal, inmunizaciones, promocin de nutricin ptima, visitas domiciliarias,
46

47
cuidados diurnos, medidas de seguridad para el nio y la importancia de la deteccin
temprana a travs de estar integrados en las redes de atencin primaria de salud,
dndole vital importancia a la educacin.

47

48

MDULO
II:
Enfoques en la
clnica de nios.

48

49
"LOS BUENOS TRATOS EN LA INFANCIA"
Barudy, J. y Dantagnan.
Captulo 4: Las Necesidades Infantiles:
Todos los derechos de los nios podran resumirse en la afirmacin: "todas las
nias y todos los nios tienen el derecho de vivir en condiciones y contextos donde
sus necesidades puedan satisfacerse. Esto no significa que tengamos que poner
toda la responsabilidad del bienestar y el desarrollo del nio en sus padres, los
miembros de su familia o los profesionales de la infancia. Los esfuerzos de los
padres y los profesionales son insuficientes si la sociedad, a travs del Estado, no
asume la responsabilidad de promover los derechos de los nios aportando los
medios financieros para asegurar el bienestar de las familias y ofreciendo a los nios
que lo necesitan programas de proteccin para garantizar sus derechos.
Varios investigadores han contribuido a establecer un inventario de las
necesidades de los nios. Utilizamos como referencia el modelo complejo propuesto
por Flix Lpez y su equipo de investigacin de la Universidad de Salamanca. Sin
embargo, por tratarse de una lista extremadamente completa, es interesante para
recordar el enorme desafo que representa la parentalidad. Esto tiene dos
aplicaciones prcticas. La primera permite argumentar que para que la funcin
parental de una familia sea posible son necesarios los aportes y el apoyo social de
toda la comunidad. La segunda es que esta lista puede ayudar a todos los adultos, y
en especial a los profesionales de la infancia, a comprender las dificultades de las
madres y de los padres en general, en particular de aquellos que por su falta de
recursos y competencias daan a sus hijos.
El mrito de las madres y los padres reside en el hecho de que deben
responder a mltiples necesidades de sus hijos, necesidades que adems cambian
con el tiempo. Deben, por consiguiente, disponer no solamente de recursos y
capacidades, sino tambin de una plasticidad estructural para adaptar sus
respuestas a la evolucin de estas necesidades del desarrollo infantil.
El grado de satisfaccin de las necesidades que el mundo adulto, y en
particular los padres, proporcionan a los nios nos sirve de marco para organizar
nuestras intervenciones de ayuda. Consideramos, por una parte, los grados de
satisfaccin de las necesidades fisiolgicas: necesidades fsicas biolgicas y, por
otra parte, la satisfaccin de las necesidades fundamentales asociadas la desarrollo
psicosocial de nios y nias: las necesidades afectivas, cognitivas, sociales y ticas.
Las necesidades fisiolgicas:
En diferentes regiones pobres, la tasa de mortalidad es un 40% mayor que en
los sectores ms favorecidos. El analfabetismo supera el 50% en los ms pobres;
una tercera parte de los nios que nacen no sern nunca escolarizados, y apenas un
1% llegar a la universidad.
Los nios tiene derecho a la satisfaccin de sus necesidades fisiolgicas
bsicas:
- Existir y permanecer vivo y con buena salud.
- Recibir comida e cantidad y calidad suficientes.
- Vivir en condiciones adecuadas.
- Estar protegido de los peligros reales que puedan amenazar su
integridad.
- Disponer de asistencia mdica.
- Vivir en un ambiente que permita una actividad fsica sana.
49

50
La necesidad de lazos afectivos seguros y continuos:
La satisfaccin de necesidades afectivas permite al nio vincularse con sus
padres con los miembros de su familia, tejer lazos con su medio ambiente natural y
humano, y desarrollar un sentimiento de pertenencia a una comunidad de seres
vivos y de seres humanos. Si los nios reciben el afecto que necesitan, sern
capaces de aportarlo a los dems y podrn participar e dinmicas sociales de
reciprocidad. Varios investigadores insisten en que la base del altruismo social
depende principalmente de los cuidados afectivos que los nios reciben, sobre todo
en su primer infancia.
La "ideologa de los vnculos familiares biolgicos", que defiende como
principio el valor absoluto del vnculo entre los padres biolgicos y sus hijos, es
responsable de que muchos nios y nias se daen irreversiblemente. Por este
principio se les sacrifica, dejndoles en sus familias, a pesar de los malos tratos. (M.
Berger).
Por otra parte, cuando los nios son retirados de sus familias, la continuidad
de los vnculos afectivos no siempre se garantiza de una manera adecuada. En
muchos casos, el nio es considerado como un paquete que puede ser enviado de
un lado a otro, sin tener en cuenta que, como ser vivo, l o ella se vinculan
afectivamente con las personas adultas que ejercen de cuidadores. Los nios son
transferidos de un lugar a otro, perdiendo as en este proceso episodios
significativos de su biografa.
Estos procesos destructivos, que provocan lo que hemos llamado "sndrome
del peloteo", favorecen el desarrollo de uno de los trastornos ms graves del apego:
el apego desorganizado. Estas perturbaciones producen nios desconfiados, con
comportamientos disruptivos y violentos, incapaces de crecer con los dems y para
los dems. Estas perturbaciones dificultan el trabajo teraputico y educativo, sobre
todo en la adolescencia.
La esfera afectiva del buen trato:
La esfera afectiva del buen trato est constituida por la satisfaccin de las
necesidades de vincularse, de ser aceptado y de ser importante para alguien:
a) La necesidad de vnculos: uno de los desafos de la parentalidad
productora de buen trato es asegurar un apego sano y seguro. Esta
fuente de amor es la responsable, entre otras cosas, del desarrollo de
la empata, de la seguridad de base (Bolwby). Una experiencia de este
tipo de vnculo en la tierna infancia asegura el desarrollo de la
capacidad de diferenciarse, para convertirse en una persona singular
psicolgicamente sana y con vnculos de pertenencia a su familia de
origen y a su comunidad.
b) La necesidad de aceptacin: se satisface en la medida en que el nio
recibe gestos y palabras que le confirman y le acogen. Todo nio
necesita una dosis suficiente de afecto y de cuidados, sin entrar en una
relacin fusional exagerada. Aceptacin s, pero no fusin: Este es el
equilibrio que hay que encontrar. El nio podr diferenciarse del otro y
ser una persona autnoma en la medida en que posee un lugar donde
desarrollarse, y donde los otros significativos le acepten y confen en
sus capacidades.
c) La necesidad de ser importante para el otro: en el funcionamiento de
una familia, la satisfaccin de esta necesidad se inscribe en el proyecto
que los progenitores tienen para sus hijos. Esto corresponde al
conjunto de representaciones que ellos se hacen del futuro de sus
hijos. Hay una misin para cada nio, una demanda de parte de los
50

51
padres. Esta "delegacin" se funda en los vnculos de lealtad entre los
hijos y sus padres.
Al dejarse "delegar", la vida del nio adquiere una direccin y un sentido, se
adhiere a una cadena de obligaciones que pasan de una generacin a otra. En tanto
que delegados de nuestros padres tenemos la posibilidad de probar nuestra lealtad y
fidelidad para cumplir las misiones que no tiene un significado personal, sino
tambin un sentido supraindividual que afecta al conjunto del grupo familiar.
Por otra parte, los padres experimentan una serie de contradicciones que
oscilan entre la reproduccin ("s como nosotros") y la diferenciacin ("s diferente
de lo que somos"). El proyecto parental tambin puede estar en oposicin con el
proyecto personal del nio y originar un cmulo de tensiones.
Basndonos en el modelo propuesto por Stierlin, podemos definir 3 formas de
trastornos en este proceso de delegacin, que se corresponden con formas
singulares de maltrato psicolgico:
- Las delegaciones que implican una sobrecarga para el nio: las
misiones confiadas al nio sobrepasan sus capacidades fsicas,
psicolgicas y sociales. De hecho, se trata de misiones
intrnsecamente peligrosas, pues no se corresponden con los talentos,
los recursos y las necesidades, ni con la edad del delegado.
- Delegacin de misiones contradictorias: se trata de situaciones donde
varios adultos piden al nio que realice tareas contradictorias y a
menudo incompatibles. Teniendo en cuenta sus lazos de lealtad e
independencia, siempre perder ya que no esta en condiciones de
enunciar su conflicto.
- Delegacin de traicin: el nio es utilizado por uno de sus padres en
contra del otro, de modo que es obligado a traicionar a uno de sus
padres en provecho del otro exponindolo a profundo sentimientos de
culpa.
Las necesidades cognitivas.
El buen trato incluye tambin permitirle vivir en un ambiente relacional capaz de
ofrecerle interacciones que faciliten el desarrollo de sus capacidades cognitivas. El
nio debe ser estimulado y ayudado en el desarrollo de sus rganos sensoriales, su
percepcin, su memoria, su atencin, su lenguaje, su pensamiento lgico y
sobretodo su capacidad de pensar y de reflexionar. Lo adultos han de aportar a los
nios la estimulacin y la informacin necesaria para que puedan comprender el
sentido de la realidad, reconocindose en ella y distinguiendo su medio de vida. En
un modelo de buen trato los adultos debern satisfacer las necesidades de:
estimulacin, de experimentacin y de refuerzo.
Necesidad de estimulacin: estimular a los nios es alimentar sus
necesidades de merecer y desarrollarse. No se puede esperar que los nios
se desarrollen en un nivel cognitivo solos. Hace falta que estimulen su
curiosidad por lo que los rodea, motivarlos a explorar el mundo y conocerlo
mejor. La ausencia de estimulacin ya sea por negligencia, violencia
emocional o maltrato fsico, pude provocar perturbaciones importantes e
irremediables en su desarrollo. por el contrario la exposicin a un bombardeo
de estimulacin puede causar estrs y angustia.
Experimentacin es una necesidad intensa en el nio para aprender a entrar
en relacin con su medio, actuar sobre el para modificarlo, y as de esta
manera adquirir mayor libertad y seguridad personal. Una actitud bien tratante
estimula la necesidad de experimentacin haciendo que los nios incorporen
nuevas experiencias. Los nios se permiten la posibilidad de explorar su
51

52

entorno a partir de la seguridad que le proporciona la presencia de sus figuras

de apego.
Refuerzo: los nios necesitan que sus figuras significativas les manifiesten su
apoyo y alegra por el esfuerzo y los logros en las actividades que realizan
para crecer y desarrollarse. Necesitan informacin sobre la calidad de sus
prestaciones, ya que esto dar sentido a lo que hacen o dicen, permitir
tomar conciencia del impacto de sus conductas, corregir errores y reforzar las
conductas adecuadas.

Necesidades sociales:
Para desarrollarse como personas el nio tiene derecho a inscribirse en la
vida social para adquirir un sentimiento de alteridad y pertenencia y disfrutar de
proteccin y de apoyo social. En primer lugar es la familia la que asegura la
mediacin entre el tejido social ms amplio y el nio. Los adultos bien tratantes
facilitan la autonoma de los nios apoyando sus capacidades y animndoles a ser
responsables, tanto en el ejercicio de sus derechos como en el cumplimiento de sus
obligaciones. Como resultado de estos procesos el nio ser conciente de su
interdependencia lo que les brindara el acceso a la convivencia, cumpliendo sus
deberes y responsabilidades hacia su comunidad.
Para facilitar su desarrollo en las habilidades sociales los adultos deben
contribuir en la satisfaccin de tres tipos de necesidades especficas:
comunicacin: gracias a esta el nio recibe informaciones indispensables
para situarse en su historia y en contexto social y cultural al que ellos, su flia
y grupo pertenecen. La comunicacin tambin define cual es su lugar y la
importancia de su existencia para el grupo. La comunicacin bien tratante
confirma al nio su condicin de sujeto. El adolescente debe encontrar en el
adulto la capacidad de escucha y de comprensin. Se le deben ofrecer
espacios de discusin, de reflexin y expresin de sus vivencias, dndole el
apoyo necesario para que pueda hacer frente a la ansiedad de separacin de
su mundo familiar en su acceso al mundo adulto. Al mismo tiempo es
necesario sostener sus esperanzas y aspiraciones.
Consideracin: asegurar el buen trato a los nios es tambin ofrecer un
ambiente de consideracin y de reconocimiento como personas validas. Para
aprender a sentirse parte de una sociedad todo nio necesita ser reconocido
como un a persona con meritos, competencias especficas y dignidad.
Cuando la mirada del adulto significativa transmite afecto y consideracin,
contribuye a una identidad positiva y una autoestima elevada.
Estructuras: el nio tiene derecho a aprender a comportarse de acuerdo con
las normas sociales de su cultura, pero tambin de rebelarse si estas normas
son injustas. las normas sern bien tratantes si su finalidad es la convivencia
con la participacin de todos, el respeto de los derechos humanos y la
aceptacin de la diferencia.
En el mbito familiar las reglas sociales son modos de regulacin que aseguran
el ejercicio de las funciones de los miembros del sistema familiar. Los padres no solo
debern garantizar la transmisin de las normas familiares y sociales sino tambin
facilitar conversaciones que permitan integrar el sentido de las mismas.
La necesidad de valores:
Los nios tienen derecho a creer en valores que los hagan sentirse parte de
su cultura. Esta dimensin engloba el derecho a las tres anteriores, son los valores
52

53
que dan sentido tico al buen trato. Los nios aceptan someterse a las normas
porque son legitimadas por los valores de su cultura, especialmente si las normas y
las reglas garantizan el respeto a todos y permiten la emergencia de la justicia, la
tolerancia, la solidaridad y el altruismo social y la ayuda mutua.
Interiorizar las reglas sociales mediante valores positivos y significativos
permite que los nios se sientan orgullosos, dignos y confiados en los adultos de su
comunidad.
La transmisin de valores en una cultura de buen trato.
Tratar bien a un nio es darle los utensilios para que desarrolle su capacidad
de hacer el bien y apreciar lo que es bueno y placentero. Para esto debemos
ofrecerles la posibilidad de vivir en ambientes no violentos, donde los buenos tratos,
la verdad y la coherencia sean los pilares de su educacin.

53

54
EL PROCESO DE CAMBIO.
Papp, P.
Captulo 3:
Formulacin de una Hiptesis.
El primer paso, en cualquier enfoque teraputico, consiste en la formulacin
de una hiptesis, sin la cual el terapeuta no podr obtener ni organizar la informacin
necesaria. Una hiptesis es un punto de partida para la investigacin. El propsito
de esta investigacin va a ser definir la reciprocidad entre el sntoma y el sistema
dentro del marco del tiempo y del cambio. El terapeuta necesita conocer las
respuestas a interrogantes tales como: Porqu presenta la familia este problema
particular en este preciso momento?, cules son los hechos y conductas que han
precipitado el problema?, Qu ciclo de interaccin actual lo est manteniendo?,
cmo ha ido cambiando este ciclo con el tiempo?, cmo se ha modificado el
mtodo la familia para hacerle frente al problema?, qu le suceder a la familia en
el futuro si el problema subsiste? Y si desaparece?
La hiptesis inicial es necesariamente especulativa. El terapeuta puede
modificar la formulacin muchas veces, no es necesario esperar a contar con una
hiptesis definitiva intervenir, ya que con frecuencia slo las intervenciones permiten
descubrir una informacin crucial. Tampoco es preciso que la hiptesis sea
absolutamente acertada; slo debe ser pertinente a la familia y al cambio. El criterio
de pertinencia se evala sobre la base de la realimentacin, es decir, de las
sucesivas respuestas de los miembros de la familia.
Dado que el propsito fundamental de la hiptesis es establecer conexiones,
e3l modo en que se recoge la informacin tiene suma importancia. Muchas veces el
practicante recolecta informacin de tal manera que al final slo cuenta con datos
aislados acerca de sucesos aislados, los que pueden ser conmocionantes en y por
s mismos (incesto, violacin, asesinato, suicidio, etc.) pero que no tendrn ningn
sentido a menos que se los conecte convenientemente con el problema presentado.
Los miembros de la familia no pueden efectuar estas conexiones por s solos, ya que
la persistencia de una conducta sintomtica sugiere que no tiene conciencia de ella.
Al recoger informacin, es conveniente tener presentes las siguientes
preguntas:
1. qu funcin cumple e sntoma en cuanto a estabilizar a la familia?
2. cmo funciona la familia en cuanto a estabilizar el sntoma?
3. cul es el tema en torno al cual se organiza el problema?
4. cul sern las consecuencias del cambio?
5. Cul es el dilema teraputico?
A efectos de responder a estas preguntas, el terapeuta debe partir de ciertos
supuestos bsicos acerca de la relacin recproca entre el sntoma y el sistema.- en
este enfoque, esos supuestos son los siguientes:
1. La aparicin de un sntoma por lo general coincide con algn cambio efectivo
o previsto en la familia, que amenaza alterar el equilibrio (crisis evolutivas, por
ejemplo).
54

55
2. La ansiedad en torno a este cambio activa conflictos que han estado latentes,
y estos conflictos, en lugar de resolverse, se expresan a travs de un
sntoma.
3. El sntoma puede ser un medio de evitar este cambio amenazador o de
suministrar un modo de que se produzca.
Al desarrollar una hiptesis, la informacin se recoge y se integra en tres
niveles diferentes: conductual, emocional e ideacional (los que las personas hacen,
sienten y piensan). Para comprender los patrones de una familia, es importante ver
cmo se conectan y se influyen entre s estos 3 niveles.
El nivel Conductual:
La informacin detallada respecto de la conducta muchas veces revela
importantes distorsiones o contradicciones que son claves para comprender el
funcionamiento de dicha conducta. El terapeuta debera obtener una visin en
cmara lenta de los hechos inmediatamente anteriores, simultneos y posteriores a
la aparicin del problema. Los terapeutas suelen tener dificultades para conseguir
informacin sobre conductas especficas, pues los miembros de la familia tienden a
hablar en trminos generales y a brindar descripciones altamente subjetivas.
Es importante tomar en cuenta el efecto que tiene una conducta sobre otras
personas a fin de determinar su funcin.
Para obtener este tipo de informacin, el terapeuta debe ser perseverante en
el seguimiento de una secuencia conductual dad: deber preguntar qu acciones
especficas siguen a otras acciones especficas y cul es la respuesta especfica de
otras personas. A veces se hace necesario seguir este procedimiento hasta el
cansancio, a efectos de penetrar a travs de la vaguedad del lenguaje de la familia.
El equipo de Miln ha desarrollado una tcnica especialmente til para
recoger informacin, llamada cuestionamiento circular por la cual se le pregunta a
cada miembro de la familia cmo ve la relacin entre otros dos miembros de la
familia. Este es un modo eficaz de conseguir informacin acerca de diferencias y
cambios en la familia.
El nivel Emocional:
El terapeuta debe centrarse en la funcin de los sentimientos y en la forma en
que ellos se expresan. La expresin de los sentimientos es una herramienta
poderosa para ejercer influencia sobre otros miembros de la familia. Al igual que la
conducta, la expresin de los sentimientos programa a otros, y es programada por
ellos.
Este es el patrn de sentimiento el sistema de emociones- que debe advertir
el terapeuta al formular una hiptesis. En qu circunstancia se despiertan y se
expresan determinados sentimientos? Qu sentimientos y reacciones suscitan
estas expresiones emocionales en los dems?
El nivel Ideacional:
El terapeuta debe saber cmo perciben ellos el problema, cmo perciben su
causa y su cura, y cmo reaccionan ante la percepcin de cada uno de los dems.
El nivel ideacional es el ms difcil de comprender, pues a menudo se extiende ms
all de la toma de conciencia y se relaciona con sistemas de creencias.
Es muy probable que la clave para conocer este nivel se revele a travs del
contenido, as como del proceso, por lo que el lenguaje que emplea la familia
adquiere suma importancia. El terapeuta prestar atencin a las metforas y a las
55

56
afirmaciones que revelen actitudes. Estas afirmaciones muchas veces contienen
reglas familiares secretas que mantienen el sntoma.
Para llegar a una cabal comprensin de este nivel, es conveniente que el
terapeuta recolecte informacin acerca de la familia de origen de cada uno de los
progenitores. Dado que es all donde se originaron las actitudes, percepciones y
creencias, una perspectiva histrica de la familia extensa suele arrojar luz sobre las
transacciones actuales.
Para recoger informacin histrica, el terapeuta rastrea los temas familiares, y
si parece que cierto tema tiene una relacin directa con el problema presentado, se
lo incorpora a las intervenciones.
Los datos histricos a menudo han ayudado al terapeuta a poner en
descubierto un tema central que enlaza a los niveles conductual, emocional e
ideacional de la familia, hacindolos funcionar en forma conjunta.

56

57
"TCNICAS Y PROGRAMAS EN TERAPIA FAMILIAR".
Navarro Gngora.
Captulo 2: La entrevista en terapia familiar.
Objetivos de la entrevista:
Recavar informacin sobre el paciente identificado y su familia.
Modificar algun aspecto relacionado con el sntoma del paciente identificado y
su familia.
Esquema de entrevista utilizado por el grupo de Miln:
I. Contacto inicial o ficha telefnica.
II. Pre-sesion.
III. Sesion
IV. Pausa
V. Sesion
VI. Pausa final
VII. Intervencin final
VIII. Post-sesion
IX. Seguimiento.
1. CONTACTO INICIAL FICHA TELEFONICA: sus objetivos son la
toma de datos basicos, el establecimiento de la relacion.
Ficha estandarizada telkefonica

Fwecha de contacto:

Persona que contacta: generalmente es qiuien esta mas interesado en

el problema y que este se resuelva.

Persona que deriva: permite darnos una idea sobre el estado en que
llega la persona a la consulta. Pueden presentarse dos problemas:
a. Las expectativas que genera en el paciente sean irreales sobre el
presunto carisma del profesionl, por tanto siempr es mejor basr la
derivacin en el profesionalismo y no en el carisma para evitar choques
y frustraciones
b. Las situaciones mas complejas se producen cuando quien remite no lo
hace de manera clara ya que al derivar quien deriva queda por debajo
de otro profesional a quien deriva. Por tanto la mejor manera de
realizarlo es derivando de un modo claro o bien estableciendo una
divison de funciones.
Telefono
Domicilio
Nombre de quien tiene el problema
Fecha de matrimonio: nombres, edades, profesiones, estado de salud,
donde y quienes vivien. Pader. Madre. Hijos por orden de nacimiento.
Nos da informacin sobre la familia nuclear, nos permite identificar el
momento del ciclo evolutivo en que se encuentran y los problemas
vitales que afrontan
57

58

Buelos maternois y paternos (nombres, edades, estado de salud, donde

y con quien viven) nos da informacin sobre ls familias de origen,
sademas de lkos datos recibidos nos da una nocion sobre la presion
que pueden llegar a ejercer
Definicin del problema: la cantidad de informacin que recoja depende
del tiempo que tenga el terapeuta y de quien lama, lo minimo que debe
recojerse es una definicin del problema, de que es lo que esta
ocurriendo. A partir de esto se puede avanzar en definiciones
conductuales del sntoma, que hace y que no hace el PI, su frecuencia,
como responde la familia, cuando aparecion y relacionado con que, que
soluciones se han intentado.
Observaciones: aqu se anotan las impresiones sobre el tono emocional
de quin hace la consulta
trtami9entos prevcios, otros servicios asistenciales implicados:
Medicacion: nos permite distingueir efectos secundarios con reacciones
mo estados psicologicos.
Evaluacion del problea de 0 a 10 durante el periodo de pre entevista,
pos entrevista y seguimiento. Es una vevaluacion que se da en todas
las etapas antes del tratamiento, despus del tratamiento y un ao
despus aprox.
Otra informacin: informes de quien lo deriva: nos dan las pista cobre
las soluciones intentadas. Tambien se pueden anotar otros problemas
familiares, perdidas recientes, accidentes, nacimientos.
Genograma.

Ademas quien toma los datos suministra a su vez un ainformacion sumaria

sobre como se trabaja en el cventro, es decir, 10 sesiones de una hora de
duracion con encuentros cada un mes y con tales honorarios, ofrece un dia y
una hora para la primer entrevista. La ficha debe ser tomada por el terapeuta
ya que partimos de la idea que todo contacto es tratamiento.

2. PRE- SESION: dura entre 15 y 30 minutos los objetivos son:

o discutir la informacin de la ficha telefonica y definir aquello mas
relevante.
o Elaboaracion de varias hiptesis de lo que puede estar pasando en
la flia.
o Definir estrategias de intervencin a traves de tecnicas concretas
Esta discusin se da en el equipo terapeutico y sui contenido
depende de el momento de la terapia antes de la primer entrevista sera acerca de la
ficha telefonica y luego sobre el material de la entrevista enterior.
A traves de la presesin se programa el desarrollo de la entrevista en terminos de:
a) Cuales seran los temassobre los que se preguntara a la familia.
b) Que metas se perseguirarn
c) Que preguntas concretas se utilizaran para validar o falsear las hiptesis.
d) Cuestiones de tipo estrategica, como por ejemplo por quien se empezara a
preguntar, orden de temas etc.
Si estamos en entrevistas posteriopres la pre-sesion tiene otro carcter
58

59
o Se comienza recordando la informacin relevante de la entrevista
anterior, asi como las tareas que se impartieron.
o Si la familia ha comenzado la mejoria, la shipotesis sobre las que se
basaron las intervenciones previas se consideran validadas.
o Si existe la sospecha que no han mejorado se crean nuevas hiptesis,
se fijan nuevas metas nuvamente se planifican nuevas preguntas y se
definen estrategias
3. SESIN: son d e 1 hora de duracin.
Objetivos:
o funcion de evaluacion: se obtiene informacin sobre lo que esta
ocurriendo y sobre la respuesta de la familia a las nuevas tareas
que se impartieron en la entrevista anterior
o funcion de intervencin: preparan las tareas que se impartiran al
final de la entrevista, promueven un cambio conductual y/o
cognitivo de alguna pauta relacionada con el sntoma
la sesion consta de dos partes por un lado el trabajo realizado con la familaia, que
seria la entrvista propiamente dicha y por otro el realizado con el equipo durante la
pausa.
En la primer sesion se da la definicin del contexto, es decir se delimita el
encuadre, los objetivos u orientacin al paciente identificado sobre como se
rtealizara el tratamiento
En esta primer sesion se definiran la reglas de juego de la terapia y sera el momento
de establecer una buena relacion en terminos de cooperacin para el trabaj0p.
Al informar sobre el procedimiento que se seguira en la terapia se clarifiacran las
condiciones de trabajo y se podran a partir de estas negociar algunas de las
condiciones
La definicin del contexto de trabajo se tendran en cuenta varios elementos
o presentacion.
o Orientacin: se explica el tratamiento,lo que llamamos condiciones sociales
de la terapia es decir quienes participaran de, los horarios, los honorarios,
tambien se explicaran las condiciones tecnicas, es decir, se trabajara en
equipo, se grabaran las sesiones, las entrvistas constaran de dos pausas.
o Finalizada la presentacion de las condiciones, se le pregunta a la familia si
tienen alguna duda, si quiern decir algo, y luego se le presentan dos contratos
que tendran que firmar todos los miembros, uno sobre las condiciones
sociales y otro sobre las condiciopnes tecnicas.
Al definirse el contexto de trabajo se aplacan todas ansiedades que el tratamiento
despierta en los miembros de la familia y principalmente en el PI.
4. PAUSAS: existen dos por sesion, una al medio de la misma que es
corta de 10 a 15 minutos y otra al final que es un poco mas larga de
10/15 min. A 30/45 min.
Los objetivos de las pausas son:
o informacin de lo que paso en la familia en relacion con el sntoma
(evaluacion): mediante la informacin se confirman o no las hiptesis
elaboradas por el equipo
o cambio en la situacin sintomatica: haciendo que la familiavea al
problema de modo diferente; preprandola con la insitencia en
59

60
determinados temas pra que acepten las tareas que se daran al fnal
de la entrevista.
o preparacin de la intervencin final,
o establecimiento de la relacion
Durante estas pausas sse da la consulta con el equipo, es decir a la mitad
de la sesion y al final, los objetivos son: hacer una evaluacion, planificar
una tareao intervencin final, rescatar al terapeuta de una situacin
comprometida; dse ofrecen tambien algun tipo de contrapunto con la
direccion que sigue la entrevista. E
en la prior pausase evalua la linea de trabajo para el el resto de la
entrevista y para empezar a delinear loque sera la intervencin final.
En la ultima pausa se centra en asegurar la evaluacion, y en preparar la
intervencin final.
Las pausas tambien tienen la funcin de hacer descansar al terapeuta, y
asegurar momentos de reflexion que se dan en las pausas, en la
presesin y en la post sesion.
El equipo sirve como una ayuda en la terapia y al mismo tiempo como una
tecnica de supervivion, ofreciendo un espacio de reflexion que permita
una respuesta inmteligente y meditado csobre loque esta ocurriendo en la
sesion
.
5. INTERVENCIN FINAL: su objetivo es conseguir que la flia
introduzca un cambio en su situacin sintomatica como resultado de
las orientaciones y tareas que propone el terapeuta a traves de
orientaciones y tareas, las primeras son intervencione puramente
cognitivas que tiene un sentido explicativo de porque la familia sse
encuentra en la situacin en que se encuentra, la segundas son
propuestas de conductas alternatias a las que hasta el momento se
habian ensayado.
6. post sesion: su duracion es de alredeor de 10 min.
Su objetivo es:
a. analizar la respuesta de la familia a la intervencin final y establecer
hasta que punto essa respuesta es confirmatoria o desconfirmatoria de
la conslusion.
b. Completar, eelaborar, confirmar la evaluacion que se hizo de la familia a
la luz de la respuesta
El material de la post-sesion sera retomado en la pre-sesin de la siguiente
entrevista.
7. SEGUIMIENTO: despus de los 6 meses de terminada la terapia se
tiene un nuevo vcontacto con la familia. Sus objetivos son:
o obtener informacin sobre elk desarrollo posterior de los problemas del
PI y del estado gral de la flia.
o Evaluar los objetivos a medio plazo que se concretaron con la familia
en la ultima entrevista.
o Realizar una evaluacion sobre la eficacia de los metodos terapeuticos
utilizados
Se realiza a traves de un cuestionario estandarizado o una entrevista teniendo en
cuenta los siguientes puntos:
60

61

Presencia ausencia de sntomas.

Aparicin o no de nuevos sntomas.
Aparicion de otros problemas en otros miembros.
Necesidad de una nueva terapia.
Evolucion de las relaciones entrew los miembros.
Grado de satisfaccin con la terapia recibida

Desarrollo de la terapia. Entrevistas.

Los objetivos son:
la bsqueda de informacio sobre los cambios producidos desde la ultima
entrevista y cuales fueron los recursos utilizados para conseguirlos.
Si el cambio no se produce se busca informacin de por que no se produjo y
a partir de esto una mejor evaluacion para una intervencin mas ajustada..
Elaboracin de un tema que lleve a producir un cambio en la pauta
disfuncional de la flia en la propia entrevista.
Proposicion de nuevas tareas.
Ante el incumplimiento de las tareas el terapeuta puede realizar 5 movimientos:
I. Ampliar el material a evaluar recogiendo nueva informacin.
II. Invertir la solucionm intentada.
III. Proponer una cosa distinta pero no opuesta.
IV. Pedir al paciente imagine bajo que condiciones cambiaria su situacin,
que podria hacer para logrrlo, con lo que el foco se desplazaria de la
vision del problema a un cambio en el contexto que ayude a remitir el
problema.
V. Proponer el no cambio como una salida estrategica.
Entrevista como elaboracin e instrumento de cambio.
Se da la elaboracin cuando al hablar de un tema se rompe una pauta familiar
(cuando se habla de un tema tab); cuando se rompe una pauta de interaccion
familiar (cuando se dan conducta alternativas); y durante la preparacin para la
intervencin familiar cuando se hace nfasis en un tema.
La entrevista sirve al camboi cuando sirve para la toma de decisiones.
La ultima entrevista.
La finalizacin de la terapia se estructura.
La elaboracin del final se comienza en la primer entrevista cuando se informa que
el tratamiento dura 10 sesiones.
En la quinta se remenciona que se alcanzo la mitad del tratamiento.
Al final de la octavase dice que quedan dos sesiones y que muchos tienen una
recaida al saber que se quedaran sin un apoyo.
Al comienzo de la novena se pregunta si la recada existi, si no paso, el terapeuta
se muestra asombrado y dice que barbaridad ete no es su caso, si llega a pas se
dice que es muy normal que suceda.
En la decima entrevista se debe:
Pedeir informacin sobre los cambios introducidos por las tareas.
Pedir q
ue resuman lo aprenbdido en la experiencia teraputica(deben
expresar conductualmente para afrontar el sntoma)
Atribuir todo el xito al merito del paciente
61

62

Pedirles que establezcan metas a medio plazo para ver si las han cumplido
cuando realicemos el llamado de seguimiento.
Preguntar como maniobra que es lo que podrian hacer para recaer y que cosa
para salir del problema.

62

63
"ABORDAJES MLTIPLES EN LA CONSULTA DE NIOS".
Jajam, Gallacher y otros.
Captulo 1: LA CONSULTA DEL NIO. EVALUACIN.
En la consulta del nio, sostenemos a la etapa inicial en un lugar de privilegio,
ya que consideramos que una adecuada evaluacin y planificacin contribuyen al
xito de un abordaje. Esto se sustenta con un vnculo teraputico consistente.
Formulamos nuestras primeras hiptesis, que podrn ser corroboradas
posteriormente.
En la pre-entrevista ya jerarquizamos y configuramos un particular abordaje
para el encuentro, de acuerdo con la informacin que contamos, seleccionamos un
primer camino, definido a partir del mensaje que damos, a quines citamos y con
que objetivo.
Algunos factores que nos llevan a hacer una eleccin de la estrategia ms
apropiada se relacionan con la situacin de la familia en el momento de la consulta,
las caractersticas de la derivacin y nuestras primeras inferencias sobre la
modalidad de abordaje ms operativa.
Primera entrevista: tratamos de establecer con los padres una relacin de
mutuo compromiso afectivo y colaboracin, sin la cual no sera posible una
continuidad en nuestro trabajo con el nio.
Intentamos sintonizar con la modalidad de comunicacin de la familia,
acomodndonos a sus cdigos, asimilando su lenguaje particular, respetando su
sistema de valores.
Tratamos de entender la visin que los padres tienen del nio, de s mismos,
de la familia y del problema. Si ambos coinciden o no en lo que es problemtico, qu
explicacin le dan, cmo se sienten frente a esto y cmo lo vive el nio; cmo fue la
evolucin, qu es lo que decidi la consulta, soluciones que han intentado y con qu
resultados.
La informacin obtenida convalida o refuta nuestras primeras inferencias,
generando nuevas hiptesis tendientes a detectar el motivo de consulta subyacente.
Luego de este primer paso en la evaluacin es imprescindible la inclusin de
un estudio psicodiagnstico, que permita integrar lo conocido en sus aspectos ms y
menos adaptativos para poder emitir un pronstico y una alternativa de abordaje,
segn las peculiaridades del caso, la situacin por la que atraviesa la familia o el
nio y los recursos de que se dispone.
El psicodiagnstico consta de entrevistas, horas de juego individual, familiar
y/o vincular, tests proyectivos y psicomtricos.
Para que la batera psicodiagnstica pueda dar respuesta a los interrogantes,
tenemos que hacer una adecuada planificacin de la estrategia diagnstica,
seleccionando entre la multiplicidad de tcnicas disponibles. Nos apoyamos en los
datos que recabamos sobre la historia vital del nio, edad cronolgica, momento
evolutivo por el que atraviesa la familia, el motivo de consulta y las reas que
queremos investigar.
Con la informacin que disponemos, elaboramos un plan que responda a los
objetivos de un diagnstico individual intrapsquico del nio y un diagnstico familiar
desde el punto de vista interactivo. Slo podemos comprender a un nio dentro del
contexto familiar en el que est inserto.
Las tcnicas individuales apuntan a diagnosticar el mundo interno del nio.
Ya que es un ser en proceso de cambio y desarrollo, no se puede hablar de
cuadros definidos, salvo en casos severos.
63

64
Cuando se requiere un diagnstico diferencial, la inclusin de un Rorschach
en la batera es de gran utilidad para una discriminacin ms sutil.
Las entrevistas familiares y vinculares nos permiten observar las interacciones
que se establecen entre los distintos miembros, el tipo de estructura, sus jerarquas,
vnculos, alianzas, roles, as como el sentido del sntoma para esa familia y cmo
cada uno de los miembros lo sostiene y equilibra.
El psicodiagnstico nos muestra los recursos actuales y potenciales del nio y
la familia, as como los aspectos defensivos con los que cuentan, que pueden ser
adaptativos y tiles, o rgidos y patolgicos.
Uno de los objetivos al integrar un psicodiagnstico, es utilizar esta evaluacin
ms completa y compleja para seleccionar la modalidad de abordaje teraputico que
consideremos ms apropiada dentro de las mltiples alternativas.
En primer lugar, planteamos dnde conviene centralizar la atencin. Ms all
de las soluciones, evaluamos las posibilidades reales, considerando las ventajas y
desventajas de cada alternativa.
Establecemos un plan jerrquico; si conviene comenzar con un enfoque
psicoteraputico, o priorizamos otra opcin, o decidimos un abordaje paralelo; si el
psiclogo que realiz la evaluacin es el terapeuta indicado o no. Una vez
esclarecida nuestra perspectiva, encaramos una devolucin con los padres y con el
nio.
En esta etapa final debemos registrar la respuesta a nuestro mensaje
reintegrndoles en una primera etapa a los padres y posteriormente al nio.
Observando cmo responden; de esta manera, logramos una nueva sntesis de
nuestras impresiones, y confirmamos o variamos el plan estratgico. Consideramos
la devolucin como un intercambio dinmico, nuestras hiptesis pueden ser
confirmadas, desechadas, modificadas o completadas.
Utilizamos esta etapa como una prueba de realidad de nuestras inferencias.
A travs de la evaluacin del chico y la familia podemos inferir el pronstico
teraputico.
El cierre de la evaluacin es el informe escrito que emitimos al profesional derivante
si lo hubiera. Adems de este intercambio, iniciamos una comunicacin con
eventuales profesionales que atiendan a miembros de la familia o futuros
profesionales que intervengan en el abordaje.

64

65
Captulo 2: INDICACIONES PARA ABORDAJES MLTIPLES.
A partir de un modelo terico integrativo, comprendemos el fenmeno clnico
como un Inter.-juego entre lo individual y lo familiar.
Uno de los primeros planteos que se nos presenta frente a un enfoque de
abordaje mltiple, es dnde poner el foco.
La familia o la pareja es funcional en tanto al mismo tiempo que mantiene la
existencia como unidad, permite el desarrollo de sus miembros. Una familia se torna
disfuncional cuando por el mantenimiento de su unidad, se sacrifica el crecimiento o
la identidad de sus integrantes.
El sistema familiar se diferencia y desempea sus funciones a travs de sus
sub-sistemas; con su estructura psquica particular, su sesgo cognitivo y su
modalidad de interaccin, permite o no el crecimiento individual y familiar.
La consulta del nio y su familia nos permite deslindar y detectar cul va a ser
el eje del trabajo.
A veces el nio muestra sntomas que son la expresin de conflictos
intrapsiquicos, conflictos con la realidad, trastornos del Yo, o expresiones en el
cuerpo. Otras veces puede utilizar al grupo familiar para expresar sus conflictos, a
travs de problemas de comunicacin. O puede tambin ser el medio social, el
mbito donde se manifiesten las inadaptaciones.
A partir de la consulta del nio, realizamos un diagnstico individual y familiar
que nos orienta a evaluar el foco del problema y la estrategia a seguir.
Cada situacin particular puede ser mirada desde distintas perspectivas.
Diferentes abordajes didcticos (sin que sean necesariamente excluyentes):
A) El foco centrado en la relacin individual con el nio.
B) El foco centrado en la relacin binomial madre-hijo, padre-hijo.
C) El foco centrado en la relacin parental.
D) El foco centrado en la relacin familiar.
E) El foco centrado en la relacin del nio con grupo de pares.
F) El foco centrado en alternativas mltiples.
A) El foco centrado en la relacin individual con el nio.
Cuando el nio, a travs de su sintomatologa, denota un conflicto internalizado
entre instancias psquicas. El trabajo estara abocado a levantar defensas que lo
han empobrecido por el esfuerzo de la represin.
Cuando el nio, por circunstancias ambientales o interferencias en su desarrollo,
posee una detencin en su crecimiento emocional, que lo aleja de las pautas
evolutivas esperables. Incluimos trastornos del Yo, falso self, e inmadurez.
Cuando por su patologa el nio presenta un conflicto entre l mismo y la
realidad, dando por resultado un grado de desconexin que requiere un trabajo
teraputico tendiuente al logro de la diferenciacin Yo-no Yo y la instauracin del
s mismo distinto de los dems.
Cuando hay marcadas distorsiones en el sistema de creencias, que alteran la
visin de s mismo y los otros, asociadas a problemas emocionales y/o
conductuales.
B) El foco centrado en la relacin binomial madre-hijo, padre-hijo
Cuando aparecen claras dificultades en la relacin temprana madre-hijo, que
pueden manifestarse a travs de trastornos de alimentacin, piel o sueo, u otras
afecciones psicosomticas.
65

66
Cuando el vnculo se haya interrumpido momentneamente y se observan
cambios conductuales o emocionales en el nio.
Cuando es necesario reforzar un vnculo debilitado, como en casos de padre
ausente o madre sobreinvolucrada; muerte de uno de los padres y necesidad
de fortalecer el vnculo con el otro, etc.
C) El foco centrado en la relacin parental

Cuando el nio por el que consultan presenta una crisis de desarrollo

momentnea. Objetivo: habilitar a los padres para que ellos puedan ser
operativos frente al nio.
Orientacin a padres en un trabajo que se realiza paralelo al tratamiento
individual del nio. El objetivo es obtener informacin de los padres sobre la
realidad del mismo, darles pautas para una mayor operatividad en la crianza, e
informarlos sobre la evolucin del tratamiento.
Cuando el momento evolutivo por el que atraviesa el nio repercute en la
historia individual de los padres. se enfoca como psicoterapia que apunte a
destrabar situaciones de los padres y diferenciar sus aspectos infantiles de los de
sus hijos.
La psicoterapia focalizada con padres se centr en sus temores infantiles, que al
no haber sido elaborados, estimulaban actitudes contrafbicas en el hijo.
D) El foco centrado en la relacin familiar.

Cuando el pasaje por los distintos ciclos vitales por los que atraviesa la
familia, no condice con los acontecimientos espontneos que deben realizar sus
miembros.

Cuando en el diagnstico familiar se detectan problemas de fronteras entre

los sub-sistemas, padres desligados y madres sobreinvolucradas, hijos
parentificados, problemas de adaptacin social, falta de pautas, conflictos con la
autoridad. El trabajo con la familia apunta a la reubicacin de los roles.

Cuando se detecta en las entrevistas que hay ms de un miembro

sintomtico.

Cuando la problemtica del nio por el que consultan, es expresin de una

situacin familiar disfuncional.

Cuando el nio presenta trastornos psicosomticos, donde la estructura del

sistema familiar favorece el mantenimiento de la enfermedad.
E) El foco centrado en la relacin del nio con grupo de pares.

Cuando las dificultades del nio giran en torno a sus relaciones con la gente,
sin que haya una patologa profunda.
Los problemas indicados para un abordaje de psicoterapia grupal, pueden ser
aquellos vinculados a un dficit en el desarrollo de habilidades sociales, dados por
desajustes en la adaptacin social, llevando a relaciones conflictivas o
insatisfactorias con otros chicos.
Pueden manifestar: aislamiento, inhibicin conductual, desorden de evitacin,
oposicionismo, trastorno dependiente, ansiedad social o dificultades en la
identificacin sexual.
La experiencia grupal puede proveer nuevos modelos identificatorios y pautas de
interaccin.
El desarrollo de habilidades sociales es el foco primario de todos los modelos de
psicoterapia grupal.
66

67
F) El foco centrado en alternativas mltiples.
A un nio, slo podremos comprenderlo dentro de su entorno familiar, con un
determinado nivel socio-econmico-cultural, y a la familia dentro del contexto ms
amplio de la comunidad en que vive.
Creemos conveniente centralizar los distintos enfoques en un mismo
terapeuta cuando es necesario procesar la informacin en forma unificada,
disminuyendo de este modo las eventuales distorsiones.
Sugerimos las alternativas mltiples centradas en un solo terapeuta, en los
siguientes casos:
informacin de adopcin.
Duelos no elaborados.
Secretos familiares.
Las opciones pueden ser: combinacin de terapia individual con orientacin a
padres, individual con binomios, individual con familiar, familiar con subsistemas,
alternando estos abordajes al mismo tiempo durante cierto perodo de un mismo
proceso, o sucedindose unos a otros a lo largo del tiempo.
Aconsejamos el trabajo en equipo en las siguientes situaciones:
Cuando varios miembros de la familia demandan una atencin individual en
funcin de las patologas intrapsquicas.
Cuando hay ms de una indicacin y requieren abordajes diferenciados.
Ejemplos de abordajes en equipo con otros profesionales seran.
Trastornos con compromiso orgnico
Trastornos psiquitricos
Psicoprofilaxis quirrgicas.
Enfermedades terminales.
Trastornos de aprendizaje.
Adicciones.
Maltrato y abuso sexual.
En todos estos casos es fundamental la comunicacin fluida con la institucin
escolar.
En algunas problemticas, como las adicciones, o el maltrato y abuso sexual,
puede hacerse necesario nuestro trabajo en equipo con asistentes sociales, grupos
de autoayuda, abogados o jueces.
El planteo de un terapeuta enfocando mltiples situaciones, o la multiplicidad
de profesionales operando sobre la misma situacin, apunta a nuestro objetivo: la
integracin.

67

68
AVANCES EN TERAPIA FAMILIAR SISTMICA.
Navarro Gngora J. y Beyebach M.
Captulo 1: La entrevista, formatos y Aplicaciones.
Conocer las razones que justifican los formatos de las entrevistas nos
permitir elegir entre diferentes tipos dependiendo del problema, del momento del
proceso teraputico y de los objetivos que se plantee el profesional.
Tipos de entrevista:
Vamos a analizar varios formatos de entrevista de los ms utilizados en la
psicoterapia general y en la terapia familiar en particular.
1)- Formato de la entrevista de Miln:
1. Pre-sesin

2.Sesin (+ pausa(s) intermedia(s)) 3.Pausa final.

5. Pos-sesin

4. Intervencin final.

2)- Formato de entrevista en terapia estructural:

CIRCUITO 1
1. Focalizacin
en los hijos.

2. Focalizacin
en la pareja

3. Focalizacin en una
pauta.

CIRCUITO 2
1b. Informacin
de la tarea.
6. Tarea para la casa.

5.Cambio in situ

4. Desafo de la pauta.

Hay varios elementos destacables en el formato de entrevista de Miln.

En primer lugar, las pausas. El profesional puede, y debe, reclamar tiempo
para pensar los que le consultan. En este tipo de entrevista se asegura el
anlisis de la informacin creando espacios de reflexin o de discusin con el
equipo; adems se conduce la entrevista utilizando un espejo unidireccional
que hace posible la supervisin de otro profesional o el asesoramiento de un
equipo.
La entrevista de Miln distingue muy claramente entre momentos de
evaluacin y momentos de intervencin, hasta el punto de que ambos estn
separados por una pausa que marca el trnsito hacia la intervencin. Esto
deja claro que es difcil evaluar el juego familiar, concepto complejo que
abarca las relaciones presentes en la familia, los valores y creencias que
parecen presidir sus conductas y las reglas que rigen su convivencia. Todos
68

69
estos elementos en parte son observables y en parte son deducidos, por lo
que no resultan fciles de identificar.
Mucho del trabajo del grupo de Miln tiene una finalidad de investigacin
clnica, cuya pretensin es la de identificar el tipo de juego familiar que se
relaciona con ciertas patologas (esquizofrenia y anorexia singularmente), lo
que explica la necesidad de discusin entre profesionales.
La entrevista de Miln es de difcil aplicacin en un contexto pblico.
Otra de las caractersticas del formato de Miln son las recursividades,
que en la figura aparecen simbolizadas por flechas con dos direcciones. Con
ellas se pretende sugerir que la fase que aparece a la derecha se construye a
partir de la informacin de la anterior, y viceversa.
La entrevista de la segunda figura pertenece a la terapia estructural. En
comparacin con la de Miln, presenta varias particularidades. La primera es
que no hay pausas, ni la intermedia ni la final, lo que quiere decir que las
necesidades de reflexin son menores, quiz porque lo evaluado es ms
simple: la estructura de interaccin que la familia exhibe durante la entrevista.
Los estructuralistas entienden por estructura elementos tales como lmites
intergeneracionales, patrones de interaccin (de comunicacin), sistemas de
alianzas y exclusiones, facilidad de cambio, etc. Lo evaluado en Miln se
entiende en trminos de hiptesis y de juegos familiares, informacin que es
deducida; lo evaluado en la terapia estructural es observable, como tal tiene
poco carcter hipottico.
En mucho mayor grado que el formato de Miln, en estructural es apto
para utilizarse con una intencin didctica, en la medida en que posibilita a la
familia experimentar los beneficios del cambio durante la entrevista. Una vez
se ha identificado cul es el problema puede instruirse paso a paso a la
familia en cmo variar sus pautas de comunicacin, sus lmites, su forma de
conducirse con los hijos, etc. En el modelo de Miln, al centrar la intervencin
en el final de la sesin, solamente caben instrucciones verbales, mientras que
en el estructural, al dispersar el cambio a lo largo de la entrevista, cabe la
posibilidad de la instruccin verbal y el ensayo de conducta.
Para realizar un cambio en la entrevista son necesarias ciertas maniobras que
lo preparen y justifiquen. Mucho de lo que no es evaluacin e intervencin
tiene ese carcter. En la figura, el circuito 1 habla de focalizacin en los hijos y
padres, y en la pauta. La primera sirve para crear la relacin, sobre su
afianzamiento descansa la posibilidad del cambio. La segunda sirve para
presentar la pauta (evaluacin), generar intensidad (alcanzar cierto clima
emocional que disuelva las resistencias al cambio) y proponer conductas
alternativas (educacin en sentido amplio). Despus se solicita el cambio. El
formato de la entrevista de Miln, por lo menos en principio, resulta difcil de
utilizar para el cambio y la educacin, ya que su inters fundamental reside en
identificar (evaluar) el juego familiar.
El circuito 2 de la 2 figura reproduce el esquema ms usual en la
terapia estructural cuando la terapia ha pasado la primera entrevista. En esos
casos no es tan necesario crear la relacin, ya lo est. Por lo que el hace 2
cosas, evala la magnitud del cambio producido por la tarea que imparti en
la entrevista previa y se centra en una nueva pauta de interaccin que pasa a
modificar. En cualquiera de los casos la entrevista vuelve a utilizarse para el
cambio.
En la terapia estructural el cambio se produce en la entrevista, si la
familia sale sin haber cambiado, la entrevista fue un fracaso. Ello da la
oportunidad para que se utilice la sesin como el espacio donde la familia
69

70
aprender (ensayar) una nueva forma de interaccin. La entrevista es para
el cambio. La filosofa del grupo de Miln es que lo que ocurre en la familia es
complejo y sutil y, adems, slo su conocimiento puede facilitar el cambio. Por
eso la entrevista es el mbito en el cual se adquirir el conocimiento de qu
es lo que ocurre, slo al final se les explicar qu pueden hacer, pero la tarea
rara vez se ensaya en la entrevista, es una tarea para casa; el cambio se
produce en el entorno natural de la familia.
Resumiendo, el formato de Miln permite tiempos de reflexin y
consulta con el equipo durante la propia entrevista, esos tiempos de reflexin
y consulta la hacen especialmente adecuada para situaciones en las que sea
difcil una evaluacin diagnstica del problema o sea complicado decidir qu
se les ofrecer como sugerencia de cambio. Finalmente, puede utilizarse en
tareas de supervisin. Por contra, resulta difcil utilizar para realizar ensayos
de cambio. El formato estructural, al evaluar elementos ms simples, permite
ensayos de conductas alternativas en la propia entrevista, as como las
instrucciones a la familia.
3)- Formato de entrevista multifamiliar: grupo dentro de grupo:

Crculo externo.
Crculo interno

4)- Formato de entrevista en la terapia Gestltica:

1y2

3. Juego gestltico.

4. Elaboracin y cierre del

juego.

5. Juego 2

6. Elaboracin y cierre
de juego2.
La figura 3 reproduce el formato descrito por Gonzles, Steinglass y
Reiss para la rehabilitacin psicosocial de enfermos fsicos crnicos. La
sesin sigue un formato denominado grupo dentro de grupo. La composicin
de los crculos vara, pero el esquema de funcionamiento se conserva: se
trata de discutir un tema en el crculo interno, permaneciendo el externo
escuchando, sin poder intervenir. Terminada la discusin del interno, el
externo toma la palabra sin que el interno pueda replicar. El formato descrito
es eficaz a la hora de controlar las interferencias de la familia en
determinados temas considerados tabes a la vez que obliga a escuchar
70

71
dichos temas. Igualmente, se asegura que la conspiracin del silencio con
respecto de ciertos temas se rompa, bien por un miembro de la propia familia,
o por algn otro de otra familia que probablemente no sienta las mismas
inhibiciones; de esta manera el formato asegura que sern tratados hasta el
final y en toda su radicalidad.
El formato de terapia gestltica parece estar pensado ara situaciones
donde el paciente necesita conocer cules son sus sentimientos y deseos
relacionados con sus problemas; sentimientos y deseos ms all del deber
ser, ms all de planteamientos ticos o de conveniencia social. Descubierta
esta base emocional, el paciente es ms libre para decidir aquello que le
conviene. El formato supone que nos contenidos de la entrevista sern
mltiples, siendo necesario descubrir (o centrarse) en uno determinado, tema
que, seguramente, cambiar en la siguiente entrevista. De no cambiar se
juzga que el proceso teraputico se estanc en una reiteracin improductiva.
En el formato gestltico se alternan momentos de discurso del paciente (1, 2,
3 y 5) con momentos de elaboracin conjunta con el terapeuta (4 y 6). La
entrevista es el proceso para detectar un mensaje no explcito en su discurso
que se supone revela el verdadero estado del paciente, lo que en el lenguaje
de la Gestalt significa que el cliente fue capaz de identificar un deseo que
estaba oculto pero presente. La entrevista proporciona un cambio cognitivo
por la ampliacin de la conciencia producto del juego gestltico.
El formato de grupo dentro de grupo es especialmente adecuado para
romper mecanismos de negacin_ obliga a hablar de lo que presuntamente
no puede hablarse y a escuchar lo que no puede escucharse. La entrevista es
adecuada para problemas que, aunque conocidos, no pueden ser discutidos.
El formato gestltico, por el contrario, se mueve en el contexto de lo no
conocido, de lo inconsciente y de lo emocional; ayuda a descubrir lo no
conocido, a despertar las emociones no reconocidas.
5)- Formato de entrevista utilizado en la terapia psicoeducativa de la
esquizofrenia. (Anderson y McFarlane).
1) Socializacin con la familia y el paciente.
2) Preguntas sobre la tarea y los acontecimientos de la semana.
3) Informe de la familia
4) Informacin biosocial relevante.
5) Recordatorio (o explicacin) de las directrices familiares
6) Definicin de un problema sobre el que trabajar.
7.a.) Entrenamiento en habilidades
de comunicacin
8.a) Desarrollo de una solucin
solucin.
9.a.) Prctica de la habilidad
tareas.

7.b.) Bsqueda de
soluciones
8.b.) Definicin de una
9.b.) Ejecucin del plan y

10) Revisin de la tarea o habilidad.

En este formato es la propia familia la que ofrece un problema sobre el que
trabajar. Recuerda al de Modificacin de Conducta y, en general, a todo aquel que
71

72
basa la terapia en un contrato entre familia y terapeuta sobre los problemas a
solucionar.
Este formato corresponde al de las fases medias de la terapia, es decir, no es ni una
entrevista de comienzo, ni de final, ni especfica para problemas especiales. Como
ocurre en la gran mayora de entrevistas de terapia familiar, su formato cubre los
siguientes aspectos:
1) Informacin de la situacin (estado del paciente, de la familia, magnitud
del cambio, cmo se llev a cabo una tarea anterior, etc.)
2) Elaboracin del algn problema propuesto por la familia, o contratado
de antemano, o que surgi e el transcurso de la tarea o que el
terapeuta lleg a evaluar en la propia entrevista.
3) Proposicin (negociacin) de una nueva tarea que profundice o
estabilice el cambio anterior o el producido en la entrevista.
Los formatos examinados hasta ahora responden de manera diferente al
esquema que acabamos de proponer. Todos complementan de forma parecida la
fase 1 (de recogida de informacin). Pero hay diferencias en la fase 2 de
elaboracin. En Miln la elaboracin significa informacin exhaustiva sobre un
problema, no existiendo, en muchas ocasiones, una diferencia real entre la 1 y 2
fase.
Para la terapia estructural, elaboracin significa cambio de una pauta de
interaccin. La familia puede no haber contratado la modificacin de dicha pauta, el
terapeuta descubre la pauta en la entrevista y pasa a modificarla.
El formato de rehabilitacin psicosocial de enfermos fsicos crnicos establece
de antemano el contenido de cada entrevista. La elaboracin, en este caso, significa
intercambiar experiencias entre las familias sobre el tema propuesto por los
terapeutas.
Para la terapia gestltica, elaboracin significa la identificacin de las
necesidades propias y del otro.
Finalmente, en la modalidad psicoeducativa, elaboracin significa negociacin
entre paciente y terapeuta (tambin entre los miembros de la familia): se negocian
los problemas a tratar y se negocian sus soluciones. La elaboracin significa la
creacin de un programa de tratamiento para aplicar a la familia y que se supone los
cambiar.
Por lo general todos los formatos de entrevista en terapia familiar concluyen
pidiendo una tarea para la casa.
6) Formato de entrevista denominado Pick-a-Dali-Circus. (Landau):
terapeuta 3
terapeuta 2
terapeuta 1

terapeuta 4
terapeuta 5

FAMILIAR + TERAPEUTA HABITUAL.

Este formato es utilizado como frmula de tratamiento para casos

especialmente difciles. Este formato utiliza 5 terapeutas ms el terapeuta habitual,
72

73
que se sita al lado de la familia sin participar en lo que hacen o dicen los otros 5. en
todas las intervenciones los 5 terapeutas han de observar la connotacin positiva. El
efecto es que la familia se ve sometida a un bombardeo constante de opiniones que
el procedimiento hace que sean complementarias. El efecto final es de una especie
de "tormenta de ideas" tal y como se describe en las dinmicas de grupo, con el
aadido de una exquisita connotacin positiva que da un carcter de neutralidad ala
intervencin, neutralidad entendida, al modo de Miln, como quedar al margen del
juego de alianzas familiares. Resumiendo, el formato de entrevista puede
considerarse como un procedimiento de supervisin para casos que sean
resistentes al cambio.
Formatos de entrevista segn el momento del proceso teraputico:
En el cuadro se resumen loa contenidos temticos de una entrevista a lo largo
del proceso teraputico. Dichos contenidos son comunes e inevitables a toda la
terapia familiar, aunque con determinados pacientes algunos de los contenidos no
aparecern y otros se vern incrementados.
ESTAPA TERAPUTICA
1. COMIENZO

CONTENIDOS IMPLICADOS.
- Definicin de las condiciones de trabajo.
- Creacin de la relacin.
- Motivacin de cambio (compromiso con la
terapia).
- Definicin el problema.
- Negociacin sobre las metas de la terapia.
2. FASES MEDIAS
- (definicin del problema)
- Evaluacin de la magnitud del cambio.
- Elaboracin de (cambio en) los problemas.
- Negociacin de las tareas.
- (mantenimiento de la relacin)
- (Motivacin de cambio-compromiso con la
terapia).
- (Supervivencia).
3. FASE FINAL
- Ritual de despedida.
- Resumen de los logros de la terapia.
- Metas a largo plazo.
- Sentimientos.
(en parntesis los objetivos que son secundarios)
La creacin de la relacin:
La primera entrevista ha de dedicarse a la creacin de la relacin (paso previo
a la motivacin). Es importante que el profesional se d cuenta de que, lo quiera o
no, cuando en la primera entrevista pregunta por el problema, la forma en que acoge
la respuesta impacta en la relacin: es importante escuchar, confirmar y valorar la
definicin que la familia hace de su problema, corresponda o no con la forma en que
el terapeuta espera que se lo definan. No es posible crear la relacin si no es a
travs de indagar por el problema. Una vez el terapeuta ha escuchado,
comprendido, preguntado, valorado y empatizado con la versin de la familia y ha
recibido su confirmacin de que efectivamente se han sentido escuchados,
comprendidos y valorados, entonces puede tratar de construir su diagnstico.
Por lo tanto puede hablarse con propiedad de dos formas de evaluar el
problema. La primera, la hace la familia, su aceptacin, en los trminos en que la
73

74
proponen, facilita la creacin de la relacin. La segunda, realizada a continuacin, la
hace el terapeuta y responde a los dictados de escuela sobre cmo tiene que
operacionalizar un problema para poder intervenir, corresponde a lo que
denominamos "evaluacin clnica o diagnstico". Puede suceder que esta segunda
evaluacin tenga poco que ver con la primera, pero probablemente ser consentida
por la familia si primero se acept la suya.
La creacin del compromiso en la terapia:
Se trata de un proceso diferente que exige tcnicas y procedimientos
especficos que se han de llevar a cabo, eso s, al mismo tiempo que se evala.
Vamos a describir uno de estos procedimientos cuyos antecedentes pueden
encontrarse en Haley, Selvini, Palazolli, etc.
Se empieza la motivacin al cambio con la definicin de las condiciones de
trabajo, donde se explica a la familia cmo va a desarrollarse el tratamiento. La
explicacin apela a procesos racionales. A continuacin, todos y cada uno de los
presentes ratifican las condiciones. La ratificacin supone compromiso.
Prcticamente todos los terapeutas familiares piden formalizar el acuerdo mediante
la firma del contrato teraputico en donde se recoge por escrito la informacin que
se les dio verbalmente. La firma del documento por parte de todos constituye un
segundo acto de compromiso con la terapia.
Todo este primer movimiento finaliza pidindoles permiso para continuar con
la evaluacin del problema, otorgarlo constituye un acto ms de compromiso. Si se
ritualiza la peticin de permiso cada vez que se cambia de fase en la terapia, termina
por funcionar como un mecanismo de cierre que hace difcil que los pacientes den
marcha atrs en el compromiso con la terapia.
Otra maniobra propuesta por Epstein y Bishop es la de consensuar entre
familia y terapeuta la lista de problemas que sern objeto de terapia y llegar a un
compromiso verbal y por escrito sobre la lista. El primero, verbal, lo denominan
delineamiento de las opciones. Una vez se conocen los problemas se le dice a la
familia que tienen 3 opciones: la primera es dejar que todo siga como hasta
entonces y que sea el tiempo o la casualidad quien resuelva, obviamente esta
solucin excluye la terapia. En la segunda, una vez la familia identific sus
problemas, tratan de solucionarlos por ellos mismos. La tercera incluye en la
solucin a los terapeutas. Todos y cada uno de los miembros de la familia se
pronuncian sobre las opciones. Si la regla es la tercera, quedan comprometidos con
la eleccin.
Negociar con la familia las tareas que vayan resolviendo sus problemas,
dndoles siempre la iniciativa, ha de considerarse, adems de una forma para que
aprendan a negociar, maniobras complementarias de compromiso en la medida en
que el resultado de una negociacin en las que participaron activamente les
compromete.
El formato de entrevista en las fases medias dela terapia:
Dos son los objetivos: la evaluacin de la magnitud del cambio (que, de esta
forma, sustituye a la evaluacin de cul es el problema) y la elaboracin del
problema(s) de la familia.
Evaluar la magnitud del cambio mantiene la terapia centrada e el cambio y no
en el problema; centrada en negociar cmo seguir ampliando el cambio y no en la
persistencia del problema. No se pregunta tato por el problema como por la
magnitud en que el problema ha cambiado.

74

75
En terapia familiar elaborar el problema significa, fundamentalmente,
cambiarlo durante la entrevista. A veces el cambio es efmero y tan slo se
demuestra que es posible. Son varias las frmulas de cambio:
- Hablar de un problema que hasta entonces era imposible de nombrar.
- Intensificar emociones, lo que permite la adopcin de nuevas
soluciones o actitudes.
- Cambio cognitivo que permite ver el problema desde una perspectiva
nueva.
- Cambio conductual, que implica adoptar un nuevo comportamiento.
- Desvelamiento de pensamientos, historias o secretos.
Por momentos la entrevista se convierte en la forma en que se prepara una
intervencin final, lo que se consigue insistindole en un tema a expensas de otro, o
en una postura determinada, o por el contrario, evitando cuidadosamente hablar de
ciertos temas. A veces se fuerza el cambio por reaccin, insistiendo al paciente en lo
peligroso o lo inconveniente de cambiar.
La entrevista de finalizacin de terapia:
La entrevista de final de terapia constituye un verdadero ritual de despedida
cuyos ingredientes podran ser los siguientes:
- resumen de logros (dejando de lado los fracasos),
- Elaboracin (en el sentido que le hemos dado en el punto anterior) de
los sentimientos que produce la finalizacin del tratamiento,
- metas a medio-largo plazo (6 meses a un ao),
- prediccin de recadas que se atribuyen a la proximidad del final y
- Entrevista(s) de seguimientos.
El formato propuesto no tiene una validez universal, ofrecindose con carcter
orientativo.
El ritual se aplica en la ltima entrevista, que como se comprueba, adquiere
un formato profundamente diferente a los de principio o mitad de terapia. En este
momento interesa que la familia identifique sus aprendizajes, sus logros, interesa
que expresen aquello que les despierta finalizar una experiencia que puede haber
sido muy intensa.
Discusin y resumen:
Lejos de ser un marco fijo, la entrevista se concibe con diferentes formatos
que responden a la necesidad tanto del momento de la terapia como de los
problemas que se estn tratando.

75

76
TERAPIA NARRATIVA EN NIOS.
Freeman
Captulo 1: Comunicacin ldica en la terapia familiar.
Si pueden escoger la mayora de los nios prefiere interactuar de modo
divertido. La conversacin seria y la resolucin de problemas metdicos pueden
dificultar la comunicacin de los nios, acallar su voz, inhibir sus habilidades
especiales, sus conocimientos y sus recursos creativos.
En la vida del nio a los problemas se anteponen el juego, el humor, la
imaginacin, la inventiva, un enfoque serio puede excluir a lo nios y actuar a favor
del problema. Cuando nios y adultos se unen, el juego ofrece un lenguaje comn
para expresar pensamientos emociones, la comunicacin divertida es contagiosa
integradora de la persona de cualquier edad. En terapia familiar se respeta la forma
de ser y comunicarse del nio. Cuando un adulto interacta con el nio su
competencia y creatividad aumentan.
La comunicacin ldica permite que los nios asuman responsabilidad de los
problemas y sean ingeniosos en su resolucin utilizando su imaginacin y
habilidades de modos muchas veces imperceptibles para los adultos.
Imaginacin superpuesta de nios y adultos.
La mente del nio esta influida por la imaginacin de los adultos
(conocimientos creencias hechos por adultos).
En la terapia tanto adultos como nios aportan sus recursos enriqueciendo su
relato del problema para la resolucin del mismo.
El objetivo de la misma es acceder a la imaginacin de los nios y a sus
conocimientos y colaborar con ellos. En vez de limitarnos a reflejar el lenguaje del
nio o a escuchar y hacer interpretaciones de base terica se pretende ser participe
aceptado y activo en los mundos de sentido del nio. Al dejar que se desate nuestra
imaginacin acompaamos a los nios y a sus familias en la generacin de nuevas
posibilidades y opciones.
Dado que los nios se encuentran en una fase del desarrollo ms maleable
que los adultos nos incumbe responsabilizarnos del peso de la influencia que
ejerzamos en la configuracin de la vida de los nios y de los relatos con los que
describen sus vidas. Tambin a ellos hay que permitirles que hablen como sujetos
que poseen una experiencia de su propia vida, y no hablar de ellos como objetos
sobre los cuales se acta.
Los jvenes suelen apreciar que se preste atencin a sus habilidades pero
probablemente no acepten una atencin a sus problemas. Los nios cuelen ser
reticentes a aceptar descripciones en los que se los presente como problemticos,
prefieren ocuparse de los problemas de forma oblicua mediante la metfora o el
juego.
El problema es el problema, la persona no es el problema esta es la mxima
de la terapia.
La prctica lingstica de la exteriorizacin separa a las personas de los
problemas en una forma de motivar a los nios a enfrentarse con las dificultades.
En la familia el efecto de la culpa y de la vergenza muchas veces es el
silencio y la inmovilidad aceptando al problema como parte integral de su carcter o
de su naturaleza de sus relaciones haciendo muy difcil el cambio.
Cuando se deja de decir que el problema es inherente al nio, este puede
establecer una relacin con el problema exteriorizado.
76

77
Despus de poner distancia entre el yo y el problema los miembros de la
familia pueden considerar los efectos de este en sus vidas y aportar sus propios
recursos para aplicarlos a revisar su relacin con el.
En el espacio que media entre la persona y el problema suele crecer la
responsabilidad, la opcin y la intervencin personal.
Esta prctica suele generar un clima menos denso en el que los nios pueden
ser inventivos al abordar sus problemas en vez de estar inmovilizados por la
vergenza, la culpa o el remordimiento de que sus padres tienen la carga de
solucionar su problema.
La conversacin exteriorizadota libera a las pernas para que los problemas
puedan plantearse de forma ms apacible y eficaz. Ejemplo: en la encopresis el
problema se llama caca taimada
Cuando se exterioriza un problema, la actitud de los nios en terapia cambia,
cuando se percatan que es un problema distinto de ellos mismos, deciden hablar del
asunto a veces con una franqueza sorprendente.
Una manera til de preservar la fluidez de la formacin de la identidad es
considerar que los nios se enfrentan con un problema y que ellos no son el
problema. En el juego el nio ensaya mltiples perspectivas personalidades y
papeles, pero cuando el juego es estereotipado, repetitivo hay que ver si no es signo
de malos tratos o interrupciones en el desarrollo de la identidad.
Para el nio la exteriorizacin es tomada como un juego, como jugar a donde
puede revelar sus pensamientos mas secretos.
La exteriorizacin no es un mtodo, ni una tcnica, es una prctica lingstica
que muestra y suscita formas generativas y respetuosas de pensar y estar con
personas que luchan por desarrollar el tipo de relacin que quisieran tener con los
problemas que les incomodan
Beneficios para el terapeuta: al centrarnos en valores, preferencias y en la
esperanza en relacin al problema, mas que en la patologa nos sentimos menos
fatigados por el peso de las dificultades con las que nos encontramos.
Dado que el punto de atencin esta puesto en el problema podemos ser ms
francos que en otras cuestiones y comentarios. Estas prcticas adems de
permitirnos acercarnos a los nios estimulan nuestra creatividad.
En terapia familiar el juego se realiza especialmente con palabras, empleando
el humor. Una conversacin exteriorizadota se mejora fcilmente con otras formas
de expresin del gusto de los nios como la terapia del juego y de las artes
expresivas. Los puentes lingsticos tendidos entre el adulto y el nio deben
adaptarse a la fase evolutiva de este (las preguntas deben ser adecuadas a su edad
y nivel madurativo), si sintonizamos con su capacidad cognitiva el nio nos
proporcionara retroalimentacin al responder de forma verbal y no verbal a nuestra
conversacin, al conectar con nuestras ideas y al preguntar con sus propias ideas.
Se le pregunta al nio como quiere participar ldicamente, si hablando o jugando,
cuales son sus preferencias si le gustan los cuentos, las marionetas o tteres, los
dibujos. Lo fundamental de este trabajo es la conexin con la imaginacin del nio.
Uso de la pregunta para generar experiencia
En la terapia narrativa se invita a os nios y a la familia a compartir
explicaciones de hechos pasados y a especular sobre el futuro en el contexto del
curso de una historia nueva.
El terapeuta tiene inters por el mundo del nio y de la familia.
Las entrevistas narrativas suelen progresar a travs de preguntas y respuestas ms
que por afirmaciones, interpretaciones y dictmenes del terapeuta.
77

78
Las preguntas son reflexiones para el nio y su familia. La diferencia radical
entre afirmaciones y preguntas es que las primeras establecen temas, posturas y
opiniones, mientras que las segundas las plantean. Las segundas exigen
respuestas mientras que las primeras las dan.
Las preguntas hacen reflexionar al nio y su familia sobre como han
emprendido nuevos caminos o como han llegado al destino deseado.
Utilizamos las preguntas como medio para generar experiencia y no para
reunir informacin. Cuando las preguntas generan experiencias son en si
teraputicas.
Las preguntas tambin proporcionan importante recursos lingsticos al nio
porque ofrece formas posibles de hablar sobre su situacin.
As terapeuta nio y familia desarrollan alternativas a las narraciones
saturadas de problemas que inciden de forma adversa en sus vidas.
Aunque el uso de las preguntas va de la mano de una actitud de cuariosidad
activa y no de certeza profesional es inevitable que nuestra participacin en la
conversacin como terapeuta dirija en unas direcciones determinadas. Debemos
ajustarnos a la experiencia del nio y emplearen nuestras preguntas cuanto
podamos de los detalles que el nio nos de. Las preguntas se formulan en un
continuo que va de lo reflexivo a lo directivo, cuando el nio no sabe que hacer o
decir frente al problema, el terapeuta adopta una actitud activa, abre posibilidades de
una historia alternativa.

78

79
Cap: 2. Llegar a conocer al nio al margen del problema
Cdo el padre, la madre y otra persona adulta presenta al nio al terapeuta, aquel
normalmente tiene poco control sobre cmo se le describe, y menos aun oportunidad de
criticar o protestar por lo que se dice de el. Est a merced de los adultos, que
interpretarn sus motivaciones y sus sentimientos segn ellos los entiendan. Los adultos
tal vez muestren su preocupacin por el nio o se quejen de l, de una forma que, sin
querer, resulta embarazosa para el pequeo.
El nio quiere que se le vea de forma favorable. Cmo podemos actuar los
terapeutas para que el problema no defina la identidad del nio? Podemos intentar
conocer al nio al margen del problema. Se pueden crear oportunidades para entablar
una conversacin sobre los intereses, las habilidades, los conocimientos y las
caractersticas del nio.
Reunirse con el nio sin hablar del problema
El terapeuta y la flia pueden empezar con una conversacin exteriorizadora sobre la
situacin problemtica. Sin embargo, es posible que el problema este tan interiorizado o
fundido con la identidad del pequeo, que el solo hecho de iniciar una sesin hablando
del problema le resulte humillante. Quiz lo prudente sea empezar invitando a que se
hable del nio sin mencionar el problema. Primero pedimos el consentimiento de los
padres.
Cdo la atencin se centra en las cualidades excepcionales del nio y en sus ganas
de cambiar se crea un clima de esperanza. Se puede descubrir o redescubrir informacin
que nos de acceso al nio y las pistas sobre los recursos necesarios para abordar el
problema.
Cuando el problema ensombrece el conocimiento del nio
Si en las explicaciones de la flia la identidad del nio se confunde con un problema o
un sntoma, puede resultar difcil averiguar mas cosas sobre el pequeo. La
conversacin exteriorizadora tiene un valor incalculable, ya que en ella se puede abordar
el problema de forma que quede separado de la identidad del nio, pero sin ignorarlo.
Se puede pedir permiso al nio y a al flia para trabajar temporalmente dejando de
lado el problema.
Descubrir las habilidades
Se puede empezar con estas primeras preguntas: qu les gustara que supiese de
uds primero?, cules son algunas de las cosas que mas les gusta hacer, o qu es lo
que ms les interesa?
Con el conocimiento especfico de sus intereses y habilidades sabemos que puede
aportar el nio que se pueda oponer al problema. Dp el terapeuta se une al nio en la
conversacin, ofrecindole unos puentes lingsticos que le permitan intentar resolver el
problema por si mismo y de forma imaginativa.
Se puede manifestar un inters por los juegos de manos, por dibujar historietas,
hacer experimentos cientficos, o la ambicin de escribir un libro. Descubrir que al nio le
interesan las artes marciales, los deportes o el baile puede originar metforas para el
tratamiento del problema.
Uno se hace mayor y los problemas se hacen pequeos
A veces, adems de preguntar por las habilidades, los intereses y las cualidades, lo
hacemos por los cambios evolutivos, el desarrollo y la disposicin para el cambio.
Muchos nios sienten verdadero inters por hacerse mayor.
Unos inicios difciles: invitacin a la seriedad
79

80
Al inicio de la terapia se pueden producir invitaciones a ser mas serios y estrictos, y
no tan ldicos.
La presencia del nio en un lugar que no le es fliar es impredecible y, a veces,
desconcertante. Hay momentos en los que los esfuerzos de uno por cautivar al nio y
conseguir que participe fracasan.

80

81
Cap: 4. Los padres en la terapia familiar integradora del nio
Presentamos 3 perspectivas paralelas: 1) los roles que sumen los padres cdo
participan en planteamientos ldicos centrados en la relacin que el nio tiene con el
problema; 2) la influencia mutua de padres e hijos, y en especial la importante influencia
que los hijos ejercen sobre sus padres, unos autnticos retos que el terapeuta puede
contribuir a nombrar y a soportar; y 3) los efectos que los estereotipos y las expectativas
socioculturales producen sobre las autopercepciones y las acciones de los padres.
Las reuniones que tenemos con los padres e hijos no tienen ningn esquema fijo. A
lo largo de la terapia fliar se pregunta a los fliares en qu desean centrarse. La terapia
fliar es compleja; en ella convergen diferentes individuos y diversas corrientes de
preocupaciones acerca de determinados problemas.
La participacin de los padres en los planteamientos ldicos
Muchos de los problemas que las flias traen a la terapia se centran en el hijo, por
ejm cuestiones escolares, miedos, problemas de incontinencia en la cama o alguna
enfermedad fsica, como el asma.
A los padres les es especialmente gratificante ver que su hijo aplica sus
conocimientos y sus habilidades al problema. Los padres pueden asumir muchos roles
en la terapia:
- Participan con el nio en tormentas de ideas y de soluciones.
- Pueden actuar de conspiradores con su hijo, espiando o enfrentndose al problema.
- A veces, la flia acta metafricamente como equipo, con el problema en un bando y la
flia en el otro.
- Los padres aaden significados que contribuyen en los relatos del nio a medida que
surgen en el juego o en la conversacin.
- Pueden participar en un ritual, un juego o un rito de paso.
- Proporcionan detalles y ejm que desarrollan relatos prometedores o excepciones a
historias saturadas del problema.
- Forman un pblico que escucha la nueva historia del nio, corroboran que la cdta de
ste ha cambiado y celebran con el este cambio.
La desesperacin puede ser contagiosa
Muchas veces los padres cdo llegan a terapia estn desesperados. Es posible que
se hay provocado la indignacin, la frustracin o el abandono de los padres. Mientras
actuamos de terapeutas, nos sentimos tentados a enfadarnos con el padre o la madre.
Sin embargo, cdo aceptamos a los padres y sus sentimientos, los padres se entregan por
completo y se producen revelaciones. Empiezan a surgir los relatos de esperanza.
La influencia de los hijos en los padres en la terapia fliar
Uno de los momentos mas evidentes en que el nio puede ejercer una gran
influencia es cdo algn problema lleva a la flia al terapeuta. El terapeuta fliar se puede
unir a los padres para identificar las aspiraciones de stos y ofrecer un foro para el
cambio personal y de la flia.
En otros casos de nios que han sido vctimas de malos tratos o han sido ellos
quienes los han infligido, los padres se fijan el objetivo de acabar con sus propios
modelos multigeneracionales.
A veces la flia nos pide que nos centremos en las dificultades de la comunicacin
fliar. Las dificultades de comunicacin entre padres e hijos mejoran cdo el hijo no solo se
convierte en participe activo del dilogo fliar sobre el problema en cuestin, sino que
observa que en el foro de los intereses fliares se le reserva un buen sitio para sus
81

82
preocupaciones. Los nios aportan a la sesin el humor, la risa y las oportunidades de
crecimiento y cambio para los padres.
Expectativas sociales de los padres
En algunas teoras psicolgicas y en la cultura se suele considerar que los padres
son los nicos responsables de los problemas emocionales de sus hijos. Muchos padres
se sienten culpables cdo sus hijos sufren problemas que les hacen buscar la ayuda de un
profesional.
Se puede analizar y revisar las relaciones que los padres tienen con ellos. Si no
abordamos especficamente los supuestos negativos que sobre los padres existen en la
sociedad y en las teoras de la ayuda, es inevitable que sintamos las actitudes negativas
hacia los padres y se las transmitamos.
La cdta problemtica se exterioriza de manera que favorezca una discusin
detallada y sincera.
Las diferencias culturales tb pueden influir en nuestra forma de percibir a los padres.
Los terapeutas que trabajan con flias de culturas diferentes deberan desarrollar prcticas
que respeten las diferencias culturales y emitir unos juicios y tomar unas decisiones de
los que se puedan responsabilizar ante los miembros de esos grupos culturales.
Pese a las mejores intenciones de los cuidadores, la presencia de la culpabilidad, o
tal vez de la ignorancia, puede ejercer una fuerte influencia y llevarles a participar sin
darse cuenta en la vida del problema que afecta de forma adversa a su hijo.
Mientras las conversaciones exteriorizadoras, se revelan los aspectos de la relacin
entre los padres y el problema, incluidas las presiones para la conformidad.
La exteriorizacin del problema de su culpa puede evitarles a los padres su
autoinculpacin, liberar su creatividad y propiciar el cambio dentro de su exclusivo mundo
de actitudes y cdtas parentales. Cdo as ocurre, los padres dejan de pensar que el
problema nace en ellos o en las relaciones con el cnyuge o el hijo.

82

83
PRCTICA CLNICA DE LA TERAPIA COGNITIVA CON NIOS Y
ADOLESCENTES.
Friedberg.
Cap: 2. Conceptualizacin del caso
El primer paso que debemos dar cdo trabajamos con nios es la conceptualizacin
del caso. Esto facilita la tarea del terapeuta a la hora de adaptar las tcnicas a las
circunstancias de cada pequeo. Determina la eleccin de las tcnicas a aplicar, el ritmo
que se seguir en su aplicacin, el modo en que se implementarn y la forma en que se
evaluarn los progresos. Cada caso es diferente. La tarea del profesional es definir un
marco conceptual general que deje margen a la flexibilidad.
La conceptualizacin del caso es lo que le dice al terapeuta cmo y cdo debe utilizar
sus herramientas.
Conceptualizacin del caso: una vez nunca es suficiente
La formulacin del caso es un proceso dinmico y fluido que obliga a elaborar
hiptesis y verificarlas.
Esta actitud de elaboracin y comprobacin de hiptesis hace necesarias unas
buenas habilidades de anlisis de datos.
Tb una actitud abierta ayuda a hacer una buena conceptualizacin del caso.
Debemos preguntarnos continuamente: qu otra interpretacin podramos hacer de los
datos que hemos obtenido? La colaboracin con el cliente facilita la conceptualizacin
del caso. Compartir la conceptualizacin con los nios y sus flias. Sus reacciones a la
formulacin suelen proporcionar datos muy tiles.
Conceptualizacin del caso y planificacin del tratamiento
El plan de tratamiento detalla el orden y el momento en que deben realizarse las
diversas intervenciones. Una buena planificacin debe basarse en la conceptualizacin
del caso. Para Persons la conceptualizacin del caso dirige las estrategias de
intervencin, predice los obstculos que pueden aparecer en el tratamiento, ofrece un
camino para superar dilemas teraputicos y permite superar escollos cdo el tratamiento
es infructuoso.
La conceptualizacin indicar al terapeuta qu tcnica debe utilizar en cada
momento, tb le orientar en el proceso de adaptar esas tcnicas al tratamiento de ese
nio en particular.
Conceptualizacin del caso y diagnstico
La conceptualizacin difiere claramente del diagnstico. Los sistemas de
clasificacin diagnstica sintetizan los sntomas en trminos generales. Las
conceptualizaciones de casos son retratos psicolgicos personalizados. Las
clasificaciones diagnsticas son tericas, mientras que las conceptualizaciones de casos
derivan de la teora. En concordancia con esto, las clasificaciones diagnsticas suelen
ser descripciones ms que explicaciones. Las conceptualizaciones de casos ofrecen
hiptesis mas explicativas, exponiendo por qu emergen los sntomas, como los diversos
factores ambientales, interpersonales e intrapersonales dan forma a los patrones de
sntomas y que relacin hay entre sntomas que son ostensiblemente diferentes. Por
ltimo, la conceptualizacin del caso es un trabajo clnico ms amplio que el diagnstico.
De hecho, la conceptualizacin subsume el diagnstico, incluyndolo como un
componente, pero sin sobrevalorar su importancia.
Conceptualizacin del caso: vestir la imagen del cliente
83

84
Hay mltiples componentes que forman parte de la conceptualizacin del caso.
Igualmente cdo estudiamos las partes, debemos tener cuidado de no perder de vista la
imagen global.
En la terapia cognitiva, los diversos elementos que intervienen en la
conceptualizacin del caso estn interrelacionados. Las variables relacionadas con el
procesamiento de la informacin son fundamentales. Los patrones de cdta de un nio
son rtas aprendidas determinadas por factores ambientales, intrapersonales,
interpersonales y biolgicos. Adems, las cdtas se manifiestan dentro de un contexto
cultural concreto y en el marco de un determinado nivel de desarrollo. La
conceptualizacin del caso abarca todos estos aspectos.
El problema manifiesto se sita en el centro de la conceptualizacin. As, la
conceptualizacin empieza partiendo del problema manifiesto. El modelo cognitivo trata 5
grupos diferentes de sntomas: psicolgicos, emocionales, conductuales, cognitivos e
interpersonales. Las 4 variables: historia/desarrollo, contexto cultural, estructuras
cognitivas, antecedentes y consecuencias conductuales, que rodean a estos problemas
estn interrelacionadas e influyen las unas en las otras.
Componentes de la formulacin del caso
Problemas manifiestos: el primer paso es definir el problema manifiesto.
Debe ser una definicin concreta. Persons sugiere transformar los problemas grales en
problemas concretos dividindolos en sus componentes cognitivos, psicolgicos,
conductuales, emocionales e interpersonales. Esto permite obtener una imagen
personalizada de cada caso. El poder dividir una queja difusa en temas teraputicos mas
tratables permiti plantearse metas concretas de tratamiento para cada rea
problemtica.
Datos obtenidos a partir de tests: la evaluacin es un componente
fundamental de la terapia cognitiva. La mayora de los terapeutas cognitivos utilizan
medidas y cuestionarios objetivos de autoevaluacin. Estos instrumentos informan sobre
la presencia de sntomas, as como sobre su frecuencia, duracin e intensidad. La
informacin recogida a partir de los datos de test puede integrarse con la que el cliente
facilita verbalmente y con las impresiones clnicas del terapeuta.
Algunos terapeutas cognitivos prefieren utilizar el MMPI-A (Inventario
multifsico de la personalidad de Minnesota para adolescentes) para evaluar
dimensiones de personalidad. Algunos clnicos cognitivo-conductuales utilizan tb tcnicas
proyectivas como el TAT (test de apercepcin temtica), el CAT (test de apercepcin
temtica para nios), el RCAT (test de apercepcin de Roberts para nios) y el test de las
manchas de tinta de Rorschach.
Las medidas de autoevaluacin pueden volver a administrarse
peridicamente para valorar los avances del tratamiento. Las puntuaciones reflejan la
gravedad del malestar, su agudeza y su funcionalidad.
Variables del contexto cultural: el contexto etnocultural determina los
procesos de socializacin de las flias, y estas prcticas fliares influyen a su vez en la
expresin de los sntomas, por lo que las manifestaciones clnicas y la rta al tratamiento
de un nio estn influidas por su entorno cultural.
Hay varios aspectos que deben tenerse en cuenta al hacer la
conceptualizacin del caso. El estudio de la identidad tnica y la aculturacin del nio y
de su flia es un primer paso fundamental.
Hay circunstancias ambientales particulares que pueden salpicar las vidas de
nios de minoras culturales, por ejm la pobreza, la opresin, la marginalidad, los
prejuicios y la discriminacin racial. Los prejuicios institucionales influyen en la educacin
que reciben los nios. El hecho de pertenecer a una minora puede constituir un estresor
84

85
en si mismo. Estas condiciones pueden provocar la aparicin de pensamientos,
emociones y patrones de cdta que formen parte de la expresin del problema. Las flias
de lso estadios socioeconmicos mas bajos estn expuestas a estresores que no suelen
estar presentes en fliar de clase media, no pueden responder del mismo modo a las
tcnicas de tratamiento ni mantener los beneficios obtenidos.
El lenguaje media en las actitudes, en las cdtas y en la expresin emocional.
La forma en que las flias reaccionan ante la autoridad del terapeuta determina su
comportamiento en la terapia.
Los aspectos relacionados con el contexto cultural pueden influir en las
manifestaciones clnicas de los nios y en su rta al tratamiento.
Etapas de la historia y el desarrollo: la informacin sobre la historia o los
antecedentes de un nio aporta datos relacionados con su aprendizaje pasado.
Proporcionan un entorno en el que situar las quejas presentes. Permiten establecer con
mayor exactitud la frecuencia, duracin e intensidad de los problemas del nio.
Saber cmo un nio ha ido superando las etapas de su desarrollo tb aporta
informacin para la conceptualizacin. Los retrasos en el desarrollo suelen hacer que los
nios sean ms vulnerables a las crticas percibidas y que les sea ms difcil tolerar los
estados afectivos negativos. Si el retraso afecta al procesamiento cognitivo, emocional
y/o conductual, puede obligar a modificar el enfoque del tratamiento.
El estudio de las etapas del desarrollo y la historia de aprendizaje permite
tener una visin ms amplia de los patrones de desregulacin emocional y conductual.
Los datos del desarrollo y de la historia proporcionan informacin sobre sus cuidadores
tb.
El trabajo y las relaciones sociales suelen ser un foco de atencin
fundamental cdo se recogen los datos de la historia de un adulto. El trabajo de un nio
es jugar e ir a la escuela. Los juegos, los grupos de amigos, los deportes y las aficiones
de un nio pueden ser muy reveladores.
La recogida de informacin sobre la adaptacin del nio a la escuela y su
rendimiento en ella es una tarea fundamental. La escuela es un lugar en el que los nios
satisfacen exigencias, demuestran su capacidad e interaccionan con otros nios.
Las relaciones fliares y los procesos de apego tb aportan informacin
significativa. Sabiendo cmo interaccionan y cmo se llevan entre si los miembros de la
flia, el terapeuta obtiene ms informacin sobre el funcionamiento del nio.
Recopilar informacin sobre las prcticas disciplinarias que emplean los padres tb es
importante. Cmo se fomentan las cdtas deseadas y cmo se evitan las no deseadas.
Tb sugerimos comprobar la experiencia del nio en tratamientos anteriores. El
tipo de tratamiento, su duracin y los resultados obtenidos. El estudio de la historia
mdica fliar y personal es decisivo para descubrir situaciones mdicas que pueden
exacerbar problemas psicolgicos o trastornos psicolgicos que agraven problemas
mdicos.
El consumo de sustancias es un rea fundamental en la recogida de datos. El
consumo y abuso de sustancias complica claramente las manifestaciones sintomticas.
Los pequeos no suelen estar abiertos a hablar de su consumo de sustancias. Pero hay
que animar a los terapeutas a estudiar el posible abuso de sustancias en los nios y
adolescentes que tratan.
Tb hay que tener en cuenta los problemas de los nios con la justicia, ya que
estos reflejan la gravedad de su trastorno. En este caso esta indicada la consulta con las
autoridades legales.
Variables cognitivas: la conceptualizacin debera tener en cuenta los
procesos, las estructuras y los contenidos cognitivos. En la conceptualizacin se estudian
85

86
los pensamientos automticos, las presuposiciones subyacentes, los esquemas y las
distorsiones cognitivas.
Los pensamientos automticos presentan contenidos cognitivos y reflejan las
explicaciones y predicciones que acompaan a los acontecimientos. Estos pensamientos
suelen ser el objetivo inicial del tratamiento y proporciona claves que pueden llevarnos a
los esquemas nucleares.
Los esquemas constituyen creencias nucleares o estructuras de significado
personal. Son estructuras cognitivas. Estos esquemas tienen la funcin de mantener la
homeostasis. La informacin que es coherente con su estructura de significado se
asimila, mientras que la informacin discrepante se rechaza o se transforma para hacerla
encajar con ellos. Los esquemas se perpetan a s mismos. Young propuso 3
mecanismos que facilitan esta tendencia a la perpetuacin. Los procesos de
mantenimiento de los esquemas preservan la estructura cognitiva recurriendo al uso de
distorsiones cognitivas y patrones de cdta contraproducentes. El reconocimiento de las
distorsiones cognitivas que contienen los pensamientos automticos de los nios permite
hacer una conceptualizacin del caso mas completa y puede orientar la intervencin
teraputica. Young tb dice que los esquemas se perpetan a travs de la evitacin, que
puede ser de 3 formas: evitacin cognitiva, evitacin emocional y evitacin conductual. El
objetivo de la evitacin es rehuir las experiencias que pueden cuestionar la validez del
esquema. En la evitacin cognitiva, se bloquean los pensamientos que activan el
esquema. En la evitacin emocional el individuo bloquea las emociones asociadas a sus
pensamientos. El aislamiento social, la agorafobia y la falta de decisin son ejm de
evitacin conductual. Los nios evitan manifestar cdtas relacionadas con el contenido del
esquema en estos casos. Al evitar estas cdtas, impiden que se cuestione el contenido del
esquema.
La compensacin es el ltimo proceso de los esquemas. En esta el nio se
comporta de un modo que contradice el contenido del esquema.
Antecedentes y consecuencias conductuales: las rtas conductuales son
moldeadas por los estmulos que preceden y siguen a la cdta. El paradigma clsico
(Bandura) conductual del A (antecedente), B (cdta), y C (consecuencias) ilustra
claramente este proceso. Los antecedentes y consecuencias pueden aprenderse por
aprendizaje vicario o por experiencia directa.
Los estmulos antecedentes pueden licitar directamente la cdta o simplemente
preparar el escenario para que aparezca a travs de condicionamiento clsico. Los
estmulos adquieren la capacidad de provocar una rta emocional en el nio. Los
estmulos antecedentes activan la cdta del nio. Los estresores de la vida de los nios
suelen ser estmulos antecedentes (como el divorcio de los padres, las crticas de los
profesores o los insultos de los compaeros). Las rdenes de los padres son estmulos
antecedentes. Las instrucciones vagas, indirectas, hostiles y confusas de los padres
raramente provocan la cdta deseada en el nio. Las claves antecedentes que dan pie a
la aparicin de una cdta suelen llamarse estmulos discriminativos e indican al nio que
todo esta a punto para recibir un refuerzo.
Las consecuencias conductuales hacen referencia a los estmulos que siguen
a la cdta. Estas consecuencias determinan el fortalecimiento o el desvanecimiento de la
cdta. Los estmulos consecuentes que fortalecen una cdta o hacen que se presente con
mayor frecuencia o de un modo ms persistente se llaman refuerzos. Hay dos procesos
bsicos de reforzamiento: el positivo (que aade algo agradable para aumentar la
presentacin de la cdta) y el negativo (que retira algo desagradable para aumentar la
presentacin de la cdta).
El castigo hace que disminuya el ndice de presentacin de una cdta.
Los refuerzos y los castigos deben impartirse de forma planificada.
86

87
Planificar y pensar en el futuro: formulacin provisional, plan de tratamiento y
obstculos previsibles
Formulacin provisional: la formulacin provisional del problema combina
todos sus componentes de un modo dinmico e interrelacionado. Presenta una imagen
del entorno que rodea al nio y de su mundo interior.
Plan anticipado de tratamiento: la formulacin provisional debe ser la gua
que oriente el plan de tratamiento. Cada plan es diferente, porque tiene en cuenta las
caractersticas y circunstancias nicas de cada nio. La formulacin nos da la
informacin necesaria para saber cdo recurrir a las tcnicas cognitivo-conductuales
tradicionales y cdo modificar con creatividad los procedimientos tradicionales.
Obstculos previsibles: la formulacin nos ayuda a predecir obstculos. Asi
podemos elaborar un plan de tratamiento que nos permita superar dificultades
teraputicas.

87

88
Cap: 4. Estructura de la sesin
La estructura de la sesin es caracterstica de la terapia cognitiva. Y consta de 6
componentes fundamentales: la valoracin del estado de nimo, la revisin de las tareas
para la casa, el establecimiento de la agenda, el contenido de la sesin, las tareas para
casa y la elicitacin de la retroalimentacin del cliente. El terapeuta debe mantener estos
componentes en movimiento en la terapia. Debe controlar cuidadosamente cada
componente para que el proceso avance.
La estructura puede variar en cada caso. A medida que mejora nuestra capacidad
para controlarlo, podemos introducir ms flexibilidad y creatividad en la estructura de
nuestras sesiones.
La estructura de la sesin es un patrn gral para hacer psicoterapia cognitiva. Sus
componentes son las cosas que hacemos en la sesin. Esta estructura esta lejos de ser
un proceso cerrado.
Sus componentes estn relacionados entre s y dan forma a un enfoque coherente
de tratamiento. Las sesiones empiezan con la valoracin del estado de nimo, seguida
de la revisin de las tareas para casa. El terapeuta y el paciente colaboran entonces para
establecer una agenda u orden del da. A partir de esta agenda, emerge el contenido de
la sesin. Las tareas para casa surgen de manera natural a partir del contenido de la
sesin. Y por ltimo, en la fase de retroalimentacin se elicita la percepcin que el cliente
tiene de la sesin.
Por qu es tan importante la estructura de la sesin? Porque orienta, centra y da
contenido a la terapia. Ayuda a nios y terapeutas a centrarse en los temas que llevan a
los nios a terapia y facilita el flujo ordenado de informacin. La estructura de la sesin
es otra forma de promover el autocontrol y la autorregulacin.
Esta estructura da a los pequeos seguridad en el tratamiento ya que tiene una
funcin de contencin, proporcionndoles un formato organizado para la expresin y
modulacin de los pensamientos y emociones que provocan su malestar. Aumentando la
sensacin de control del nio y haciendo que disminuya su sensacin de impredictibilidad
podemos hacer que se implique y participe ms en el tratamiento.
La estructura aumenta la confianza del nio en la terapia y promueve la
comunicacin, facilitando de este modo el establecimiento de la relacin teraputica y de
procesos concretos de cambio.
1. Valoracin del estado de nimo o de los sntomas: tiene varios objetivos. En primer
lugar, proporciona al terapeuta informacin sobre la lnea base de las emociones y los
sntomas del nio. En segundo lugar, anima al nio a reflexionar sobre su propio estado
de nimo y sus cdtas, haciendo que identifique sus emociones y las punte en una
escala. La valoracin tb incluye el resumen de la ltima sesin o la comparacin del
estado de nimo actual del pequeo con las puntuaciones de su estado de nimo en
sesiones anteriores.
La forma de hacer que los nios punten su estado de nimo y sus sntomas puede
variar en cada caso.
Valoracin del estado de nimo en nios: dependiendo de la fluidez verbal y
de la expresividad de cada nio podemos utilizar mtodos ingeniosos. A muchos nios
les ha resultado mas fcil dibujar una cara que mostrara cmo se sentan. Esta sencilla
tarea suele despertar el inters de los pequeos. El intercambio le permite desarrollar su
capacidad para identificar emociones y relacionarlas con sntomas psicolgicos y
conductuales. Comparando la intensidad de las emociones del nio semana a semana,
el terapeuta puede hacer un seguimiento de los cambios o de la ausencia de ellos.
88

89
Cdo se esfuerzan por detectar sus propias emociones los nios aprenden a
distinguir estados de nimo diferentes. La valoracin del estado de nimo les permite
aprender a expresar varias tonalidades emocionales y a desarrollar un vocabulario
emocional ms amplio.
La valoracin permite detectar mejoras en los sntomas. Y los cambios en el
estado de nimo y en los sntomas deben determinar el establecimiento del contenido de
la sesin.
El terapeuta sigue el modelo cognitivo. Se identifican los estados de nimo y
se comentan las cogniciones, cdtas y reacciones fisiolgicas que acompaan a las
emociones. Entonces se puede empezar el trabajo para identificar las distorsiones
cognitivas, las conexiones entre las cogniciones y los estados de nimo y la resolucin
de problemas.
Valoracin del estado de nimo en adolescentes: en gral, los adolescentes
tienen ms capacidad para identificar sus emociones que los nios ms pequeos. Pero
es posible que algunos de ellos no estn tan predispuestos a hacerlo. La conversacin
que mantengamos sobre ellos puede variar mucho en funcin del gnero, la cultura, las
interacciones fliares y el temperamento del adolescente, y de sus valores y expectativas
al respecto.
Nuestro trabajo es guiar al adolescente en la tarea de identificar su estado de
nimo sin ser excesivamente directivos. Distinguir estados de nimo negativos diferentes
permite establecer una base para identificar dp las cogniciones que los acompaan.
2. Revisin de las tareas para casa: debemos ver si el nio ha terminado las
tareas, revisar su contenido, y observar la reaccin que han provocado en l. Las rtas y
reacciones del nio al proceso y el contenido de las tareas teraputicas pueden darnos
una imagen significativa de su mundo interior. La revisin de las tareas es importante en
el proceso de tratamiento de dos maneras: por un lado, la tarea para la casa permite al
nio practicar habilidades importantes para reducir sus sntomas y mejorar su estado de
nimo. Y por otro, el proceso de revisar la tarea comunica nuestro inters por las
emociones, pensamientos y reacciones del nio respecto a la tarea que le hemos
asignado.
Otra forma de demostrar el valor de las tareas es incorporarlas al tratamiento,
dedicar unos minutos de cada sesin a comentarlas e integrar en ellas habilidades
aprendidas en otras sesiones.
Revisin de las tareas para casa con nios: su nivel de desarrollo hace que
sus procesos de pensamiento sean ms concretos. Y la revisin debe traducir los
principios abstractos en prcticas concretas. Debemos intentar revisar sus tareas como si
fuera un juego. La revisin nos da ms oportunidades para practicar habilidades.
El trmino tarea puede tener connotaciones negativas, especialmente en
nios que tienen problemas en la escuela o a los que les cuesta hacer sus deberes. En
estos casos se pueden utilizar otros nombres, como proyectos semanales y hojas de
ayuda. Dndole un nombre diferente a la tarea podemos evitar una asociacin negativa
entre las tareas teraputicas y los deberes de la escuela.
Las tareas teraputicas no tienen rtas correctas ni incorrectas. Le dan al nio
la oportunidad de identificar pensamientos y emociones y de ayudarse a si mismo a
sentirse mejor.
Revisin de las tareas para casa con adolescentes: a los adolescentes les
gusta poner a prueba los lmites de su autonoma. Su falta de docilidad, evitacin y
reactancia a las tareas son un reflejo de su rebelda natural. Al mismo tiempo, les gusta
89

90
experimentar. Si planteamos las tcnicas como hiptesis experimentales en lugar de
cmo exigencias, podemos evitar asumir el papel de una autoridad superior.
3. Establecimiento de la agenda: pone las bases para el trabajo teraputico
y le aporta direccin. Es fundamental para el xito teraputico. E implica la identificacin
de los asuntos o temas que se van a tratar en la sesin. El proceso incluye la
enumeracin de los puntos a tratar y la distribucin del tiempo que va a dedicarse a cada
uno de ellos. De este modo, se da prioridad a los asuntos ms importantes.
Puede ser til explicarles a los nios y adolescentes el proceso que se debe
seguir. En primer lugar mantenemos un dilogo socrtico con el nio para hablar de las
ventajas y los inconvenientes de establecer un orden del da en la sesin. Y mas
adelante, modelamos el proceso de establecer la agenda citando de manera concisa
todos sus elementos.
Establecer la agenda no puede ayudar a centrar la sesin y tb proporciona un
registro que permite revisar su contenido.
Recomendamos utilizar las dificultades que el nio pueda tener para
establecer una agenda como elementos de la propia agenda.
Establecimiento de la agenda en nios: el establecimiento de un orden del da
en las sesiones les da la oportunidad de poner sobre la mesa sus propios asuntos.
Solemos preguntarles: de qu quieres que no se nos olvide hablar hoy? Incluir entre 1 y
3 elementos en la agenda es un objetivo realista con nios de corta edad.
Establecimiento de la agenda en adolescentes: los pacientes adolescentes
son especialmente sensibles a los intentos de control o de coercin. Si hacemos que el
adolescente participe en el proceso tenemos la oportunidad de ayudarle a sentir que
tiene un papel activo en el tratamiento. El establecimiento de la agenda da a los
adolescentes mayor sensacin de control. A los adolescentes tb suele costarles
establecer una agenda porque tienen tantos temas de qu hablar que no saben por
dnde empezar. Es ms probable que un adolescente este motivado si trabaja en
objetivos que l mismo ha identificado.
4. Contenido de la sesin: los puntos de la agenda se tratan en el contenido
de la sesin. El contenido teraputico se proceso utilizando tcnicas como la empata, el
dilogo socrtico, la resolucin de problemas o los experimentos conductuales. Algunos
de los objetivos son el desarrollo y mantenimiento de rapport, el fortalecimiento del
modelo cognitivo, la resolucin de problemas, el establecimiento de los objetivos del
tratamiento, la identificacin de pensamientos automticos y el alivio de los sntomas.
La bsqueda del equilibrio entre contenido, proceso y estructura es importante
con nios. La estructura teraputica incluye las tareas que forman parte de la terapia; los
registros de pensamientos, los juegos, las tareas para la casa, etc. la estructura da lugar
al contenido teraputico. El contenido teraputico incluye los pensamientos, emociones y
cdtas elicitados por los diversos procedimientos teraputicos. El proceso teraputico
denota la forma en que el nio realiza tareas, responde a preguntas o resuelve
problemas en la terapia. Aunque la estructura de una tarea no vare, su contenido y
evolucin son diferentes en cada nio.
Contenido de la sesin en nios: debemos escoger el lenguaje que utilizamos
teniendo en cta el nivel de desarrollo del nio, y utilizar palabras y frases cortas y
sencillas para comunicarnos con l. El contenido tb depende de la motivacin del nio. El
terapeuta puede mejorar su motivacin presentando las tareas de un modo ms atractivo
90

91
y fomentando su colaboracin. Podemos utilizar accesorios, historias, dibujos de colores
y manualidades para hacer ms atractivas las tareas teraputicas.
Contenido de la sesin en adolescentes: los terapeutas deben ser creativos y
flexibles para negociar el contenido de la sesin con los adolescentes. Incorporar los
intereses del adolescente al contenido de la sesin suele dar buen resultado. Es muy
importante que el adolescente tenga la sensacin de que es l quien tiene el control o de
que tiene capacidad de decisin en el tratamiento.
5. Tareas para casa: estas ocupan un lugar fundamental en cada sesin y
que son una consecuencia natural del contenido de la sesin. El objetivo es que la tarea
sea significativa para el pequeo y que le motive a seguir con la terapia.
6. Elicitar retroalimentacin: esta es una importante estrategia relacional y
teraputica. Se le pregunta al nio lo que le ha servido, lo que no le ha servido de nada,
o lo que le ha molestado de la sesin y del terapeuta. Al principio de la sesin, se pueden
hacer preguntas como stas:
- qu cosas te han pasado por la cabeza al pensar en la sesin de la semana
pasada?
- qu pensamientos y emociones sobre la sesin de la semana pasada te gustara
compartir conmigo?
- qu cosas dejamos pendientes en la sesin de la semana pasada?
- qu te pareci la sesin de la semana pasada?
- qu cosas te gustaron de la ltima sesin?
- qu cosas no te gustaron?
-

Tb se puede elicitar retroalimentacin al final de la sesin:

qu te ha servido de ayuda del trabajo que hemos hecho hoy?
qu no te ha servido de ayuda?
qu ha sido divertido?
qu no ha sido divertido?
qu he hecho hoy que te haya molestado?
qu cosas de las que hemos hecho hoy no te han parecido bien?

Podemos evitar que las percepciones errneas, las insatisfacciones o las

distorsiones relacionadas con el tratamiento, el terapeuta o la relacin se mantengan
durante semanas y entorpezcan la marcha del proceso teraputico. No es raro que
algunos nios se resistan a dar retroalimentacin.
La retroalimentacin puede elicitarse de diversas maneras, pero sugerimos un
enfoque directo: pedirle directamente al pequeo que reflexione sobre el proceso
teraputico. Si el nio se siente incmodo, terapeuta y cliente deben trabajar juntos para
resolver esta dificultad. La retroalimentacin tb ayuda al terapeuta a corregir las
percepciones errneas, dando ms solidez a la alianza teraputica.
Elicitar retroalimentacin en nios: los nios mas pequeos pueden dudar de
cul va a ser nuestra reaccin cdo nos ofrezcan retroalimentacin. Para hacer que el
nio se sienta ms cmodo ofreciendo retroalimentacin, el terapeuta puede demostrarle
que comete errores y que no reacciona de manera negativa ante ellos.
Hay varias creencias que fomentan la reticencia de los nios a dar retroalimentacin.
Estos pueden creer que dar retroalimentacin es una falta de respeto. Pueden temer que
les rechacen o que les engaen por ofrecer retroalimentacin a una autoridad. O pensar
que van a herir los sentimientos del terapeuta si le da retroalimentacin negativa.
91

92
Elicitar retroalimentacin en adolescentes: los adolescentes tb temen las
consecuencias. Por otro lado hay adolescentes que ven en la retroalimentacin una
oportunidad para machacarnos: - esto es un asco. Eres el peor terapeuta que he tenido.
La rta a la retroalimentacin puede ser una prueba que determine si el terapeuta puede
tratar los problemas del adolescente.
Conclusin: cada componente funciona como una parte integrante de la sesin. La
flexibilidad en la estructura nos permite adaptar las sesiones para satisfacer las
necesidades de clientes diferentes conservando al mismo tiempo los componentes
bsicos de la sesin. Cuanto ms practiquemos la estructura de la sesin, ms fcil nos
ser implementarla.

92

93
TERAPIA FAMILIAR Y ENURESIS
Teresa Burrone y Dora Capelluto
Resumen
En este trabajo se describe un abordaje fliar para el tratamiento de la enuresis. La
estrategia utilizada focaliza la terapia en el nivel del problema real, abarcando los
aspectos individuales y de los contextos fliar y social que mantienen la disfuncionalidad.
Se inicia un proceso de crecimiento fliar que favorece la resolucin del sntoma.
Contexto interdisciplinario
Todo sntoma que presente la posibilidad de compromiso orgnico, requiere de los
profesionales intervinientes una aproximacin integral al mismo. Antes de comenzar un
tratamiento psicoteraputico necesitamos efectuar un diagnstico diferencial.
En gral, se acude a pediatra en primer lugar y del mismo se espera una definicin
del problema en trminos fisiolgicos o psicolgicos.
Cdo los exmenes mdicos descartan la existencia de factores orgnicos como
determinantes del sntoma, el pediatra evaluar la incidencia de factores emocionales y
decidir entre diferentes opciones: a) adoptar la responsabilidad total del caso; b) sugerir
psicoterapia; o c) tomar parte activa en la derivacin.
Control de esfnteres. Enuresis
El control esfinteriano tiene un tiempo de evolucin en el ser humano, ligado a la
maduracin del sistema nervioso, a la disposicin individual del nio frente a la
ejercitacin de ese control y a la actitud del medio fliar y social. Se adquiere entre los 2
aos y aproximadamente los 5 aos de edad.
Enuresis se da cdo pasada esta edad, no existiendo patologa orgnica, el nio no
controla su esfnter vesical. Se denomina enuresis primaria al retraso en manifestarse el
control vesical y secundaria cdo el descontrol reaparece luego de un ao o mas de
control sin interrupcin.
Es importante diferenciar la enuresis de la incontinencia urinaria. Esta ltima esta
ligada a una patologa orgnica.
Modelo teraputico
La enuresis se expresa en una amplia variedad de contextos y situaciones fliares.
Genera en la flia sentimientos de fracaso. Ante esto, la flia apela a variadas
justificaciones e interpretaciones y entreteje complejos sistemas de creencias.
Para acceder al problema real, conformamos un sistema teraputico de cooperacin,
de donde el terapeuta evita ubicarse en un lugar que incremente en la flia el sentimiento
de fracaso. Se logra as desactivar las explicaciones que impide a la flia modificar la
percepcin que tiene del problema.
En muchos casos la flia encuentra rpidamente los recursos ms apropiados para
resolver el problema. Pero el sntoma permanece en aquellas flias que repiten
transacciones disfuncionales. En estos casos adoptamos una comprensin global que
contempla tanto las caractersticas individuales de los miembros de la flia como las del
contexto fliar y social que mantienen la disfuncionalidad del sistema.
Contexto individual
Respecto al paciente identificado, tenemos en cta las habilidades individuales
desarrolladas en relacin con aquellas esperables para su edad y la particular flexibilidad
de su sistema de ideas y creencias.

93

94
El retraso evolutivo que un sntoma puede provocar en el desarrollo del paciente
identificado genera un dficit individual que deber cubrirse para no inducir al sistema a
repetir libretos disfuncionales.
En un nio enurtico, prestaremos atencin a aquellos aspectos que puedan darnos
informacin sobre su nivel evolutivo y sobre su estructura de pensamiento.
Contexto fliar
Debemos discriminar los diferentes contextos en los que la enuresis se expresa y
mantiene: infantilizador, psicologista, catico o fuera de control, triangulador,
incompetente en la resolucin de conflictos (evitador), etc.
Las pautas ms relevantes que delimitan las diferencias contextuales son: a)
momento del ciclo vital por el que atraviesa la flia; b) sistema de creencias y valores de la
misma; y c) modelo interaccional.
La aproximacin teraputica debe ser flexible para permitir el descubrimiento de las
particularidades de cada mbito. Esto permitir al terapeuta decidir creativamente la
estrategia a seguir en cada caso.
Contexto social
La flia se encuentra en un proceso de permanente intercambio con el medio en el
que se inserta.
La actitud que adopte el terapeuta como representante del sistema social desde su
primer contacto con la flia, determinar las posibilidades del sistema teraputico.
Diferenciamos dos posiciones preponderantes: a) aquella que ubica a la flia en un lugar
de incompetencia, reservando para el terapeuta el de experto, y b) aquella que
convalida y favorece la capacidad fliar para modificar las situaciones de conflicto.
En el primer caso, desde una posicin arrogante superioridad el terapeuta alienta
en la flia el sentimiento de fracaso, fomentando cdtas paradojales, que focalizan la
terapia en una lucha de poder, donde el xito consiste en hacer fracasar al terapeuta y no
en superar el sntoma.
Alternativamente el terapeuta puede trabajar con las habilidades y destrezas
personales de los miembros de la flia. Esto favorece la competencia fliar y representa un
desafo a la experticidad de la misma.
Estrategia teraputica
Al crear un contexto teraputico operativo el terapeuta adopta una actitud de no
cuestionamiento ideolgico, que sin descartar la preocupacin parental, les permitiese
pensar en otros aspectos del problema. De esta manera se logra:
a) despojar al sntoma de las connotaciones ideolgicas
b) flexibilizar las interacciones fliares respecto al sntoma
c) recuperar el lugar parental
d) encontrar alternativas.

94

95
TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL
Ladouceur, Fontaine y Cottranx
Enuresis:
La enuresis es una falta de control de la emisin de orina que se manifiesta por una
miccin completa, repetida e involuntaria que se da en un nio de mas de 5 6 aos. Es
primaria si el nio siempre ha sido enurtico y nunca ha adquirido el control esfinteriano,
y secundaria si aparece tras un perodo de control urinario de por lo menos 1 ao.
Hay que considerar la frecuencia de aparicin: el trastorno puede ser cotidiano,
irregular intermitente con largos intervalos de control y finalmente episdico, que aparece
durante una situacin estresante. Hay que diferenciar la enuresis funcional de la
incontinencia, lo cual traduce la existencia de una lesin orgnica, mecnica, nerviosa o
inflamatoria. Sus causas son diversas. Conviene especificar si la enuresis es de tipo
primario o secundario, y si es nocturna, diurna o mixta.
Es indispensable revelar si se producen concomitantemente con la enuresis
funcional otros trastornos: retraso mental o trastornos incapacitantes del desarrollo,
sonambulismo, terrores nocturnos (pesadillas) o fobias (a la oscuridad, a la soledad o a
la escuela, mal rendimiento) o hiperactividad con hipertona.
Evaluacin, diagnstico y anlisis funcional
Los criterios diagnsticos del DSM-II-R son:
A. Miccin repetida, diurna o nocturna, en la cama o la ropa interior, involuntaria o
deliberada.
B. Acaecida por lo menos 2 veces al mes en los nios de 5 a 6 aos y por lo menos 1
vez al mes en los mayores de esta edad.
C. El nio tiene una edad cronolgica de por lo menos 5 aos y una edad mental de por
lo menos 4.
D. No debida a un trastorno fsico, como una diabetes o una infeccin de las vas
urinarias, o a convulsiones.
Se pueden establecer 2 grupos especficos para los cuales conviene considerar
diferentes teraputicas. Es importante excluir las enuresis de origen orgnico antes de
iniciar una terapia cognitivo - comportamental:
1. La falta de control esta en relacin con la capacidad vesical y el mecanismo
esfinteriano.
2. Los trastornos miccionales estn relacionados con alteraciones emocionales,
relacionales, conflictos, estrs o depresin.
Falta de control en relacin con la capacidad vesical y el mecanismo esfinteriano: esta
falta de control es debida a:
- una distona del sistema nervioso vegetativo, pudiendo tratarse de una hipervagotona
plvica.
- Un aumento de la presin intravesical por el volumen de orina, como en el caso de
una potomana.
- Una hipertona vesical e incapacidad para inhibir las contracciones no bloqueadas del
detrusor con un poco orina en la vejiga.
Alteraciones emotivo-afectivas relacionadas con el control esfinteriano: la enuresis puede
asociarse o derivarse de otro trastorno. Se notar la relacin entre enuresis y la
impresionabilidad. La experiencia muestra que las situaciones que han desencadenado
esta reaccin poseen un carcter conmovedor intenso.
95

96
La ansiedad, fobia y depresin son trastornos a los que la enuresis viene a
aadirse. Cdo es nocturna, aparece a menudo tras un sueo. Ciertas condiciones
parecen influir sobre el xito de cualquier tratamiento: 1) la actitud coteraputica y no
represiva de los padres; y 2) la participacin activa del nio.
Cualquier participante, adems de los padres, se tomar el esfuerzo de preparar al
nio y a su flia para el tratamiento y dar explicaciones sobre:
- los inconvenientes para un nio mayor de orinarse en la cama o en su ropa interior
- el nmero de nios que se encuentran en el mismo caso que llegan a librarse de este
hbito
- el funcionamiento del sistema urinario
- la manera de evaluar los progresos mediante grficos diarios
- el posible empleo de un detector sonoro o por vibraciones
- la posibilidad de recibir ayuda medicamentosa, especialmente para no tener un sueo
profundo durante el cual no se sienta la necesidad de orinar o no se oiga la alarma
del avisador.
Hay que comprobar que no existen trastornos del desarrollo, emocionales y
afectivos concomitantes con esta enuresis. Es el terapeuta cognitivo comportamental
quien integrar el tratamiento de la enuresis en un momento adecuado en la evolucin
global del nio.
Habiendo sido descartada cualquier causa orgnica, una serie de preguntas le
permitirn al clnico una eleccin ms juiciosa de las tcnicas que hay que utilizar.
Tratamiento
El abordaje teraputico comportara la evaluacin cotidiana de la frecuencia de los
accidentes. Las actitudes educativas de los padres son primordiales. El nio debe sentir
que le ensean algo posible y normal.
En caso de micciones diurnas los padres son invitados a:
1. Fijar un cuadro horario de 4 micciones diarias: maana, medio da, 4 de la tarde,
noche, que deben respetarse.
2. Detectar las manifestaciones corporales previas a las micciones, anticiparse e invitar
a orinar al nio.
En caso de micciones nocturnas:
1. Despertar al nio en el momento de acostarse los padres y enviarlo al servicio;
colocar unos protectores recubiertos de un tejido absorbente, de manera que no haya
que cambiar toda la ropa de la cama si se produce la miccin.
2. Ayudar al nio a cambiar la sbana sobre el protector y a cambiarse de pijama.
3. Ayudarlo a rellenar una ficha de progresos.
4. Reforzar socialmente al nio por cada noche que pase en seco comunicndoselo en
voz alta a los miembros de la flia.
5. Dar una recompensa que hay que determinar segn los gustos del nio por semana o
por da logrado de control.
Si existe falta de control en relacin con el mecanismo esfinteriano: el abordaje
teraputico comprender:
1. Una explicacin clara, eventualmente con dibujos, de la mecnica esfinteriana. Esta
explicacin se adaptara a la edad del nio. Lo que debe comprender es que el tiene
una bolsa que se llena de lquido, que esta puede contener cierta cantidad antes de
vaciarse y, que para hacerlo, hay un grifo que se puede abrir y cerrar voluntariamente.
2. A partir de esta explicacin, se invitar al nio a unos ejercicios de control.

96

97
Si hay alteraciones emotivo afectivas relacionadas con el control esfinteriano: el
abordaje teraputico para los nios impresionables consiste en que la madre los
tranquilice antes de dormirse. Esta arropa al nio tras tomar las precauciones de
limpieza, le habla, le tranquiliza sobre lo que le inquieta, le comenta lo mucho que sus
padres lo quieren, le lee una historia entretenida y le da las buenas noches. El ritual dura
de 10 a 15 min y se reserva al nio enurtico.
Una ficha de control permitir una complicidad padres/nios y significar para ellos una
posibilidad de identificar las situaciones conmovedoras.
Cdo hay trastornos de ansiedad, fobias y depresin se subraya que la enuresis aparece
esencialmente tras un conflicto o dp de los sueos. El tratamiento de la enuresis viene a
injertarse sobre una terapia cognitivo comportamental. Hay que reflexionar sobre el
momento y las modalidades de la insercin. Se podra decir que la enuresis no es un
trastorno sencillo. Un anlisis funcional riguroso debe conducir al facultativo a pensar en
la adecuacin de los mtodos de tratamiento y a seguir siempre muy de cerca las
reacciones del nio y de su flia.

97

98
TERAPIA FAMILIAR ESTRATGICA
Cloe Madanes.
Captulo 4: Problemas infantiles: tres estrategias paradjicas
Si un nio presenta una cdta problemtica puede tener un sntoma cualquiera dentro
de una amplia variedad y su cdta perturbada mantiene a los progenitores involucrados en
el intento de ayudarlo y de cambiar su comportamiento.
La pareja dejar de lado sus propios problemas, al menos temporariamente, para
asistir a su hijo o controlarlo. En tal sentido, la cdta perturbada de este ltimo es
beneficiosa para sus padres.
Este punto de vista difiere del que adoptan otros enfoques estratgicos y
estructurales de la terapia fliar. Tales enfoques sostienen que el nio es utilizado por sus
padres en el conflicto que libran.
La cdta problemtica de los nios puede servirles a los padres de maneras muy
especficas. El nio ayuda a sus dos progenitores. La cdta con que el nio protege a sus
padres es funcin del sistema de interaccin fliar. Esto no significa que el nio planee
deliberadamente proteger a los padres suscitando su preocupacin. A veces un problema
presentado es resultado de la negligencia o de un padecimiento fsico. En ciertas
ocasiones, la cdta perturbada del nio se entiende mejor como un pedido de poder a
travs del desvalimiento o la disrupcin. Su cdta perturbada cumple en la flia una funcin
til, aunque infortunada.
En toda organizacin existe una jerarqua. Si la cdta perturbada del hijo es
protectora de los padres, hay en la flia una organizacin jerrquica incongruente. Por el
hecho de ayudar a sus padres, el nio se halla en una posicin superior a ellos. Para
conseguir modificar la cdta del nio, los padres deben abordar sus propias dificultades de
manera tal que la proteccin del hijo ya no les sea indispensable. Cto mas tratan los
padres de cambiar la cdta de su hijo, ms se mantiene la funcin cumplida por la
proteccin de este.
Para el terapeuta, el problema radica en hacer que el nio renuncie a la cdta
perturbada que es la base de su poder. Los terapeutas pueden seguir diversos caminos.
Uno consiste en alentar a los padres a que ignoren el sntoma del hijo. Otro es hacer que
los padres presten atencin al nio y lo recompensen solo cdo no presenta el sntoma.
Otras maneras consisten en conseguir que la cdta perturbada del hijo no cumpla ya el
propsito de ayudar a los padres, y en ofrecer una manera mas apropiad en que el nio
puede serles til.
Para alcanzar el objetivo de la terapia, el terapeuta debe reinstaurar en la flia una
organizacin jerrquica nica, en la cual los padres ocupen una posicin superior al hijo.
Son los propios progenitores los que deben resolver el problema del hijo.
En los enfoques teraputicos el terapeuta planea una estrategia para resolver el
problema del nio.
1. El terapeuta supone que un sntoma expresa analgica o metafricamente un
problema y es tb una solucin, aunque por lo gral insatisfactoria, para las personas en
cuestin.
2. El terapeuta comienza por determinar quin es el foco de la preocupacin del nio, a
quien protege este y de qu manera. Luego, resuelve intervenir de un modo que
modifique la organizacin fliar. Habitualmente, la intervencin del terapeuta adopta la
forma de una directiva sobre algo que la flia debe hacer dentro y fuera de la sesin. Las
directivas pueden ser directas o paradjicas, e involucrar a una o dos personas o a toda
la flia. Su finalidad es modificar la interaccin de los miembros de la flia entre s y con el
terapeuta.
98

99
3. Al terapeuta no le preocupa que los miembros de la flia cobren conciencia de la
manera en que se produce la comunicacin; si un problema puede resolverse sin que la
flia sepa cmo o por qu, eso es satisfactorio.
4. La terapia se planea en etapas.
5. En cada flia las relaciones son idiosincrsicas, pueden requerir diferentes planes
teraputicos.
Una manera de reinstaurar en la flia una organizacin jerrquica nica es que el
terapeuta consiga que los padres resuelvan el problema del hijo.
Estrategias y ejm de casos clnicos
Estrategia 1: el progenitor pide al nio que tenga el problema.
El sntoma del nio expresa el problema del progenitor y es a la vez un intento de
solucionarlo, ya que el padre se olvidar de sus propios dolores de cabeza mientras
procura ayudar al hijo con los suyos. La relacin entre padre e hijo se basa en la ayuda
benevolente; o sea, el nio, con su sntoma, ayuda al progenitor, y este intenta
infructuosamente ayudar al nio para que supere el sntoma. Un modo de resolver el
problema es lograr que el progenitor estimule al nio a tener el sntoma. El sntoma ya no
cumplir la funcin de ayudar a los padres ni de suscitar la ayuda de estos, y ser
abandonado.
Estrategia 2: el progenitor pide al nio que simule tener el problema.
En vez de alentar el sntoma, el terapeuta puede alentar al nio a que simule o
imagine tenerlo. Tb puede alentarse al progenitor para que simule ayudar al nio cdo
este simula tener el problema. Pero como la propia preocupacin del progenitor ser
fingida, la situacin se habr convertido en un juego de imaginacin y fingimiento. La
directiva de simular tener el sntoma es menos limitativa y restrictiva que la directiva de
tenerlo efectivamente. Frente a la directiva paradjica de tener efectivamente el sntoma,
la rta es o bien tenerlo o bien no tenerlo. Frente a la directiva de simular el sntoma la rta
es mas impredecible, pero tb mas creativa y espontnea.
Estrategia 3: el progenitor pide al nio que simule ayudar al progenitor.
Un nio que protege a sus padres mediante una cdta sintomtica los esta ayudando
en forma encubierta. Si la situacin se torno explicita y se dispone que el nio los proteja
manifiestamente, su cdta sintomtica deja de ser necesaria. Un enfoque consiste en
alentar a los padres a simular hallarse en posicin inferior, fingiendo necesitar la ayuda y
proteccin del nio. Puede entonces alentarse a este para que simule ayudar a sus
padres cdo los padres simulan necesitar su ayuda. En tal caso, para proteger a sus
padres el nio ya no necesitara recurrir a su cdta sintomtica, dado que los padres le
pedirn expresamente su ayuda y l los ayudar manifiestamente. Un aspecto de la
jerarqua incongruente, aquel en que le hijo se encuentra en posicin superior, ser un
como si, un juego imaginario, y la incongruencia quedar resulta.
Resumen y conclusiones
La cdta perturbada o perturbadora de los nios es resultado de una incongruencia
en la organizacin jerrquica de la flia. El hijo se halla en una posicin superior con
respecto a los padres porque los protege con su cdta sintomtica.
Al llevar a cabo esta terapia, el terapeuta sigue ciertos pasos:
1. Define con claridad el problema y establece objetivos especficos.
2. Conceptualiza el problema considerando que el nio, a travs de sus sntomas, esta
protegiendo a uno o ambos progenitores, o a algn otro fliar.
99

100
3. Planea una intervencin en la forma de una directiva que el o los progenitores tienen
que impartir al nio. Los otros miembros de la flia participan con funciones auxiliares. La
directiva incluye una prescripcin de: a) tener el problema, o b) simular tener el problema,
o c) simular ayudar a los padres.
4. Por lo gral, la directiva es practicada primero en la sesin y luego cumplida en el
hogar.
5. En la sesin sgte, se requiere un informe sobre le cumplimiento de la directiva, y el
terapeuta contina prescribiendo la misma directiva.
6. A medida que sobreviene un cambio y desaparece la cdta problemtica, el terapeuta
abandona la cuestin del sntoma y empieza a abordar otros problemas de la misma o de
otra manera, o bien pone trmino a la terapia, cuidando siempre de que la mejora del
nio le sea atribuida a los padres.
Las tcnicas teraputicas descriptas se caracterizan por el uso de modalidades de
comunicacin apropiadas a los nios, como dramatizaciones, simulaciones y juegos de
imaginacin. Son tiles para superar las resistencias.
Las directivas paradjicas de simulacin incluyen dos estrategias: 1) la persona
sintomtica es alentada a que simule tener el sntoma. 2) los padres de un nio
sintomtico son alentados a simular que estn necesitados de la ayuda y proteccin del
nio, y a este se lo alienta a simular que ayuda a sus padres cdo ellos simulan necesitar
su ayuda.
Las dos estrategias son semejantes, pero no iguales, a las de otros enfoques
paradjicos. Las semejanzas y diferencias son las sgtes:
1. Cdo una persona con un problema se le pide que simule tenerlo se la
ayuda e instruye cuidadosamente para que simule lo mejor posible. La simulacin impide
que sobrevenga el fenmeno mismo que la simulacin representa.
2. La directiva paradjica de prescribir el sntoma ha sido comprendida en
trminos de la resistencia de los pacientes. Si en lugar de influir en l para que cambie, el
terapeuta le requiere esa misma cdta que se supone que debe impedir, el paciente se
resistir cambiando y dejando de actuar de manera sintomtica. En la directiva
paradjica de simular el sntoma, se espera del paciente, no que se resista, sino que
coopere en la simulacin.
3. Cdo una persona sintomtica simula tener el sntoma, se solicita a sus
fliares que critiquen la manera en que lo hace, para que la persona realice una
simulacin mas realista. As, se introduce un cambio en la cdta de la flia, en vez de instar
al paciente a que deje el sntoma, se lo insta a que lo realice mejor.
4. A veces, el terapeuta le pide al progenitor que simule tener un sntoma
parecido al del nio. Cdo el sntoma de un nio es analgico con respecto al problema de
un progenitor, y se pide a este simular un problema analgico con respecto al sntoma
del nio, dicho sntoma se vuelve una metfora del problema simulado del progenitor y
ha dejado de expresar lo que denotaba originalmente. El sntoma del nio deja, pues, de
expresar un problema real.
5. Este enfoque se asemeja al de la prescripcin de las reglas del sistema.
Pero aqu las reglas son imaginarias, no reales. Como consecuencia, las reglas dejan
de ser reales y se transforman en un como si.
6. Al impertir la directiva de simular, la metfora deja de representar a la
realidad: se convierte en la representacin de una realidad fingida o en una realidad
metafrica, y, por ende, en una metfora de una metfora. La realidad ha desaparecido.

100

101
Captulo 5: Problemas de los padres: la modificacin de las interacciones entre
padres e hijos
La cdta perturbadora de un nio ayuda a sus padres al generar un sistema de
interaccin que analgico de otro sistema de interaccin fliar. La secuencia de
acontecimientos sera la sgte. El progenitor A se conduce en una forma perturbada o
perturbadora, como parte del Sistema de Interaccin A de la flia. En determinado
momento, un hijo se conduce de una similar manera perturbada o perturbadora, como
parte del Sistema de Interaccin B. El Sistema de Interaccin B remplaza en la flia al
Sistema de Interaccin A. Si el Sistema B es abandonado, la flia podra retomar al
Sistema A, que a la postre llevar a que se reinstaure el Sistema B. el mismo sistema de
interaccin puede reiterarse varias veces, con variaciones cclicas en el foco de la
interaccin.
En ciertas flias, no es preciso que un nio tenga efectivamente un sntoma, la misma
funcin puede cumplirla un rasgo de personalidad (timidez extrema, retraimiento,
sarcasmo, crueldad, egosmo o frivolidad). Que se denominan problemas
caracterolgicos y el terapeuta debe abordar estos casos pensando que el rasgo del
nio es una metfora de la situacin en que se encuentra alguna otra persona de la flia.
El problema del terapeuta consiste en conseguir que el nio renuncie a su cdta
sintomtica, provechosa para los padres, y en conseguir que estos renuncien a un
sistema de interaccin que cumple una funcin til pero desafortunada en la flia.
Estrategias y ejm de casos
Hay 3 enfoques para modificar el sistema de interaccin y resolver los problemas del
hijo: 1) el cambio de la accin metafrica; 2) el suministro de una metfora para el xito
en lugar del fracaso; 3) el cambio de la solucin metafrica.
Estrategia 1: el cambio de la accin metafrica.
El terapeuta puede modificar la cdta perturbada de un hijo remplazando su
sntoma por otra accin, de modo tal que la nueva accin metafrica cumpla una funcin
positiva en la flia sin las consecuencias infortunadas del comportamiento sintomtico.
Estrategia 2: el suministro de una metfora para el xito en lugar del fracaso.
Si un hijo ayuda a los padres en formas desafortunadas, el terapeuta puede
procurar otras formas, mas positivas, en que brinde esa ayuda. Un hijo sintomtico
expresa metafricamente los fracasos de un progenitor. El terapeuta puede organizar las
cosas de modo que se acredite por adelantado a ese progenitor la mejora de su hijo.
Esta mejora debe definirse, antes de que suceda efectivamente, como un ndice de que
el progenitor tiene xito y es una persona idnea, que ha superado las dificultades de su
vida y puede auxiliar a su hijo para que haga lo mismo. Las nuevas cdtas apropiadas del
hijo pueden entonces convertirse en metforas de los xitos, y no de los fracasos, del
padre o de la madre. Si el progenitor triunfa, la cdta problemtica del nio pierde su
funcin, ya que deja de ser una analoga de los fracasos del progenitor.
Estrategia 3: el cambio de la solucin metafrica.
A veces la solucin que da el nio tiene que ver con las consecuencias que le
traera al progenitor la cdta perturbada del hijo. Si el terapeuta puede cambiar estas
consecuencias, de modo que se conviertan en un sacrificio para el progenitor o en una
solucin desagradable para el hijo, su cdta perturbada ya no cumplir su funcin y ser
desechada.
La comprensin de la metfora
101

102
El problema del terapeuta radica en lograr que el nio renuncie a su cdta perturbada
y que los padres renuncien a un sistema de interaccin que cumple una funcin til en la
flia, pero desafortunada. Para ello, el terapeuta debe descubrir la metfora implcita en la
cdta perturbada del nio y en la interaccin fliar en torno de dicha cdta.
Las pistas que orientan al terapeuta son indicios de que hay similitud entre el
progenitor y el hijo en cuanto al problema de uno y otro, su situacin, sus
comportamientos respectivos, sus fracasos o temores.
A veces la pista la da el contenido de lo que el progenitor dice y otras veces las
palabras que escoge, su tono de voz y su comportamiento no verbal.
Por lo gral, las analogas entre la situacin del progenitor y la del nio son bastante
evidentes.
Una vez que el terapeuta ha formulado una hiptesis acerca de la analoga implcita
en el problema del nio, su accin metafrica puede ser modificada, ofrecindole una
metfora de xito en vez de una de fracaso, o bien puede cambiarse la solucin que
brinda la accin metafrica del nio.
Redefinicin del problema
A la redefinicin debe usrsela con cautela y en circunstancias especiales. El
defecto que tiene la redefinicin del problema es que si el terapeuta no procede con
tacto, respeto y persuasin, puede colocarse en la posicin de un adversario de la flia, y
no de alguien que coopera con ella.
La redefinicin del problema no implica forzosamente una connotacin positiva o una
re-rotulacin positiva de la cdta de alguien. Su meta es cambiar la definicin de un
problema para que se lo pueda solucionar. El propsito de la redefinicin debe ser el de
definir un problema resoluble, no subestimar el problema ni interpretar la cdta de manera
positiva.
Resumen y conclusiones
La interaccin fliar en torno de los sntomas del nio se convierte en una metfora de
la interaccin en torno de los problemas de los padres, y sustituye a esta interaccin.
Cdo el nio se conduce en forma perturbada, el sistema de interaccin en torno de las
dificultades de los padres es remplazado por el sistema de interaccin en torno del
problema del chico.
El problema del terapeuta radica en cambiar la cdta perturbada del nio y modificar
la participacin de los padres, dentro de un sistema de interaccin que cumpla una
funcin til en la flia. Para ello, el terapeuta debe descubrir la analoga en la cdta
perturbada del nio.
Para realizar esta terapia se siguen ciertos pasos:
1. El terapeuta parte de la base de que un sntoma expresa analgica o
metafricamente un problema de los padres y es tb una solucin, aunque desafortunada,
para ellos.
2. El terapeuta determina qu metfora expresa la cdta perturbada del nio, y
a quin esta el nio ayudando.
3. El terapeuta determina cul es el sistema de interaccin que gira en torno
de los sntomas del nio, y de qu otro sistema de interaccin es aquel una metfora.
4. El terapeuta planea una intervencin que modificar la accin metafrica, o
suministrar una metfora alternativa, o cambiar las consecuencias que tiene la
metfora alternativa, o cambiar las consecuencias que tiene la metfora para los
padres. Por lo gral, su intervencin adopta la forma de una explicacin de las causas del
problema, una descripcin de sus consecuencias, y una directiva acerca de algo que la
flia debe hacer.
102

103
Para cada flia es preciso establecer un plan teraputico especfico.
La postura del terapeuta
El terapeuta debe descubrir los elementos de la situacin capaces de conducirlo a
enunciar el problema de una manera solucionable.
Preguntas que el terapeuta debe hacer a la flia: para empezar, el terapeuta
debe formular una hiptesis sobre el problema. Debe recoger cierta informacin de la flia:
cdo se produce el sntoma, de qu manera, dnde y con quin, qu hace cada integrante
de la flia cdo se produce el sntoma, cmo desaparece este ltimo, quin se siente
trastornado, preocupado, triste por el problema, etc.
Preguntas que el terapeuta debe hacerse a si mismo: cul es la metfora
expresada por el sntoma, cul es el pedido o la orden implcitos en la cdta sintomtica,
quin es el foco de preocupacin de la persona sintomtica, a quin ayuda o protege la
persona que presenta el sntoma y de qu es protegida esa otra persona, etc.
Preguntas que llevan a la formulacin de una jerarqua: conviene inquirir
el grado de poder que tienen sobre la flia otros profesionales o agentes sociales.
Necesita determinar quin tiene poder sobre quin en las sgtes esferas: manejo de
dinero; empleo del tiempo; intercambio de informacin. Para planear una estrategia, el
terapeuta debe aguzar su visin, descartar informacin valiosa y elegir, entre varias
hiptesis posibles, la que parezca mas prctica y econmica.
Formulacin del problema: la manera en que el terapeuta formula el
problema no tiene porque coincidir necesariamente con la manera en que lo enuncia a la
flia. A veces a esta el problema no le es reformulado en absoluto: simplemente se le
indica lo que tiene que hacer. Una de las razones para que le terapeuta no comunique su
formulacin del problema es evitar polmicas intiles. Cdo se ofrece a la flia una
explicacin o redefinicin del problema, ella ser siempre al menos parcialmente
verdadera. La intencin o es engaar a la flia sino proporcionarle una definicin del
problema y una explicacin acerca de l que permita a la flia actuar al respecto, y al
terapeuta, promover un cambio.
Planificacin de una estrategia: habitualmente consiste en directivas
impartidas a la flia que hagan innecesaria la presencia del sntoma. Una vez que el
terapeuta se ha trazado una estrategia, debe traducirla en acciones concretas que le
permitan ponerla en prctica. Estas acciones son las directivas y las explicaciones que
da a la flia.
Instrumentacin de la estrategia: deben anticiparse y responderse las
objeciones de los miembros de la flia, redefiniendo y reformulando la situacin e
impartiendo nuevas directivas. Una directiva puede ser una ordala destinada a disuadir a
la persona sintomtica de que contine con su sntoma. Las directivas pueden ser
directas o paradjicas, y ser prescriptas a la persona sintomtica para su cumplimiento o
bien a un progenitor o cnyuge. Por lo comn en una estrategia teraputica se combinan
varias intervenciones.
Terminacin de la terapia: desaparecidos los sntomas, a veces el terapeuta debe
intervenir ulteriormente en la organizacin jerrquica de la flia. Resueltos los problemas
presentados, el terapeuta procurar desengancharse rpidamente, con la idea de
mantenerse en contacto ocasional con la flia y de ponerse a su disposicin si vuelven a
103

104
surgir dificultades. Es importante acreditar el xito a la flia y no esperar de ella ninguna
expresin de elogio. Tb es importante interrumpir la terapia cdo esta ya no es necesaria,
ya que lo mejor es que la gente se halle en situacin de resolver sus propios problemas y
de hacer frente a las dificultades de la vida como personas independientes y no como
pacientes.

104

105
LOS CONTEXTOS DE UNA ENFERMEDAD: TERAPIA SISTMICA EN LOS
PROBLEMAS PSICOSOMTICOS
Eduardo Carrasco Bertrand, Sylvia Campos Gonzlez
En la terapia cualquiera sea la forma de interaccin que se ha generado o la
enfermedad que la acompaa, se ayudar a la flia para que pueda romper la especifica
interdependencia rgida entre contexto y enfermedad, y pueda as gestar un contexto de
salud.
El modelo sistmico es congruente con una perspectiva psicosomtico segn la cual
toda enfermedad compromete al individuo en su totalidad: como organismo, como
persona y como ser social. La enfermedad es vista como parte de una dinmica de
constantes ajustes adaptativos entre mltiples niveles de sistemas biolgicos,
psicolgicos e interpersonales.
Estamos frente a un problema psicosomtico cdo algn miembro de un sistema
organizado en torno del portador de un sntoma orgnico pide ayuda teraputica. Las
variadas razones que pueden originar esta peticin provienen comnmente del mdico
tratante o de de la flia del enfermo. Las razones del mdico pueden ser:
a) Una evolucin no esperada de la enfermedad, que hace suponer que hay factores
psicolgicos que estn incidiendo en ella.
b) El incumplimiento del tratamiento mdico, ya sea porque la cdta del enfermo no se
adecua a los cuidados que necesita o porque la flia no sigue las instrucciones que ha
recibido o abandona los tratamientos, dando lugar a veces a consultas mltiples.
c) Demanda excesiva de acciones mdicas no justificadas, tales como exmenes,
consultas y medidas teraputicas que el mdico realiza para responder a exigencias
de la flia.
Por parte de la flia, las razones pueden ser:
a) Sntomas conductuales o emocionales en el miembro enfermo.
b) Sntomas de distinta naturaleza en otros miembros de la flia.
c) Crisis fliares desencadenadas por la enfermedad.
Un problema psicosomtico se constituye cdo la expresin interpersonal de una
disfuncin orgnica participa en contextos sociales cumpliendo en ellos funciones no
cristalizadas de modo tal que la interdependencia entre contexto y vulnerabilidad
orgnica adquiere un patrn rgido. El fundamento de la terapia sistmica es un problema
psicosomtico surge de esta definicin: sin considerar si lo que se da en el plano de las
interacciones es causa o efecto de la enfermedad, se buscan cambios en el contexto que
al liberar al individuo de las funciones asociadas al ser enfermo, por una parte, le
permitan ampliar sus posibilidades de desarrollo como persona, y, por otra, dejen al
organismo en mejores condiciones para usar sus propios mecanismos estabilizadores y
reparadores.
La enfermedad en la flia
La superposicin de los ciclos evolutivos individual y fliar con el curso de una
enfermedad genera una nueva realidad: la variable tiempo aparece ligada a los eventos
que surgen desde lo somtico, y que, al marcar las secuencias de transiciones y fases
estables, dejan en segundo plano o sustituyen las situaciones y hechos que
habitualmente impulsan a la flia a redefinir roles y prioridades, y a cambiar el punto de
equilibrio entre cohesin e individuacin. Durante la etapa de crianza, la centralidad del
nio y la cohesin que lo rodean van cambiando forzados por su propio crecimiento y
105

106
desarrollo. Pero si esta enfermo, los cambios del contexto no se harn por su edad o sus
capacidades sino por las necesidades que impone su estado.
El contexto y la vulnerabilidad orgnica del miembro enfermo confluyen en un mismo
sistema rgido. El efecto de una situacin tensa en un individuo depende de la evaluacin
que ste haga de la amenaza que implica para el y de sus propias capacidades para
enfrentarla. Esta evaluacin cognitiva y afectiva se construye sobre la base de la posicin
que ocupe en el contexto en el cual ocurre el evento. Por lo tanto se puede desarrollar
una estrecha y especfica interdependencia entre situaciones de tensin en la flia, la
funcin del enfermo y su estructura y la rta de su organismo. Dada su posicin central:
que pone en un terreno comn la enfermedad con el devenir de la flia, el miembro
enfermo sobredimensiona las seales de conflicto y tensin, por lo cual la rta interna es
de mayor intensidad que la de otros miembros de la flia.
En la medida en que hubo acuerdos en las formas de cuidado y que el estado de
salud del nio enfermo dejo de ser razn para definir su posicin en la flia, la enfermedad
qued desconectada de las interacciones mas conflictivas.

La enfermedad en la terapia
La terapia tiene sus propias reglas, las que se construyen a partir del contexto en el
cual se sita y de los objetivos colectivamente definidos. El hecho de que sea motivada
por una enfermedad somtica tiene significados y consecuencias que conviene
considerar.
a) Si la terapia es parte de la lucha contra la enfermedad, la dificultad bsica que se
presenta es que aquello que la flia ve como problema esta en un dominio distinto de la
solucin que se busca. Por esta razn es necesario definir objetivos en trminos
relacionales, lo cual no impide utilizar la presencia de la enfermedad en las interacciones.
b) La estructura conformada en torno de la enfermedad puede incluir importantes
relaciones extrafliares. Con frecuencia el mdico tratante es el consultante principal y
portador de la mayor motivacin para una terapia. Cdo esta es la situacin es necesario
realizar sesiones iniciales con el mdico y la flia, en las cuales se definen los objetivos de
la terapia y los respectivos roles en relacin a la enfermedad.
c) Dada la ansiedad y el sentimiento de impotencia que puede despertar una
enfermedad, el terapeuta desarrolla actitudes anlogas a las que percibe en la flia.

106

107
UNA PROPUESTA INTEGRAL PARA LA REHABILITACIN DEL
DISCAPACITADO
Maria Teresa Seco
Resumen
El paradigma sistmico permite pasar de un inters puesto nicamente en el
carcter individual a un enfoque que incluye el contexto de interaccin.
Un nio o joven discapacitado es un nio en situaciones relacionales funcionales o
disfuncionales en un contexto particular. Presenta un modelo teraputico estructural, que
contempla la red social y modifica los patrones disfuncionales de interaccin entre los
sistemas mdico educativo fliar individual. La participacin colaborativa de la flia es
el eje de la rehabilitacin integral del discapacitado.
Introduccin
Definimos contextos, desde la teora de la comunicacin, como aquellos mbitos en
los que se desarrollan situaciones interaccionales.
Definimos estructura como la manera en que la flia funciona. Definimos siguiendo a
M. Erickson ciclo vital como aquellos perodos de crecimiento natural por los que
atraviesa la flia.
Presentacin terica
Durante alguno de estos cambios se observa que uno de los padres niega la
discapacidad y el otro la sobrevalora. Esta disparidad parental trae como consecuencia:
a) que el nio joven sea objeto de exigencias arbitrarias que no puede cumplir; b) que
no se esfuerce por realizar las tareas rehabilitadoras que si puede cumplir; c) que se
confunda, acerca de a cul de las ideas paternas l debe responder.
Es equivocado poner un inters psicolgico especial en una discapacidad. Son las
interacciones entre el ecosistema mdico educativo social, la flia y el individuo, las
que promueven la cristalizacin de pautas recurrentes disfuncionales.
Por otra parte, las conceptualizaciones de lectura lnea, no promueven el desarrollo
del nio discapacitado, por el contrario, ejercen un efecto pigmalen sobre el sistema y
por ende ponen a la flia a trabajar por debajo de sus reales posibilidades, trabando el
natural crecimiento evolutivo. Para Maturana cada investigador ve a travs de sus
premisas la realidad que investiga.
Aproximacin clnica
En la consulta clnica las flias se presentan: a) en conflicto con el sistema mdico
educativo y el nio triangulado entre ambos sistemas; b) el nio no esta incluido
adecuadamente en el proceso fliar. Esta posicin c) se complementa recprocamente con
la estructura fliar previa, donde la madre ocupa la posicin central con el discapacitado y
el resto de la flia se queda perifrica. Esta es la gnesis de muchos conflictos fraternos,
ya que el nio discapacitado no est adecuadamente integrado en su subsistema natural.
Cualquier teora que explique los mecanismos de la flia debe ser aplicable, tanto a
una flia normal o saludable como a una flia donde haya un nio con necesidades
especiales.
Cdo el miembro fliar es visto con la flia entra aparecen las reglas fliares, uno ve
patrones complementarios y las cdtas se tornan congruentes.
Modelo teraputico
El trabajo teraputico se basa en devolver la capacidad ejecutiva a los padres para
de esta manera ganar tiempo en la toma de decisiones y poder inicial una rehabilitacin
temprana. La OMS define como rehabilitacin a cualquier intervencin que intente
107

108
reducir a un mnimo las consecuencias negativas de una discapacidad, as como tb la
ayuda u orientacin de carcter social encaminada a facilitar la integracin del nio a la
comunidad.
Rehabilitacin e integracin, constituyen una unidad y para que esto funcione, el
nio ha debido permanecer en el grupo fliar y ha sido necesario evitar situaciones
asistenciales que comporten su internacin.
Un miembro con discapacidad requiere la renegociacin de las reglas fliares; en
algunos casos la flia puede adaptarse a los nuevos requerimientos sin variar sus reglas
bsicas o modificndoles. En otros casos, la discapacidad es utilizada como un modo de
manipular la organizacin fliar.
Discapacidad y rehabilitacin
La discapacidad pone a la flia en contacto con otros sistemas: mdicos,
teraputicos, rehabilitadores y escolares. Estos profesionales deben poder reconocer
cmo toda la organizacin recibe el impacto de este evento. Cdo detectan el primer signo
de patologa, o cualquier otra alteracin en el sistema fliar, puede hacer una buena tarea
de prevencin.
Se sobreestima y se da gran poder al componente orgnico, lo que interfiere en el
desarrollo total del paciente. No solo la discapacidad sino tb, la rehabilitacin son un
input desorganizador para la flia.
El terapeuta fliar debe prestar atencin a la relacin entre la flia y el equipo
rehabilitador educativo. Es importante que el terapeuta acte como mediador para
prevenir al equipo rehabilitador de quedar atrapado en interacciones disfuncionales o en
medio de una pelea marital.
Nos encontramos entonces frente a la creacin de un nuevo sistema: el
rehabilitador fliar. En estos casos basamos nuestra intervencin teraputica en la
mediacin, cuyo objetivo contempla la creacin de un contexto colaborador que
produzca un proyecto comn, donde todos participen, se comprometan con la tarea y se
consigan: a) fronteras claras; b) reglas especficas de funcionamiento eficaz; c)
interacciones complementarias y flexibles.
Funcionamiento del subsistema fraterno
El desarrollo de un nio discapacitado, se halla severamente trabado segn los
casos, pero la discapacidad tb interviene en la evolucin de los otros hermanos. El nio
discapacitado absorbe a la flia en tiempo, energa, dinero y recursos emocionales. Como
resultado el hermano no discapacitado puede ser asignado precozmente en un
subsistema de adultos autnomos, olvidando su edad o nivel de maduracin. Por otra
parte, ellos esperan compensar a sus padres por el dficit de su hermano discapacitado
y se exigen un alto nivel en el colegio, deportes o trabajo. Esta excesiva responsabilidad
puede traer sentimientos de ansiedad, depresin, miedo y perturbaciones psicolgicas.
El nivel de incapacidad de un nio Down es un factor precipitante para la
estructuracin de transacciones fliares, basadas en una rgida asignacin de roles.
Procedimiento particular
El nfasis no est puesto en la discapacidad pero si en las interacciones que la
discapacidad permite, por lo cual, las transacciones fliares son cada vez mas rgidas y el
paciente real toma gradualmente el rol adicional de paciente identificado, ya que es el
miembro de la flia que explicita expresamente la disfuncionalidad de todo el sistema. Hay
algunas especificidades en el trabajo con estas flias: es difcil que accedan a la demanda
de psicoterapia; la flia atribuye todo el problema a la discapacidad y con frecuencia es la
discapacidad misma la que permite a la flia a rechazar todo cambio.
Es conveniente:
108

109
a) Que la informacin sobre la discapacidad y la rehabilitacin sea tratada en
la terapia. El terapeuta debe unirse a la flia y acompaarla en el dolor y las dificultades,
aceptando y sugiriendo un curso ms simple para transitarla;
b) En el primer momento, cdo se recibe el impacto de la informacin, servir de
red protectora para que la flia pueda cumplir un perodo normal de acomodacin a esa
informacin, sin verse presionada por las tareas rehabilitadoras;
c) En las flias donde hay una participacin mdica necesaria y el nio es
designado como un caso clnico, este puede perder su status de participante normal en
las relaciones fliares y as comenzar a ser visto diferente. Entonces no puede
comportarse espontneamente nunca ms y como resultado la flia comienza a tratarlo
como si no estuviera presente y no se comunica con l en forma directa. En estos casos
es necesario que en la sesin teraputica se consideren procedimientos especficos de
inclusin del miembro discapacitado en el sistema fliar; se recomienda para el terapeuta:
- trabajar en proximidad
- formar un contexto colaborador
- utilizar distintas maniobras estructurales para bloquear las secuencias que impiden que
el nio joven tenga una posicin adecuada dentro de la flia
- poner a los padres a cargo
- bloquear al miembro traductor
- favorecer las comunicaciones didicas
- establecer fronteras generacionales
- fortalecer el subsistema fraterno con inclusin del nio discapacitado
- favorecer la autonoma del discapacitado
- crear fronteras.
Conclusiones
Es importante que estas reflexiones, sobre le doble impacto que la informacin sobre
la discapacidad y la rehabilitacin producen en las flias de discapacitados, ayuden a
evitar el peligro de:
1. Negar la discapacidad y de esta manera no cumplir con las tareas rehabilitadoras
dentro de un modelo colaborativo fliar, individual y social.
2. Considerar a la discapacidad como una entidad aislada del contexto donde se
incluye.
Por otra parte, la clara diferenciacin de las fronteras subsistmicas garantiza el
crecimiento autnomo de todos y cada uno de los miembros fliares.

109

110
EL NIO COMO PACIENTE TERMINAL
Marcela Soto White. Luz Emilia Guerrero de Llamas
Lograr entender el dilema muerte vida ayuda a que sea aceptado por quienes
deben enfrentarse a l en un momento determinado, sobre todo en lo referente a
infantes, es competencia de mdicos, psiclogos y enfermeras quienes para ello
requieren profundizar acerca de cules son las necesidades, reacciones y problemticas
que vive el seno de una flia alrededor de la inminente situacin de duelo o el duelo
mismo por un nio.
Qu pierde el nio cdo sufre una dolencia grave?
- Su entorno fliar y escolar: generalmente cdo aparece un diagnstico
maligno o crnico, el nio es hospitalizado por largos perodos, lo cual lo obliga a
abandonar su casa, sus hermanos, el colegio, los compaeros y dems personas y
lugares que le brindan seguridad. Paradjicamente, es costumbre en los hospitales
infantiles de nuestro medio, la prohibicin de visitas de otros nios al paciente, por
tericas prevenciones de contagio. Con esto solo se logra en el enfermo una sensacin
de abandono y desolacin.
- Actividades y juego: un nio enfermo significa, en la mayora de las
oportunidades, un nio poco apto para realizar sus actividades naturales de juego y sus
consiguientes horarios normales de sueo, alimentacin, etc.
- Autoestima y autoimagen: los tratamientos, algunos procedimientos y la
misma enfermedad, ocasionan modificaciones en el cuero del nio que le generan un
cambio en su autoimagen, produciendo en l sentimientos de tristeza, invalidez, de no
aceptacin por parte de los otros porque no soy linda o fuerte como antes o de
necesidad de aislamiento con un no quiero ir al colegio porque ya no puedo jugar al
ftbol.
- Control: en la medida en que el nio crece, da a da, comienza a
desarrollar actividades que el permiten sentirse autosuficiente. Cdo aparece una
enfermedad degenerativa, poco a poco va perdiendo este autocontrol y convirtindose en
un ser dependiente. Tal situacin produce una de las prdidas ms significativas, ya que
en este momento comenzaba a ser mayor.
Cules son las necesidades del nio?
- Saber qu sucede: generalmente los nios saben lo que les esta
sucediendo, mas de lo que nosotros como adultos esperamos. Normalmente, ante una
situacin de enfermedad terminal, los padres consideran que es mejor que el nio no
tenga ccia real de lo que tiene y de sus peligros y evitan hablar de ello en su presencia.
El nio, percibe que algo pasa; y lo sabe por varios medios: la actitud de sus padres
que no es la corriente; los cambios que siente en su cuerpo y las alteraciones en los
tratamientos. Los 3 aspectos le generan gran angustia y confusin. Es necesario orientar
y apoyas a los padres explicndoles que para el nio es mas angustiante no saber lo que
ocurre o descubrir que se le esta mintiendo.
- Afecto y seguridad: el nio necesita sentir el cario de los suyos, saber que
cuenta con sus padres, hermanos, compaeros y personas que cuidan de su salud. Para
l es importante tb que comprendamos sus temores, ansiedades y aun sus
comportamientos agresivos. Necesita saber que estaremos con el en los momentos de
mayor sufrimiento.
110

111
- Control: aunque el nio va perdiendo habilidades, es necesario trabajar sus
capacidades al mximo, exigindole incluso hacer cosas que se sabe que an puede
desarrollar. Esto permite que el paciente sienta que puede tener control sobre su vida
hasta el final.
- Privacidad: el deterioro progresivo que genera su enfermedad hace que el
nio, sea ms dependiente y no tenga la posibilidad de estar con los suyos y de tener un
espacio propio. Cdo el nio este hospitalizado, se debe permitir que contine teniendo
sus propios juguetes, su cobija, elementos de autocuidado y momentos para estar con
sus fliares y amiguitos.
- Diversiones y juego: el juego en el nio cumple mltiples funciones:
a. Es un medio para expresar sus sentimientos, temores, fantasas e inquietudes frente a
la enfermedad, los procedimientos, los padres, el equipo de salud e, inclusive, su propia
muerte.
b. Es la oportunidad para compartir y mantener la comunicacin con sus padres y
hermanos, sin sentirse abandonado ni separado de los dems.
c. Le permite tener control de la situacin. En el juego puede poner sus puntos de vista,
prelaciones, escoger su juego y expresar qu desea que se le haga a l, de una manera
indirecta.
d. Le facilita adaptacin y comprensin sobre los procedimientos. El juego es un medio
que permite explicar al nio en qu consiste su enfermedad y los tratamientos a los que
se le est sometiendo.
- Autoestima: el nio tiene la necesidad de sentirse l, de ser tenido en
cuenta como parte de su flia, de tener cualidades e inclusive defectos y poder siempre, y
hasta cdo se posible, cumplir con sus deberes como miembro de una clula fliar.
Sentimientos del nio en estado terminal
- Miedo: en la fase final de la enfermedad, en el nio se acrecientan los
temores relacionados con la misma afeccin; miedo a sentir ms dolor, a tener cambios
en el tratamiento y, sobre todo, a quedarse solo. En algunos casos se ha observado que
el nio manifiesta miedo por como va a ser su muerte y qu va a suceder con l en ese
paso.
- Ansiedad: durante la fase terminal, el nio manifiesta su ansiedad en
diversos campos de su afectividad: teme el momento de dejar a sus padres, necesitar
tratamientos ms fuertes o mutilaciones o durar mucho tiempo enfermo.
- Rabia: los nios manifiestan rabia directa hacia la enfermedad, hacia los
mdicos, hacia Dios y hacia sus padres. Este sentimiento ocasiona problemas de
relacin con el paciente porque los padres y el cuerpo de salud se sienten agredidos
directamente, y pueden cambiar su comportamiento inicial comprensivo.
- Soledad: en el proceso al nio se le tiene que ir apartando de todo lo suyo y
en la fase terminal, esto se hace evidente para el pequeo pues, incluso sus padres en
algunos casos, al conocer el dictamen final, comienzan a ausentarse, distanciando sus
visitas o permaneciendo a su lado, pero sin mucha comunicacin. Este transcurrir genera
en el nio sentimientos de desolacin e incrementa sus temores y angustia.
- Sentimientos y reacciones:
111

112
* Negacin: aunque los padres tengan la informacin de que su hijo va a
fallecer, en ocasiones niegan la realidad. Esta negacin es un mecanismo de defensa
sano que les permite coger fuerzas para enfrentar esta gran prdida y alivia los
sentimientos de tristeza, rabia y ansiedad transitoriamente.
* Rabia: durante este proceso, los padres sienten rabia frente a la vida, a
Dios, a su pareja, al cuerpo mdico, a los procedimientos, a los cambios fsicos y al dolor
que sufre su hijo.
* Desesperanza: al asimilar el diagnstico, los padres sienten que su vida se
acaba, que no existen ni metas ni futuro.
* Culpa: es frecuente que los padres se culpen del estado de su hijo, por no
conseguir tratamiento adecuado, por no haber prevenido su enfermedad. Tb manifiestan
culpa por no poder ofrecer en este momento cosas que l hubiese deseado.
* Prdida de control: los padres sienten que no cumplieron con la funcin de
proveedor cuidados, que su control se ha perdido. Este sentimiento se incrementa cdo
perciben que al estar hospitalizado el nio, todas las actividades para su cuidado son
realizadas por otras personas.
- Necesidades:
* Sentirse partcipes en el tratamiento y en los cuidados de su hijo.
* Tener el apoyo y soporte del cuerpo de salud, de sus fliares y amigos, quienes le deben
permitir manifestar sus sentimientos, temores e inquietudes.
* Deben estar informados acerca de cmo sern los ltimos momentos de su hijo.
- Cmo ayudar a la flia del nio que muere para iniciar el proceso de
duelo:
* Ofrecer una informacin clara y honesta en los momentos adecuados, de acuerdo a las
necesidades del nio y sus padres.
* Ser un puente de comunicacin entre el nio y su flia.
* Tener siempre presente las necesidades del nio y de su flia, hoy; el maana quizs no
exista.
* Promover la manifestacin de temores, angustias, fantasas e ideas frente a la
enfermedad, los ltimos momentos y la muerte.
* Ayudar a mantener los vnculos entre el nio que va a morir y sus padres, hermanos y
seres queridos.
* Estar siempre conscientes de ofrecer calidad de vida mas que cantidad de vida, durante
el proceso de la enfermedad. Atender a un nio en estado terminal no es perder el
tiempo, como tampoco es un fracaso, porque tan importante como la calidad de vida es
la calidad, de muerte y, adems porque existe una flia a la que es necesario apoyar.
* Favorecer la despedida. Si el nio fallece en el hospital, es necesario que sus padres
se despidan en l. Cdo esto no es posible, nosotros podemos facilitar que exista un
ltimo lazo: una carta, un dibujo, una evidencia de sentimiento, que para ambas partes
ser de vital importancia.
Conclusin
El proceso de acercamiento y comprensin de la enfermedad terminal en el
nio representa una dimensin especial en la integracin paciente, flia y equipo, debido a
las circunstancias especficas de la muerte temprana.

112

113
LOS BUENOS TRATOS EN LA INFANCIA.
Jorge Barudy y M. Dantagnan.
Cap: 6. La ecologa fliar, social y cultural de los malos tratos infantiles
El desequilibrio econmico mundial es la causa fundamental del deterioro de la salud
mental de la poblacin en los pases ricos y sobre todo de los pobres del planeta. Este
deterioro es visible en la sociedad entera. Los nios y nias sufren la incapacidad del
mundo adulto para crear contextos con justicia social, sin violencia ni exclusin social.
Todo esto va englobado en una ideologa que, utilizando imgenes virtuales en la
televisin, Internet y otros, fuerza a los nios y jvenes al consumo, fomenta el
individualismo e hipertrofia la capacidad de los deseos en desmedro de la
responsabilidad y la pertenencia social. Se expresa en comportamientos abusivos y
violentos, consecuencia, de la hipertrofia del deseo y de la no aceptacin de la jerarqua
ni la autoridad de los adultos.
En el caso de los hijos e hijas de sectores desfavorecidos su sufrimiento se expresa
en el hambre, la desnutricin, las altas tasas de mortalidad infantil.
A estos nios y nias que viven en situaciones de riesgo por falta de proteccin se
les atribuye el calificativo de menores no acompaados. Son nios vctimas de este
desorden mundial que denunciamos.
Pero junto con estos fenmenos, tenemos oros de igual gravedad, como los nios
con sida o hurfanos, o que viven en las calles y son explotados por el trabajo infantil y la
prostitucin.
El papel del entorno en el bienestar infantil
El entorno es un elemento modulador de lo que el nio llegara a ser; existe un
proceso interactivo permanente entre el sujeto biogentico y su entorno vital. Los
contextos de vida, los del pasado y los del presente, influyen en la construccin de la
personalidad de un nio. Tanto las relaciones afectivas como la cultura, los contextos
sociales y econmicos, e incluso la poltica, repercuten en la vida de un nio.
Cdo se insiste en el carcter innato de determinados comportamientos o atributos
infantiles que perturban el mundo adulto, se debe pensar que el objetivo poltico es la
mistificacin de los factores culturales. Esta y las malas condiciones socioeconmicas
con las que crean entornos desfavorables para los nios que no les permiten el
desarrollo de todas sus potencialidades.
Las historias de vida proporcionan informacin para afirmar que sus potencialidades
de desarrollo se truncaron debido a los entornos desfavorables de donde nacieron.
Los nios sobrevivientes del desamor desarrollan estrategias de supervivencia para
obtener como sea los nutrientes bsicos para no morirse. La calle se transforma en su
mucho; los robos y el engao en los comportamientos predadores para sobrevivir, y las
drogas en los analgsicos para resistir tanto dolor acumulado.
Por lo tanto, atribuirles a estos nios y nias la culpa de lo que les pasa invocando
factores innatos es una manifestacin de insensibilidad humana y de cobarda. Esto
denota la incapacidad del mundo adulto para asumir la responsabilidad por el tipo de
entorno que esta ofreciendo a sus cras.
Los adultos deben asumir la responsabilidad tica del mundo que estn
construyendo, sobre todo, deben introducir los cambios estructurales para corregir este
rumbo de destruccin y violencia.
Violencia social y malos tratos infantiles
Las vctimas siempre son seres humanos que se encuentran en desventaja, en
inferioridad de poder con relacin a aquellos que les violentan o maltratan. Las guerras,
113

114
las represiones polticas, el terrorismo, son una manifestacin de la violencia
organizada, porque son formas de violencia sistmica producidas por un grupo que
violenta a otro desde un sistema de creencias que legitiman la violencia y que la hace
aceptable a partir de prejuicios raciales, tnicos, religiosos, ideolgicos y sexistas.
A menudo los comportamientos violentos expresan un sufrimiento de las personas
que los producen. Este sufrimiento, a su vez, ha sido causado casi siempre por contextos
de violencia instigados por los poderosos de un sistema social, lo cual origina el ciclo de
la violencia, es decir, que la violencia engendra ms violencia.
El ciclo transgeneracional de la violencia familiar
Los malos tratos infantiles corren el riesgo de repetirse a travs de las generaciones.
Si bien no se trata de un determinismo, un porcentaje significativo de los padres y
madres que violentan a sus hijos fueron precisamente nios o nias maltratados que no
fueron adecuadamente protegidos ni ayudados por la sociedad para superar el dao de
estas experiencias. Los nios que no reciben proteccin adecuada pueden manifestar
sus sufrimientos con comportamientos violentos hacia los dems o hacia ellos mismos
muchos aos dp. La falta de formacin o de sensibilidad explica que haya adultos
incapaces de percibir los sufrimientos de los nios y jvenes. Esta rta social es parte del
ciclo de la violencia.
Otro aspecto es el papel del medio ambiente en la emergencia de los malos tratos
infantiles, ya que existe una relacin entre violencia social y fliar con factores ambientales
adversos.
En todos los pases escasean recursos para desarrollar programas sociales,
educativos y teraputicos que prevengan y traten las consecuencias de las diferentes
formas de violencia. Es legtimo pensar que nuestros Estados son promotores de
condiciones que facilitan la emergencia de todas las formas de violencia.
El adultismo: marco ideolgico de los malos tratos infantiles
Hay factores como las creencias violentas, el estrs, las desigualdades sociales o
los roles abusivos impuestos por la cultura patriarcal que bloquean el acceso a las
memorias infantiles y dificultan la empata hacia los nios. Pero tb existen la negacin, el
olvido o la distorsin de la memoria como formas de protegerse del dolor de los malos
recuerdos de la infancia. En muchos casos estas experiencias son parte de la historia y
de la memoria emocional y pueden reactivarse cdo los adultos se confrontan al
sufrimiento de los nios que les rodean. Para evitar sufrir por sus dolores del pasado se
vuelven insensibles.
Si el nio o nia que habita en el adulto ha sido cuidado y bien tratado por sus
padres, por sus vecinos, por sus vecinos, por sus profesores, este tendr mas recursos
para comprender y satisfacer las necesidades de los nios y respetar sus derechos.
Adultista hace referencia a la posicin autorreferencial que impide a ciertos adultos
conectarse con el nio que vive en sus corazones. Esta postura los mantiene
emocionalmente lejos de los nios necesitados de apoyo y de proteccin.
Los trastornos psquicos y los problemas de comportamiento de nias, nios y
jvenes a menudo son la consecuencia de una carrera de nios maltratados. En
muchas ocasiones, estos trastornos son la nica forma de los nios para denunciar y
resistir a la violencia de los adultos.
Una de las consecuencias mas graves de los malos tratos son los trastornos del
apego, que en los nios y nias genera una gran desconfianza en los adultos como
mecanismo legtimo de proteccin.
Otra de las consecuencias es que los nios expresan su sufrimiento de una manera
indirecta, a veces contradictoria. A travs de sus cdtas disruptivas y violentas, de sus
dificultades de aprendizaje, enuresis, encopresis, hiperactividad o comportamientos
114

115
sexuados, los nios y nias maltratados expresan sus dolores. Tb hay nios que solo
pueden expresarse mediante sntomas menos visibles, pero no menos graves, como
depresin, angustia, inhibicin afectiva o aislamiento social.
El adultismo hace que an estn en vigor paradigmas psicolgicos que tratan de
explicar las vivencias y los comportamientos infantiles, incluso sus sufrimientos, como
resultados de conflictos psquicos. No solo se responsabiliza o culpabiliza a los nios y a
los jvenes como los causantes de su sufrimiento, sino que, adems, se les priva de la
posibilidad de participar en acciones destinadas a modificar estos contextos.
Otro ejm de esta dificultad de los adultos para actuar con empata y en consonancia
con las necesidades infantiles es el hecho de que muchas de las medidas destinadas a
proteger a los nios las toman jueces o responsables de servicios sociales que ni
siquiera les conocen. Las medidas que toman se basan en la lectura de informes de
otros profesionales que consideramos es un abuso de poder que conlleva el riesgo de
agravar el sufrimiento de los nios.
Los malos tratos infantiles no solo son el resultado de las incompetencias y los
sufrimientos de los padres, sino tb de la injusticia y la violencia en el conjunto de la
sociedad.
Uno de los desafos actuales y futuros sigue siendo la necesidad de introducir en la
formacin de psiclogos, mdicos, pediatras, psiquiatras, profesores, educadores y
asistentes sociales los conocimientos aportados por las investigaciones sobre los efectos
de los malos tratos en los nios, as como formales en los mtodos teraputicos y
educativos adaptados a la reparacin del dao producido por aquellos.
Los diferentes niveles en la etiologa de los malos tratos infantiles:
El origen de los malos tratos de los nios y nias no slo es consecuencia de
la violencia en sus flias, sino tb de diferentes formas de malos tratos que se originan en
los procedimientos sociales, administrativos y judiciales destinados a brindarles
proteccin. El riesgo de malos tratos existe incluso en las instituciones de acogida y en
procedimientos educativos y teraputicos que se les ofrecen para aliviar sus sufrimientos.
Distinguiremos los factores que, presentes en cuatro contextos, juegan un papel
determinante en el surgimiento de los malos tratos infantiles:
1. Los contextos fliares
2. Los sistemas sociales de proteccin infantil
3. El sistema judicial
4. Los sistemas educativos y teraputicos.
1. Los malos tratos infantiles como consecuencia de la violencia
intrafliar:
a) Los malos tratos como fenmenos transgeneracionales: casi todos los
padres que maltratan a sus hijos tienen una historia de malos tratos en su infancia y
adolescencia. Gracias a las experiencias de resiliencia, no todos los nios maltratados
sern padres que maltratarn a sus hijos.
b) Los malos tratos como consecuencia de un dficit o falta de competencias
parentales: las historias de malos tratos, la falta de modelos de parentalidad sana y los
fenmenos de institucionalizacin en la infancia y adolescencia explican que los padres
que producen malos tratos no hayan podido desarrollar las competencias parentales
necesarias para asegurar el bienestar de sus hijos.
c) Los malos tratos como expresin de una injusticia relacional: cdo los nios
no reciben los cuidados que necesitan, o son vctimas de violencia y abuso, crecen con
la esperanza de que la vida les reparar esta clase de injusticias.
d) Los malos tratos como expresin de contextos de pobreza y exclusin
social: los contextos de pobreza y exclusin social son antihumanos y favorecen la
115

116
emergencia de todo tipo de malos tratos en una flia. Los contextos de pobreza y miseria
indican una violencia social, consecuencia de una injusta distribucin de la riqueza, la
cual crea, a su vez, condiciones de vida terribles para los pobres.
e) Los malos tratos como manifestacin de un abuso de poder: los diferentes
tipos de malos tratos son siempre una previsin de la asimetra de poder existente entre
adultos y nios. Los adultos utilizan esta diferencia de poder para usar a sus hijos en la
resolucin de sus problemas, ya sea con otros adultos o con ellos mismos.
f) Los malos tratos como violacin de los derechos de las personas y
transgresin de la ley: es fundamental considerar el papel teraputico de la restitucin de
la justicia en las relaciones fliares.
2. Los malos tratos infantiles en los sistemas de proteccin a la infancia:
las intervenciones de proteccin, de una forma activa o por omisin, agravan el dao que
los nios sufren en sus flias. Algunas de sus carencias son:
a. Deteccin tarda de las situaciones de malos tratos intrafliares
b. Prolongacin de los perodos diagnsticos
c. Demora e incoherencia en las medidas de proteccin
d. Desconocimiento de los instrumentos para evaluar las competencias de los
padres y sus posibilidades de rehabilitacin en un tiempo razonable.
e. Sndrome del peloteo. Nos referimos aqu al dao de las capacidades de
vinculacin de los nios como consecuencia de los mltiples cambios y traslados a los
que son sometidos.
f. Criterios arbitrarios en la regulacin de las visitas de los nios con sus
padres biolgicos.
Existen aun grandes desafos para estar seguros de que los sistemas de
proteccin protejan siempre a los nios.
3. El riesgo de malos tratos en los procedimientos judiciales: lo
mencionado con respecto a los sistemas sociales de proteccin es tb vlido para el
sistema judicial. Este no es siempre un sistema justo para los nios. Algunos riesgos de
malos tratos infantiles en el sistema judicial son:
a. El nio al ser utilizado como testigo, tiene que acusar a sus propios padres.
b. La dificultad de probar la causalidad del dao y ser reconocido como
vctima.
c. El carcter adultista y por lo tanto incomprensible para los nios de los
procedimientos judiciales.
d. La ausencia de un abogado que defienda los derechos e intereses de los
nios.
e. Proteccin preferente de los derechos de los padres en desmedro de los
derechos de los nios.
4. Los malos tratos por malas prcticas educativas y teraputicas: los
diferentes modelos de tratamientos, tanto a nivel socioeducativo, como psiquitrico y
psicoteraputico, no siempre se aplican con el rigor ni con la duracin que los daos de
los nios y nias vctimas de malos tratos requieren. Ms aun, una gran mayora de ellos
no reciben ningn tratamiento reparativo. Gracias a la introduccin de los enfoques
ecosistmicos se ha avanzado bastante a este respecto. En el momento actual, los
desafos para continuar creando mtodos educativos y teraputicos mas adecuados para
ayudar a las vctimas infantiles pasa por la superacin de las sgtes dificultades:
a. La falta de vnculos afectivos e implicacin relacional de los profesionales
con los nios y nias.
116

117
b. Dificultad para sentir empata por el sufrimiento de los nios y las nias:
puede manifestarse por una distancia, indiferencia o rechaza cdo los nios expresan sus
sufrimientos de forma agresiva o disruptiva.
c. La ausencia de espacios de reflexin sobre el papel de las
representaciones: se refiere al papel que juegan las representaciones de cada
profesional a la hora de intervenir. Esta ideologa es el resultado, por una parte, de las
representaciones de flia que cada profesional tiene como consecuencia de sus historias
fliares, pero tb de la mistificacin de la flia biolgica en la ideologa patriarcal. La
consecuencia prctica del dominio de la ideologa patriarcal en la cultura para los nios
maltratados es que se hace una lectura mistificada de las capacidades parentales y una
defensa exagerada de los derechos de los padres y de la unidad fliar.
d. La apropiacin de los nios y nias: esto puede ocurrirle a terapeutas,
educadores, responsables de instituciones de acogida o padres acogedores. Es
fundamental cdo la apropiacin va acompaada de la demolicin moral de los padres
biolgicos. Por mucho que hayan daado a sus hijos, merecen el respeto incondicional
como seres humanos. Es importante ayudar a los nios a que encuentren un sentido a
los comportamientos dainos, sin degradar moralmente a sus progenitores dndoles un
sentido aceptable para sus identidades. Una forma es ayudarles a encontrar un sentido a
los malos tratos en las historias de sus padres y madres.
e. Dificultades en el manejo de la autoridad en los procesos educativos y
teraputicos: nios y jvenes bajo la influencia, entre otras cosas, de la publicidad y la
televisin crecen con la ilusin de que pueden hacer o tener lo que desean. Esta presin
social les dificulta el aprendizaje del respeto a la autoridad de sus padres y los adultos en
gral y conduce a la no integracin de normas y reglas. Si a esto se le suman diferentes
grados de negligencia y violencia en la flia, los nios presentarn un dficit importante en
el control y manejo de sus frustraciones, en el respeto de si mismos y de los dems.
f. Escasez de recursos y modelos teraputicos adecuados: a todo lo anterior
se agrega la escasez de terapeutas especializados en el tratamiento de los traumas,
resultado de los malos tratos.
g. Ausencia o insuficiencia de programas destinados a la capacitacin
parental.
Todos los progresos realizados son el resultado de la lucha de los movimientos en
defensa de los derechos de los nios.
Son miles los profesionales comprometidos en mejorar sus prcticas para ayudar a
los nios vctimas de malos tratos.

117

118
Cap: 7. Manifestaciones del sufrimiento infantil por malos tratos: aspectos
clnicos teraputicos (Maryorie Dantagnan)
Al ser diagnosticados como portadores de un trastorno mental, se les confirma que
ellos son el problema.
Muchos profesionales plantean la importancia de ayudar a los nios maltratados a
reconocerse como vctimas. La toma de ccia de que el sufrimiento es causado por los
malos tratos como resultado de la violencia de los adultos es un factor de proteccin para
la salud mental infantil. Los nios tienen el derecho a saber y comprender que son sus
padres quienes les han hecho dao, no porque son malas personas, sino porque no han
aprendido a ser padres competentes.
Los nios maltratados son vctimas de la violencia de sus padres y tb de la violencia
institucional y social.
Las consecuencias de los malos tratos en los nios
Los contextos de malos tratos infantiles son entornos humanos que provocan graves
daos. El dao les afecta en su integridad, y sus manifestaciones pueden ser mltiples.
1. Trastornos del desarrollo: las prcticas de abuso y de malos tratos
impiden o dificultan el desarrollo y el crecimiento sano del nio. Provocan alteraciones
importantes en el desarrollo del SNC difciles de reparar. Mientras mas tarda es la
intervencin, mayor es el riesgo de no poder reparar este dao. Muchos de estos nios
presentan retrasos psicoafectivos irreversibles.
2. Trastorno de la socializacin: los trastornos de los procesos de
socializacin y aprendizaje infantil conllevan una transmisin transgeneracional del
maltrato expresada por la violencia en la adolescencia, la violencia conyugal y/o el
maltrato a los hijos. Los nios que son y se sienten amados desarrollan un apego seguro.
Pero los nios vctimas de malos tratos presentan trastornos de comportamiento,
dandose a si mismos o a los dems. Un nio que sufre malos tratos severos y
crnicos puede que no aprenda a ser una buena persona porque no tiene a nadie
significativo que se lo ensee. Este proceso se ha llamado la carrera moral de los nios
maltratados. Y tiene como consecuencias trastornos de la socializacin, expresados por
las dificultades para participar en relaciones de interdependencia sana, caracterizada por
el respeto, la empata y la reciprocidad.
3. Trastornos de los procesos resilientes: la resiliencia es una capacidad
que emerge de las relaciones fliares y sociales cdo estas aseguran un mnimo de
experiencias de buenos tratos con adultos significativos. Esta capacidad de resistir a los
embates de la vida es el resultado de experiencias de apego seguro y de apoyo social
mantenido y de calidad. Las experiencias de malos tratos alteran la resiliencia, pues
producen todos los trastornos. A esto se agrega el poco apoyo social que los nios
reciben. Uno de los factores importantes de la resiliencia es haber tenido por lo menos
una relacin durable y de buena calidad con un adulto significativo en la infancia. Uno de
los ejes del trabajo teraputico de reparacin del dao de los malos tratos infantiles es
ofrecer y ofrecerse a los nios como tutores de resiliencia.
4. Los traumas infantiles: los diferentes tipos de malos tratos son
experiencias que provocan estrs y dolor crnico de gran intensidad. No solo el dolor
fsico, sino tb el psicolgico. La dificultad de las vctimas para encontrar una explicacin
que d sentido a lo que les ha pasado o les est pasando es resultado del carcter de
doble vnculo de los malos tratos infantiles. El trauma psquico infantil es consecuencia
118

119
de una agresin exgena que provoca una sensacin intensa de estrs, sufrimiento o
dolor, y a la que al mismo tiempo, por su contenido, es difcil encontrarle un sentido o una
explicacin. Las agresiones tb producen estrs, sufrimiento y dolor; para los nios es
ms difcil darle un sentido y elaborar estas agresiones.
Segn el contexto en que se han producido los malos tratos, podemos hablar de 2
grupos:
- Aquellos nios que han vivido una violencia contextual junto con los otros
miembros de su flia y/o de su comunidad.
- Los nios vctimas de violencia intrafliar, vctimas de negligencia y
abandono, malos tratos fsicos, abusos sexuales y violencia psicolgica.
Desde el punto de vista del contenido de las agresiones distinguiremos:
- Los eventos traumticos para sealar cualquier hecho o acontecimiento que
produce dolor y estrs y que sobrepasa los recursos naturales del individuo y de sus
apoyos sociales para calmar el dolor y encontrarle un sentido a lo sucedido.
- Y el proceso traumtico para nombrar el conjunto de eventos dolorosos y/o
estresantes que emergen de relaciones interpersonales significativas y cuyo contenido,
su duracin e intensidad agotan los recursos naturales del nio o de la nia, as como el
de sus fuentes de apoyo social.
No hay pero trauma que el producido dentro de la propia flia: sus consecuencias tan
graves estn asociadas al significado de las relaciones intrafliares, a la situacin
paradjica en la que los nios son maltratados por quienes se supone que tienen que
cuidarles, protegerles y educarles. En el caso de que alguna circunstancia exgena les
produzca dolor, son los padres quienes deberan calmarlos y consolarlos en esos
momentos.
Las consecuencias de los procesos traumticos
Cdo el trauma se produce, provoca un impacto en las diferentes reas de la
personalidad el nio. Las consecuencias pueden ser trastornos o mecanismos
adaptativos. Esto corresponde a los mecanismos de defensa que el nio desarrolla para
hacer frente al dolor y al estrs. De estas consecuencias mencionaremos:
* En el rea afectiva:
- Trastornos de la empata
- Trastornos emocionales
- Trastornos de la autoestima
* En el rea cognitiva:
- Trastornos cognitivos
- Trastornos disociativos
- Trastornos de la identidad
* En el rea conductual:
- Cdtas autodestructivas
- Violencia hacia los dems
* En el rea relacional:
- Trastornos del apego o de la vinculacin
* Trastornos en la capacidad de reflexin tica:
- El hecho de que sean los adultos quienes provocan dao, hace que el modelo tico que
recibe y aprende el nio est condicionado por esa experiencia.
Las vivencias internas de las nias y nios traumatizados:
119

120
Puesto que uno de los ejes del proceso teraputico es el contenido de los procesos
traumticos, es importante describir las vivencias de estos nios traumatizados por los
malos tratos. Es una gua que puede ayudarnos para establecer un diagnstico y un plan
del tratamiento que debera hacerse.
La culpa: la mayora de ellos no lo manifiesta verbalmente, pero muchos de
ellos lo hacen a travs de sus cdtas. El nio se siente responsable de lo que le ha
pasado. El nio ha procesado cognitivamente lo sgte:
- Clasifica a las personas en buenas y malas
- No puede permitirse considerar a sus padres como personas malas
- Por tanto, la falta de sentido o de explicacin lgica a la situacin de violencia le lleva a
creer que si l es maltratado es porque es malo, porque se lo merece
- El o ella es responsable de lo ocurrido, pues sino debera haber sido capaz de detener
la situacin abusiva.
Las manifestaciones conductuales son: cdtas de aislamiento, intento de rectificar,
autocastigo, autolesiones, abuso de drogas o sabotaje de sus logros.
Y las tareas teraputicas son: desculpabilizar al nio y responsabilizar a los padres
sin demonizarlos.
La estigmatizacin: los nios son culpabilizados, denigrados y humillados,
acaban sintindose enajenados y diferentes de los otros. El impacto psicolgico es:
sentimiento de culpa y vergenza, baja autoestima, sentimiento de diferente de los otros
chicos y chicas de su edad.
Las manifestaciones conductuales son: aislamiento, evitacin de logros y xitos,
abuso de drogas, cdta autodestructiva, esfuerzo compulsivo por lograr algo, pero con la
sensacin de que nunca es lo suficientemente bueno.
Las tareas teraputicas son ayudar al nio a distinguirse del problema: el problema
no soy yo, a travs de las tcnicas de externalizacin. Para contrarrestar la
estigmatizacin es necesario estimular paralelamente dentro y fuera del contexto
psicoteraputico los recursos naturales y resilientes de los nios con el fin de
potenciarlos y mejorar as su representacin de si mismos.
Impotencia: la sensacin de impotencia, vulnerabilidad e incapacidad de
hacer algo por salir o resolver su situacin contribuye al proceso de indefensin
aprendida. El impacto psicolgico puede ser: ansiedad, miedo, depresin, bajo sentido
de eficacia, percepcin de si mismo como victima, necesidad de control, identificacin
con el agresor, vivencia de estar dividido o fragmentado.
Las manifestaciones conductuales son: pesadillas, problemas alimenticios, fobias,
delincuencia, acting out, agitacin, retraimiento, ideacin suicida, cdtas agresivas y
amenazantes a sus pares. Estos nios pueden establecer relaciones interpersonales
agrediendo, protegiendo, cuidando o complaciendo compulsivamente, como un modo de
mantener el control del otro.
Las tareas teraputicas: debemos ayudarle a reconocer que tiene poder y posibilidad
de elecciones. La relacin teraputica puede brindar la posibilidad de ofrecer una
experiencia reparadora donde el nio se siente valorado, respetado y fuerte.
Prdida: tanto las prdidas significativas de su mundo afectivo como su falsa
expectativa de ser cuidado y protegido por ellos y/o por otros que le han conocido, llevan
a convencerle de que no necesita a nadie o que no puede confiar en nadie.
El impacto psicolgico es entumecimiento emocional, negacin, culpa, desconfianza,
deseos suprimidos, clera, desconfianza en si mismo y en los otros.
120

121
Las manifestaciones conductuales: reacciones somticas, sueos ansiosos, cdtas
regresivas, mutismo selectivo, apata, hurtos, agresiones explosivas, evitacin de la
intimidad, dificultades de aprendizaje.
Tareas teraputicas: brindar espacio y tiempo para expresar su dolor, dar paso a la
elaboracin del dolor, es decir, ayudarle a encontrar un sentido a lo vivido. La tarea
fundamental ser ofrecer al nio una relacin teraputica que ayude a reparar su
confianza en el ser humano.
La rabia: en un ambiente en el que los adultos no han aprendido a manejar ni
regular emociones intensas y negativas como la rabia, tampoco los nios logran esta
habilidad, y llegan a creer que sentir o tener rabia es lo mismo que agredir o destruirse.
Los nios muchas veces se asocian emocionalmente con el agresor, que les resulta ms
tolerable que conectar con sus propias vivencias de vctima. Los nios pueden
manifestar comportamientos autodestructivos, destructivos o de ambos tipos.
El impacto psicolgico: la rabia refuerza el sentimiento de culpa, el autoengao y la
vergenza. El nio tiene un miedo atroz a perder el control de la situacin. Aumenta la
confusin respecto a la representacin de si mismo, de los otros y de los valores
morales. La tensin, impotencia y dolor son aliviados a travs de las cdtas violentas y
destructivas, y muchas veces generan un ciclo adictivo.
Las manifestaciones conductuales: el nio revela cdtas violentas, destructivas hacia
si mismo, hacia los otros, hacia seres vivos o hacia el entorno. Puede mostrarse
replegado, con fantasas de revancha. Las cdtas destructivas provocan un juego
interminable si frente a ellas los adultos tb reaccionan con agresin. Si esto ocurre, se
provoca mayor intensidad en las cdtas destructivas del nio, quien confirma la
representacin de si mismo como intrnsecamente malo y refuerza la creencia de que la
destruccin es necesaria para protegerse y sobrevivir.
Las tareas teraputicas: el nio necesitar dentro y fuera del contexto teraputico
espacios estructurados donde las reglas y lmites sean claros, firmes y se mantengan de
forma coherente. Para ello, se necesitara planificar un trabajo en equipo con los
profesionales y referentes en torno al nio que garantice proteger al nio y a los dems
de su propia violencia. Solo dp de esto se podr abordar teraputicamente los elementos
subyacentes de la cdta destructiva; de lo contrario, la terapia ser ineficaz para ayudar a
estos nios. La modulacin afectiva, el desarrollo de habilidades sociales y la asertividad
son complementarios a lo anterior.
Trastorno disociativo: el nio traumatizado hipertrofia la capacidad para
defenderse del dolor. El mecanismo protector contra el dolor es disociarse.
El impacto psicolgico: fragmentacin de la personalidad, desarrollo iccte y
distorsionado, despersonalizacin, alienacin. El nio encapsula las emociones
intensas.
Las manifestaciones conductuales: estados de trance espontneos, identidad dual,
negacin de las cdtas que se han realizado, rendimiento escolar oscilante,
autodestruccin, prdidas de memoria, cambios bruscos del humor.
Tareas teraputicas: el xito del trabajo comienza con un buen diagnostico de la
presencia del trastorno, lo cual no siempre es fcil. Contamos actualmente con
instrumentos validados que nos ayudan a diagnosticar este trastorno. Los terapeutas
debern ayudar al nio a identificar y registrar los elementos o condiciones en que
aparecen las rtas disociativas y los sentimientos de tristeza, miedo y rabia que provocan
estas situaciones, as como trabajar sobre otros modos de enfrentar situaciones difciles
para que la necesidad de disociarse disminuya.

121

122
Un enfoque teraputico de los traumas basado en los recursos naturales de los
nios y nias y su resiliencia
En relacin con las intervenciones para prevenir y tratar las consecuencias de los
procesos traumticos, podemos distinguir 3 niveles fundamentales:
- Proteger
- Calmar el dolor y el estrs
- Elaborar el dolor

122

123
Cap: 8. Los trastornos del apego: elementos diagnsticos y teraputicos
(Maryorie Dantagnan)
Uno de los requisitos fundamentales para asegurar el buen trato de los nios es que
los vnculos de los padres con sus hijos sean sanos. La existencia de relaciones sanas
entre padres e hijos depende en buena parte de cmo se produjeron los procesos de
apego.
Consideramos el apego como el vnculo que se establece entre el nio y sus
progenitores a travs de un proceso relacional que para la cra es primeramente
sensorial durante la vida intrauterina, pero que apenas ocurrido el nacimiento,
rpidamente se impregna segn la reaccin afectiva del adulto, que puede ser positiva o
negativa segn los contextos y las experiencias de vida de la madre y secundariamente
del padre. El apego es lo que produce los lazos invisibles que crean las vivencias de
familiaridad, caracterizada sta por los sentimientos de pertenencia a un sistema fliar
determinado.
El establecimiento del apego permite no solo que el nio discrimine a partir de un
momento de su desarrollo a fliares y extraos, sino tb que disponga de una
representacin interna de sus figuras de apego, como disponibles, pero separada de si
mismo, pudiendo evocarlas en cualquier circunstancia. Por esta razn, el nio
reaccionar normalmente con ansiedad ante la separacin o la ausencia de su figura de
apego, calmndose y mostrando alegra en el reencuentro.
Un apego sano evoca sentimientos de pertenencia a una relacin donde el nio se
siente aceptado y en confianza. Los padres son interiorizados como fuente de seguridad.
El apego es fundamental para el establecimiento de la seguridad de base: a partir de
ella el nio llegar a ser una persona capaz de vincularse y aprender en la relacin con
los dems. La calidad del apego tb influir en la vida futura del nio en aspectos tan
fundamentales como el desarrollo de su empata, la modulacin de sus impulsos, deseos
y pulsiones, la construccin de un sentimiento de pertenencia y el desarrollo de sus
capacidades de dar y de recibir.
Sabemos que un nio no ha tenido la posibilidad de establecer un apego primario o
selectivo de calidad en el curso de su primer ao o en el mximo de los dos primeros
aos de vida, el o ella tendrn siempre lagunas en el mbito de sus comportamientos
sociales. Existe una relacin importante entre trastornos del apego e incompetencia
conyugal y parental. Esto nos permite afirmar que en los malos tratos siempre hay un
trastorno del apego.
Tipologa del Trastorno del Apego
La clasificacin de Mary Ainsworth establece 3 tipos de apego:
- Inseguro evitativo (grupo A)
- Seguro (grupo B)
- Apego inseguro resistente o ansioso ambivalente (grupo C)
Se agrega una nueva categora: estilo de apego inseguro desorganizado (grupo D),
propuesta por Main y Solomon. En el marco de este trabajo, nos detendremos en la
descripcin de los 3 tipos de estilos de apego disfuncionales:
- Trastorno del apego inseguro evitativo
- Trastorno del apego inseguro ansioso ambivalente
- Trastorno del apego inseguro desorganizado
1. El apego inseguro evitativo
Se caracteriza por ser un mecanismo de autoproteccin que consiste en evitar o
inhibir los elementos conductuales que buscan la proximidad con su figura de apego.
123

124
Cdo las rtas obtenidas por parte de sta no slo no satisfacen las necesidades afectivas
del nio, sino tb son generadoras de estrs, angustia y dolor, la inhibicin de sus cdtas
de apego, como todo lo relacionado con su mundo emocional, le proporcionarn una
vivencia de seudo seguridad.
* Desarrollo del trastorno de apego inseguro evitativo:
Niez temprana: los nios que han desarrollado un estilo de apego evitativo han sido
cuidados en su primera infancia por padres o cuidadores cuyas relaciones con el nio
son una combinacin de angustia, rechazo, repulsin y hostilidad. Esto se expresa en
actitudes o cdtas controladoras, intrusitas y sobreestimulantes.
Una de las formas con que la madre o el cuidador intentarn manejar esta situacin sin
que les sobrepase es negar las necesidades de su bebe. La rta es tomar distancia del
estado emocional del bebe. Un bebe cuidado por personas con estos estilos parentales
organizar una estrategia evitativa para relacionarse con ellas, y por consiguiente con los
dems. La estrategia que el nio utilizar ser inhibir poco a poco su cdta de apego y la
expresin de sus afectos. Esta estrategia le permitir asegurar lo mximo de
disponibilidad de su cuidadora con la mnima cuota de rechazo y de angustia posible.
Este sistema organizado de apegarse le permite mantener una relacin funcional con los
otros. Este bebe esta aprendiendo a modular sus afectos o regular sus emociones
obvindolos, negndolos o hacindolos pasar por otros afectos o emociones. Esto le
lleva a falsificar o disfrazar sus propias vivencias internas enajenndole de si mismo y de
los otros e impidiendo el desarrollo de relaciones cercanas sanas, clidas, ntimas,
empticas, confiables. Todo lo que queda relegado puede expresarse mas tarde de forma
inadecuada.
Alrededor de los dos aos, cdo el nio explora su entorno aprende que si se
comporta bien y es bueno, poco demandante y autosuficiente, ser beneficioso para
procurarse algo de proximidad y la mejor disposicin que su cuidador o cuidadora y otros
adultos pueden ofrecerle. Cdo las frecuentes demandas del nio provocan rtas
incontroladas de la madre pueden llegar a ser formas crnicas de violencia psicolgica y
fsica. En esta fase el nio puede acentuar su autonoma, ocultando sus necesidades y
sus deseos por estar cerca del otro. Estos nios desarrollan una seudo seguridad
como estrategia para protegerse del rechazo y del temor al abandono.
Niez: en la etapa preescolar, cdo aumenta la capacidad simblica, los nios
con estilos de apego evitativo reemplazan su cdta de evitacin por una inhibicin
psicolgica.
A fines de la etapa preescolar, cdo la personalidad comienza a estabilizarse e
integrarse, el concepto de si mismo ya no depende exclusivamente de la mirada de sus
cuidadores primarios, sino tb de la mirada de los otros y de lo que es capaz de hacer. Los
nios con estilo de apego evitativo van a aprovechar su desarrollo evolutivo para
centrarse naturalmente en las tareas y logros escolares. As podrn protegerse de la
afectividad de las relaciones.
Los nios de 6 aos con este estilo evitativo se representan a los otros como
no disponibles y a si mismos como fuertes, capaces de controlarlo todo y de no dejar
afectarse fcilmente por las relaciones. La representacin de las relaciones
interpersonales es insegura por parte de los otros e invulnerable por su parte. Por otro
lado, al no experimentar una aceptacin fundamental en sus relaciones tempranas,
difcilmente pueden desarrollar confianza y vala personal y una autonoma basada en el
apego y no en la evitacin social.
En las relaciones fliares, estos nios probablemente no mostrarn
abiertamente su rabia, ni entrarn fcilmente en el conflicto; mas bien presentarn cdtas
hostiles en forma pasiva, lo que provocar mayor irritacin a los padres, mas rechazo. En
124

125
el contexto escolar las relaciones son de poca intimidad y en su rendimiento acadmico
pueden destacarse por sus logros.
Adolescencia: el nio va utilizando diferentes estrategias para rehuir todos
aquellos aspectos que tengan que ver con los vnculos interpersonales, los afectos, las
emociones. Esto se expresa en la poca emocin que manifiestan en sus conversaciones
con sus padres y los dems.
No todos los adolescentes presentan este estilo de relacin en el mismo
grado; algunos de ellos pueden ser socialmente reservados, concentrados
constructivamente en alguna tarea o actividad en la que son exitosos, o ser
compulsivamente autodependientes, con dificultades relacionadas con su vida social. En
gral, los adolescentes no presentan grandes influencias en otras reas de
funcionamiento. Sin embargo, este estilo puede llevar a que algunos adolescentes
presenten importantes problemas conductuales, especialmente en situaciones de estrs,
cambios en el entorno o cambios evolutivos. Estas incapacidades pueden ser
precursoras de personalidades antisociales.
Tanto en su relacin con sus pares como con los adultos, estos chicos tienden
a mostrarse lo mas independientes posible. Las relaciones sociales tienen un fin o una
funcionalidad pero muchas veces pueden dar la imagen de tener una relacin de amistad
o intimidad, aunque en realidad no siempre lo sea.
La gente puede llegar a ser socialmente astuta respecto al comportamiento de
los dems, lo que produce una rta camalenica en las situaciones sociales. Reflejan
una manera protectora no confrontadora para relacionarse con los otros con buen grado
de distancia emocional.
Las relaciones sociales en gral pueden ser relativamente estables siempre y
cdo el ambiente no se cargue de mucha cercana afectiva y dependencia. Si fuera as,
podran volverse conflictivas o inestables por la inseguridad que la vinculacin provoca.
En la adolescencia, estos chicos o chicas pueden acentuar sus rasgos evitativos de
relacionarse o, por el contrario, si encuentran apoyo y recursos resilientes mejorar su
modo de relacionarse.
* Manifestaciones del trastorno de apego inseguro evitativo en el espacio
teraputico:
La terapia con nios, nias y adolescentes con estilo de apego evitativo tiene
caracterstica particulares, puesto que muchas veces se trata de nios que, a pesar de
haber sido vctimas de violencia fsica, incluso testigos de violencia conyugal, no
presentan un deterioro considerable en su desarrollo. Son nios o adolescentes que no
participan regularmente en los programas teraputicos.
El estilo de apego evitativo se expresa en el proceso teraputico a travs de 2
parmetros: el modo en que interacciona con la persona del terapeuta y con el trabajo
teraputico y, por otro lado, el contenido de este trabajo. Respecto al modo, presentan
gran oposicin y dificultad en venir a la terapia. La relacin teraputica siempre genera
un grado importante de ansiedad, este grado de amenaza es intenso. Una vez puesto en
marcha el proceso teraputico, los chicos pueden manifestar diferentes formas de
resistencia a continuar con la terapia, expresndolo directamente al terapeuta o de forma
sutil.
Tb podemos encontrar otros que al comienzo de la terapia aparentan una buena
disposicin. Esto se explica por sus necesidades de aprobacin. Crittenden lo denomina
rta camalenica.
Estos chicos dan la sensacin de que ellos se las arreglan lo suficientemente bien
solos o solas, sin necesidad de ayuda, incluso muestran suficiente fuerza y seguridad en
125

126
ellos mismos para afrontar sus problemas. Como terapeutas nos impresiona su seudo
seguridad.
En relacin con el contenido verbal existe una gran dificultad al hablar sobre las
personas significativas. El nio o adolescente con trastorno de apego evitativo
simplemente minimiza, niega o distorsiona los impactos y trata de protegerse de la
angustia que le provoca recordar o pensar en ello. En los adolescentes hay una dificultad
en situarse como protagonistas de la conversacin. Los nios con un estilo de apego
evitativo parecen actuar de una forma mas bien literal, con poca imaginacin. Un juego
corto, empobrecido, sin mucha elaboracin. Su restriccin defensiva frente al relato de
estos eventos dolorosos es obvia.
El fin ltimo de la terapia con estos nios es ofrecer una experiencia relacional
reparadora, inmersa en un trabajo que los ayude a pensar y a cuestionar sus estilos
relacionales, no para cambiarlos sino para que sean lo menos destructivos y perniciosos
posible. Uno de los principales objetivos teraputicos ser trabajar en la habilidad del
nio para reconocer y comunicar sus emociones, reduciendo el sentido de amenaza, de
vulnerabilidad y de peligro que experimentan cdo intentan expresarlas.
Los terapeutas debemos ser sumamente precavidos y cautos y no desvalorizar el
mundo emocional de los chicos o chicas.
2. El apego inseguro ansioso ambivalente
Se caracteriza por la vivencia de una ansiedad profunda de ser amado y de ser lo
suficientemente valioso as como por una preocupacin en el inters o desinters y en la
disponibilidad emocional que muestran los otros hacia l o ella. El nio o la nia
desarrollarn sentimientos de ambivalencia ante las figuras de apego debido a sus
necesidades afectivas insatisfechas. Alrededor de un 20% de la poblacin de nios
vctimas de malos tratos presenta este estilo de apego.
* Desarrollo del trastorno del apego inseguro ansioso ambivalente:
Niez temprana: Bowlby, Cassidy y Crittenden sostienen que los nios han sido
cuidados en su primera infancia por padres o cuidadores que han fallado al ofrecer una
disponibilidad emocional y una implicacin que consiste en satisfacer las necesidades de
sus bebes. Lo que prima es la falta de disponibilidad psicolgica, que hace que los
cuidados cotidianos del bebe sean incoherentes, inconsistentes e impredecibles.
La rta de la madre es cambiante e impredecible, tanto en su intensidad como en su
contenido emocional. Este estilo de cuidado generar en el bebe una sensacin de
abandono, de soledad e impotencia que le provocar una intensa ansiedad. La manera
de salir de estos dominios emocionales ser aumentar sus cdtas de apego, es decir,
insistir en sus demandas, sus llamadas de atencin y cuidado. La estrategia de
persistencia de la demanda del nio hacia los padres los conduce fcilmente a la
intolerancia, la exasperacin y finalmente a la agresin verbal y/o fsica.
Estos nios no logran obtener la suficiente confianza para sentirse relajados y
fuera de peligro cdo la madre esta lejos, por lo que aumenta su angustia y su necesidad
imperiosa de estar cerca de su figura de apego. Pero tampoco cdo la madre esta cerca
es suficiente, el nio pedir ms y ms. Esta incoherencia entre lo que el bebe hace y la
rta de la madre influir negativamente en el desarrollo de los proceso cognitivos, sobre
todo en los aspectos relacionados con el terreno social y afectivo.
Estos nios no pueden pensar flexiblemente sobre la mejor manera de
conseguir algo del otro ni cmo ni cdo ni cunto. Detrs de esta cdta, por supuesto, esta
presente ese dolor inmenso de no sentirse suficientemente amado, agradable para el
otro. Estos sentimientos mellan la autoestima, el autoconcepto y tb la visin del mundo.
Alrededor de los 2 aos, cdo el desarrollo motor y del lenguaje le permiten explorar y
conocer mejor su entorno, los nios con estilo de apego inseguro ambivalente presentan
126

127
muchsima ansiedad al tener la oportunidad de mostrar cdtas exploratorias y de
curiosidad. A diferencia de los nios con estilo de apego evitativo, aqu se prefiere la
intimidad, o mas bien, la fusin relacional sobre la autonoma.
En esta etapa evolutiva del nio, la inconsistencia de la madre tb es percibida
a travs del lenguaje que el nio va comprendiendo mejor.
La ausencia de palabras que expliquen, ordenen y den sentido de algn modo
a la experiencia har que mas adelante las situaciones parecidas le reactiven esos
sentimientos de desamparo, de prdida, de inseguridad. Tanta ansiedad le ser difcil de
regular. Frente a esto, el nio o la nia intentarn solucionar con su cdta y no mediante la
palabra, el pensamiento y la reflexin.
Niez: Crittenden y Brandon sostienen que a partir de los 3 o 4 aos los nios
comienzan a desarrollar estrategias coercitivas que les permitirn obtener algn
dominio sobre su mundo social, tales como: cdtas agresivas, de enfado, amenazas, etc,
que provoquen una rta o una llamada de atencin y, por otro lado, cdtas de indefensin y
desamparo para provocar cuidado y proteccin; ambas permitirn mantener al otro
activamente involucrado el mximo tiempo posible.
a) La estrategia coercitiva agresiva: mediante la cual los nios reclaman, demandan
constantemente, se enfadan, amenazan, culpabilizan, etc, provocando gran ansiedad y
sensacin de incompetencia en los cuidadores.
b) Y la estrategia coercitiva indefensa: donde en vez de reclamar, agredir y/o presentar
una cdta incontrolable para la madre, van a inhibir sus sentimientos de rabia y a
presentar comportamientos de dependencia excesiva.
La inseguridad y sensacin de ineficacia frente a su hijo que demanda puede paralizar a
la madre o cuidadora, que entonces se vuelve sumamente negligente.
En el contexto escolar, el rendimiento del aprendizaje de estos nios ser pobre y de
bajos niveles de concentracin; hacen demandas constantes de atencin al profesor
demostrando mucha indefensin y dificultad para trabajar independientemente, o
presentan problemas conductuales en los que el profesor debe intervenir.
A nivel social, tanto en el contexto escolar como extraescolar, tendrn dificultades para
ser aceptados por el grupo de pares. Impera constantemente una gran preocupacin por
sentirse aceptados y reconocidos por los dems, entrando rpidamente en conflictos que
tienen que ver con celos, posesin, deseos de exclusividad, etc. En gral en su grupo de
pares tendern a agredir o a verse como vctimas.
Adolescencia: estos nios utilizan estrategias coercitivas que harn de las
relaciones interpersonales algo doloroso de manejar. La relacin con sus pares se torna
negativa, con sentimientos de inseguridad, rabia y frustracin y con un alto nivel de
angustia. Las cdtas agresivas y de frustracin pueden llegar a ser altamente disruptivas,
con mucha impulsividad y dificultad de controlarse. Los cambios de nimo se viven
intensamente en ellos. A estos chicos les invade el miedo de ser abandonados, un miedo
presente en sus relaciones significativas.
* Manifestaciones del trastorno de apego inseguro ansioso ambivalente en el
espacio psicoteraputico:
Con el trabajo teraputico los chicos con apego ansioso ambivalente se implicarn
sin muchas dificultades. La terapia, y sobre todo la relacin teraputica, se convertir en
algo muy importante para ellos, aunque haya angustia, miedos y dificultades.
Durante el transcurso de la terapia, probablemente pedirn ser acogidos o
adoptados por el terapeuta, o sern extremadamente sensibles a los cambios o
suspensiones de las sesiones aunque se hallan sealado con anticipacin. Con
127

128
frecuencia los nios y adolescentes intentarn triangular con el terapeuta en contra de
sus referentes o cuidadores.
En gral, el proceso teraputico es un proceso largo y complejo con estos nios.
Primero, es difcil que se perciban como vctimas de malos tratos, que es el objetivo
fundamental de la terapia. Luego es un desafo ayudarles a que se vean como
sobrevivientes que deben utilizar sus habilidades, sus recursos personales y el apoyo
social para responsabilizarse de sus vidas. Al vivenciarse como vctimas pueden
demostrar a su terapeuta que no solo han sido vctimas, sino que siguen sindolo en
cualquier circunstancia, adems de que presentan dificultades en el momento de pensar
sobre la responsabilidad en el presente y en sus relaciones interpersonales. Las
distorsiones cognitivas, su selectividad en focalizar lo negativo del otro, sus exigencias y
reclamos provocarn en los dems agotamiento y desagrado, y confirmarn otra vez el
sentimiento de abandono y de poca vala personal.
Nuestro quehacer teraputico ser ofrecer a los nios herramientas y tcnicas que
les ayuden a conectarse y comprender sus emociones y sentimientos, a auto-observarse,
a pensarse, a revisar sus distorsiones cognitivas y entonces releer o redefinir sus
relaciones interpersonales.
Con frecuencia estos nios despiertan sentimientos de gran compasin, tristeza y
ternura en los terapeutas, al mismo tiempo que deseos de ofrecer cuidados maternales
para suplir las carencias afectivas. Para evitar este fallo debemos regularlos y proteger la
relacin teraputica y la terapia de nuestras propias necesidades.
Los temas de conversacin que traern a la terapia estarn focalizados en su
relacin con los otros, mucho mas que en cualquier otro aspecto de su vida.
3. El apego inseguro desorganizado
Los nios con estilos de apego inseguro, tanto evitativo como ansioso
ambivalente, organizan su forma de comportarse con el fin de obtener una vivencia de
cercana con su figura de apego, inhibindose o reactivndose. Pero los nios con estilos
de apego inseguro desorganizado tienen experiencias relacionales tempranas tan
dolorosas y caticas que ni siquiera pueden organizarse en responder de una forma
regular y caracterstica en su relacin con sus cuidadores. Sus estrategias defensivas
colapsan.
Este estilo se genera en ambientes fliares con padres o cuidadores que han ejercido
estilos de relaciones parentales altamente incompetentes y patolgicas como
consecuencia de haber sufrido experiencias severamente traumticas y/o prdidas
mltiples no elaboradas en su propia infancia. Experiencias que no pudieron ser
elaboradas, pues estos padres, cdo nios, no recibieron proteccin ni ayuda. Alrededor
de un 75 u 80% de la poblacin de nios maltratados presenta estilos de apego
desorganizado.
* Desarrollo del trastorno de apego inseguro desorganizado:
Primera infancia: los nios que presentan este estilo de apego son hijos de padres
con incompetencias parentales severas y crnicas, con frecuencia irrecuperables.
Muchos de estos padres presentan una patologa psiquitrica crnica, o son alcohlicos
o toxicmanos. Lo ms probable es que lo que caracterice la vida psquica de los bebs
con padres cuyo estilo parental es violento, desconcertante, temible e impredecible, sea
una vivencia de terror, impotencia y falta absoluta de control sobre lo que ocurre. Cdo el
bebe intenta acercarse y buscar rtas de su figura de apego para satisfacer sus
necesidades fsicas y afectivas, provocar ansiedad en sta. Por el contrario, si se aleja,
tb la figura de apego se sentir provocada, y canalizar su ansiedad mediante
comportamientos hostiles y de rechazo. Por lo tanto, el resultado ser la vivencia
128

129
repetida de angustia, miedo y desesperanza. El o ella, de quienes dependen totalmente
son fuente de su temor.
Estos modelos relacionales donde los padres son severamente insensibles y
terriblemente violentos conducen, a la larga, a que los nios se representen como
indignos y malos y que perciban a los otros como inaccesibles, peligrosos y abusadores.
Su mundo interpersonal estar impregnado de un miedo crnico intenso. Se trata de
padres y madres que rechazan las cdtas de apego de sus hijos, y muchas veces utilizan
amenazas indirectas o directas de abandonarlo o de enviarlo a otro lugar. Las
consecuencias de este proceso se denominan sndrome del peloteo. Este, esta en
relacin directa con el trastorno de apego desorganizado. Los cambios continuos y
abruptos en el contexto de vida que sufre un nio desgastan sus capacidades de
vincularse, de confiar y de creer en l mismo y en los otros.
Niez: alrededor de los 2 aos el nio utilizar sus recursos para adaptarse
de la mejor forma a estas situaciones. Algunas veces mostrar una inhibicin profunda,
tb presentar estallidos de clera y hostilidad o comportamientos demandantes. Lo que
prima en los comportamientos de un nio con apego desorganizado es el intento
desesperado de tener cierto control sobre el ambiente, particularmente sobre la relacin
con sus cuidadores.
Las cdtas de exploracin tpicas en esta etapa tb se caracterizan por ser
desorganizadas o incoherentes, sin continuidad en el tiempo ni en el espacio. Estos
nios comienzan a descubrir un sentido de libertad y autonoma gracias a sus
capacidades de desplazarse sin depender de los dems. Sin embargo, estos logros
generarn un temor y una ansiedad difcil de manejar pues no tienen el apoyo afectivo
mnimo y necesario. Estos nios no pueden percibir su entorno de manera realista.
La percepcin que los nios construyen de los otros y de sus relaciones tb es
procesada selectivamente. Los nios bloquean la informacin que les resulta
insoportable.
Debido a la falta de confianza, de cuidados, de proteccin y coherencia en las
rtas provistas por la madre o cuidadora, el nio no puede ver a stas como fuente de
seguridad y alivio.
Alrededor de los 4 o 5 aos, el desarrollo evolutivo les permite elaborar
estrategias un poco mas organizadas. Esta seudo-organizacin depender del carcter
prevalerte de las relaciones con sus cuidadores. En el caso de malos tratos severos, el
estilo de apego desorganizado puede manifestarse con comportamientos caractersticos
propios de otro estilo de apego o con una mezcla de varios: el evitativo, el ansioso
ambivalente o incluso el seguro.
En el contexto escolar, los nios tendrn muchas dificultades para respetar las
estructuras de un aula de clases. Socialmente, son chicos que presentan trastornos
importantes del comportamiento frente a la autoridad: faltan el respeto, intentan probar
los lmites establecidos o simplemente agraden y amenazan verbal o fsicamente.
Con respecto al rendimiento acadmico, sus dificultades para concentrarse
los llevan a conseguir pocos logros acadmicos y al fracaso escolar. El aprendizaje
requiere de funciones cognitivas como la memoria, la percepcin, la atencin, el
pensamiento y la reflexin. Estas funciones han sido afectadas como consecuencia de
los traumas vividos. La mayora de estos nios se encuentran uno o ms niveles por
debajo del promedio de la clase.
Tanto el trastorno de dficit de atencin como el trastorno de hiperactividad
estn presentes en estos nios, pues lo que subyace es un estado de marcada
hipervigilancia.
Existen dos grandes grupos de apego desorganizado, y dentro de stos,
subcalificaciones o subgrupos:
129

130
1. Apego Desorganizado (AD) Controlador:
- Punitivo o agresivo
- Cuidador compulsivo (inversin de roles)
- Complaciente compulsivo
2. Apego Desorganizado Desapegado:
- Desinhibido o indiscriminado (no selectivo)
- Inhibido
1. Modelos de apego desorganizado controlador: hay 3 estilos de comportamiento
que caracterizan este modelo:
a. Punitivo agresivo
b. Cuidador compulsivo
c. Complaciente compulsivo.
a. El apego desorganizado agresivo o punitivo: los nios no pueden
sincronizar sus comportamientos con las rtas de sus cuidadores a sus demandas de
cuidados, apoyo o proteccin, ya que a ellas responden con violencia, abuso, negligencia
y abandonos constantes y repetidos. Su grado de temor y de rabia es tan intenso que lo
canalizan agrediendo y haciendo dao a los otros. No confan ni esperan confiar en
nadie. Las rtas punitivas o controladoras son la forma en que se relacionan con sus
padres para adaptarse a la situacin, lo que caracteriza este estilo es el control de la
relacin mediante cdtas que castigan, avergenzan y agraden.
Hay varios comportamientos tpicos:
- Comportamiento superficial con desconocidos
- Propensin a actuar con grandiosidad y hacer reclamaciones extravagantes
- Agitacin
- Rechazo de contacto fsico o contacto inadecuado e invasor
- Estallidos de clera, rabia y violencia
- Comportamientos oposicionistas, agresivos con sus pares y nios mas pequeos
- Culpabilizan a los que quieren ayudarle
- Poco contacto visual
- Pobre sentido del humor
- Cdtas coactivas
- Mentiras
- Robos
- Relaciones con pares pobres
- Falta de ccia, empata y sensibilidad moral
- Crueldad hacia los animales
- Trastornos sexuales y alimenticios.
b. Apego desorganizado cuidador compulsivo o con inversin de roles: es muy
frecuente ver a hijos parentificados o conyugalizados en flias con padres que
presentan incompetencias parentales severas y crnicas. Estos nios no solo
desempean tareas y responsabilidades hogareas, sino que se hacen cargo del
cuidado de sus padres. En vez de solicitar cuidado de los padres, lo ofrecen evitando
sentirse indefensos. Se muestran extremadamente solcitos hacia sus padres o
cuidadores. Muestran una mezcla de cdtas de evitacin, inhibicin de sus afectos
negativos y cdtas exageradamente afectuosas hacia sus cuidadores.
Este estilo de apego podemos relacionarlo con el concepto de alienacin sacrificial de
Barudy cdo la nia sexualmente abusada silencia el abuso de su padre, sacrifica su
persona y se aliena de las emociones con el fin de proteger al agresor y a la flia.
130

131
c. Apego desorganizado complaciente compulsivo: los nios muestran una
necesidad exagerada por complacer a los cuidadores y otros adultos, sacrificando sus
propias necesidades afectivas con el mismo objetivo que los nios cuidadores
compulsivos. Muestran un alto grado de ansiedad y miedo frente a sus cuidadores.
Generalmente son hijos de padres con prcticas abusivas y violentas que despiertan una
tensin permanente en el hogar, estas nias manifiestan miedo y una marcada
hipervigilancia a sus cuidadores.
2. Estilo de apego desorganizado desapegado: surgen debido a la ausencia de
relaciones afectivas duraderas y continuas en el tiempo. Esto corresponde a la
experiencia de nios que han sido vctimas del sndrome del peloteo. Los continuos y
repetidos traslados de un lugar a otro no les han permitido formar relaciones de apego
selectivas, por lo que fallan al utilizar una figura de apego como base segura cdo el
ambiente es amenazante o peligros. Las relaciones son superficiales con todos y todas, y
no hacen gran diferencia en su trato con ninguna persona.
Los nios con este estilo parecen haber agotado o anulado sus habilidades y
capacidades para vincularse y construir relaciones constructivas. Para estos nios y
nias, por sus experiencias tempranas, no hay nada placentero en las relaciones ni en el
entorno por lo que se repliegan sobre si mismos.
Estos nios pueden presentarse socialmente inhibidos o desinhibidos:
a. Nios con estilos de apego desapegado o indiscriminado inhibido: se trata
de nios pasivos e hipervigilantes en relacin con sus padres. Muestran poco inters por
la relacin, el juego y la exploracin, y son poco afectuosos en su presencia. Se
repliegan sobre si mismos la mayor parte del tiempo. Son comunes los balanceos
rtmicos cdo son pequeitos, aunque pueden manifestarse en otros momentos de su
desarrollo. Tb pueden manifestar comportamientos autsticos, los cuales muchas veces
plantean diagnsticos errneos.
b. Nios con estilo de apego indiscriminado desinhibido: este estilo es
frecuente en nios a los que les ha tocado vivir desde muy temprana edad en una o
varias instituciones de acogida. Manifiestan un afecto confuso y poco criterio frente a los
extraos.
En rea social, las relaciones con sus padres son pobres y escasas, pues son
rechazados por sus compaeros de edad similar. Las relaciones con los adultos son de
poco valore e importancia para ellos. Estos nios muestran dao en su desarrollo en 3
reas: relaciones interpersonales, control de impulsos y regulacin de la agresin. A
medida que crecen, la clera, los comportamientos destructivos y la ausencia de empata
les van a presentar conflictos interpersonales. Si las relaciones se tornan cercanas para
ellos, aumenta su ansiedad e intentan manejarlas a travs de cdtas de control,
exigencia o miedo.
Zeanah describe tb un subgrupo dentro del estilo de apego desorganizado. Lo
llama apego desorganizado con autorriesgo, e incluye a nios imprudentes o propensos
a los accidentes.
Adolescencia y apegos desorganizados: si no brindamos experiencias alternativas
que modifiquen su modo de verse y ver a los otros estos adolescentes reafirmarn su
percepcin de ser indignos de ser amados y apreciados. Al mismo timpo, reforzarn su
imagen de ser poderosamente malos y peligrosos. Si conviven en contextos que
reaccionan represivamente desarrollarn relaciones interpersonales superficiales, cortas
y conflictivas, o duraderas pero destructivas. Sus comportamientos de apego se
balancean entre el acercamiento desconfiado y la retirada impulsiva con gran intensidad.
131

132
Probablemente, por los condicionantes de gnero, este estilo lo vemos mas en
varones que en mujeres. Es estilo cuidador compulsivo con inversin de roles,
particularmente de las jvenes que entran en relaciones de dependencia con alguien que
tampoco puede ofrecerles una experiencia afectiva reparadora y constructiva. El modelo
complaciente compulsivo se desarrollar tb de la misma forma, buscando y manteniendo
relaciones afectivas codependientes con compaeros que exigen, controlan o abusan.
En estos dos ltimos modelos, los jvenes no tienen oportunidades de satisfacer sus
necesidades de apego. Estos estilos los vemos ms en las chicas que en los chicos, por
los condicionantes de gnero.
Estos jovencitos y jovencitas politraumatizados posteriormente, como padres, en sus
prcticas parentales activarn sus traumas no resueltos y probablemente intentarn
fallidamente curar sus heridas afectivas abusando, maltratando, descuidando o
abandonando a sus hijos.
Muchos de estos jvenes acaban presentando trastornos depresivos crnicos,
comportamientos sociopticos y trastornos lmites de personalidad.
* Manifestaciones del trastorno de apego inseguro desorganizado en el espacio
teraputico:
Antes de conocer a esta chico o chica, ya habremos constatado en los informes que
hayamos recopilado la existencia de una historia personal cargada de sufrimiento y de
mltiples experiencias traumticas. Adems, estos nios tienen una historia de
separaciones y rupturas fliares e institucionales mltiples.
Respecto a la relacin teraputica lo que mas llama la atencin es su urgencia por
controlar la relacin, de forma implcita o explcita. Estos nios suelen percibirse como
fuertes y poderosos, pero tb como peligrosos y malos. Se encargarn de convencer al
terapeuta de que esto es as.
Estos nios, dependiendo de su estilo de apego desorganizado especfico, muestran
oposicin o rechazo a concurrir a la terapia, y pueden intentar agredir al terapeuta,
adems de mostrarse seductores o encantadores en un momento y hostiles en otro.
Pueden entrar en la sala y dirigirse a uno de los rincones haciendo caso omiso de la
presencia del terapeuta, mostrarse provocadores, inhibidos o extremadamente pasivos y
tmidos.
Barudy plantea que cdo se trata de preadolescentes y adolescentes ello representa un
gran desafo, adems los comportamientos agresivos, disruptivos y provocadores de
estos agotan las fuerzas personales de los profesionales y los recursos de los equipos.
Por ello, la constancia de los terapeutas es fundamental y necesaria para que los
adolescentes perseveren en mejorar sus relaciones y su modo de vivir.
Es importante ofrecer al nio con estilo de apego desorganizado una vinculacin afectiva
y estructurante donde exista un compromiso genuino con l. Esta vinculacin debe ser
ofrecida en el marco de un proceso de psicoterapia rigurosamente estructurado. El
respeto de los lmites y las reglas son elementos fundamentales en la terapia de estos
nios y adolescentes; brindarn al nio vctima de malos tratos un sentido de seguridad y
de control que minimice su sentido de vulnerabilidad frente a un adulto a solas.
En relacin con el contenido narrativo verbal y no verbal, sus historias son generalmente
pobres, caticas o catastrficas, sin orden secuencial, lgica o un fin a seguir, lo mismo
que sus experiencias grficas, sus dibujos o sus creaciones artsticas, tanto en el
procedimiento como en el contenido. Tb es comn observar juegos repetitivos,
estereotipados, desorganizados, sin fin ni lgica que los conduzca.
Es interesante observar cmo los nios nos ayudan con sus trabajos, y no por las
palabras, a conocerlos y a percibirlos como nios profundamente heridos, cuya
percepcin de si mismos resulta de la vivencia crnica de experiencias de vida
sumamente violentas y caticas.
132

133
Es imprescindible ser constantes, coherentes y perseverantes cdo comenzamos a
trabajar con un nio, o para decirlo de mejor forma, cdo comenzamos a vincularnos con
l o con ella.

133

134
Cap: 9. Un modelo teraputico basado en el buen trato y el apoyo a la resiliencia
(Jorge Barudy y Maryorie Dantagnan)
Los malos tratos infantiles son una produccin social, comportamientos de seres
adultos basados en ideologas que preconizan la violencia y favorecidos por contextos de
estrs ambiental. El sufrimiento infantil es, en buena medida, consecuencia de las
incompetencias de los adultos para satisfacer las necesidades de los nios y
garantizarles sus derechos.
Los responsables principales son los padres, pero tb una sociedad en la que los
adultos no han sido capaces de asegurar el bienestar y el buen trato infantil.
Los profesionales de la infancia como promotores de buenos tratos y de resiliencia
Las relaciones son teraputicas cdo los profesionales se asocian con los recursos
naturales y con las competencias de las personas para resolver los problemas,
solucionar los conflictos y hacer frente al dao causado por las agresiones. El terapeuta
es cualquier profesional de la salud, la educacin o la justicia comprometido en mejorar
las condiciones de vida de sus semejantes.
El buen trato debe ser el pilar en cualquier actuacin teraputica, y el apoyo de la
resiliencia, su objetivo fundamental. Para lograrlo, es necesario poseer o haber
desarrollado diferentes capacidades:
- Capacidad de vincularse como personas
- Capacidad de facilitar conversaciones
- Capacidad de trabajar en red para proporcionar apoyo a todos los implicados
- Capacidad de elegir el espacio relacional adecuado para intervenir: se puede trabajar
con la flia como sistema, o con las personas que componen la flia.
Los tres ejes de la intervencin teraputica para asegurar el buen trato de los nios/as
Para ofrecer un ambiente de buenos tratos a nios maltratados solo hay 3 niveles
operativos fundamentales:
1. La evaluacin y rehabilitacin de las incompetencias parentales responsables de los
malos tratos.
2. El cuidado y el autocuidado de los profesionales que trabajan en los programas de
proteccin infantil.
3. La evaluacin y tratamiento del dao de los nios vctimas de malos tratos.
1. La evaluacin y rehabilitacin de las incompetencias parentales:
La necesidad de evaluar las prcticas parentales incompetentes e intervenir, es
necesario en funcin de los derechos, interesas y necesidades de los nios. Lo ms
importante es saber si los progenitores disponen de los recursos mnimos necesarios
para asegurarles una vida sana.
La intervencin teraputica en los casos de padres que infligen malos tratos
consistir en aportar a los nios una parentalidad complementaria, y a sus padres, si son
incompetentes, programas educativos y teraputicos para el desarrollo de esta
competencia. El objetivo es ofrecer a los nios condiciones de vida donde puedan recibir
los cuidados, la proteccin y la ecuacin que necesitan.
Las historias de visa y los factores contextuales no siempre permiten que un grupo
de padres y madres desarrollen competencias para cuidar a sus hijos. Algunos apenas
tienen recursos para cuidarse ellos mismos como consecuencia de que fueron vctimas
de malos tratos severos en su infancia sin haber recibido una proteccin adecuada.
2. El cuidado y el autocuidado de los profesionales que trabajan en los programas de
proteccin infantil:
134

135
Los programas de proteccin infantil dependen de gran medida del compromiso de
los profesionales, y estos, a su vez, de la capacidad de las instituciones para desarrollar
programas que ofrezcan los cuidados necesarios para protegerlos del sndrome del
queme o del agotamiento profesional. La prevencin de este queme profesional debe
ser la finalidad de cualquier programa de apoyo a la infancia.
El compromiso del profesional con los nios debe comprenderse como una
implicacin emocional. Para lograrlo, es fundamental que los profesionales sean
respetados en sus centros de trabajo, que sus necesidades y dificultades sean
reconocidas y que sus logros sean celebrados.
Toda institucin que no sea capaz de cuidar a sus profesionales y promover
programas de autocuidado puede provocar un doble dao: a los profesionales y a los
nios que reciben sus cuidados. La nocin de autocuidado debe considerarse desde
una doble perspectiva: una referida a la necesidad de que las instituciones cuiden la
salud de sus profesionales y otra, a la capacidad de los profesionales para
autocuidarse.
Programas de autocuidado de los profesionales: trabajar en redes sociales es uno
de los mejores antdotos para prevenir el queme profesional. Las redes sociales son las
agrupaciones de profesionales vinculadas por el afecto y la amistad, cohesionadas por el
hecho de compartir una postura tica y poltica de defensa de los derechos humanos y,
en particular, la defensa de los nios.
Para que las redes de profesionales garanticen el cuidado y la proteccin de sus
miembros es necesario que cumplan con tres requisitos:
- La coherencia interna: se trata de mantener la cohesin de la red mediante una
coherencia en el desarrollo de las acciones destinadas a cumplir con un fin determinado.
- La plasticidad estructural: se relaciona con la posibilidad de encontrar la rta adecuada a
los problemas que se presentan en el desafo de existir. En el caso de las redes, se
refiere a una plasticidad creativa que les permita funcionar y realizar el trabajo pese a la
complejidad y a la heterogeneidad de las situaciones de maltrato en las flias donde se
produce. La creatividad de una red puede expresarse en su capacidad para desarrollar
estrategias en las situaciones en que interviene. Esta creatividad, ligada a la plasticidad
estructural, permite utilizar de mejor manera los recursos humanos y cumplir los
objetivos.
- Capacidad de asociacin: para producir dinmicas sociales que beneficien al conjunto.
La posibilidad de un consenso tanto sobre la causa y las consecuencias de los malos
tratos infantiles como sobre un modelo de intervencin asegura la continuidad del trabajo
en comn.
3. La evaluacin y el tratamiento de dao en los nios provocado por los malos tratos:
De esta situacin se deriva la complejidad del dao como consecuencia de los
malos tratos de nios y justifica la necesidad de ofrecerles un apoyo educativo y
psicoteraputico singular y especializado, que se inserte en la prctica de los buenos
tratos.
Como profesionales de la salud, nuestra finalidad ltima es la co-construccin de
modelos de relaciones interpersonales, fliares, profesionales y sociales que sean
altruistas, de cuidados y de buen trato. Estas relaciones constituyen la base de
molculas sociales cuya cohesin se basa en la vinculacin amorosa, en la reflexin
permanente, en una tica del riesgo y en una prctica de la defensa de los derechos
humanos y del respeto a la naturaleza.
El tratamiento especializado a que todo nio tiene derecho tiene 3 finalidades:
- Contribuir a la reparacin del dao traumtico provocado por los diferentes malos
tratos, y en sus consecuencias posibles en los procesos de aprendizaje y desarrollo: los
diferentes tipos de malos tratos que los nios sufren determina en gran parte su
135

136
personalidad, su forma de ser y de relacionarse con los dems. Consideramos que los
nios maltratados son vctimas de procesos traumticos y no de eventos traumticos.
Cdo no reciben una ayuda precoz y eficaz, algunos nios pueden desarrollar
mecanismos de adaptacin para sobrevivir en contextos adversos. Los mecanismos que
son capaces de desarrollar para protegerse del sufrimiento se traducen en cdtas
agresivas o lesivas, comportamientos disruptivos, trastornos disociativos, dificultades de
aprendizaje, precocidad o promiscuidad sexual, etc. El dao producido por los malos
tratos produce importantes trastornos del apego y diferentes traumas, adems de
trastornos y retraso importantes en el desarrollo. Para ayudar a los nios re requiere un
gran esfuerzo para adaptarse a los modos de comunicacin infantiles. Con respecto a los
programas teraputicos especializados es indispensable y urgente incorporarlos para
contribuir a la reparacin del dao y del sufrimiento traumtico de los nios. Existe una
relacin entre las exigencias de malos tratos y la incapacidad de las vctimas para ejercer
las funciones conyugales y parentales una vez adultos. Por lo tanto, cdo los nios no son
ayudados en la reparacin del dao provocado por sus propios padres, existe un riesgo
considerable de que no desarrollen las competencias parentales mnimas suficientes
para asumir los cuidados y la proteccin de quienes sern sus hijos. La causa de los
malos tratos se encuentra no solo en el dao provocado en las flias, sino tb en el dao
iatrognico de modelos de proteccin inadecuados e insuficientes.
- Prevenir y contrarrestar el dao iatrognico de las intervenciones tardas o
inadecuadas, tanto en el mbito administrativo como en el judicial: cualquier intervencin
destinada a ayudar a un nio vctima de la violencia de los adultos en su flia puede
provocarle dolor. Las vctimas infantiles no se dan cuenta de las incoherencias de las
acciones porque stas se presentan como ayudas. Uno de los objetivos de los
programas teraputicos es ayudar a que los nios sean protagonistas participativos y
reflexivos de las intervenciones para que siempre puedan transformar las vivencias
traumticas en experiencias elaborables. En relacin con los efectos iatrognicos de las
intervenciones de los profesionales, nos detendremos en el anlisis de 3 situaciones: a)
la deteccin tarda, b) la inadecuacin y prolongacin innecesaria de los procesos
diagnsticos, y c) la falta de acompaamiento de los nios en las medidas de
internamiento.
- Facilitar y potenciar la capacidad de resiliencia de los nios: la nocin de resiliencia se
refiere a la capacidad o recursos de un nio para desarrollarse normalmente a pesar de
las condiciones difciles en que ha vivido. Entre los factores que han podido identificarse
como contribuyentes al desarrollo de la resiliencia infantil se encuentran:
a. El apego seguro: una vinculacin sana entre los nios y las figuras de apego permite
al nio hacer frente a la adaptacin en los diferentes cambios que implica el crecimiento.
b. La toma de ccia de la realidad individual, fliar y social: cuanto mas precozmente el nio
sea ayudado a comprender su condicin de vctimas de malos tratos, ms posibilidades
tendrn de buscar, creativamente, alternativas constructivas para hacer frente al dao y
optar por formas diferentes de relacin en el futuro.
c. El apoyo social: sentirse apoyado, comprendido y ayudado por otras personas, adultos
y pares es importante para la resiliencia. Como terapeutas deberamos facilitar dinmicas
de red con los profesionales que se ocupan de ayudar a estos nios.
Las terapias grupales en nuestro programa
Las terapias grupales tienen 3 objetivos fundamentales:
- Ser fuente de apoyo social;
- Permitir expresar y elaborar las experiencias traumticas para aprender nuevas formas
de relacin sin victimizar a nadie ni victimizarse;
- Aprender nuevas habilidades sociales para reconocerse, expresar emociones, manejar
sentimientos, verbalizar experiencias, desarrollar capacidades de empata, aprender a
136

137
respetar y respetarse y acceder a una percepcin y a una manera sana de modular la
agresividad y sexualidad.
La psicoterapia reparativa para nios y adolescentes victimas de malos tratos
Solo en los ltimos 25 aos han venido desarrollndose diversas metodologas
especficas para ofrecer a los nios/as que han sufrido politraumatismos por malos
tratos, tratamientos psicoteraputicos acordes con sus necesidades y caractersticas.
Todos los nios/as maltratados tienen derecho a un tratamiento reparador del dao
infligido por sus padres o cuidadores, adaptado a la singularidad de cada nio y
especializado e integral, es decir, que considere todos los niveles de dao existentes.
Denominamos a nuestro modelo terapia individual sistmica de los daos
traumticos basada en los recursos resilientes de nios/as vctimas de malos tratos. En
este, el tratamiento del sufrimiento y los daos de nios/as vctimas de malos tratos
posee 3 niveles:
- Un tratamiento psicoteraputico
- Un tratamiento psicolgico y farmacolgico
- Un acompaamiento psico-socio-educativo.
Paralelamente, se les ensea a desarrollar destrezas sociales para establecer
relaciones interpersonales constructivas, y por lo tanto, no violentas. Adems, en este
acompaamiento debe incluirse un programa de apoyo escolar con trabajaos de
simulacin y rehabilitacin que contribuyan a la superacin de los trastornos de
aprendizaje.
El trabajo en red
Uno de los ejes del programa psicoteraputico es trabajar coordinadamente con la
red de profesionales y con cada uno de los nios. La eficacia de los tratamientos se
apoya en un trabajo de equipo. Es esencial que estn presentes profesionales de
distintos mbitos. Para el nio es el referente o los referentes, un educador si est en
un centro de acogida residencial, o padres de acogida si se trata de una flia. El equipo
teraputico se completa con el psiquiatra que lleva el tratamiento psicofarmacolgico del
nio y el psicoterapeuta.
La psicoterapia reparativa es un trabajo de reparacin donde se asocian los recursos
personales y tcnicos de los psicoterapeutas con los recursos y capacidades naturales
de los nios.
Adems, es indispensable que un miembro de la flia sea designado como garante de
la proteccin de los nios e interlocutor privilegiado del equipo teraputico. Iniciar un
trabajo teraputico sin la garanta de que el nio/a dejarn de ser victimas de malos
tratos no sirve de nada a los nios.
Estructura del tratamiento
Los programas deben estar dirigidos a un nmero determinado de nios segn los
recursos profesionales disponibles. En lo que se refiere a los recursos profesionales, el
apoyo teraputico deben ofrecerlo aquellos profesionales de la psicologa o de la
psiquiatra infantil que tengan una predisposicin para hacer un trabajo teraputico. La
formacin especializada y continua en modelos teraputicos para reparar el dao de la
victimizacin infantil es indispensable
La sala de terapia debe estar adaptada a la metodologa especfica de que se trate y
sus elementos deben responder a las necesidades evolutivas de los nios a marco
terico en que se sustenta la metodologa.
La sala de terapia puede tener 3 reas bsicas organizadas: rea de juego, rea de
expresin artstica y el espacio para la caja de arena. En el centro de la sala debe haber
137

138
una mesa redonda que es el lugar de trabajo, conversacin y encuentro entre el nio y el
terapeuta.
La duracin del tratamiento en gral es de un ao y medio. En su mayora, los nios
acuden al programa una vez a la semana.
Metodologa y tcnicas
Proponemos una metodologa que integra tcnicas y herramientas teraputicas
procedentes de las distintas orientaciones vigentes. Utilizar modelos teraputicos a partir
del sufrimiento de los nios as como de sus dificultades y de sus recursos, y no a partir
de lo que los modelos tericos clsicos nos dictan hacer, constituye un signo de profunda
comprensin y empata con el nio/a vctimas de malos tratos.
Se propone una metodologa con un enfoque tcnico de carcter eclctico. En las
tcnicas ms utilizadas vemos: la terapia de juego directiva y no directiva, la terapia con
caja de arena, arteterapia, terapia verbal y terapia narrativa.
Los nios vctimas de malos tratos muestran al principio desconfianza y miedo a
revelar sus heridas y sus sentimientos. Adems tienen una dificultad para verbalizar su
mundo interno. Tienen menos posibilidades de pensar lo que les ocurre, de discriminar
los afectos y las emociones. Los terapeutas deben jugar un rol activo que facilite el
surgimiento de un discurso referido a emociones, afectos, sentimientos, eventos y
comportamientos de los nios. El terapeuta debe ser capaz de reforzar y celebrar los
logros y esfuerzos de sus pacientes en el transcurso del tratamiento.
Otro aspecto relevante en la metodologa es la actitud directiva del terapeuta. Los
nios malinterpretan o confunden la no directividad con la permisividad lo cual les lleva a
intentar controlar la relacin con el terapeuta y a usar la hora de terapia como medio para
evitar las frustraciones, aumentando as sus destrezas manipuladoras.
Utilizamos el concepto de semidirectivo para promover una comunicacin autntica
donde el terapeuta muestre una directividad mayor frente a cdtas inapropiadas.
La relacin teraputica
Una de las consecuencias ms graves de los maltratos intrafliares e institucionales
en los nios/as es la incapacidad para apegarse a los adultos y relacionarse sanamente
consigo mismos y los dems. Uno de los desafos principales para los psicoterapeutas es
ofrecer a los nios/as experiencias relacionales alternativas, basadas en una vinculacin
de respeto fundamental, de autenticidad y de empata que facilite la emergencia de
experiencias de apego seguro en el nio o el adolescente. La relacin teraputica
debera contar con:
- Amor: el apego seguro es sinnimo de amor, es decir, la habilidad de sentir un cuidado
especial y genuino y un compromiso real con otro ser humano. Una relacin basada en el
amor, en el respeto, en el inters por el otro, puede convertirse para un nio vctima de
malos tratos en un factor resiliente fundamental para su vida.
- Estructura: esta relacin calida o nutritiva debe ser estructurante. Una estructura
estable debe ser consistente y predecible, de modo que permita al nio/a sentirse
tranquilo, seguro, protegido y confiado. Esta relacin estructurada tb debe ser lo
suficientemente flexible para adaptarse a las necesidades de desarrollo del nio/a. Esta
estructura esta presente en el espacio teraputico de formas variadas.
- Sensibilidad: los terapeutas son sensibles a las necesidades del nio/a, a sus
sentimientos y a su modo de relacionarse dentro y fuera del espacio teraputico.
- Empata: los terapeutas deben mantenerse proactivos, con signos de empata, clidos y
cuidadores, pues estas actitudes les impedirn reaccionar negativamente, con hostilidad,
distancia o indiferencia, a las provocaciones de los nios.
- Apoyo: se debe proveer a los nios y adolescentes de un sostn. Las rtas de apoyo
deben ser adaptadas a las necesidades y capacidades del nio en particular.
138

139
Proceso del trabajo teraputico
En el programa teraputico se siguen los sgtes pasos:
1. Anlisis del contenido y del contexto de la demanda: la idea de derivar a un nio al
programa teraputico puede provenir del director del centro de acogida, de los padres
acogedores, de los educadores del centro, de un equipo de atencin primaria o de otros
profesionales. La mayora de las veces la demanda no emerge espontneamente de los
nios. Algunas veces la demanda provino directamente del nio. Lo ms comn es que la
motivacin se haya producido en el marco de conversaciones cotidianas con otros nios
y adolescentes que se benefician del programa.
2. Fase de recopilacin de informacin: un tratamiento eficaz y coherente, depende de
una evaluacin comprensiva de la historia de vida del nio y de su situacin actual. Es
fundamental conocer los informes sobre su historia personal, fliar y las intervenciones
realizadas.
3. La convocatoria de la red de profesionales: una reunin con los profesionales que
conocen o han conocido al nio nos permitir contactar con los profesionales de la red en
torno al caso y consolidar un trabajo en equipo, adems de compartir las visiones sobre
la situacin del nio y nuestra metodologa de trabajo.
4. El rito de la derivacin: la primera sesin en presencia del nio constituye un rito de
pasaje: el referente presenta al nio al terapeuta, ritualizando el comienzo de un arduo
trabajo en el que todos harn esfuerzos, sobre todo el nio, para contribuir a su
resiliencia. El nio tiene la oportunidad de expresar lo que piensa o siente en relacin con
la idea de trabajar sobre su vida, su historia y sus dificultades en la terapia. La calidez, la
autenticidad, la firmeza, la empata y la seguridad son factores importantes para
despertar la confianza en un nio herido en sus relaciones con los adultos.
5. Fase de valoracin: dura alrededor de 5 o 6 sesiones, nos permitir valorar la actitud y
la aptitud teraputica del nio. La actitud teraputica es la manera en que el nio
reacciona y se comporta ante el hecho de participar en una terapia. La aptitud
teraputica es la capacidad del nio para aprovechar el espacio teraputico para la
comunicacin y el cambio. La informacin que se obtiene nos permite estructurar el plan
de tratamiento.
6. Fase de tratamiento: si bien las sesiones son individuales pueden agregarse sesiones
de trabajo en grupo. Las sesiones con los hermanos son una herramienta til en el
trabajo de las rivalidades, los secretos y la manipulacin de los adultos de la flia. Las
sesiones con el referente son de suma importancia. El proceso teraputico tiene un inicio
y un final ritualizado.
7. Fase de finalizacin: cdo se han cumplido los objetivos propuestos al principio del
proceso psicoteraputico. Es importante hacer con el nio y su referente, revisiones
regulares acerca de los objetivos. Al nio se lo debe preparar uno o dos meses antes de
que la terapia finalice, puesto que muchos nios han vivido situaciones de prdida y la
relacin teraputica puede vivirse como tal. Una vez finalizado el tratamiento, el nio
puede mantener un contacto con nuestro programa hasta que lo estimen conveniente.
Nuestra metodologa es ofrecer una psicoterapia de puertas abiertas.

139

140
LA ESCUELA ANTE LOS NIOS MALTRATADOS
Bringiotti Ma. Ins
Captulo 2: Maltrato infantil : Representaciones. Formas que adopta. Factores de
riesgo. El problema a nivel mundial.
Las representaciones sociales con respecto al maltrato infantil
El concepto de malos tratos infantiles suele estar representado socialmente a travs
de una serie de construcciones sociales, no siempre exactamente coincidentes con la
realidad.
Diferentes estudios han planteado las distorsiones
ms comunes en la
representacin social del maltrato y en los mitos acerca de la violencia:
1. Casos de malos tratos quedan definidos como muy graves y poco frecuentes y no se
detectan las otras formas que adopta el maltrato infantil, adems del fsico.
2. El maltrato infantil es considerado como una consecuencia de la maldad intrnseca de
los padres o como una deformacin patolgica individual.
3. En cuanto a determinar en qu grupos sociales se produce el maltrato hay dos
posturas; el maltrato se observa en los grupos mas desfavorecidos o marginales, en
psimas condiciones de vida, hacinamiento, pobreza. La otra postura pretende
democratizar la ocurrencia de la violencia, afirmando que ocurre en todos los grupos
sociales por igual. Ambas tienen razn.
4. Respecto de las cdtas a seguir frente a la ocurrencia de malos tratos, se ha pasado de
una actitud permisiva a una mayormente intervencionista del Estado.
5. Respecto al abuso sexual, considerando como una forma especfica de maltrato,
abundan las concepciones errneas que es necesario analizar:
- Los nios y adolescentes a menudo inventan y fantasean historias y mienten cdo dicen
que fueron vctimas de abusos sexuales.
- Los nios a menudo provocan y seducen a los adultos.
- En incesto o abuso sexual afecta solo a las chicas con comportamientos inadaptados.
- Las madres colaboran con los abusadores en las situaciones de abuso sexual en sus
hijas mujeres.
- Muchos varones se ven impulsados a cometer abusos sexuales o incesto porque no
reciben una adecuada rta sexual de sus esposas.
- Las madres conocen, consciente o inconscientemente, que el incesto se esta
produciendo.
- El deber de las madres es proteger a sus hijos. Ellas son igualmente responsables del
incesto.
- Los abusadores sexuales o los padres que comenten incesto son sujetos desviados o
enfermos.
Cada una de estas representaciones sociales puede ser refutada. Es muy comn
que se descalifique una violacin o un intento de violacin si la adolescente o la mujer
muestran una vida sexual activa, si tuvieron parejas o si ejercen la prostitucion; estas
caractersticas de por s parecen justificar la agresin.
Con respecto a la responsabilidad de la madre, puede haber mujeres que registran
el abuso de forma inconsciente, que prefieren no ver que son amenazadas y sienten
temor; sin embargo, resulta no slo inadecuado sino una manera de reducir la culpa del
ofensor. La excusa de las alteraciones mentales o psicolgicas para justificar la
ocurrencia de situaciones de abuso no resultan aceptables.
Corsi menciona algunos de los mitos ms comunes con respecto a la violencia fliar:
- Los casos de violencia fliar son escasos, no representan un problema tan grave.
- La violencia fliar es producto de algn tipo de enfermedad mental.
140

141
- La violencia fliar es un fenmeno que solo ocurre en las clases sociales mas
necesitadas.
- El consumo de alcohol es la causa de las cdtas violentas.
- Si hay violencia, no puede haber amor en una flia.
- A las mujeres que son maltratadas por sus compaeros les debe gustar, de lo contrario
no permaneceran junto a ellos.
- Las vctimas de maltrato a veces se lo buscan, algo hacen para provocarlo.
- Etc.
A partir de la dcada del `90 han surgido corrientes de pensamiento crticas que han
iniciado el duro trabajo de desmitificar estos prejuicios.
Qu formas adopta el maltrato infantil?
Su conceptualizacin:
Ponerse de acuerdo en las definiciones y los conceptos a veces resulta
abrumador, ya que intervienen los famosos prejuicios mencionados, adems de los
diferentes criterios que adopta cada cultura.
Arruabarrena y De Pal Ochotorena sealan 3 criterios que deben tenerse en
cuenta en la definicin del maltrato infantil: la perspectiva evolutiva; la presencia de
factores de vulnerabilidad en el nio; y la existencia de un dao real o potencial.
Los elementos bsicos y los criterios que deben reunir las definiciones son:
a) Un nio maltratado significa un nio cuyo bienestar fsico o mental resulta daado, o
existe la amenaza de dao, por actos y omisiones de los padres y otra persona
responsable de su cuidado.
b) El dao de la salud o el bienestar del nio puede ocurrir cdo un padres u otra persona
responsable de su bienestar:
- cause al nio o permita que sean causadas lesiones fsicas o mentales, incluyendo
lesiones continuadas como resultado del uso excesivo del castigo corporal;
- cometa o permita que sean cometidas ofensas sexuales al nio;
- no proporciona al nio alimentacin, vestido, vivienda, educacin y cuidado mdico
adecuados, disponiendo de medios para hacerlo;
- abandone al nio;
- cometa actos serios de omisin o de naturaleza similar, que suponen la desatencin
severa del nio y que requieran de la intervencin de los servicios de proteccin del
menor o de actuaciones judiciales.
c) La amenaza de daos significa riesgos serios de sufrir daos o lesiones.
d) La persona responsable del bienestar del nio incluye a los padres, un cuidador, un
padre sustituto, un empleado de agencias institucionales o centro de cuidados pblicos o
privados u otra persona responsable del cuidado del nio.
e) Las lesiones fsicas incluyen desde daos temporales, impedimentos fsicos o
desfiguramientos, hasta su muerte.
f) Lesin mental significa daos que afecten a la capacidad intelectual o psicolgica de
un nio y que impidan el funcionamiento dentro del rango de actividades y cdtas
consideradas como normales en su contexto cultural.
El maltrato infantil es: cualquier dao fsico o psicolgico no accidental contra un
nio menor de 16 o 18 aos ocasionado por sus padres o cuidadores que ocurre como
resultado de acciones fsicas, sexuales o emocionales de omisin o comisin y que
amenazan el desarrollo normal tanto fsico como psicolgico del nio.
Tipologas adoptadas a nivel internacional
El maltrato infantil incluira:
141

142
- Abuso fsico
- Abuso sexual
- Abuso emocional
- Negligencia fsica
- Negligencia educativa
- Negligencia afectiva
Las categoras del maltrato suelen adems ser discriminadas en prenatales,
postnatales e institucionales.
1. Los malos tratos prenatales: incluyen circunstancias de la vida de las madres, siempre
que exista voluntariedad o negligencia, que influyan negativa o patolgicamente en el
embarazo, teniendo repercusiones en el feto.
2. Los malos tratos postnatales: son aquellas circunstancias durante la vida del nio que
constituyen riesgo o perjuicio para el pequeo segn la definicin del maltrato infantil y
los diferentes tipos registrados: fsico, emocional, sexual, corrupcin, etc.
3. Los malos tratos institucionales: ocurren cdo las instituciones o la propia sociedad, a
travs de las legislaciones, los programas de intervencin o la actuacin de los
profesionales, perjudican al nio en sus aspectos fsicos, psquicos o sociales o lo
colocan en riesgo de sufrir consecuencias que lo afecten en su normal desenvolvimiento.
Formas que adopta el maltrato infantil:
1. Maltrato fsico: cualquier accin no accidental por parte de los padres o los cuidadores
que provoque dao fsico o enfermedad en el nio o lo coloque en grave riesgo de
padecerlo. Indicadores: golpes, quemaduras, fracturas, moretones, etc.
2. Abandono fsico: las necesidades bsicas del menor no son atendidas temporal o
permanentemente por ningn miembro del grupo que convive con el nio. Indicadores:
alimentacin, vestimenta, higiene, cuidados mdicos, etc.
3. Maltrato emocional: hostilidad verbal crnica en forma de insulto, burla, desprecio,
crtica y amenaza de abandono, y constante bloqueo de las iniciativas de interaccin
infantil por parte de cualquier miembro adulto del grupo fliar. Indicadores: rechazo a las
iniciativas de apego en los ms pequeos, exclusin de las actividades fliares, negacin
de autonoma en los ms grandes, etc.
4. Abandono emocional: la falta persistente de rtas a las seales expresiones
emocionales y cdtas procuradoras de proximidad e interaccin iniciadas por el nio y la
falta de iniciativa de interaccin y contacto por parte de alguna figura adulta estable.
Indicadores: ignorar al nio de diferentes maneras segn su estadio evolutivo, no
responder a las cdtas sociales espontneas del nio, no participar en las actividades
diarias del nio, no apoyarlo o defenderlo frente a los problemas escolares o sociales,
etc.
5. Abuso sexual: cualquier clase de contacto sexual en un nio menor de 18 aos por
parte de un fliar o tutor adulto desde una posicin deponer o autoridad sobre el nio.
Indicadores: incesto, violacin, manoseo, toqueteos, abuso sexual sin contacto fsico,
etc.
6. Explotacin laboral o mendicidad: los padres o tutores asignan al nio con carcter
obligatorio la realizacin continuada de trabajos que exceden los lmites de lo habitual,
que deberan ser realizados por adultos y que interfieren de manera clara en las
actividades y necesidades sociales y/o escolares de los nios, y por ltimo, que son
asignadas con el objetivo fundamental de obtener un beneficio econmico o similar para
los padres o la estructura fliar. Indicadores: realizacin de actividades domsticas
excesivas para la edad del menor, tienen un carcter habitual en la relacin fliar y no
responden a una circunstancia especfica y justificable, actividades en el mbito
extradomstico, exigir remuneraciones, etc.
142

143
7. Corrupcin: cdtas que impiden la normal integracin del nio y refuerzan pautas de
cdta antisociales o desviadas, especialmente en las reas de agresividad, sexualidad,
drogas o alcohol. Indicadores: se fomenta el desarrollo de hbitos adictivos, alentar a
contactos sexuales de diverso tipo, estimular la agresividad y rtas violentas, iniciacin e
incitacin a la prostitucin, etc.
8. Sndrome de Mnchaussen: simulacin por parte del padre, madre o tutor de sntomas
fsicos patolgicos, mediante la administracin de sustancias o manipulacin de
excreciones o sugerencia de sintomatologa difciles de demostrar, que llevan a
internaciones o estudios complementarios innecesarios. Indicadores: visitas reiteradas a
mdicos y guardias hospitalarias, cambio constante de lugares de atencin, ausencia de
un mdico estable que controle al nio, consultas en fines de semana o en horarios de
guardia o nocturnos, etc.
9. Incapacidad parental de controlar la cdta del nio: los padres o tutores manifiestan o
demuestran claramente su total incapacidad para controlar y manejar de manera
adaptativa el comportamiento de su hijo. Indicadores: manifiesta ignorancia de los pasos
del nio, donde y con quien esta o en que actividades esta participando, justificacin de
tal abandono por supuestos problemas, renuncia implcita a solicitar ayuda
especializada ante tales circunstancias.
10. Abandono: dejar literalmente al nio abandonado en una puerta, plaza, etc, sin
intencin aparente de volver.
11. Maltrato parental: consumo de drogas durante el embarazo que provoque que el nio
nazca con un crecimiento anormal, patrones neurolgicos anormales o con sntomas de
dependencia fsica a las drogas.
12. Intoxicacin: ingestin de compuestos o sustancias qumicas por accin de los
padres. Tipos: intoxicacin intrauterina, intoxicacin a travs de la lactancia, intoxicacin
por descuido o negligencia e intoxicacin violenta. Debemos diferenciarlas del sndrome
de Mnchaussen mencionado anteriormente.
13. Formas raras y graves del maltrato infantil: son cuadros confusos que pueden llevar a
suponer que se trata de lesiones accidentales: quemaduras por microondas y
quemaduras por secadores de pelo, intoxicacin por sal, aspiracin de pimienta, etc.
En nuestro pas, los sucesos ocurridos durante la pasada dictadura militar han
llevado a incluir:
14. Secuestro y sustitucin de identidad: son casos en los que el menor fue separado de
su madre al nacer, para ser engendrado a personal policial o personas relacionadas con
los secuestradores, negando su identidad y la posibilidad de vuelta a su flia de origen.
Es difcil que no ocurran dos o ms tipos simultneamente. El maltrato emocional
suele acompaar en gral, a otras formas de maltrato. El abuso sexual incluye el mayor
nivel de deterioro, con la transgresin de fuertes tabes sociales, tb esta el abuso fsico y
el emociona y, por ltimo, la negligencia fsica y el abandono emocional.
El efecto acumulativo que pueden asumir las diferentes formas de maltrato son:
- El abuso sexual implica siempre un abuso emocional, sin embargo, la mayora de los
casos de abuso fsico y emocional no incluye el abuso sexual.
- En la mayora de los casos de abuso fsico se produce tb el abuso emocional, puede
darse en cambio, abuso emocional sin abuso fsico.
- Las formas activas de malos tratos suponen casi siempre una falta grave de atencin a
las necesidades del nio, dndose el abandono fsico acompaado por el emocional.
En Amrica latina, como consecuencia de la violencia estructural, los nios ven
interrumpidos sus derechos y sufren maltrato, ya que viven en situaciones de alto riesgo
psicosocial que amenazan su desarrollo.
143

144
Mansilla seala las sgtes situaciones:
- Riesgo psicosocial
- Semiabandono
- Maltrato
- Nios que viven en zonas de conflicto armado
- Discriminacin
- Trabajo infantil
- Nios de la calle o vivir en la calle
- Trfico de nios.
Cmo se fue explicando el fenmeno del maltrato infantil
La investigacin sistemtica es utilizada para detectar las causas que lo determinan.
Los niveles explicativos atravesaron por diferentes etapas.
A continuacin presentaremos la evolucin de estos modelos explicativos para
analizar que elementos nos aportan cada uno para la comprensin del maltrato infantil.
Modelos de la primera generacin o unicausales:
A los modelos explicativos sistematizados de la dcada del `60 se los denomin
unicausales, porque analizaban una serie de factores independientes entre s, abarcando
diferentes reas, como individual, psicolgica o social, sin plantear la articulacin entre
ellas.
El modelo psicopatolgico fue el primer intento de explicacin del maltrato,
adjudicndolo a las caractersticas de personalidad y los desordenes psicopatolgicos de
los padres. Este modelo aun goza de cierto peso. Los estudios dentro de este modelo
investigan la relacin entre el maltrato y:
- Las caractersticas de la personalidad de los padres
- Alcoholismo y drogadiccin
- La transmisin del maltrato entre diferentes generaciones de la misma flia
- Las formas de cognicin social
- Las pautas de crianza y las formas de interaccin entre padres e hijos.
El modelo sociolgico o sociocultural surge a fines de la dcada del `60 planteando el
peso que el contexto sociocultural tiene en la ocurrencia de los malos tratos. Las
condiciones sociales generaran estrs deteriorando el funcionamiento fliar. La
investigacin apunta a la relacin entre la ocurrencia del maltrato y:
- El estrs fliar
- El aislamiento social
- La aceptacin social de la violencia
- La forma de organizacin social.
Ideas profundamente arraigadas en la cultura con respecto a la privacidad del mundo fliar
y la creencia de que los nios son propiedad de la flia que puede ser manejada a libre
criterio de los padres fueron el soporte de la situacin de abuso hacia los nios.
As se incluye el modelo centrado en las caractersticas del nio que considera que
determinados aspectos, tanto fsicos como conductuales, al entrar en relacin con
determinada capacidad parental para comprenderlos y sostenerlos, as como las
influencias externas que soporta la flia, pueden precipitar la ocurrencia de los malos
tratos. Las investigaciones se centraron en:
- La edad
- El estado fsico
- La cdta del nio y su relacin con el maltrato.
144

145
Modelos de la segunda generacin o de la interaccin social:
En la dcada del `70 surgen nuevos replanteos explicativos de mayor complejidad.
El modelo ecolgico ecosistmico cuyos principales representantes son Garbarino y
Belsky, se apoya en el modelo ecolgico del desarrollo humano desarrollado por
Bronfenbrenner. El modelo formulado por Belsky integra y considera simultneamente los
distintos contextos implicados en la ocurrencia del maltrato infantil. As vemos como el
desarrollo ontogentico representa la herencia que los padres que maltratan a sus hijos
traen consigo a la situacin fliar y al rol parental.
En el nivel del microsistema se incluyen situaciones que implican los comportamientos
concretos de los miembros de la flia nuclear, incluyendo las caractersticas psicolgicas y
comportamentales de los padres y los hijos. Es fundamental la interaccin entre los
diferentes miembros del sistema fliar.
El exosistema representa las estructuras sociales. Los dos grandes ejes de anlisis son
las relaciones sociales y el mbito laboral y es fundamental el tema del desempleo y la
calidad de apoyo social.
El macrosistema representa los valores culturales y los sistemas de creencias que
permiten y fomentan el maltrato infantil a travs de la influencia que ejercen, en los otros
3 niveles, el individuo, la flia y la comunidad. Se incluyen 3 tipos de variables:
socioeconmica, estructural y cultural. La primera se refiere a las cuestiones
relacionadas con los recursos econmicos de una sociedad. La segunda con aspectos
de organizacin y funcionamiento concreto de una sociedad. Y la tercera se relaciona
con actitudes y valores predominantes en cada grupo social y en cada momento histrico
sobre aspectos de la forma de educar a los hijos, satisfacer sus necesidad, etc.
El modelo transaccional considera que la cdta parental estara determinada por el
equilibrio relativo entre los factores de riesgo y factores de compensacin que
experimenta una flia. Los malos tratos ocurriran cdo los factores de riesgo transitorios y
crnicos sobrepasan o anulan cualquier influencia compensatoria. El maltrato infantil se
entiende desde una perspectiva multifactorial, en la que mltiples influencias de distintos
factores de riesgo y de compensacin se consideren mutuamente.
El modelo de dos componentes se basa en teoras sobre la agresin, que sostienen la
existencia de aspectos impulsivos no controlables por los padres.
El modelo transaccional propuesto por Wolfe es similar al anterior ya que articula la
secuencia de aparicin de malos tratos con los procesos psicolgicos relacionados con la
activacin y el enfrentamiento de la clera. Para que se desarrolle la cdta agresiva deben
darse conjuntamente la aparicin de escasa tolerancia al estrs y la reinhibicin de la
agresin, y para ello influyen una serie de factores compensatorios o predisponentes a la
rta violenta.
Modelos de la tercera generacin:
Surgen en la dcada del `90 como crtica a los modelos tradicionales y los modelos
de la segunda generacin. La crtica a los primeros (los unicausales) se basa en que
adoptan una actitud simplista con los factores causales nicos, que no permite explicar
por un lado la variabilidad del maltrato entre flias que comparten las mismas
caractersticas, y por el otro, el porque de la diferencia entre padres que maltratan y
padres que abandonan y los que no lo hacen estando presentes los mismos factores de
riesgo. En cuanto a los modelos de la segunda generacin, si bien estos reconocen la
145

146
naturaleza multicausal del maltrato e integran los modelos unidimensionales, son sin
embargo, meramente descriptivos.
Teora de procesamiento de la informacin social plantea la existencia de 3 estadios
de procesamiento cognitivo y un estadio final cognitivo cdtal que corresponde al maltrato
propiamente dicho. Los 3 estadios mencionados se refieren, en 1 lugar, a las
percepciones que los padres tienen de las cdtas de sus hijos como amenazantes o
provocadoras, hecho directamente relacionado con la historia de los padres, con su
personalidad y con los problemas que deben enfrentar. En 2 lugar, a las
interpretaciones, evaluaciones y expectativas de los padres que evalan las cdtas como
as graves de lo que son en realidad, y en 3 lugar a la integracin de la informacin y a la
seleccin de la rta dentro del repertorio que la flia/los padres poseen, que puede ser
amplio o restringid e influido por sus historias previas. La cuarte etapa consiste en la
ejecucin y posibilidad de control de las rtas. Los factores cognitivos influyen
directamente en el tipo de rta planteada.
Teora del estrs y del afrontamiento este modelo profundiza el anterior estableciendo
que las estrategias de enfrentamiento que utilizan gralmente los padres desempean un
papel fundamental en la determinacin de los malos tratos fsicos y abandono de sus
hijos. Los autores sugieren que influyen la evaluacin cognitiva primaria y la evaluacin
secundaria. En funcin de los resultados se activan cdtas de afrontamiento
funcionales/positivas o disfuncionales/negativas. Tb influyen la historia previa de los
padres y sus posibilidades de enfrentar y resolver las situaciones conflictivas en relacin
con sus hijos.
Las flias vulnerables: el papel de los factores de riesgo
Hay varios factores de riesgos o predisponentes:
Entre los factores individuales de los padres encontramos:
- Historia de malos tratos en la infancia
- Agresividad
- Baja tolerancia a la frustracin
- Expectativas inapropiadas con respecto a la edad de los hijos
- Inmadurez emocional
- Baja autoestima
- Mayor reactividad emocional
- Pobres habilidades interpersonales
- Falta de capacidad emptica
- Desrdenes psicolgicos
- Baja tolerancia al estrs
- Bajo coeficiente intelectual.
Entre los factores individuales de los hijos:
- Nacimiento prematuro
- Bajo peso al nacer
- Handicaps fsicos o psquicos
- Hiperactividad
- Temperamento difcil
- Baja responsividad
- Enfermedades frecuentes y severas
- Problemas en el sueo y la alimentacin.
En la interaccin fliar:
146

147
a) Entre padres e hijos:
- Agresividad fsica y verbal
- Tcnicas de disciplinas coercitivas y negligentes
- Ciclo ascendente de conflicto y agresin
- Evitacin de la interaccin
- Problemas de comunicacin.
b) En las relaciones conyugales:
- Conflicto conyugal
- Estrs permanente
- Violencia y agresin
- Desplazamiento de la agresin hacia los hijos
- Tamao de la flia. Padre nico
- Hijos no deseados.
En los factores sociales:
- Desempleo
- Problemas econmicos
- Insatisfaccin laboral
- Tensin en el trabajo
- Aislamiento social
- Falta de apoyo social
- Condiciones de vivienda inadecuadas
- Vecindario de alto riesgo
- Escasez de oportunidades educativas.
En los factores culturales:
- Aceptacin del castigo corporal de los nios
- Construccin social del concepto de maternidad/paternidad
- Valores y actitudes hacia la infancia
- Aprobacin cultural del uso de la violencia.
Otros estudios realizados se han detenido en una serie de situaciones vitales, que
influyen directamente en la etiologa del maltrato:
1. Transmisin intergeneracional del maltrato: se refiere a la repitencia del maltrato a
travs de diferentes generaciones, padres, hijos, nietos, fundamentada desde diferentes
lneas tericas como son las teoras psicodinmicas, la teora del apego, y la teora del
aprendizaje social. La historia de maltrato es una variable fundamental que coloca al
sujeto en situacin de riesgo de reproducirlo. Aproximadamente la tercera parte de las
personas que sufrieron abuso fsico, sexual o abandono repetirn una de estas formas
de malos tratos, mientras que las dos terceras partes atendern adecuadamente a sus
hijos.
2. Factores socioeconmicos: el maltrato puede producirse de manera similar en todos
los estratos sociales, pero solo se conocen y detectan los de los estratos sociales mas
desfavorecidos que son los que acceden con mayor frecuencia a los servicios sociales
pblicos.
3. Estrs: el maltrato suele aumentar cdo el nivel de estrs que experimentan los padres
es superior a su capacidad para afrontarlo; sin embargo el estrs no es causa necesaria
o suficiente para que se produzca el maltrato infantil. El maltrato infantil sera una
expresin de las carencias de recursos o habilidades para manejar y superar situaciones
que arrastran un alto nivel de estrs. La violencia es solo una de las posibles rtas al
estrs.
147

148
4. Desempleo: el desempleo es fuente productora de estrs y juntos conforman un
campo propicio para el desarrollo de cdtas violentas. Estudios muestran una tasa mucho
mayor de desempleo en las flias que maltratan o en aquellas en las que el desempleo
haba ocurrido meses antes del inicio de la situacin de malos tratos. El tiempo dedicado
al trabajo y la insatisfaccin laboral tb llevan a situaciones conflictivas en las relaciones
con los hijos.
5. Flia monoparental o progenitor nico: estudios permiten observar ndices ms altos de
maltrato en hogares donde la mujer era la cabeza de flia. La influencia del progenitor
nico en la etiologa del maltrato se produce por varias circunstancias, como el estar solo
en la crianza de un hijo, los problemas econmicos sobre todo para las mujeres jefas del
hogar, la vivienda inapropiada, tener muchos hijos, etc.
6. Alcoholismo y drogadiccin: se observa la incidencia del consumo de alcohol y/o
drogas en la ocurrencia de situaciones de malos tratos.
7. Apoyo social: el componente social se refiere a la relacin del individuo con el entorno
social: la comunidad, las redes sociales, y las relaciones ntimas y de confianza. El
componente apoyo implica contar con orientacin y ayuda en las actividades/situaciones
que se deben enfrentar. La definicin incluye tanto la percepcin objetivo como la
subjetiva del apoyo recibido (lo que realmente se recibe y lo que se siente que recibe). El
apoyo social aparece como moderador, brindando bienestar fsico y psicolgico frente a
situaciones estresante. En este sentido, el apoyo social provee de redes sociales en las
reas afectiva, econmica e informacional.
8. Aislamiento social: cdo una flia esta socialmente aislada significa que se encuentra
alejada de sistemas de apoyo personales, es decir, de aquellos conjuntos de relaciones
que proporcionan ayuda, apoyo y estmulo, y que dicen a los individuos lo que se espera
de ellos y lo que tienen que hacer.
9. Barrios o zonas de alto riesgo: en comunidades donde las condiciones de vida
dominantes se caracterizan por la pobreza, el desempleo, la delincuencia, pobres
condiciones de vivienda y carencias de recursos materiales y sociales, el maltrato
aparece con mayor probabilidad.
10. Problemas psicopatolgicos: en gral se observan alteraciones psicolgicas que no
responden a alteraciones concretas y diagnosticables. Se ha encontrado en estos padres
una mayor tendencia a la impulsividad, a la expresin de clera y a la excitabilidad,
mayor desorganizacin, lenguaje incoherente y cdtas antisociales y personalidad lbil.
11. Factores de vulnerabilidad infantil: el nio es uno de los protagonistas que no debe
ser dejado de lado, ya que determinadas caractersticas de personalidad lo han mas
vulnerable al castigo fsico de sus padres. El maltrato decrece con la edad: los nios mas
pequeos son mayormente las principales vctimas del maltrato fsico, porque por su
corta edad tienen menos posibilidades de defenderse, controlan en menos medida
aquellas cdtas que irritan a sus padres y son ms dependientes fsica y psquicamente.
12. Competencia educativa como padres: estudios sealan la presencia entre los padres
que maltratan a sus hijos, de una importante carencia de habilidades para educarlos, que
estran relacionadas con la forma de percibir a sus hijos, los significados que suelen
atribuir a la cdta infantil y cmo responden a los problemas que se presentan. Los padres
maltratadores tienen una imagen negativa de sus hijos, y en gral tienden a interpretar las
cdtas de sus hijos como dirigidas intencionalmente a molestarlos. Si a ello se le suma la
presencia de muchos casos de una fuerte rta impulsiva, la situacin se complica.
13. Edad de la madre al tener su primer hijo: un factor de alto riesgo para que ocurra el
maltrato y abandono infantil es la edad de la madre al tener su primer hijo.
El anlisis de factores de riesgo que puede sufrir una flia, o uno de los padres, o el
nio, nos muestra un camino a seguir para detectar lo que se suelen llamar flias
vulnerables. El trmino vulnerable aplicado a las flias describe a aquellas que por
148

149
factores determinados de riesgo ocurridos a lo largo de su ciclo vital, en constante
interaccin con otras caractersticas individuales, pueden ser daadas en mayor grado
que las flias sanas o normales. Cdo llamamos a una flia vulnerable queremos
especificar que ya cuenta con un riesgo interno que la hace sensible, en mayor medida a
los riesgos normales de vivir.
Hay diferentes tipos de flias vulnerables:
a) Flias desfavorecidas o en desventaja: son aquellas que cuentan con Handicaps
socioculturales, la desventaja siempre se refiere a una falta de recursos con respecto a
una norma, por ejm las flias pobres estn en desventaja.
b) Flias monoparentales o incompletas: son aquellas que presentan una vulnerabilidad
acentuada debido a las dificultades en su estructura, con respecto a las figuras
padre/madre.
c) Flias disociadas: son aquellas que por factores internos o externos muestran signos de
disfuncin debido a la presencia de problemas psicopatolgicos de gravedad o
enfermedades fsicas crnicas.

149

150
VIOLENCIA Y ABUSO FAMILIAR:
Diana Sanz Alejandro Molina
Cap: 2. Marco terico y conceptual del abuso sexual
Qu constituye abuso sexual
El o los actos de naturaleza sexual impuestos por un adulto sobre un nio que
carece del desarrollo maduracional, emocional y cognitivo como para dar un
consentimiento acerca del o los actos en cuestin. La autoridad y el poder son los dos
elementos que permiten al abusador coercionar implcita o directamente al nio, para
lograr su participacin en la actividad sexual.
El abuso sexual de un nio puede ser extra o intrafliar; este ultimo suele implicar
mayor dao psicolgico.
Impacto del abuso sexual
En el pasado, la visin de la relacin sexual entre un adulto y un nio no siempre fue
considerada de alto impacto negativo en la vctima. La experiencia sexual con un adulto
parece no tener siempre el mismo impacto traumtico.
Ferenczi plantea que es la diferencia de lenguaje entre ambas sexualidades lo que
impacta negativamente en la psiquis infantil. Cdo el nio se acerca sensualmente a un
adulto, es afecto, contencin, ternura lo que busca. Cdo un adulto se acerca
sensualmente a un nio, lo que busca es gratificacin pasional. La naturaleza pasional
caracterstica de la sexualidad adulta, ser siempre traumtica si es ejercida sobre la
sexualidad infantil.
Finkelhor seala que la gravedad de abuso sexual y del impacto en la vctima
depende de:
1. La cercana del vnculo entre el nio y el perpetrador;
2. El tipo de abuso;
3. La duracin del mismo;
4. El grado de coercin fsica empleada;
5. La ausencia de cualquier figura alternativa protectora.
Los efectos se observan tanto en la esfera emocional como en la cognitiva. Finkelhor
coincide con la conceptualizacin de la experiencia sexual como bsicamente traumtica,
y propone un modelo psicosocial de entendimiento sobre los factores que la constituyen
como tal, esto es, la interaccin de 4 dinmicas:
1. Sexualizacin traumtica
2. Traicin
3. Estigmatizacin
4. Sentimiento de ineficacia.
La combinacin de esos 4 factores altera la orientacin cognitiva y emocional que el
nio tiene en el mundo, y distorsiona su concepto de si mismo, sus capacidades
afectivas y la visin del mundo que lo rodea.
1. Sexualizacin traumtica: proceso por el cual la sexualidad infantil es forzada por
caminos evolutivamente inapropiados, e interpersonalmente disfuncionales.
- Los nios abusados son usualmente recompensados por sus cdtas sexuales que son
evolutivamente inapropiadas.
- Por las recompensas y favores recibidos por su comportamiento sexual, los nios
aprenden a usar la cdta sexual como una estrategia para manipular a los otros para
conseguir la satisfaccin de sus necesidades.
150

151
- Por medio de la experiencia sexual, ciertas partes del cuerpo se vuelven
sobreerotizadas.
- Se desarrollan conceptos errneos acerca de la sexualidad, y ello interfiere en el
desarrollo de una moral sexual apropiad, como consecuencia de lo que los perpetradores
les dicen o les hacen.
- La sexualidad en su conjunto puede considerarse traumtica, si persisten recuerdos
displacenteros o temerosos asociados a la actividad sexual.
2. Traicin: la traicin la siente el nio en referencia al perpetrador, tanto como al adulto
no ofensor.
3. Estigmatizacin: proviene de los mjes negativos que de si mismo incorpora el nio. La
presin del secreto guardado lo hace sentir diferente del resto de sus padres.
4. Sentimiento de ineficacia: es producido por la repetida frustracin de la voluntad y los
deseos propios a favor de los adultos; la vctima sufre intensos sentimientos de
aniquilacin y fantasas de dao corporal. Miedo, ansiedad, vulnerabilidad, sensacin de
estar atrapado son todas emociones congruentes con esta dinmica.
El impacto psicolgico de la sexualizacin traumtica puede verse en la confusin
acerca de la propia identidad sexual, confusin acerca de las normas de interaccin
sexual, aversin al contacto ntimo, confusin de sexo por afecto.
El impacto psicolgico de la estigmatizacin se manifiesta en sentimientos de culpa,
vergenza, baja autoestima, y las manifestaciones sintomticas: aislamiento, abuso de
drogas o alcohol, automutilacin, intentos de suicidio. En la dinmica de traicin, el
impacto psicolgico se manifiesta en depresin, extrema dependencia, desconfianza
crnica, rabia, hostilidad.
En el sentimiento de ineficacia, el impacto psicolgico se manifiesta en: ansiedad,
temores, percepcin de s mismo como vctima, necesidad de control, identificacin con
el agresor, y las manifestaciones son: pesadillas, fobias, quejas somticas, desordenes
del sueo y alimentacin, depresin, disociacin, cdtas delictivas.
La interaccin entre las distintas dinmicas opera antes, durante y dp del contacto
sexual.
Es necesario destacar que el abuso sexual prolongado deja distorsiones duraderas
en el patrn de relaciones objetales que la persona establecer de ah en mas, siendo
estas las de mas difcil abordaje teraputico y las mas resistentes al cambio.
El abuso sexual es diferente a la violacin. La referencia a la violacin nos
remonta a un hecho, el de ser penetrado. El abuso sexual hace referencia a un proceso
de atropamiento vincular sexualizado que, de prolongarse en el tiempo, puede concluir
en una penetracin. Para que haya penetracin, es necesario que este instalado un
patrn vincular perpetrador vctima.
Este proceso abusivo tiene una espiral creciente de cdtas de progresiva intimidad.
En los primeros tiempos, el nio suele ser usado como objeto masturbatorio para el
adulto, con poco repertorio de cdtas abusivas. Pasado el tiempo, el abusador intenta
complejizar el grado de participacin del nio en el proceso de autogratificacin.
Dinmica de la interaccin ofensor vctima
El grado creciente de cdtas abusivas implica un grado creciente de intimidad en la
relacin abusador abusado. El grado de persuasin va en aumento, hasta evolucionar
en la coercin franca y abierta con maniobras psicolgicas, amenazas y hasta castigos
fsicos.
151

152
Toda relacin sexual entre un adulto y un nio se inicia con la creacin de un vnculo
de confianza y afecto absoluto, que el perpetrador va adquiriendo a travs de maniobras
de gratificacin de la autoestima del nio y que tienen como objetivo asegurarse la
complacencia infantil. En el abuso extrafliar este proceso es absolutamente planeado de
manera ccte por el perpetrador.
El proceso de preparacin de la vctima es llamado estrategias de seduccin y
preparacin para el incesto. John Christiansen y Reed H. Blake sostienen que los
perpetradores usan la confianza, el favoritismo, la alienacin, el secreto, la violacin de
lmites personales, y maniobras de evaluacin o revisin de estas estrategias con sus
hijas, para que participen de la actividad sexual.
Confianza
El primer paso para iniciar una relacin incestuosa es el establecimiento de un
vnculo de confianza. Cuanto ms estrecha, menor riesgo de develamiento. Usualmente
los padres recurrirn a maniobras tales como: 1) ofrecer regalos, salidas, ropa, dinero; 2)
compartir salidas o actividades especiales con ella; 3) asegurarle constantemente a la
nia que lo que ellos hacen o le har dao, ni la lastimar.
Favoritismo
Otra maniobra en el proceso de seduccin es colocar a la nia vctima en el lugar de
la favorita. Las nias victimas suelen sentir que sus padres las tratan de manera
especial. Sienten que son las mejores y mas queridas por sus padres, los lmites
generacionales se van confundiendo. La joven aprender a manipular los deseos de sus
padres y los suyos propios, a travs de los favores sexuales. La nia/adolescente se
sentir aliviada al develarse e interrumpirse la situacin, pero no querr ser despojada de
sus patrones vinculares que le permiten usufructuar cierto poder en la estructura fliar.
Alienacin
Una consecuencia del favoritismo es la alienacin que sufre la vctima del resto de
su flia: alienacin de la madre, alienacin del resto de sus hermanos, alienacin del resto
de sus pares sociales.

Secreto
El secreto es alcanzado por medios sutiles y explcitos, desde el control ejercido a
travs de gestos, miradas y cdigos establecidos que presionan para silenciar; hasta las
amenazas explicitas. Se forma una relacin de amor temor.
Violacin de los lmites personales
Es factible notar la intromisin obsesiva de los padres en los hbitos de higiene de la
nia, baarse, vestirse, ir al bao, son actividades despojadas de intimidad y usualmente
asistidas por los padres.
En este proceso de preparacin, se producen suficientes pistas que pueden
alertar de que esta tomando lugar una serie de interacciones padre hija inapropiadas:
1. Relacin de extremo apego y confidencia entre padre e hija;
2. Aislamiento de la hija de otras personas significativas de su entorno;
3. Demandas de compaa y afecto;
4. Desarrollo de un cdigo comn de comunicacin;
5. Intrusin del padre en actividades que deberan ser de total intimidad y privacidad de
la hija.
152

153
La seleccin del lugar y el momento del da en que ocurrir el abuso es tb objeto de
planeamiento.
La interaccin sexual padre hija nunca es un acontecimiento inesperado,
impulsivo, sino una secuencia deliberada, predecible y planeada por el adulto. Cdo la
relacin incestuosa es descubierta, los padres dejan, en estas hijas, el sentimiento de
haber sido responsables por su propia victimizacin, y por cualquier otra consecuencia
traumtica que les ocurra a ellas y a sus flias.
Para Reynaldo Perrone y Martine Nannini el abuso sexual es definido como una
relacin de impostura, definida sta como la voluntad de apropiarse de una cualidad o un
valor perteneciente a otro, mediante la mentira. Hay impostura cdo alguien se aprovecha
de la confianza del otro, lo engaa a sabiendas y lo induce a error voluntariamente.
El abusador manipula el poder y carga a la vctima con la responsabilidad del
secreto.
Perrone afirma que no hay seduccin en la relacin incestuosa, sino hechizo. El
padre no seduce a la hija, sino que la confunde y la hace perder el sentido crtico. El
hechizo se caracteriza por la influencia que una persona ejerce sobre la otra, sin que
sta lo sepa. La victima pierde el sentimiento de identidad y de su lugar.
El estado de hechizo se crea a travs de 3 tipos de prcticas:
1. Efraccin: inicia la posesin, consiste primero en penetrar el espacio de la nia y luego
su cuerpo. Tb significa una irrupcin del mundo imaginario del nio.
2. Captacin: apunta a apropiarse del otro, en el sentido de captar su confianza, atraerlo.
Para lograrlo, se utilizan la mirada, el tacto y la palabra. Cdo el cuerpo del nio es
sometido a estimulaciones sensoriales abusivas, la palabra que acompaa los gestos
desva la atencin y crea confusin a fin de anular el sentido crtico, y amenaza o
persuade para desarmar toda resistencia.
3. Programacin: consiste en introducir instrucciones en el cerebro del otro para inducir
comportamientos predefinidos, a fin de activar ulteriormente cdtas adecuadas a una
situacin o libreto previstos.
En conclusin, la efraccin consiste en entrar en el territorio de la presa, la
captacin, en dominarla y ponerla dentro de una jaula, y la programacin en amaestrarla,
en ensearle ano salir aunque la puerta quede abierta y a permanecer cautiva
voluntariamente.
El ciclo dentro del cual se encuentra encerrado el nio fue llamado sndrome de
acomodacin segn Roland Summit, que considera que este ciclo consta de 5 fases:
1. Sexualizacin vincular: el nio vctima de la manipulacin adulta acepta al principio y
puede llegar a participar voluntariamente de los primeros encuentros sexuales.
2. Secreto: el nio usualmente guarda el secreto porque confa en el adulto, por el uso
de amenazas sutiles o directas, tb puede guardarlo por miedo a ser tratado como un
mentiroso y no ser credo, la amenaza de dao fsico para si mismo o para otro,
usualmente las amenazas de perdida de seguridad emocional son suficientes para
empujar al nio a guardar el secreto.
3. Acomodacin: el abusador proyecta masivamente la culpa en el nio por medio de
todo tipo de racionalizaciones. La culpa masivamente proyectada por el perpetrador es
introyectada por el nio, que se har cargo de la responsabilidad otorgada por el adulto
y la que l mismo se atribuye. Estos proceso sientan la base de futuras distorsiones
cognitivas que no permitirn a esta nia abusada de hoy convertirse en una madre que
registre el abuso sexual de sus hijas. De estos intentos activos de adaptacin y
acomodacin por parte del nio, surgir un abanico de sintomatologa.
4. Develamiento: la posibilidad de develar el secreto va variando conjuntamente con la
calidad de relacin con el abusador y con las distintas etapas evolutivas que va pasando
153

154
el nio. Cdo los esfuerzos adaptativos ya no le alcanzan, el nio intenta quebrar el
secreto.
5. Retractacin: el nio se arrepiente de haber hablado. Su silencio se basaba en
temores, fantasas, premoniciones de catstrofe fliar, o de intensos sentimientos de
vergenza y estigmatizacin. La realidad le va confirmando sus temores. La madres y
sus hermanos descreen, o lo responsabilizan por la ruptura de vnculos, el
encarcelamiento del padre; bajo todas estas presiones emocionales, desmiente, intenta
rectificar sus dichos, alega que minti, que lo invent, que no le paso a l/ella sino a otro,
etc.
Impacto del abuso sexual. Sintomatologa asociada
David Finkelhor, Kendall Ticket y Meyer Williams concluyen que para el grupo de
nios preescolares los sntomas ms comunes son: ansiedad generalizada, pesadillas,
manifestaciones asociadas al sndrome de estrs postraumtico, cdta retrada,
depresin, temor, inhibicin, agresin, cdta antisocial. En nios escolares: pesadillas,
temores, quejas somticas, agresin, hiperactividad, pobre rendimiento escolar, cdtas
regresivas (enuresis). En los adolescentes: depresin, cdta retrada y aislada, ideacin
suicida, cdtas autoagresivas, quejas somticas, actos antisociales, fugas, alcoholismo,
drogadiccin.
Los sntomas ms comnmente encontrados a travs de todos los grupos son:
pesadillas, temores, depresin, cdta retrada, agresin, cdtas regresivas, quejas
somticas. Problemas de escolaridad tb y dificultades laborales.
Algunos autores han encontrado hasta un 30% de nios vctimas que no presentan
sntomas al momento de la consulta. Una posible explicacin es que son asintomticos
temporariamente. Otra posible explicacin es que estn menos afectados por la
experiencia o que representen a aquellos con mejor ajuste psicolgico, social, fliar y de
sostn para sobrellevar el abuso.
Variables intervinientes
El tipo de abuso que incluye un adulto muy cercano al nio, con una alta frecuencia
de ocurrencia, extensa duracin en el tiempo, maltrato fsico asociado, y algn tipo de
penetracin es el ms severo y el que produce mayor sintomatologa asociada. Otra
variable asociada es la ausencia de apoyo materno, y la pobreza de habilidades yoicas
por parte del nio, que daran como resultado, tb, mayor impacto traumtico.
Si bien algunos sntomas son mas transitorios que otros, eso no quiere decir que por
debajo el trauma est resuelto; estos cambios tienen que ver con los cambios evolutivos,
que dan como consecuencia distintos sntomas en los nios.
La variable mas importante asociada a la recuperacin fue el apoyo y sostn fliar. El
apoyo materno es la capacidad de las madres para creerle al nio y actuar buscando su
inmediata proteccin.
Estos estudios vuelven a ratificar la ausencia de un patrn especfico de sntomas;
este hecho hace del diagnstico un proceso complejo, donde la presencia de sntomas
deber usarse junto a otras evidencias, para poder confirmar la ocurrencia de abuso.
Consideraciones clnicas acerca del nio asintomtico
Muchos de los nios que no presentan sntoma son los ms seriamente
perturbados o daados en la configuracin de un psiquismo o de su personalidad. Esta
fachada de sobreadaptacin suele esconder personalidades de falso self,
personalidades como si. En un ambiente donde ambos padres no reconocen las
necesidades y deseos de estos nios, donde la represin de los sentimientos declarados
inaceptables impera, la personalidad infantil va estructurndose, negando, aislando,
reprimiendo y disociando la indignacin, la frustracin, la excitacin y el miedo.
154

155
Debajo de una fachada aparentemente asintomtica, encubren sentimientos de
inseguridad, de prdida de identidad, o de disociacin simultneas de las partes ms
vitales de su self. La idealizacin de los progenitores esta a favor de la preservacin de
los sentimientos de identidad, ya que reconocer al padre/madre como malo despierta
ansiedades de aniquilacin muy poderosas. El nio suprimir sus deseos de venganza y
su hostilidad, pues estos lo aterran. Cuanto mas hostilidad reprimida, mas sumisin a la
crueldad.
En estos nios, no aparece la posibilidad de registrar el peligro, niegan la presencia
de riesgo o de temor.
Abuso sexual intrafliar. Rol de los participantes
De todas las posibilidades de victimizacin sexual en la infancia, la ocurrida dentro
del ncleo fliar es la ms seria en cuanto a sus consecuencias. Dentro de la flia los
participantes cumplen diferentes roles.
Incesto entre hermanos: es bastante comn. Puede adquirir la forma de interaccin
sexual hermano hermana o hermanos del mismo sexo. La interaccin sexual entre
hermanos no tiene la misma carga emocional que el incesto padre hijo, por lo tanto es
mas comn y pasa mas desapercibida. La interaccin puede comenzar como exploracin
sexual o juegos y luego contina como actividad sexual reprimida. Es probable que los
dos participantes interacten en forma consensuada. La sexualizacin crnica del vnculo
entre ambos puede darse como un intento de sobrellevar situaciones de estrs fliar,
carencias afectivas, abandonos o negligencias severas en el trato entre padres e hijos.
Otra posibilidad de incesto entre hermanos es la forma violenta y abusiva donde
uno de los hermanos es claramente el agresor, y somete al otro, mas vulnerable, a la
gratificacin de sus necesidades sexuales y de poder y control.
En todos los casos de incesto entre hermanos, el funcionamiento fliar es crucial
para evaluar el pronstico y la recuperacin. En muchos casos, los padres toleran y
sostienen el incesto, insistiendo en la negacin y minimizacin de los hechos.
Incesto padre hija: la mayora de las flias donde ocurre el incesto presentan carencias
afectivas y una extrema fragilidad de los lazos que las mantienen unidas.
El distanciamiento madre hija y la confusin y conflicto entre los padres preparan
la escena para el incesto.
Para Furniss, hay dos estilos de flia tpicamente incestuosa:
1. La flia que privilegia la evitacin del conflicto. La inseguridad de los miembros de la
pareja de afrontar la separacin empuja a un corrimiento de lugares de la hija, que va a
ocupar el lugar de la madre. La madre es distante de la nia, y la nia, de ella. Las
madres son fras, distantes, mecnicas.
2. Las flias que regulan el conflicto presentan mayores patrones de perturbacin, son
mas desorganizadas, y la violencia existe entre sus miembros, temen al abandono y a la
disolucin del vnculo, por lo tanto sacrifican a la hija, para mantener la homeostasis.
Presentan otro tipo de transgresiones (consumo, trfico de drogas, robos).
Otra conceptualizacin la realiza Jorge Barudy donde describe 3 tipos de
organizacin fliar que corresponden a 3 tipos de creencias diferentes:
1. Organizacin enmaraada y altruista: el padre es afectuoso, tierno y cercano a las
hijas. La madre da lugar a este intercambio estrecho, ya que ella debe mantener una
cierta distancia con la intimidad en las relaciones. Dan una imagen de flia perfecta e idea.
2. Organizacin catica, promiscua, indiferenciada: coexisten abusos de varios miembros
por un mismo ofensor, o por varios. Son flias carentes, psicosociales aisladas y
155

156
empobrecidas. Solo los inquietan las consecuencias a nivel judicial, ya que las relaciones
incestuosas eran conocidas por la madre y/o hermanos.
3. Organizacin fliar rgida, absolutista y autoritaria: cdo el incesto sale a la luz el padre lo
negar en bloque, y acusar a su hija de haberlo provocado. La madre se ala al marido,
adoptando su discurso. La capacidad de reflexin esta totalmente ausente.
No se puede ubicar a los padres en el mismo nivel que las madres en la
construccin del abuso. No es igual omitir proteger a un hijo, que abusar de l. El abuso
sexual no es producto de cierta estructura de relaciones fliares, sino de la predisposicin
interna a abusar de nios por parte del abusador.
Durante un tiempo, el peso de la disfuncin fliar, la frialdad de las mujeres, caa
sobre los hombres dependientes y regresivos, forzndolos al abuso de sus hijas.
Las mujeres ciertamente pueden ser fras, renuentes al contacto ntimo, frustradas,
dependientes, negligentes, alejadas de sus maridos, pero todo eso no le otorga derecho
ni justifica al hombre para abusar de sus hijas. El tema de la responsabilidad en las
madres es muy importante y un tema difcil de conceptualizar. No es igual la madre de un
nio preescolar, cuyo abuso no tiene mucho tiempo de evolucin, que aquella madre de
una adolescente que viene sufrindolo desde la edad escolar. El primer tipo de madres
son las que mejor y mas pronto reaccionan, generalmente toman acciones decisivas.
Una mujer vctima de violencia conyugal fsica y psicolgica se decide a buscar
ayuda e intenta salir de la violencia cdo descubre el abuso de sus hijas. Otras mujeres no
logran hacer nada por ellas ni por sus hijas, parecen aceptar el designio del
sometimiento para ella y sus hijas mujeres.
Las mujeres que mantienen una relacin distante, fra y hostil hacia sus hijas hacen
esfuerzos ccte e icc por no ver el incesto. Esto condiciona para que la cadena se repita
intergeneracionalmente.
Otro tipo de madre es la que se involucra activamente en el abuso de sus hijos,
como parte de juegos perversos. Los hijos son sometidos a las prcticas grupales.
Por ltimo las madres que omiten accionar pese a que ven el abuso son las
madres con disturbios ms severos de la personalidad. En estos casos, el abuso suele
combinarse con castigos fsicos, y ellas no reaccionarn frente a ninguno.
En los dos primeros tipos, la posibilidad de lograr cambios es ms optimista que en
los dos ltimos tipos. Aun si contamos con la posibilidad de trabajar y recuperar a estas
madres, muchas veces el cambio no llega a tiempo para estas hijas: el vnculo queda
insalvablemente daado.
Para la vctima del incesto, sobre todo la adolescente, es demasiado tarde para que
la madre se replantee su funcin de tal, y quiera, comenzar a ejercer su funcin. La
adolescente culpa por igual al abusador que a su madre, por no haber ejercido
efectivamente su proteccin.
Perfil psicolgico de la adolescente vctima del incesto
El primer lazo en comn que tienen estas adolescentes es el de ser vctimas en un
tab universal. La sociedad suele tomar una actitud de rechazo o distanciamiento de la
vctima. Esta alienacin es confusa para la vctima, quien experimenta una intensificacin
de los sentimientos de culpa.
German y Habenicht sealan: la vctima de incesto padre hija sufre de varios tipos
de culpa: 1) culpa por develar el secreto; 2) culpa por la ruptura fliar y por los conflictos
de lealtad hacia su madre y su padres; 3) culpa por sentirse diferente de sus pares; 4)
culpa por los aspectos placenteros que haya derivado de la relacin incestuosa, y por
ltimo; 5) culpa por los intensos sentimientos hostiles y los deseos de venganza que
experimenta hacia ambos padres, especialmente hacia su madre.
156

157
La rabia y el resentimiento hacia ambos padres es opresiva porque en gral la
adolescente no puede expresar adecuadamente sus sentimientos. Esto crea una
confusin interna en la hija. La hija mantiene la relacin en secreto, por temor al castigo,
al abandono y al rechazo, y obtiene a cambio favores y recompensas.
Una vez que el secreto ha sido develado, la vctima experimenta una variedad de
sentimientos confusos. En gral, la adolescente tiene miedo de reconocer su rabia y
hostilidad. Estos sentimientos suelen manifestarse indirectamente en forma de quejas
psicosomticas. Ellas muestran una baja autoestima, y una imagen corporal muy
devaluada.
La caracterstica mas sobresaliente es el encapsulamiento en si mismas; tienden a
ser desconfiadas y fras evaluadoras de la realidad. Prefieren evitar discusiones, se
fatigan con facilidad, no tienen muchos amigos y son individualistas. Son tmidas,
desconfiadas, fcilmente intimidadas. Con respecto a las caractersticas estructurales de
la personalidad, presentan una debilidad superyoica fruto de la victimizacin crnica;
muestran una actitud indolente, frvola. En este estilo de interaccin, decir la verdad es
inmoral. Son tb dominantes, agresivas, independientes, poco convencionales y rebeldes.
La victimizacin crnica las vuelve desconfiadas. Suelen aparentar una hipermadurez,
pero se trata solo de una fachada que esconde aprehensin y baja autoestima.
Hay dos reas en las que parecera que ellas se asignan un valor positivo: el
rendimiento escolar e intelectual y, para algunas, su apariencia fsica. Los cambios
repentinos de humor, y la falta gral de energa, la hacen vulnerable al abuso de
sustancias qumicas o al alcohol. Sus elecciones de parejera y de compaas estn
limitadas a aquellas con similares caractersticas. Temen ser descubiertas y temen la
interferencia del sistema social en sus problemas. Comienzan a retirarse de los sistemas
de poyo y no se acercan a los dems en busca de ayuda. Su caracterstica dominante le
provee la creencia de que ella puede controlar y cambiar a su pareja.
Perfil psicolgico del abusador sexual
Desde fines de la dcada del `70, y durante toda la dcada del `80 la clasificacin de
los perpetradores se divide en dos clases:
Abusador paidoflico: el tpicamente perverso, con una orientacin sexual hacia los
nios, producto de una fijacin infantil. Representa al abusador extrafliar principalmente,
y su orientacin sexual es predominantemente a nios pre-adolescentes. La motivacin
es sexual y su relacin con los nios es para satisfacer sus deseos sexuales.
Abusador regresivo: encontrado en el abuso intrafliar. No presenta una distorsin
evolutiva de su sexualidad, su orientacin sexual es heterosexual y dirigida hacia los
adultos, pero en ciertas circunstancias regresan a estadios evolutivos previos, y se
involucran sexualmente con nios. El abuso sexual es la expresin sexual de
necesidades no sexuales. Es entonces, un abuso de poder que adopta una forma sexual.
Son las flias, mas que los ofensores, las responsables por el incesto. La
responsabilidad queda diluida.
En el otro extremo se considera la contribucin que el ofensor hace a la disfuncin
fliar. La victimizacin sexual de su hijo/a ocurre en el contexto de una relacin marital
deteriorada, o como consecuencia de algn acontecimiento traumtico. En su inmensa
mayora, el incesto, es el resultado de la disfuncin fliar.
Pero es muy distinta la posicin adoptada por ambas tendencias. En la primera el
abusador sexual es una vctima de las circunstancias; en la segunda, si bien se asigna
a las circunstancias vinculares un papel preponderante en la etiologa del incesto, no se
asigna igual peso a sus responsables.

157

158
Esta tipologa ha perdido significacin clnica desde hace algo menos de 10 aos. La
mayora de los investigadores y clnicos encuentran que una considerable cantidad de
ellos son una mezcla de ambos.
Conte sugiri que todas las visiones fliares del incesto se apoyan en dos conceptos
fundamentales: los padres y padrastros incestuosos no abusan de nios fuera de su
hogar, y el incesto es la expresin sexual de otras necesidades, no busca primariamente
la gratificacin. Si los abusadores intrafliares no abusan mas que de sus hijos, entonces
no son un peligro para la sociedad. De hecho, los abusadores intrafliares reciben menos
penas que los extrafliares.
Anna Salter afirma que es mas ajustado a la realidad pensar el abuso sexual como
un ciclo desviado de pensamientos, sentimientos, y cdtas, que culminan en un ataque
sexual, que la creencia comn de que el abuso es algo accidental, algo que pasa. El
abuso es usualmente planeado y pensado mucho antes de su ocurrencia. El abuso
sexual es altamente repetitivo, compulsivo y planeado.
La actuacin sexual comparte con otras cdtas adictivas el estar focalizada en una
gratificacin a corto plazo, inmediata, a expensas de las consecuencias mediatas que
produce; ambas cdtas tienden a ser repetitivas, son cdtas que alteran el estado de
nimo, se basan en la negacin y el secreto, predominan las distorsiones cognitivas que
permiten que se perpete la cdta; ambas cdtas son recuperables, pero no curables, son
compulsivas, a expensas de sus consecuencias negativas, casi catastrficas; en ambas
cdtas, la recada es muy frecuente. A pesar de las similitudes hay un aspecto que las
diferencia, y es que cada acto de agresin sexual involucra la victimizacin de otra
persona, y, por lo tanto, plantea consideracin ticas y legales mas complicadas que con
otras adicciones.
Todos estos dilemas son inexistentes en el tratamiento de otras adicciones. Otra
diferencia significativa es el rol que juega la fantasa en las agresiones sexuales y que no
es significativa en las adicciones. La adiccin sexual implica que el ofensor tiene una
atraccin a la cdta desviada, y que ser muy difcil lograr el cambio.
Ciclo de la cdta sexual desviada
Hay varias fases:
1. Estado afectivo, patrn desviado de excitacin con fantasas masturbatorias: el ciclo
desviado puede iniciarse por algn estado afectivo particular, o por un patrn
crnicamente desviado de excitacin sexual, por el cual el ofensor se siente atrado por
los nios, o por la violencia, o por rasgos antisociales que predisponen al ofensor a
gratificar su necesidad de control y poder sobre otros, usando a cualquiera para su
gratificacin.
2. Intenciones o decisiones aparentemente sin importancia: esto representa una mentira
interna, un intento que el ofensor hace para convencerse a si mismo de que las
acciones que toma para tener acceso, poder y control sobre la posible vctima no estn
en absoluto relacionadas con una intencin de agresin sexual.
3. Factores de alto riesgo: son factores o situaciones que van a permitir al ofensor
preparar a la vctima para la participacin o la preparacin de la situacin en el caso de
las violaciones.
4. Seleccin de la posible vctima: una cierta edad o caractersticas fsicas suelen
prevalecer en el abusador paidoflico.
5. Fantasa desviada y planeamiento: el agresor sexual puede iniciar el ciclo con
fantasas masturbatorias. El planeamiento de la ofensa puede ser activo o pasivo. Un
planeamiento activo consiste en el desarrollo de un plan para manipular y coercionar a la
vctima seleccionada; en cambio uno pasivo, hace lo mismo, pero manteniendo la
fachada de que hay otro propsito.
158

159
6. Preparacin o coercin: se refiere a las maniobras manipuladoras para convencer a la
vctima o en el caso de que la coercin este presente, puede ser fsica o psicolgica.
7. Agresin sexual u ofensa propiamente dicha: el tipo de agresin sexual va cambiando
en el transcurso del tiempo y el tipo de intimidad implicada tb va cambiando, desde las
menos intrusitas hasta las ms intimas.
8. Mantener el secreto: para evitar consecuencias legales y sociales, el ofensor debe
asegurarse de que la actividad se mantenga en secreto.
9. Culpa, remordimiento y vergenza: los perpetradores sexuales suelen hallarse bajo
una enorme carga de estrs, una vez que se ha develado la actividad. Puede aparecer el
riesgo de suicidio, debemos ser cautos y no adoptar una posicin ingenua. Usualmente
se suele confundir la vergenza asociada a la exposicin que implica el develamiento,
con la culpa por los actos cometidos. Si bien la culpa puede torturar al ofensor, esto se
suele traducir en un patrn de cdtas desviadas, seguidas de arrepentimiento y pedido de
disculpas.
10. Distorsiones cognitivas: son usadas por los ofensores para justificar y minimizar su
cdta. Los procesos de pensamiento errneo incluyen: a) no puedo parar; b) incapacidad
para ponerse en el lugar de otro; c) incapacidad para considerar el dao ocasionado a
otro; d) superoptimismo. Los contenidos de pensamiento errneos incluyen conclusiones
que presentan a la vctima como responsable del abuso o encuentran paliativos a la
gravedad.
Kathleen Coulborn Faller considera que es la interaccin entre la capacidad de
excitarse y la predisposicin a actuar los impulsos lo que determina que el abuso ocurra.
Y existiran varios patrones posibles: 1. que haya una gran capacidad de excitacin y
atraccin sexual hacia los nios, conjuntamente con dbiles inhibiciones en contra de la
actuacin de estos impulsos, en cuyo caso tendramos al abusador paidoflico, cuyo
inters sexual primordial es el nio. 2. que se mantenga el mismo patrn de excitacin
sexual con nios, pero que posea mecanismos inhibitorios que frenen la actuacin, en
cuyo caso el abuso puede ocurrir espordicamente cdo fallan los mecanismos
inhibitorios, y la cdta es vivida con gran pulpa; as se dan episodios de abuso alternados
con perodos de control de la cdta. 3. el 3 tipo es el del abusador que tiene un patrn de
excitacin menos intenso y frecuente, pero que no posee inhibiciones contra el abuso
sexual de nios. Se encuentra enmarcado en un dficit ms gral de estructuracin
superyoica; por lo tanto, el abuso es una de las tantas cdtas antisociales que presenta.
La cdta abusiva se perpeta con la repeticin, suele volverse compulsiva una vez
desencadenada; por lo tanto, cuanto ms crnica la situacin de abuso sea, mas
resistente al cambio se convierte.
En algo en lo que coinciden todas las explicaciones es en la dificultad de tratamiento
de los abusadores, la complejidad de las tcnicas para controlar la cdta, y la alta
reincidencia del abuso. Un aspecto muy importante es el grado intenso de manipulacin
psicoptica que todos los abusadores hacen del entorno. Suelen seducir a muchos de los
operadores comunitarios con manejos emocionales que apuntan a crear dudas acerca de
la veracidad de la acusacin.
Dilemas de la prctica. Reflexiones
Existe un cierto consenso acerca de qu hacer con la vctima; cmo protegerla,
cmo trabajar con las madres, con el sistema fliar y los hermanos, con el entorno social y
escolar. Pero, con el abusador, qu hacemos?, es posible el tratamiento?, para
quines?
No es el mismo perfil aquel abusador cuya cdta esta enmarcada en un tono afectivo,
y cuyo repertorio abusivo excluy la penetracin y el uso de coercin fsica, durante un
perodo muy corto, en gral en edad preescolar, que aquel que someti con castigos
159

160
fsicos, durante un tiempo prolongado, que incluy un repertorio de cdtas sexualizadas
muy vasta, con presencia de penetracin, y situaciones de privacin emocional y maltrato
psicolgico. Ambos tipos de abusadores presentan cualidades diferentes para la
rehabilitacin.
La penalizacin de todas las situaciones de abuso sexual tb es materia de debate.
Hay otras posturas que enfatizan que sera errneo penalizar duramente a un victimario.
Los medios rehabilitadores deberan ser los privilegiados. En la actualidad se considera
que el abusador netamente paidoflico, el que presenta rasgos psicopticos, antisociales,
multiplicidad de trastornos de personalidad, marcadamente narcisistas o violentos, es
pobre candidato para la rehabilitacin. Sera indicado el inicio de causa penal. Los
abusadores con menos componentes transgresores y de estilo ms dependiente, con
inmadurez psicosexual y afectiva, podran ser candidatos a programas de rehabilitacin,
y la implementacin de sanciones comunitarias alternativas a la sancin penal.
Mujeres - madres abusadoras. El ltimo tab
En una investigacin sobre maltrato infantil se llego a la conclusin de que se
denuncia un 30% del maltrato que se detecta.
En el abuso intrafliar todos los nios se encuentran en riesgo de abuso. El varn
vctima de agresin sexual demora mucho ms que la nia en develar la situacin. Parte
de la dinmica que contribuye a tan demorado reconocimiento es que la victimizacin
sexual del varn ataca la identidad sexual en su punto neurlgico.
Lo primero que surge son sentimientos de duda acerca de su masculinidad,
fantasas de convertirse en un homosexual. La vergenza por la prdida de control es
uno de los sentimientos dominantes.
Cuntos diagnsticos no podemos cerrar, porque no podemos imaginarnos que
debera se la madre, y no el padre, la sospecha? El abuso perpetrado por una mujer es
ms difcil de develar, tanto si la vctima es varn como si es mujer. El estigma es aun
mayor, el sentimiento de rareza que acarrea la vctima es difcil de superar.
El descubrimiento de casos de abuso sexual perpetrado por mujeres asume
caractersticas dramticas, traumticas, para los que tienen la responsabilidad de tomar
acciones frente a esto.
Las razones por las cuales el abuso sexual cometido por mujeres es ms tab que el
cometido por hombres son:
- Porque socava la tradicional creencia de que los nios estn mas seguro alrededor de
mujeres.
- Se supone que las mujeres no pueden cometer actos de agresin sexual, a menos que
estn obligadas a hacerlo bajo la coercin de algn hombre, en el contexto de una
relacin violenta. En ms de una tercera parte de los casos investigados la mujer haba
actuado por su cuenta, no haba coercin violenta de ningn hombre.
- La gente cree que el abuso sexual de mujeres no es posible, porque estas no poseen
pene.
- Se cree que el abuso mas extendido es el de la mujer adulta con el nio o adolescente
varn. Se desconoce que, en la estadstica actual, un 30 o 40% de las vctimas son
varones, el resto son nias. El mito de que la experiencia sexual de un varn en
desarrollo con una mujer adulta es vivida positivamente contribuye al oscurantismo en el
tema.
- Cmo es percibido en las vctimas de abuso, el ser abusadas por la madre o por el
padre? Segn los sobrevivientes, sobre todo las mujeres, hay una imposibilidad de
procesar el odio y la agresin hacia las madres; es mas fcil odiar al padre y atacarlo,
que desprenderse de la madre.
Impacto en la vctima
160

161
Suzanne Sgroi diferencia 4 reas de impacto en las sobrevivientes:
1. Individuacin y diferenciacin del self: el establecimiento de lmites corporales es un
paso importante en el establecimiento de lmites psicolgicos personales. El haber sido
vctimas de la manipulacin corporal por parte de la madre les ha dejado la inscripcin
psquica de no ser dueas de su propio cuerpo; cdo la madre comunica, a travs del
abuso, el mje de la inexistencia de diferenciacin entre el cuerpo materno y el de su
hijo/a, la tarea de diferenciacin puede resultar imposible.
2. Establecimiento de una identidad personal: el establecimiento de una identidad
personal es poder contestarse la pregunta quin soy yo, como persona autnoma,
como mujer? Ser del mismo gnero que la figura perpetradora imparte el doble mje de
ser, al mismo tiempo, una vctima vulnerable y una potente agresora.
3. Relaciones afectivas y comportamiento sexual: el rea de las relaciones ntimas es
una de las ms afectadas en el impacto a largo plazo del abuso sexual. Las disfunciones
sexuales, la dificultad para establecer vnculos de pareja estables, compromisos a largo
plazo, dificultad en confiar ntimamente en alguien, sensacin de peligro y temor a la
traicin y al rechazo, establecimiento de relaciones destructivas, son las dificultades de
los hombres y mujeres abusadas por su madre o sustituta.
4. Patrones parentales y de relacin con los nios: los intensos sentimientos de
desvalorizacin, y la sensacin de haber quedado daadas de por vida y con sus
atributos maternales daados, llevan a la evitacin de la maternidad o a una actitud
fbica de evitacin de proximidad fsica con los nios, aun con los propios hijos, en el
caso de que se hayan permitido la maternidad. Existe un temor intenso de que los nios
se conviertan en objetos de deseo sexual, y que las actividades de cuidado infantil
terminen siendo erotizadas.
Tipologa
3 tipos distintos de abusadoras:
a) El tipo maestra amante: usualmente abusa adolescentes que no pertenecen a su
ncleo fliar, en la modalidad de ensearles acerca del sexo. Tienden a ver a estos
adolescentes no como nios sino como iguales, capaces de disfrutar de los juegos y
experiencias sexuales. Puede enamorarse de la vctima, llegando a considerar el
contacto ntimo como producto del consentimiento pleno entre ambos, olvidando la
diferencia de edad y sutil coercin que ella ejerce. En este tipo de mujeres, no parecen
encontrarse antecedentes de abuso sexual en la infancia necesariamente.
b) Abusadoras con predisposicin intergeneracional: usualmente abusan de sus propios
hijos. Experiencias de abuso temprano y crnico suelen encontrarse en sus infancias.
c) Mujeres que abusan coercionadas por sus compaeros: tb tienen historias de abuso
en sus infancias. Son pasivas y sometidas en las relaciones interpersonales. La mayora
son vctimas de violencia conyugal. En esta clasificacin, los esposos comenzaron el
abuso primero, y luego coercionaron a las mujeres para perpetrarlo.
Desidealizacin de la maternidad
La sociedad espera que la mujer se libere de conflictos anteriores e incapacidades,
al asumir la maternidad, y que adquiera destrezas y habilidades innatas a su condicin
de madre. Se niega que la maternidad pueda ser una tarea gigantescamente conflictiva
para algunas mujeres.
El atraso en reconocer los cuadros de lesiones infantiles provocados por las madres,
tiene que ver con esta marcada idealizacin, con la imposibilidad de que una madre sea
capaz de lastimar a su propio hijo. En el imaginario popular prevalece la nocin de que
las madres que lastiman son monstruos. Sin embargo estas mujeres, victimas de la
discriminacin de gnero que muchas de ellas sufren desde la mas tierna infancia
161

162
maltratadas, abusadas y humillantes por figuras de cuidado primario, encuentran en la
maternidad una forma icc de venganza.
No hay otra situacin de vulnerabilidad mayor, de indefensin y de completa
dependencia, que la que existe entre el hijo y la madre. Apropiadamente resulta esta
dependencia entre ambos miembros de la dada, tendremos una madre sana que
permite la individuacin de su hijo. De lo contrario, nos encontraremos con lo que se
llama maternidad perversa. La maternidad perversa debe entenderse como producto de
una inestabilidad emocional y una individuacin inadecuada, provocada por un proceso
que abarca por lo menos 3 generaciones.

162

163
Cap: 3. Consideraciones clnicas y manejo de los casos:
Premisas para una intervencin eficaz
El abordaje del abuso sexual infantil requiere de la intervencin de varias
instituciones de la comunidad. El primer aspecto que impacta es la comprobacin de la
existencia de la violacin del tab del incesto, y de la actividad sexual con nios en gral;
y el segundo aspecto es lo relacionado con la seguridad del nio vctima. Estos aspectos
debern trabajarse conjuntamente en distintas instancias. La comunidad educativa, de
salud y judicial influenciadas por una escasez de conocimientos especficos en el tema,
tienden a actuar de dos maneras: o precipitada o prematuramente, o paralizadas por la
complejidad de los casos. Tanto la paralizacin como la rta apresurada pueden invalidar
acciones futuras.
Filosofa de la intervencin
Plantear una filosofa de la intervencin es asumir una postura, ubicarse en un lugar
claro de opinin frente a la responsabilidad del trabajo en este tema. El primer obstculo
con el que debemos enfrentarnos es que no es posible intervenir pasivamente frente a la
problemtica. Una rta pasiva, tmida, es una no rta.
La opcin, entonces, es una intervencin activa, y sta implica el ejercicio de una
cierta autoridad, una puesta de lmites desde el afuera y la imposicin de medidas y
sanciones que pueden contradecir abiertamente lo deseado por la flia. Esto, a su ve,
produce resistencia y rechazo de los individuos involucrados en la problemtica. Para
poder producir cambios, es necesario romper el equilibrio patolgico establecido en la
flia, mediante la disrupcin, la confrontacin, el uso de recursos externos y comunitarios
que puedan apoyar y fortalecer a la vctima. Y slo puede hacerse mediante el uso
creativo de la crisis que implica su anticipacin mediante un buen planeamiento de los
pasos y estrategias por seguir.
Rol del profesional de la salud mental
Son varios los aspectos que contribuyen a las dificultades que los profesionales
comparten y que crean resistencias y ansiedades diferentes en el ejercicio del rol:
* La dicotoma entre su responsabilidad legal profesional de denunciar y la de mantener
el secreto profesional.
* El trabajo con los casos de violencia o maltrato infantil obliga a abandonar la posicin
asctica, imparcial y de distancia usualmente admitida como valor en el desempeo de
la tarea clnica. El manejo de estos casos obliga a tomar partido y expone al profesional a
la tarea de tomar decisiones en la vida de terceros que requieren sus servicios.
* La tarea requiere que el profesional tenga que dar cuenta de su saber.
* Como la mayora de los casos de abuso sexual tienen derivaciones penales, no solo la
vctima y su entorno fliar deben comparecer a declarar, sino tb los profesionales
intervinientes. Es mas, estos se convierten en un valioso auxiliar de la justicia, ya que su
testimonio le servir para evaluar aspectos tales como el dao producido a la vctima, la
calidad de los vnculos fliares, etc.
* Muchas veces el psiclogo debe vestir diferentes trajes en el momento de la
intervencin en crisis.
* Los incesantes cambios en la vida de las vctimas obligan a redefinir la estrategia de
abordaje y tratamiento. Por lo tanto, el profesional debe someter su prctica a un
ejercicio permanente de evaluacin y anlisis de los objetivos alcanzados.
* Cualquier profesional que deba, o quiera, trabajar con esta temtica. Deber ser muy
prolijo y detallista en sus afirmaciones, ya que muy probablemente tenga que sostenerlas
y defenderlas en mbitos judiciales.
163

164
Por ltimo, los casos de abuso sexual tienen, para el profesional de la salud mental,
una caracterstica que los diferencia del trabajo con otros tipos de maltrato, y es que la
opinin profesional es requerida para contestar la pregunta: el abuso sexual ocurri o
no ocurri? La evaluacin psicolgica estar orientada a la confirmacin del diagnstico
diferencial junto con otras evidencias, y el psiclogo orientar su evaluacin a las
caractersticas de los padres, al nivel de riesgo de reincidencia de maltrato, al potencial
de recuperacin de los padres, causas posibles del maltrato, etc.
Proceso de validacin diagnstica
Todo alegato de abuso sexual, o sospecha del mismo, debe evaluarse e investigarse
para determinar si ocurri. A este proceso se lo denomina validacin y consiste en la
tarea de interpretar la cdta, los signos fsicos, si los hubiera, y la informacin recogida en
las entrevistas de investigacin clnica; en el marco conceptual del abuso sexual requiere
de un fundamental conocimiento de la dinmica y la mecnica implicadas en el abuso
sexual, del empleo de tcnicas de investigacin clnica y de la capacidad de evaluar la
credibilidad de la informacin recogida en las entrevistas.
Toda evaluacin diagnstica de una sospecha o de un alegato de abuso sexual
deber comprender adems, una conclusin acerca de la confirmacin, negacin o
imposibilidad de validacin, es decir, una opinin comprometida del profesional en
cuestin acerca de la probabilidad de ocurrencia del abuso de acuerdo con el
conocimiento especfico que la disciplina le permita.
En algn punto uno tiene que sostener la creencia en la probabilidad de ocurrencia
del abuso, y sostener que un nio que devela total o parcialmente una situacin de este
tipo tiene mas para perder que para ganar; por lo tanto, lo mas probable es que este
manifestando algo cierto.
Proceso de investigacin clnica o diagnstico
El proceso de recogida de informacin y evaluacin de la credibilidad del relato es
un proceso de investigacin que puede ser llevado a cabo por profesionales de diversas
disciplinas sociales, siempre y cdo estos profesionales cuenten con el entrenamiento
adecuado, que aporte habilidades de conduccin de una entrevista clnica, manejo de la
psicologa evolutiva y tcnicas de focalizacin y direccin de las entrevistas. El trabajo
investigativo que da pie a la intervencin legal, tanto penal como tutelar esta separado
del clnico psicolgico, que apuntar mas a los aspectos mas profundos, como la
evaluacin del dao; las caractersticas vinculares de la flia, etc. En el manejo de estos
casos, suele haber 2 perodos diferenciados: el de la investigacin, llevado a cabo por
personal policial trabajadores sociales, psiclogos o una combinacin de los mismos, y
otro posterior, en el que el nio y su flia son derivados a algn centro de atencin
integral, para la mejor evaluacin de sus necesidades de rehabilitacin.
Metodologa de la entrevista centrada en el relato
El trmino psicodiagnstico esta asociado a un estilo de evaluacin psicolgica que
inluye, en muchas oportunidades, la toma de tests para evaluar ciertos aspectos de la
personalidad. No existen tcnicas estandarizadas que midan la probabilidad de
ocurrencia del abuso o que arrojen como resultado la posibilidad de haber sufrido
experiencias de victimizacin sexual. Las tcnicas proyectivas, y los tests, dan un perfil
del funcionamiento del individuo y podrn ayudar en un momento posterior a la
confirmacin o negacin del alegato. La tcnica empleada en este proceso de evaluacin
deber permitir:
- Formar un vnculo de confianza y seguridad para el nio.
- Proveer la primera oportunidad de establecer una relacin teraputica.
- Ayudar a validar o negar el alegato de abuso sexual.
164

165
- Evaluar el nivel de riesgo y la necesidad de medidas de proteccin inmediatas o
mediatas.
Por lo gral, el proceso requiere de mltiples entrevistas; la cantidad de las mismas
depender de factores tales como la edad del nio, su nivel maduracional, el estado
emocional al momento de la evaluacin, la capacidad de atencin del nio, la duracin
del abuso y sus consecuencias mas o menos traumticas, la experiencia y pericia del
evaluador.
El profesional deber estar alerta a que el proceso de investigacin clnica no
incremente la ansiedad del nio hasta niveles de desorganizacin. En las entrevistas no
se debe permitir que el nio muestre signos de que el trabajo clnico es mas de lo que
puede tolerar. Un proceso de validacin, se estima que puede tomar entre dos y seis
entrevistas.
Gua para la conduccin de la entrevista
El proceso de evaluacin se inicia con la persona que trae la sospecha o que
sostiene el alegato. El trabajo clnico puede iniciarse de manera directa o indirecta, esto
es, partir de la sospecha construida por algn adulto significativo en la vida del nio, o,
comenzar desde el develamiento que haya hecho el nio a alguien de su entorno.
En cualquiera de las dos circunstancias, el primer paso por seguir es la entrevista
con el adulto que consulta, que contar entre los objetivos:
1. Evaluar la credibilidad del portador del motivo de consulta
2. Evaluar la coherencia de la sospecha
3. Recoger todos los datos de la historia infantil y fliar, hitos en la historia evolutiva,
sintomatologa presente y todo aquello que sea necesario conocer para poder empezar a
trabajar con el nio
4. Evaluar la capacidad de sostn y el compromiso con el descubrimiento de la verdad
que convertirn o no a este adulto en protector; esto es, evaluar el grado de riesgo en
que se encuentra el nio.
El paso sgte es la entrevista con el nio. En esta se requiere creatividad, se podr
comenzar con el uso de dibujos libres, juego libre con muecos o tteres, relatar o
inventar historias o, simplemente, hablar acerca de la estructura de su vida cotidiana, sus
gustos y preferencias, hasta ir acercndose a temas mas cargados afectivamente.
Para poder obtener un testimonio de abuso, hay que preguntar acerca dle mismo.
Cuanto mas abiertas sean, mayor credibilidad se les asignar a las rtas que otorgue el
nio. Segn Faller las preguntas de clasifican en:
- Preguntas de carcter gral
- Preguntas focalizadas
- Preguntas de mltiples rtas
- Preguntas de rtas de s/no
Para poder elicitar todo este material especfico suelen utilizarse tb los muecos
llamados anatmicamente correctos o explcitos. Algunas de las ventajas asociadas con
el uso de estos son:
* Un medio facilitador del trabajo especfico con nios pequeos o que sufren un retraso
madurativo de algn tipo, o bien retraso intelectual.
* Con algunos nios, es ms fcil mostrar que hablar o contar.
* Pueden estimular el recuerdo espontneo de situaciones de abuso.
Se han identificado 7 posibles funciones de estos muecos:
1. Ayudar en al creacin de un ambiente relajado y apropiado de entrevista.
165

166
2. Ayudar a iniciar la conversacin sobre temas sexuales, que gralmente provocan
vergenza y ocultamiento.
3. Ayudar a evaluar el conocimiento de las distintas partes del cuerpo, el nivel de
entendimiento de las funciones corporales y de las relaciones sexuales.
4. Ayudar al nio a mostrar, en vez de relatar el abuso.
5. Estimular el recuerdo de situaciones de abuso o de detalles del mismo.
6. Conocer los intereses o preocupaciones sexuales del nio.
7. Detectar indicadores especficos de abuso sexual en el comportamiento que el nio
muestra con los mismos.
Criterios de validez del testimonio infantil
El testimonio infantil deber presentar una serie de caractersticas para ser
considera vlido, creble, y estas son:
* Conocimientos sexuales que excedan los esperados para su edad o nivel evolutivo
* Presencia de detalles de la cdta, de contextos, de las cdtas de las personas
involucradas en el abuso
* Descripcin de los hechos con un lenguaje y una perspectiva acorde con una visin
infantil de los mismos
* La presencia en el relato de la existencia de mltiples incidentes de abuso, en el tiempo
* Progresin de la cdta sexual desde formas menos ntimas a las ms ntimas
* Presencia de elementos de secreto en la interaccin con el abusador
* La presencia de maniobras de coercin para mantener al nio en el vnculo abusivo
* Persistencia del relato a lo largo del tiempo
* Reaccin emocional congruente con lo relatado: humillacin, vergenza, culpa.
Factores asociados a la validez del testimonio infantil
Permanentemente se pone en duda la validez de lo dicho por el nio; a este
fenmeno contribuye:
1. El hecho de que muchas denuncias hechas por los nios son negadas un tiempo dp; a
esto se denomina retractacin.
2. La creencia generalizada acerca de la vulnerabilidad a la sugestin, la falta de
credibilidad en la memoria y en la capacidad de separacin de fantasa y realidad que
supuestamente es dable encontrar en los nios.

166

167
LOS NIOS AUTISTAS Y EL MTODO SISTMICO DE ORIENTACIN
ETOLGICO.
Zapella.
Es una terapia familiar en la cual los padres son guiados por los terapeutas con el
objeto de establecer una relacin corprea emotiva directa con su hijo autista y
lograr que el nio colabore con ello en un nmero creciente de objetivos.
Se enriquece con sugerencias orientadas a la escuela y con eventuales actividades
deportivas.
El dilema con el que nos encontramos es saber si el autismo pertenece a una causa
orgnica a un contexto relacional psicgeno.
Hay diferentes grados de recuperacin, algunos chicos se vuelven totalmente
normales tratados desde chicos.
El nfasis esta puesto en una involucracin corporal directa entre el adulto (padre y
terapeuta) y el nio autista.
Esta metodologa tiene tiempos limitados de aplicacin, posibilita una expresin mas
variada de emociones de las personas involucradas y permite una evaluacin a
travs de la observacin de la interaccin entre la familia y el nio
Mtodo sistmico de orientacin etolgica
a) observacin
Esta metodologa se basa en dos aspectos uno de tipo observacional y otro de tipo
directamente teraputico.
La observacin que se sirve del video tape se realiza en dos planos:
1. por un lado el comportamiento libre del grupo familiar por si solo y
sucesivamente en la interaccin con los terapeutas.
2. por otro lado la observacin esta basada en la interaccin directa corprea y
emotiva del terapeuta con el nio y apunta a explorar, la extensin de las
reas de recuperacin del mismo y por otra o modos en el sentido de la
expresividad emotiva.
Desde el punto de vista etolgico el comportamiento humano es analizado en
trminos de sistemas de movimiento que desarrollan una funcin determinada. Todo
comportamiento humano tiene un componente interno lo que llamamos
generalmente motivacin, es decir, el grado de disponibilidad interna para realizar
una accin determinada. Tambin reconocemos un componente externo lo que
llamamos ambiente. Por ultimo debemos tener en cuenta otra variable que es la
historia personal. De este modo el comportamiento humano pude ser evaluado en
detalles y en su globalidad.
La interpretacin etolgica de los principales comportamientos autistas, es decir, la
tendencia al aislamiento, la alteracin del lenguaje y la tendencia a repetir las
mismas acciones de modo de estereotipias es que los nios autistas se encontraran
en una situacin en la cual se manifiesta un exceso de evitacin mientras que en
otro momentos los nios presentan formas de acercamiento aunque sean tmida.
Esto refleja un estado de conflicto motivacional con predominio de la evitacin. De
esta manera se comprende la fuerte tendencia al aislamiento y la evitacin visual y
auditiva.
Desde esta ptica el comportamiento autista puede ser considerado como parte
saliente de un sistema complejo manifestado por el nio:
representa un sistema extensivamente cerrado, inaccesible.
Tiende a mantener la homeostasis interna y externa
167

168

Presenta un exceso de reacciones de defensa y ataque que impiden un

intercambio social adecuado.
Desde una mirada etologica notamos en el comportamiento del nio autista
ciertas regularidades como por ejemplo si el padre o la madre piden colaboracin
el nio los evita grita y los padres desisten. Por otro el nio realiza demandas
extraas a sus padres y estos obedecen porque si no este reacciona
violentamente. As se produce un desequilibrio en la jerarqua de la familia, es el
nio quien manda y los padres quienes obedecen.
b) Terapia.
Los objetivos de la terapia son:
1. obtener una comunicaron directa entre los padres y el hijo, ampliando
la expresividad emotiva de cada una de las relaciones reciprocas.
2. hacer que el nio autista colabore con sus padres en una serie cada
vez mayor de actividades.
3. disolver los conflictos motivacionales y las reacciones de defensa
ataque del nio desarrollando en su lugar modalidades amistosas,
exploratorias afectuosas y de apego.
Todo esto implica que los padres retomen la conduccin del nio, que se favorezcan
las relaciones corpreas emotivas entre padres e hijos.
Tambin se facilita la sociabilidad con sus pares.
La terapia se realiza en una habitacin con espejo unidireccional, las sesiones no
son de ms de una hora, y se realizan cada tres semanas.

168

169
"CARENCIA AFECTIVA, HIPERCINESIA, DEPRESIN Y OTRAS
ALTERANCIONES EN LA INFANCIA Y EN LA ADOLESCENCIA".
Bassas N. y Tomas, J.
Captulo: depresin infanto-juvenil. Entrevista clnica.
Tomas, J.
DEPRESION EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA.
La depresin es un trastorno que puede darse en todas las edades.
Es muy importante que los profesionales relacionados con la infancia:
pediatras, maestros, puedan detectar la posible presencia de una depresin, ya
que el tratamiento es efectivo.
Las consecuencias negativas de la depresin en la infancia y en la
adolescencia son mayores de lo que pueda parecer a simple vista, ya que al
padecimiento en si de la depresin hay que aadir la incidencia negativa que tiene
en el desarrollo de la personalidad. En un adulto, una vez superada la depresin, se
vuelve al patrn de personalidad normal. Hay que volver al anterior punto de
referencia de normalidad. En cambio, en un nio o adolescente la fase de depresin
interfiere directamente en la actitud vital de la persona frente a la vida.
En la depresin predominan sntomas: baja autoestima, miedos, bloqueo
emocional, dificultad para tomar decisiones y un sentimiento generalizado de
ansiedad e indefensin. Si eso sucede en una fase de nuestra biografa, ser muy
difcil que esos sentimientos no impregnen nuestra actitud permanente frente a la
vida (personalidad).
La evaluacin clnica debe hacerse a partir de los datos recogidos tanto del
nio como de los padres.
Es preferible trabajar con entrevistas semiestructuradas. Exige una mayor
experiencia por parte del clnico para valorarla, pero los resultados son ms fiables.
Citaremos a continuacin los del DSM-III-R.
Para un diagnostico de depresin se requiere la concurrencia de 5 o ms de los
siguientes sntomas:
1. Humor deprimido.
2. Perdida de inters.
3. Prdida o ganancia del 5% del peso corporal en un mes.
4. Insomnio o hipersomnia.
5. Agitacin o inhibicin psicomotrices observables.
6. Perdida de energa. Fatigabilidad.
7. Sentimientos de culpa y/o inutilidad.
8. Disminucin de la capacidad de concentracin.
9. Ideas de muerte o suicidio.
Estos sntomas deben mantenerse durante, al menos, 2 semanas.
Una caracterstica propia de la depresin en nios y adolescentes es que la
irritabilidad es mas frecuente que el humor deprimido. La variabilidad estacional,
se complica en los nios adolescentes porque el otoo coincide con el inicio del
curso y la primavera con los exmenes finales.
La prevalencia vara con la edad. Se da mas en nios que en nias, pero las
cifras tienden a igualarse a medida que nos acercamos a la adolescencia.
Cuanto ms temprana es la edad de comienzo peor es el pronstico.
Los antecedentes familiares son de suma importancia. Aparicin de un cuadro
de depresin mayor, siendo el padre o la madre depresivos alcanza el 25%, pero
si los dos son depresivos el porcentaje se eleva al 75%. En estos casos se
barajan tanto los factores genticos como los ambientales.
169

170
Probablemente la depresin ciento por ciento endgena o ciento por ciento
exgena no existe. Pero en cualquier caso el equilibrio de los neurotransmisores
sinpticos se ve afectado, y la correccin de este desequilibrio resulta en una
mejora clnica.
Tratamiento: debemos combinar la modificacin ambiental con el tratamiento
farmacolgico. Para obtener una modificacin ambiental que favorezca el
incremento de la autoestima y las vivencias de seguridad en el terreno afectivo
es imprescindible la colaboracin de los padres. Es importante no culpabilizarlos
si queremos obtener una buena colaboracin.
La evidencia disponible indica que el 75% de los sndromes depresivos
mejoran con antidepresivos tricclicos.
Los adolescentes tienen respuestas menos favorables a la imipramina que los
nios y que los adultos.
APENDICE: EVALUACION DE SINTOMAS CONCRETOS EN EL SINDROME
DEPRESIVO.
Entrevista dirigida:
Puig i Antich y cols. Consideran como sntomas significativos aquel que tenga
una duracin mnima de dos semanas.
1. Humor deprimido:
a- Te sientes triste por dentro y estas as la mayor parte del tiempo?
b- Te sientes peor, ms triste, mas vaco por la maana o por la tarde?
c- Cundo empiezas a sentirte mejor?
d- Te ocurre esto cada da?
e- Tambin los fines de semana?
f- Tienes ganas de llorar sin saber por que? Cundo y donde te pasa esto?
El ritmo de la depresin suele consistir en empeoramiento matinal y mejora
hacia media tarde.
La tristeza y las ganas de llorar de la depresin acontecen en cualquier
situacin. Es distinta de la tristeza ligada a la angustia de separacin.
2. Culpabilidad excesiva:
Antes que nada hay que aclarar con el nio lo que quiere decir sentirse culpable:
a- Cmo te sientes despus de hacer algo mal?
b- Te sientes as por mucho tiempo?
c- Te sientes a veces mal por cosas que han hecho otras personas pero que t
crees que son culpa tuya?
d- A veces te sientes culpable sin saber por que?
e- Piensas a menudo que mereces que te castiguen?
f- Crees que eres un chico/a bueno o malo? Por qu?
Es tpico de la depresin sentirse culpable, aun por cosas que no son
responsabilidad del nio. El nio puede pensar que deberan castigarle mas, o
estar convencido de que es malo o indigno, es ms malo incluso. Tambin puede
tener ideaciones acerca de que el castigo esta cerca, en forma de enfermedad o
que el fin del mundo esta cerca.
3. Anhedonia. Falta de inters:
a- Piensas que te lo pasas mejor que tus amigos, o peor que ellos?
b- Durante tus horas libres, te diviertes?
c- Cules son tus pasatiempos favoritos?
d- Te diviertes con ellos igual que antes?
e- Disfrutas con lo que haces tanto como antes?
f- Te aburres mucho?
g- Tienes siempre ganas de hacer cosas?
170

171
Los nios con depresin presentan dificultad para disfrutar en muchas
ocasiones. En la ansiedad de separacin, solamente aparecen estos sntomas en
ausencia de las figuras de vinculacin.
Es demostrativo que el aburrimiento se manifieste en muy diversas
situaciones y ambientes, incluso ante la disponibilidad de estimulacin, y que
est presente al menos un 50% del tiempo.
4. Ideacin y conducta suicida:
a- Alguna vez has pensado en matarte?
b- Has pensado como lo haras?
c- Lo has intentado, o lo has empezado a intentar, alguna vez?
d- Hasta donde has llegado si lo has intentado?
e- Qu hiciste?
f- Realmente deseabas morir?
g- Qu pasa despus de la muerte?
h- Por qu deseabas morir?
i- Cuntas veces lo has intentado?
Es necesario llevar esta parte de la entrevista con gran delicadeza y de forma
gradual.
Aunque el riesgo de suicidio es bajo durante la pubertad, hay que tener cuidado
con los adolescentes que presentan problemas de conducta. El suicidio puede
ser el acto final de una crisis de disciplina.
Aunque la existencia de una fe en el ms all parece ser un freno para el
suicidio, a veces el deseo de castigo es tan fuerte que no representa una ayuda
sino todo lo contrario.
5. Cambio en los Patrones de Sueo:
a- Te cuesta dormir por las noches? Cunto tardas en dormirte?
b- Te despiertas por la noche?
c- Si te despiertas, te vuelves a dormir pronto?
d- Te despiertas demasiado pronto por la maana, es decir, antes de la hora
en que solas levantarte? Cunto tiempo?
e- Te despiertas cansado o descansado por la maana?
Cualquier trastorno de sueo puede acontecer durante la depresin.
Clsicamente se sealan el despertar temprano la astenia matinal. Como signos
muy evidentes: tardar ms de una hora en dormirse o despertar hora antes de
lo normal, en nios a quienes antes no suceda.
La astenia matinal se refiere como algo independiente de si se ha dormido
bien o no. El nio se siente cansado al levantarse, y no se recupera fcilmente.
6. Cambios en el apetito y/o en el peso:
a- Tienes ganas de comer la mayora de los das?
b- Te apetece comer?
c- Tienes hambre?
d- Comes igual que antes, la misma cantidad ms o menos?
e- Te gustan las mismas cosas de comer que antes?
En la depresin puede haber prdida de apetito o aumento de apetito. Es mas
frecuente la perdida. Algunos nios desarrollan durante el episodio depresivo, un
paladar dulce.
7. Dificultad para concentrarse y pensamientos enlentecidos:
a- Te cuesta seguir el hilo de la explicacin del profesor?
b- Te es difcil prestar atencin a lo que el profesor dice, o a tu trabajo?
c- Sabes lo que significa concentracin? Puedes decirme lo que significa?
d- Te cuesta concentrarte mientras lees, estudiaso cuando haces los
deberes?
171

172
e- Tienes que esforzarte ms que antes?
f- Te cuesta seguir el hilo de lo que estas haciendo porque no lo entiendes?...
o ms sencillamente porque no te importa?... o porque hay algo que te
preocupa?...o porque no puedes prestar atencin todo el rato y te distraes
fcilmente?
g- Puedes prestar atencin a cosas que te gusta hacer, mirar la TV., jugar video
juegos, hacer construcciones, etc.
En general, durante la prepubertad, la informacin del maestro puede resultar
bastante fiable.
Si el nio dice que ltimamente se debe esforzar ms que antes, es probable que
sea debido a los problemas de concentracin ligados a la depresin.
8. Fatiga, cansancio excesivo, falta de energa:
a- Te encuentras cansado a menudo?
b- Te cuesta mucho empezar a hacer las cosas?
c- Te encuentras igual de cansado todo el da?
d- Te encuentras igual de cansado todos los das de la semana?
e- Y los fines de semana?
f- Te cuesta mucho levantarte por las maanas?
La astenia y la falta de energa son los sntomas infrecuentes en nios sin
problema. Su presencia es un buen indicador de trastorno. En ausencia de una
causa orgnica que lo justifique, pueden ser indicadores depresivos. Pueden
llegar a ser muy acusadas con sensacin intensa y penetrante de fatiga, y
sensacin de estar como exhausto la mayor parte del tiempo.
Los nios deprimidos suelen tener astenia matinal. Algunos refieren que se
encuentran menos cansados conforme discurre el da.
9. Agitacin y lentitud psicomotriz:
Es un signo clnico de exploracin, o de simple observacin.
Puede complementarse en la anamnesis efectuada a padres.
Las indicaciones de las personas prximas al nio suelen ser importantes y
deben evaluarse como indicadores del estado actual.
10.Sntomas psicticos:
A. Alucinaciones:
a- te ocurre alguna vez que oyes voces estando dolo. O cuando no hay nadie
que te este hablando?
b- ves visiones o cosas que no estn?
c- a veces notas olores que otras personas no pueden oler?
d- alguna vez has notado que alguien te ha tocado cuando en realidad no hay
nadie, o has notado cosas que recorren tu piel y en realidad no hay nada?
e- (para alucinaciones auditivas) oyes estas cosas cuando estas dormido o
cuando estas despierto? Solo cuando estas dormido o a veces tambin cuando
estas despierto?
B. Delirios:
a- hay ves que tu imaginacin te gasta bromas?
b- sabes cosas que otras personas no conocen?
c- crees en cosas que otras personas o tus padres no parecen creer?
d- estas seguro de que es as? ( o bien) solo crees que s as? Por qu estas
tan seguro? Cmo lo sabes?
Los delirios ms frecuentes en la depresin mayor son congruentes con el estado
de animo: culpa, pobreza, somticos, nihilistas o de persecucin. Es probable
que el vnculo comn sea que el nio dice todo le esta sucediendo porque l es
un nio horrible y malo.
172

173
Una caracterstica clara de los delirios es que el nio dice estar del todo seguro,
pero no puede aportar pruebas que demuestren la lgica de sus creencias. Si el
delirio parece evidente, es necesario aclarar el conocimiento del chico y su
sentido de la realidad.

173

174
"PRCTICA CLNICA DE LA TERAPIA COGNITIVA CON NIOS Y
ADOLESCENTES".
Fielberg y Mc. Clure.
Trabajar con nios y Adolescentes deprimidos.
La depresin infantil es un rea olvidad por la investigacin. Reconocer los signos y
sntomas de la depresin en los nios y adolescentes es fundamental para
establecer un tratamiento eficaz. La depresin puede adoptar muchas formas, y no
es fcil reconocerlas. La depresin unipolar, la distimia y el trastorno adaptativo con
estado de animo depresivo.
La terapia cognitiva ha obtenido buenos resultados en el tratamiento de nios y
adolescentes deprimidos. Aplicando tcnicas cognitivas basadas en la prctica y
adaptadas a cada nivel de desarrollo, podemos ayudar a los nios y adolescentes a
aliviar su sintomatologa depresiva. La terapia cognitiva permite cuestionar la visin
negativa que tienen de si mismos, de los dems, de su entorno y de su futuro,
proporcionndoles una visin ms ajustada y equilibrada.
Sntomas de depresin
Sntomas en los nios:
Los nios deprimidos pueden manifestar sntomas en las cuatro reas del modelo
cognitivo, adems de en sus relaciones interpersonales. Los sntomas emocionales
suelen incluir un estado de nimo triste o deprimido. Sus padres y profesores suelen
describirlos como nios enfadados, irritables, que se molestan fcilmente y siempre
estn de mal humor. Los pequeos deprimidos suelen estar desesperanzados y
creer que nunca van a sentirse mejor o que sus vidas no van a mejorar nunca. Y su
desesperanza suele ir acompaada de ideas de suicidio y deseos de muerte.
Los estilos cognitivos y las atribuciones negativas tambin son frecuentes en los
nios deprimidos. Estos nios tienen una visin pesimista en general; creen que si
algo puede ir mal, ira mal.
Los nios deprimidos suelen generalizar los acontecimientos negativos y predecir
resultados negativos independientemente de las pruebas que encuentren en contra.
Sus interpretaciones negativas de las conductas de los dems, del entorno o de sus
propias experiencias refuerzan su baja autoestima. Los acontecimientos positivos se
pasan por alto o se olvidan rpidamente, mientras que las experiencias negativas se
recuerdan largo tiempo como una prueba de los propios defectos. La baja
autoestima es otro acompaante habitual de la depresin. A menudo, aparecen
pensamientos relacionados con la incapacidad para encajar o creencias sobre la
propia inadecuacin. Los nios deprimidos son incapaces de decir nada positivo
sobre si mismos.
Algunos nios deprimidos parecen estar en la luna, absortos en sus propios dilogos
interiores. Las reas cognitivas de la atencin y la concentracin pueden verse
afectadas en la depresin.
Los nios deprimidos tambin experimentan Anhedonia, una disminucin del inters
por realizar actividades o del placer que se obtienen con ellas. Este sntoma se pone
de manifiesto en su conducta y en sus emociones. El pequeo deja de sentirse
atrado por los juegos, los programas de tele y los entrenamientos que antes le
gustaban. Dice que se aburre todo el tiempo o que ya no se divierte. La apata, la
falta de inters por pasar tiempo con los amigos y el distanciamiento de los iguales
son acompaantes habituales de la Anhedonia. A menudo se rechazan las
invitaciones de los amigos para ir a visitarlos. Y las conductas de aislamiento social
de los nios deprimidos hacen que dejen de recibir invitaciones. De este modo, el
contacto social del nio se reduce de forma significativa, intensificando su sensacin
174

175
de soledad. No reaccionan ante actividades, programas de tele o historias divertidas
con el mismo entusiasmo que los otros nios.
Los nios que llegan a terapia por problemas de conducta, como discutir con los
hermanos, o contestar a los adultos, suelen presentar trastornos del estado de
nimo. El asilamiento social es otro indicador conductual de la depresin. La
frecuencia de las interacciones sociales suele ser ms significativa que el nmero de
amigos que nos dan el nio o sus padres. Declinar las invitaciones o las
oportunidades de pasar tiempo con los amigos es un indicador de aislamiento social.
En los entornos en los que estn con otros nios, como el patio o las reuniones
sociales, los nios deprimidos suelen evitar interaccionar con los dems,
observndolos desde lejos. Los nios deprimidos suelen predecir que las actividades
van a ser aburridas; y este tipo de predicciones estn vinculadas al aislamiento. La
menor participacin del nio en actividades placenteras perpeta sus sentimientos
de aislamiento y depresin.
Los nios mas pequeos pueden tener dificultades para explicar con palabras lo que
sienten, o pueden sentirse incmodos al hacerlo. Por ello, no es raro que los nios
deprimidos de menos de aos de edad expresan su malestar a travs de conductas
problemticas o impulsivas. Estos pequeos tienen dificultades para relacionarse
con los dems, incluyendo a sus compaeros y hermanos. Algunos nios deprimidos
manifiestan inquietud y agitacin psicomotriz. A estos les cuesta estarse quietos o
sentados y no paran de moverse. Y a otros nios les sucede exactamente lo
contrario; no se mueven ni corretean tanto como los otros nios. Parecen cansados
y sus movimientos son escasos y ms lentos.
Los nios que no son capaces de verbalizar sus estados emocionales o no desean
hacerlo suelen comunicar su malestar a travs de quejas somticas recurrentes.
Dicen que les duele la cabeza o el estomago, o manifiestan otras quejas fsicas
frecuentes e infundadas.
Los nios deprimidos tambin pueden tener problemas con el sueo o con la
alimentacin. Pierden el apetito, ganan o pierden de peso a la velocidad esperada.
Tienen problemas para conciliar el sueo, o se despiertan en medio de la noche o
primera hora de la maana, siendo incapaces de volverse a dormir. Tambin hay
nios deprimidos que duermen en exceso.
Los nios deprimidos suelen estar mas aislados socialmente, y pueden parecer
tmidos. Y se sienten ms solos, lo que dispara aun ms sus sentimientos
depresivos. Si el nio esta triste y llora, sus compaeros pueden burlarse de l o
incluso aislarse, especialmente a partir de determinadas edades. La irritabilidad
tambin puede tener un impacto negativo sobre las relaciones con los iguales: los
otros nios pueden enfadarse con el nio irritable o pesimista y evitarle.
Los nios deprimidos que estn en edad escolar suelen desarrollar sntomas
acadmicos, manifestando un menor rendimiento, una menor motivacin, miedo al
fracaso y conductas de actino out en el aula. Tambin tener sentimientos de culpa, y
pueden presentar retrasos en el desarrollo del lenguaje.
Sntomas en los adolescentes:
Las quejas somticas, el distanciamiento social, la desesperanza y la irritabilidad
estn presentes tanto en los adolescentes como en los nios pequeos. Sin
embargos, la manifestacin de los sntomas presenta algunas diferencias. Los
adolescentes tienen ms facilidad para verbalizar sus sntomas que los nios ms
pequeos, lo que permite a los profesionales identificarlos con mayor rapidez. Otras
diferencias incluyen la presencia de un mayor riesgo de suicidio, de abuso de
sustancias y de abandono escolar en los adolescentes.
175

176
Los adolescentes deprimidos suelen presentar patologas comrbidas, como
trastornos de ansiedad o abuso de sustancias. La baja autoestima, la mala imagen
corporal, el alto nivel de autocrtica y los fallos en el afrontamiento son frecuentes en
los adolescentes deprimidos. Estos jvenes suelen decir tener un apoyo social
inadecuado y ms conflictos con sus padres. Los adolescentes suelen esforzarse
por ser independientes, por lo que es ms difcil que busquen la ayuda de sus
padres, lo que empeora aun ms su aislamiento.
Los adolescentes deprimidos tambin pueden tener problemas escolares. Pero
estas dificultades suelen ser mas graves, llegando al ausentismo o el abandono de
los estudios. Los adolescentes deprimidos suelen discutirlo todo, y pueden presentar
retrasos en el inicio de su pubertad y en la aparicin del pensamiento abstracto, as
como labilidad emocional. La depresin puede aumentar sus conductas de riesgo y
antisociales, incluyendo el consumo de sustancias, el vandalismo, la actividad sexual
sin utilizar mtodos anticonceptivos y los accidentes o las violaciones de las normas
de trafico. Estos adolescentes manifiestan una baja autoestima, experimentan
fluctuaciones en su peso y pueden desarrollar trastornos alimentarios.
Aspectos relacionados con la cultura y gnero:
Es fundamental evaluar a los clientes dentro de su propio entorno cultural, y esto
puede hacer necesario consultar o realizar entrevistas con los miembros de la
familia.
Los nios afroamericanos y los de raza blanca manifiestan sus sntomas de un modo
diferente. Un estudio realizado en nios de entre 9 y 13 aos sugiere que los nios
de raza blanca tienen un estilo atribucional menos adaptativo que el de los
afroamericanos. Los nios de raza blanca se culpan ms por sus resultados
negativos y tienen una visin mas negativa de los acontecimientos, creyendo que es
difcil cambiarlos y que tienen consecuencias negativas en sus vidas.
Los nios afroamericanos deprimidos tienden a minusvalorarse y a sentirse aislados,
mientras que los nios deprimidos de raza blanca muestran con ms frecuencia un
estado de nimo deprimido y sentimientos de culpa. Hay una relacin entre la edad
y la presencia de diferencias raciales, ya que no se encontraron diferencias
significativas similares en nios de ms edad.
Incremento importante en el ndice de suicidio de los nios afroamericanos.
En la cultura asitica las quejas somticas se ven como una forma ms aceptable de
expresar el malestar psicolgico.
Los nios mexicanos americanos corren un riesgo elevado de padecer depresin.
Las diferencias de gnero en la depresin pueden variar en funcin de la edad, el
desarrollo y las diferencias y expectativas culturales. Se encontraron niveles
similares de prevalencia de depresin en chicos y chicas prepuberales. Las chicas
de entre 12 y 15 aos de edad presentan mayores puntuaciones de depresin que
los chicos, y estas puntuaciones se mantienen a lo largo de la edad adulta. Las
nias prepuberales tienen estilos explicativos ms optimistas que los nios. En las
primeras etapas de la adolescencia, tanto los chicos como las chicas se vuelven
ms pesimistas. En las ultimas etapas de la adolescencia los chicos muestran un
estilo cognitivo mas optimista que las chicas. Las chicas tienden a deprimirse ms y
volverse ms pesimistas con el tiempo que los chicos. Hay factores que pueden
provocar estas diferencias, como las expectativas culturales, las normas sociales y
los sesgos de gnero. Los cambios hormonales, el desarrollo fsico y la
insatisfaccin con el propio cuerpo pueden estar relacionados con las diferencias en
las puntuaciones de depresin entre chicos y chicas.
176

177
Evaluacin de la depresin
Para hacer una evaluacin global de un pequeo deprimido debemos recoger
informacin de diversas fuentes. Debemos obtener y estudiar informacin
procedente del nio, de los padres, de los profesores y de los dems cuidadores.
Recomendamos consultar con un profesional de la medicina para descartar que la
sintomatologa tenga un origen fsico y proporcionar al nio tratamiento medico y
medicacin en caso de que sea necesario.
Podemos determinar la presencia y gravedad de la depresin utilizando una amplia
variedad de instrumentos de evaluacin: medidas de autoinforme, entrevistas,
puntuaciones procedentes de observadores, comentarios de los iguales y tcnicas
proyectivas.
El Cuestionario de Depresin para Nios (CDI) es una herramienta muy conocida,
que tiene una versin reducida y otra extensa. Es el inventario de autoinforme que
mas se utiliza con los nios y adolescentes deprimidos. Los pacientes pueden
llenarlos antes de las sesiones, y puede utilizarse peridicamente a lo largo del
curso del tratamiento para hacer un seguimiento de los cambios en los sntomas
manifiestos.
Tambin hay un gran nmero de entrevistas estructuradas desarrolladas para la
evaluacin de la depresin infantil. Una entrevista clnica detallada puede facilitar
datos importantes sobre los sntomas, como su frecuencia, su intensidad, su
duracin, sus antecedentes y el contexto en que aparecen.
A algunos nios les resulta ms fcil comunicar su malestar a travs de una medida
escrita. Muchos nios que son incapaces de hablar de su malestar emocional con
sus padres nos piden que les enseemos su CDI.
INTEGRAR A LA PERFECCIN EVALUACIN Y TERAPIA
Nosotros intentamos integrar a la perfeccin la evaluacin y el tratamiento. Por
desgracia, es muy fcil caer en una rutina en la que nos limitemos a administrar
medidas sin volver a consultaras. Cuando comentamos con los nios las respuestas
que dan a los cuestionarios de autoinforme, a menudo descubrimos creencias
importantes sobre la expresin emocional. En ocasiones, manifiestan creencias
equivocadas sobre la expresin de pensamientos y emociones que pueden hacerles
minimizar o exagerar sus sntomas. Cuando se incorporan a la sesin los resultados
de los inventarios de autoinforme es ms fcil aclarar las discrepancias que
aparecen entre los autoinformes verbales del nio, la informacin que proporcionan
los padres y las observaciones conductuales del terapeuta.
En algunos nios deprimidos puede ser adecuado valorar la necesidad de recetar
medicacin antidepresiva. En aquellos que tienen una depresin grave, o en los que
la psicoterapia no consigue mejorar en los sntomas depresivos, hay que considerar
la posibilidad de derivarlos para sntomas depresivos, hay que considerar la
posibilidad de derivarlos para realizar una evaluacin medica. En estos casos
debemos derivar a loa padres a una psiquiatra infantil o a su medico familiar. El
intercambio de informacin puede ayudarnos a nosotros a los profesionales de la
medicina a conocer las preocupaciones, los sntomas clnicos y las opciones de
tratamiento que pueden permitir establecer una plan de intervencin los mas eficaz
posible. Hablando con la familia sobre el uso de medicacin depresiva antes de la
derivacin podemos reducir su ansiedad, evitar las malas interpretaciones, y mejorar
el seguimiento del tratamiento.

177

178
Tratamiento de la depresin: escoger una estrategia de intervencin
La eleccin de las intervenciones con las que se empieza el tratamiento esta
determinada por factores como la edad del nio, su nivel de desarrollo cognitivo, la
gravedad de su depresin y las capacidades que requiere la tcnica. En primer
lugar, debemos asegurarnos de que el cliente no corra ningn peligro valorando, y si
es necesario, tratando sus tendencias suicidas. Podemos hacerlo valorando el
riesgo de que se ha daado, desarrollando planes que permitan garantizar su
seguridad, aliviando su desesperacin y cuestionando los pensamientos
inadecuados relacionados con la ideacin suicida.
En segundo lugar, debemos establecer cual es el nivel de desarrollo cognitivo del
nio para determinar si las intervenciones cognitivas pueden servir o no. El nivel
cognitivo del lenguaje y la madurez cognitiva del nio determinaran si puede o no
beneficiarse de tcnicas cognitivas. En tercer lugar, debemos empezar aplicando
tcnicas sencillas, dada la poca motivacin, el bajo nivel de actividad, la poca
capacidad para resolver problemas y la desesperanza que suele acompaar a los
estado depresivos. Las tcnicas de activacin conductual aumentan las interaccin
social y disminuyen las conductas de aislamiento. La programacin de actividades
agradables y el entrenamiento en habilidades sociales son buenas intervenciones
para empezar a afrontar los sntomas depresivos. Si nuestras primeras
intervenciones incluyen tareas sencillas y graduales, mejoraremos la motivacin y la
sensacin de autoeficacia del cuando vea sus primeros xitos.
El nio esta libre de ideas
Suicidas y desesperacin?

NO

Evaluar el riesgo, desarrollar

un plan para garantizar su
seguridad, aliviar la
desesperacin, plantearse el
uso de medicacin

SI

El nio presenta un nivel de

malestar bajo o moderado?

NO

SI

El nio ya ha adquirido y
aplicado antes algunas
habilidades?

NO

Empezar con
interpretaciones
conductuales, programar
actividades agradables,
realizar entrenamientos en
habilidades sociales,
introducir tcnicas
sencillas de resolucin de
problemas.

Revisar la adquisicin y
aplicacin de actividades.

SI
Est el nio preparado cognitiva
y emocionalmente para las
habilidades de anlisis racional?

NO

Ensear a identificar
pensamientos y emociones,
explicar la conexin entre
pensamientos y emociones,
introducir los registros de
pensamientos, empezar el
trabajo con las
autoinstrucciones.

178

179

SI
Aplicar pruebas conductuales, tcnicas
de retribucin y otras tcnicas de
comprobacin de hiptesis.

Tendencias suicidas en los nios y adolescentes deprimidos

El hecho de que los nios y los adolescentes deprimidos piensan a menudo en
hacerse dao a si mismos y que en ocasiones llegan a intentarlo es una realidad de
que nos obliga a afrontar activamente este tema. Los ndices de suicidio presentan
un piso en la etapa media de la adolescencia, siendo la tercera causa de muerte
entre los jvenes de este grupo de edad. El suicidio es menos frecuente en los nios
ms pequeos, pero hay que tomarse muy en serio su presencia.
Cuando trabajaba con nios deprimidos con ideacin suicida, pasada o presente, a
mi (JMM) me preocupaba ser demasiado dura con ellos y no sabia si iban a ser
capaces de soportarlo. Sola retirarme rpidamente y aceptar un no lo s en los
dilogos socrticos o un menor esfuerzo en la realizacin de las tareas para la casa.
Tena miedo de exacerbar su ideacin suicida. Ver la ideacin suicida como una
estrategia equivocada de resolucin de problemas me ayud a superar estas dudas.
Hizo que me resultara ms fcil trabajar con los nios en la bsqueda de estrategias
alternativas sin miedo a hacerles sentirse mal. Cuando trabajamos con la idea
suicida, lo que hacemos es ensear habilidades de afrontamiento, al mismo tiempo
que empatizamos con el malestar de los nios. Podemos obtener buenos resultados
planteando dudas sobre la utilidad de las conductas en las que se hacen dao y
evitando avergonzarle o discutir con ellos. As, he podido ver cmo el
cuestionamiento de las creencias de los pequeos en realidad disminua, en lugar
de exacerbar, sus tendencias suicidas.
El U.S Surgen General identifica varios factores de riesgo para la conducta suicida.
La presencia de depresin y la historia de intentos anteriores de suicidio son dos
factores de riesgo importantes en las nias. En los nios, la historia de intentos de
suicidio, la presencia de conductas oposicionales y el abuso de sustancias son los
factores de riesgo ms significativos. La desesperacin, el estrs familiar percibido,
la presencia de armas de fuego, la mala adaptacin escolar, el rechazo de los
iguales, el aislamiento social, el embarazo y los problemas con la ley eran tambin
factores de riesgo. La exposicin a informacin sobre suicidios reales o de ficcin
puede incrementar el riesgo de suicidio de los nios vulnerables.
EVALUACIN DE LAS TENDENCIAS SUICIDAS
Deberamos evaluar la ideacin suicida en la recogida de datos. Debemos procurar
no sentirnos incmodos preguntndole al nio sobre sus pensamientos y conductas
suicidas. Este puede notar que nos sentimos ansiosos o incmodos con el tema, lo
que puede hacerle dudar a la hora de admitir este tipo de sentimientos. Al evaluar la
ideacin suicida, aconsejamos preguntar directamente a los nios por sus
pensamientos y conductas:
Cuando has pensado en hacerte dao?
Cundo has deseado estar muerto?
179

180

Cundo te has cortado/golpeado/pinchado/estrangulado intencionalmente?

Un nio que tiene la intencin real de hacerse dao a si mismo presenta mas riesgo,
aunque escoja un medio que no sea mortal. Ejemplo: un nio que se toma 4 o 5
pastillas de vitamina C. Aunque el medio que utiliza no es letal, lo importante es el
objetivo que persigue con su accin. Si cree que las vitaminas pueden acabar con su
vida, la accin es mucho mas grave que si se come las pastillas masticables porque
las confunde con caramelos. Recomendamos valorar los intentos de suicidio
teniendo en cuenta a las siguientes variables: lo letal que sea el mtodo escogido, la
accesibilidad del mtodo y la historia de intentos anteriores.
Cada nio puede expresar sus ideas de suicidio con expresiones y metforas
diferentes.
A veces los nios pueden decir la frase me voy a matar como una forma de expresar
emociones negativas sin la intencin de hacerlo, debemos hacerle preguntas como
que quieres decir con eso?como serian las cosas si eso sucediera?
Debemos evaluar a conciencia los planes y la historia de intentos anteriores de
suicidio en nuestros clientes .los inventarios de auto informe suelen administrarse en
las primeras entrevistas con los nios y suelen ser un primer paso muy til para la
evaluacin de tendencias suicidas.
Los nios que suelen hacerse dao suelen situarse en el extremo menos
colavorativo de todos modos podemos establecer cierta colaboracin cuando
pasamos por el proceso de resolucin de problemas tambin creemos que puede
ser til valorar el nivel de autocontrol .
Tratamiento de tendencia suicida.
En la terapia cognitiva la estrategia de tratamiento de los nios suicidas se elabora a
partir de los resultados de la evaluacin. El primer paso suele ser aconsejar a los
padres que se deshagan de las pastillas las armas de fuego ,los cuchillos y cualquier
instrumento que el nio pueda utilizar para hacerse dao. La implicacin y la
colaboracin de los padres son fundamentales para garantizar la seguridad del nio
el terapeuta debe hablar con los padres de las cosas que van a quitar al alcance del
nio y como garantizar la seguridad de su hijo.
Tambin es importante mantener los medicamentos tanto los que se toman por
prescripcin como los que no ya que unos con otros pueden causar sobredosis.
Establecer con el nio un contrato para garantizar su seguridad puede ser una
buena estrategia y este debe incluir alternativas de solucin de problemas.
Podemos hacer que el nio escriba el contrato para recordarlo, el contrato debe
incluir telfono de emergencia nombres de personas a quien acudir y los motivos del
nio para no hacerse dao, la reaccin de nio ante el contrato es muy importante y
podemos incluir preguntas como que llevara a romper el contrato.
El suicidio suele ser una estrategia equivocada de resolucin del problema,
afrontamiento o huida, debemos elaborar una lista de estrategias de resolucin de
problemas.
Trabajar con ideas y las distorsiones que subyacen alas tendencias suicidas tambin
pueden ser til para detectar y corregir pensamientos inadecuados.
Estos nios tienen un sentido de tiempo limitado, su desesperacin no les deja ver
que las cosas cambian con el tiempo, la proyeccin temporal amplia su imagen del
futuro hacindoles predecir como cambiaran sus pensamientos, sus emociones y
los acontecimientos en un da, una semana ,un mes o cualquier periodo temporario.
Cuando preguntamos a los nios con tendencias suicidas como creen que van a
180

181
pensar o sentirse en el futuro, estamos intentando hacerles ver que el suicido es una
solucin permanente a un problema temporal.
Los nios deprimidos suelen pensar que las cosas no van a mejorar nunca.
Cuestionando su pensamiento distorsionado de que siempre deseaba la muerte, el
siguiente paso podra ser escribir algunas ideas en fichas de afrontamiento para que
pudiera llevarles consigo.
El deseo de muerte tambin puede ser una de la desesperacin de la ira, los nios
que se enfadan mucho y carecen de habilidades para afrontar su ira pueden quedar
profundamente impactados
Si no podemos garantizar un nivel razonable de seguridad para el nio debemos
plantearnos su ingreso hospitalario
Intervencin conductuales en la depresin
Hay que recordar que los nios deprimidos no disfrutan tanto con estas actividades
como antes de esta deprimidos, debemos descubrir situaciones placenteras,
podemos preguntar que hacia para divertirse antes e estar deprimido, tambin
podemos hacer ideas preguntando que hacen los otros nios y debemos establecer
que duracin van a tener esas actividades y la frecuencia
Haciendo un horario con imgenes podemos conseguir que la tarea sea ms
divertida, el terapeuta ayuda al nio a hacer el calendario semanal con fotografas
recortadas de revistas o con los dibujos de los nios sobre las actividades
establecidas.
Los adolescente tienen ms independencia que los nios lo que les da mayor
capacidad para realizar actividades programadas sin la ayuda de los padres.
Cuando los adolescentes anticipan que no va a disfrutar de una actividad hemos
descubierto que es muy til comprobar sus predicciones.
Se comprob que las emociones que pueden cambiar ayudando a combatir la
desesperacin y sus creencias de que las cosa no van a mejorar nunca.
Entrenamiento en habilidades
Habilidades como ser asertivo, el contacto ocular tener una expresin facial
adecuada hacer cumplidos, solucionar conflictos suelen ensearse en los programas
de aprendizaje de habilidades sociales ,las mismas se pueden ensearse a travs
de tcnicas de role playing y juegos con muecos y permiten el acercamiento a
grupos de iguales .
Tambin puede ser til representar interacciones sociales positivas o negativas
haciendo que el nio identifique reas conflictivas, podemos hacer el papel de un
babucon que hace trampa y quiera imponerse en un juego y pedirle al nio que
identifique conductas problemticas.
Tambin representar una escena en la que el nio tenga que iniciar una interaccin
con un igual.
Los adolescentes deprimidos pueden
beneficiarse, aunque suelen sentirse
incmodos y faltarles prctica o seguridad.
Se les debe ensear no solo habilidades verbales sino tambin las no verbales como
gestos, contacto ocular etc.
Tambin podemos ensear como imitar a sus iguales en las situaciones en las
cuales se sientan incmodos o no seguros, una vez identificadas las conductas
podemos ponerla a la practica a travs del role playings.
Resolucin de problemas

181

182
Presenta complicaciones con los nios deprimidos, su desesperanza y su dificultad
para tomar decisiones puede hacer que la tarea de resolucin sea insuperable
,alguno necesitan que les enseemos los pasos de la resolucin .
Los pensamientos disfuncionales pueden interferir con su capacidad de resolucin o
implementar las soluciones que identifican.
Una estrategia en distanciarlos de la situacin, solemos hacerle asumir el papel de
hroe o un modelo de rol y preguntarles como resolvera esa persona el problema
,de este modo conseguimos que se generen mas ideas la distancia de las situacin
le ayuda a encontrar alternativas y despus puede aplicar a su propia situacin de
este modo superan los obstculos.
La visin pesimista que caracteriza a muchos de ellos y constituye un obstculo,
estoy nios solo ven una solucin de problemas y suelen ser negativas
Automonitorizacin
A los nios deprimidos les cuesta encontrar los pensamientos y emociones, a
algunos les avergenzan sus sentimientos, en estos casos debemos buscar las
creencias que hacen esto, otros creen que hablar de sus sentimientos los deprimirn
ms y no sern capaces de controlarlos.
Pesimismo y desesperacin dificultan la comunicacin de las emociones.
Nombrar la distorsin prepara al nio para enfoques racionales y auto instrucciones
mas avanzados

182

183
LA ANSIEDAD Y SUS TRASTORNOS
Ca, A. H.
Captulo 8:
Ansiedad en grupos especiales segn edad y gnero
Ansiedad en nios y adolescentes
Ansiedad en la tercera edad
Ansiedad en la mujer
Ansiedad en nios y adolescentes
Los temores forman parte del desarrollo normal en los nios y adolescentes,
sin embargo, los temores persistentes que interfieren con el funcionamiento
cotidiano dan origen a un distrs significativo y pueden generar patologas, como las
fobias u otros trastornos de ansiedad.
Los rasgos del temperamento y los sntomas ansiosos tienden a la cronicidad.
Los factores que parecen contribuir a la ansiedad en la infancia y adolescencia
incluyen una inhibicin temperamental de base gentica y biolgica.
Las experiencias adversas infantiles sobre todo las sensaciones de prdida
de control y ciertos estilos parentales perturbadores o ansigenos, contribuyen tb a
la aparicin de trast de ansiedad. Los reforzamientos parentales y las expectativas
de los padres adems del modelado de temores y la ansiedad que los mismos
manifiestan, influyen sobre los infantes.
Estudios muestran una disminucin en el nmero de temores a medida que el
nio crece; tb la naturaleza de los temores tiende a cambiar a lo largo del tiempo,
pasando de los miedos inmediatos y tangibles a temores anticipatorios ms
abstractos o menos tangibles.
Miedos normales o comunes durante la infancia y la adolescencia:
ESTADIO EVOLUTIVO
Del nacimiento a los
6 meses
7 a 12 meses
1 a 5 aos
oscuridad,

SITUACIN TEMIDA
Prdida de contacto fsico con la madre
Ruidos intensos u objetos que se acercan rpidamente
Personas extraas
Ruidos intensos, tormentas, animales,
separacin de los padres

3 a 5 aos
terrorficos

Monstruos, fantasmas y otros seres

6 a 12 aos
5 a 6 aos
Daos fsicos, a asaltantes, a ser castigado, al
fracaso,
a ser
enviado a la direccin en la escuela, pruebas a exmenes
escolares, sentirse socialmente avergonzado o excluido.
Los temores a los seres imaginarios y a los pequeos animales de desarrolla
entre los 2 y los 5 aos, seguido por temores a la oscuridad en el 4 ao y temores
sociales entre los 5 y los 6 aos. Desde los 6 hasta la adolescencia los temores
permanecen relativamente constantes y aparecen miedos relacionados a los
eventos naturales y la ansiedad social.
183

184
A medida que crece, el nio incrementa su capacidad para percibir los
peligros potenciales en diferentes situaciones, aunque carece todava de la
comprensin total de la situacin y no puede ejercer control sobre la misma, por
consiguiente sus temores adaptativos, porque constituyen rtas protectoras a
estmulos que no son ni controlables ni comprensibles. En la medida en que existan
refuerzos reiterados y persistentes del entorno procedentes de padres, fliares,
amigos o de los medios de comunicacin masiva, determinados temores tienden a
persistir de manera patolgica.
Trastornos de Ansiedad (TA)
Los temores y la ansiedad que persisten ms all de sus desencadenantes,
alterando el funcionamiento cotidiano, condicionan la aparicin de trastornos de
ansiedad. La tendencia en el DSM-IV, es enfatizar el continnum entre los TA del nio
y el adulto.
A diferencia del adulto, no se requiere que el nio reconozca que sus temores
sean irracionales o excesivos y se necesita de la persistencia de un diagnstico,
como mnimo durante 6 meses, en el caso de las fobias sociales y especficas, para
minimizar el sobrediagnstico o catalogar como patolgicos los temores transitorios
normales del desarrollo infantil.
El trastorno de ansiedad de separacin infantil se caracteriza por una
ansiedad excesiva y temores concernientes a la separacin del hogar o de las
figuras significativas para el nio.
El CIE-10 se refiere a esta categora diagnstica de la sgte manera:
* Trastorno de ansiedad de separacin de la infancia: es normal que los nios
pequeos y en edad preescolar presenten un cierto grado de ansiedad antes las
separaciones reales o la amenaza de las mismas de personas significativas con las
que estn vinculados. Este trot se diagnosticar solo cdo el temor a la separacin
constituya el foco de ansiedad. Y se diferencia de la ansiedad normal de separacin
por su gravedad que es de un grado anormal y cdo se acompae de un
comportamiento social significativamente restringido.
* Pautas para el Diagnstico: el rasgo diagnstico clave es una ansiedad excesiva y
centrada en la separacin de individuos con los que el nio esta vinculado. La
ansiedad de separacin puede presentarse, segn la CIE-10 como:
a) Preocupacin injustificada a posibles daos que pudieran acaecer a personas
significativas o temor a que alguna de estas le abandonara.
b) Preocupacin injustificada a que un acontecimiento adverso le separe de una
persona significativa.
c) Desagrado o rechazo persistente a ir al colegio por el temor a la separacin.
d) Desagrado o rechazo persistente a irse a la cama sin compaa o cercana de
alguna persona significativa.
e) Temor inadecuado y persistente a estar solo, o sin la persona significativa en casa
durante el da.
f) Pesadillas reiteradas sobre la separacin.
g) Sntomas somticos reiterados en situaciones que implican la separacin de una
persona significativa, tal y como salir de casa para ir al colegio.
h) Malestar excesivo y recurrente en anticipacin, durante o inmediatamente dp de la
separacin de una figura de vnculo importante.
El trast de ansiedad generalizada esta compuesto por preocupaciones excesivas e
incontrolables acompaadas por sntomas de tensin motora e hipervigilancia. En los
nios se requiere de un sntoma, en comparacin al adulto, en el cual es necesario que
184

185
rena 3 o mas sntomas. Este trast puede comenzar a cualquier edad. El antes llamado
tras evitativo de la infancia y adolescencia ha sido incluido en el diagnstico de trast de
ansiedad social. En este se incluyen temores a personas extraas, como as tb temores
a la evaluacin social. Los sntomas del trastorno obsesivo compulsivo o TOC en los
jvenes y nios son muy similares a los de los adultos.
Con respecto al trast por estrs postraumtico, algunas descripciones han sido
modificadas por el TEPT infantil. Las fobias especficas, son comunes en la infancia e
incluyen miedos a la oscuridad, a las explosiones, a los ruidos intensos, a los insectos, a
los animales pequeos y al mbito escolar. Por lo gral comienzan antes de los 7 aos,
pero se da un pico de aparicin de fobias entre los 10 y los 13 aos.
Los sntomas de pnico que ocurren antes de la adolescencia frecuentemente son
sntomas asociados al trast de ansiedad de separacin ms que crisis espontneas de
pnico. Pocos nios experimentan crisis espontneas de pnico, debido a que las
mismas requieren de la capacidad cognitiva necesaria para poder vivenciar las
atribuciones de prdida de control o enloquecer. El pensamiento de los nios acerca de
los sntomas de pnico se ve dominado siempre por causas externas.
Prevalencia
Los trast de ansiedad parecen ser uno de los diagnsticos psiquitricos mas
frecuentes en este grupo etreo.
Comorbilidad
Los nios con trast de ansiedad frecuentemente experimentan depresin, trast de
dficit atencional y trast de cdta oposicionista.
Los nios que padecan trast de ansiedad social reportaron sufrir mas temores y con
mayor intensidad, y mas comnmente sufran de fobias mltiples, asimismo se sentan
mas solos y deprimidos que aquellos que solo padecan fobias especficas.
Diferencias de gnero
En el sexo femenino existe un mayor riesgo de padecer fobias y temores en gral,
que en el sexo masculino. Las nias repostan un mayor distrs dp de los desastres
naturales que los varones. Las nias predominan sobre los varones respecto de las
fobias especficas y el trast de ansiedad por separacin, as como en el trast por
ansiedad generalizada. Por otra parte, existen menores diferencias de gnero respecto
del TOC.
Las posibles razones por las cuales las nias reportan ms temores y distrs que los
varones incluyen: factores biolgicos temperamentales, as como diferentes estilos de
afrontamiento, dado que los varones es ms probable que utilicen estrategias activas de
resolucin de problemas, mientras que las nias tiendan a involucrarse ms en
rumiaciones y preocupaciones sobre un conflicto.
Persistencia de los temores
La timidez ha sido asociada con cdtas subsecuentes ansiosas. La naturaleza
fluctuante de los trast de ansiedad y la inestabilidad en la severidad y tipo especfico de
trast de ansiedad, contrasta con la persistencia del sndrome ansioso de base a lo largo
del tiempo. El TOC demuestra una considerable estabilidad y continuidad en la vida
adulta. Autores afirman que los nios que padecen trast de ansiedad, tienden a
desarrollar trast de ansiedad en la adultez. Es probable que la ansiedad y los temores
continen en la adultez, pero el tipo especfico de trast de ansiedad y su severidad puede
cambiar con el tiempo.
Orgenes de la ansiedad y los temores infanto juveniles
185

186
Existen 3 hiptesis que dan cuenta de las causas de los miedos y la ansiedad en
este perodo de la vida.
La 1 es de base biolgica, basada en un temperamento genticamente transmitido,
que predispone al nio a desarrollar miedos y ansiedad.
La 2, incluye a las cdtas parentales que comprenden al modelado y reforzamiento
de los temores infantiles, patrones de vinculacin y autonoma especficos que van
generando pensamientos y cdtas ansiosas en la juventud.
Una 3 hiptesis, ms plausible por su valor integrador, enfatiza la interaccin entre
lo gentico y lo ambiental, es decir, entre el temperamento ansioso y las interacciones
propias al desarrollo evolutivo, especialmente las vinculadas a la influencia parental.
Factores neurobiolgicos: estudios genticos y fliares
Los trast de ansiedad tienden a ser fliares. Los nios de padres ansiosos tienen una
probabilidad mayor de padecer trast de ansiedad. Los hijos de padres evitativos es
probable que desarrollen tb problemas parecidos.
Inhibicin comportamental
Esta es un constructo temperamental que consiste en una cdta de retraimiento,
bsqueda de apoyo de personas fliares y supresin de cdtas habituales, al verse
confrontado con individuos desconocidos o extraos.
La inhibicin comportamental es considerada como algo transmitido genticamente,
que operara como un factor predisponerte al desarrollo de la ansiedad.
Sus manifestaciones son dependientes de condiciones especficas del entorno,
habitualmente de aquellas que implican un desafo. Respecto a la relacin de la
inhibicin comportamental con los trast de ansiedad se concluye que es ms probable
que los nios con inhibicin comportamental presenten sndromes de ansiedad
significativos y que tengan ms fobias que los nios no inhibidos. Los nios inhibidos
estn mas predispuestos a los temores que implican una evaluacin social. Turner
considera que la inhibicin comportamental, por un lado puede ser un rasgo transmitido
genticamente que culmina en el desarrollo de la ansiedad. Sin embrago, destaca que la
emergencia completa de un trast de ansiedad particular depende de factores del entorno,
lo que puede dar cuenta del hecho de que no todos los nios con inhibicin
comportamental desarrollan trast de ansiedad.
La inhibicin comportamental incrementa la posibilidad de aparicin de los trast de
ansiedad, aunque no todos los nios que padecen estos trast presentan antecedentes de
un sndrome de inhibicin comportamental.
En resumen, el sndrome de inhibicin comportamental comprende:
- Inhibicin e irritabilidad en la infancia temprana (2 a 7 aos);
- Timidez, evitacin social y temores exagerados en la fase prepuberal (8 a 11 aos);
- Introversin, cautela e inmovilidad en la pubertad (12 a 15 aos).
Neuroticismo y tendencia ansiosa
Eysenck propuso que el comportamiento esta determinado ampliamente por dos
tendencias: introversin/extroversin y neuroticismo/estabilidad. Las dimensiones de
introversin y neuroticismo son propuestas como predisponentes para el desarrollo de la
neurosis o de la ansiedad, la depresin y de diversos sntomas fisiolgicos. El
neuroticismo es tomado en cuenta como una variable disposicional para el desarrollo de
los trast de ansiedad.
Trast de ansiedad de separacin
186

187
Ha sido atribuido a factores biolgicos, as como a un vnculo parentofiliar
perturbado, aqu los factores genticos parecen jugar un rol importante, pero solamente
para el femenino.
Factores psicolgicos
La etiologa de los trast de ansiedad en la infancia enfatiza que distintos factores
psicosociales, tales como sucesos ambientales y valoraciones cognitivas de la rta
influyen en ella, en conjunto con las influencias parentales. Sucesos del entorno y de la
infancia temprana, as como ciertas cdtas parentales que refuercen los temores o las
experiencias que generen miedos especficos, pueden contribuir a desarrollar una
tendencia ansiosa.
Los nios clnicamente ansiosos son mas proclives a interpretar las situaciones
ambiguas de una manera amenazante, prefiriendo emitir rtas evitativas ante esta
situacin.
Un tratamiento efectivo consiste en ensear a los padres a alentar, recompensar y
proponer modelos de funcionamiento independiente y competente en sus hijos,
reafirmando sus posibilidades yoicas y el desarrollo de roles sanos. Los temores
especficos se adquieren a travs del condicionamiento, la observacin vicaria o la
transmisin de informacin. Y los temores manifiestos de las madres influyen
notoriamente sobre la actitud temerosa de los hijos.
Tratamiento de los trast de ansiedad en nios y adolescentes
* Terapia cognitiva comportamental:
Los tratamientos gralmente utilizan tcnicas comportamentales de manejo de las
contingencias o el refuerzo de determinadas habilidades y prcticas, la desensibilizacion
sistemtica, la exposicin en vivo a situaciones temidas, los procesos de modelado y las
estrategias cognitivas, como as tb el entrenamiento por auto-instrucciones.
La tcnica de manejo de contingencias se basa en los principios del
condicionamiento operante, donde las consecuencias de determinado comportamiento
del nio van a determinar que el mismo repita, o no, dicho de otro comportamiento en
circunstancias similares. Este proceso incluye al refuerzo positivo y negativo, al
modelado y a la extincin.
La desensibilizacion sistemtica asocia la relajacin con la exposicin a las
imgenes temidas. Esto se repite varias veces, hasta que la rta de relajacin inhibe la rta
de miedo.
El procedimiento de modelado se basa en los principios del aprendizaje
observacional y considera que un nio aprende a ser menos ansioso y temeroso si
observa que otros se enfrentan con la situacin o manipulan el objeto sin temor.
Las estrategias teraputicas incluyen al modelado, la exposicin en vivo, el
aprendizaje de roles, entrenamiento en relajacin de las contingencias.
Conclusin
Los miedos que persisten e interfieren con el funcionamiento normal o causan un
distrs significativo, pueden convertirse en fobias y otros trast de ansiedad.
La ansiedad o el neuroticismo tienden a ser problemas crnicos y suelen asociarse a
ciertas caractersticas temperamentales, con tendencia a persistir en la adultez. Los
factores que contribuyen a la gnesis de la ansiedad tienen una base biolgica y
gentica, vinculadas a una inhibicin comportamental. Existen experiencias de la niez
que contribuyen a al ansiedad. Adems influyen el modelado de temor y ansiedad y las
experiencias traumticas provenientes del entorno. Los tratamientos psicosociales y los
de base biolgica son efectivos para las fobias especficas y para otros trast de ansiedad.
Y la inclusin de la flia en el tratamiento, otorga ventajas teraputicas adicionales.
187

188
TOC Y SNDROMES RELACIONADOS:
Ca, A.H.
Captulo 7: TOC Infanto-Juvenil:
Evaluacin diagnstica y epidemiologa
* Sintomatologa:
El TOC infantil suele presentar formas esencialmente muy parecidas a aquellas que
se ven en el adulto. Sin embargo, la mayora de los nios presentan sntomas
compulsivos o ritualsticos, incluyendo lavar, repetir, verificar, tocar, contar, arreglar,
coleccionar y ser escrupulosos. Los rituales de lavado suceden en algn momento en el
85% de los casos. La mayora de los nios, de manera similar a los adultos, refieren una
combinacin de pensamientos y obsesiones y compulsiones. Es comn que los nios
mas pequeos describan con claridad sus compulsiones o rituales, pero les es muy difcil
atribuir los mismos a pensamientos obsesivos que los provoquen. La mayora de estos
pacientes fueron cambiando sus sntomas principales a lo largo del tiempo, es decir un
ritual de lavado prolongado poda desaparecer y cambiar por uno de chequeo. La
intensidad de los sntomas fue variable.
Los signos de alerta para el TOC, incluyen muchas horas no productivas dedicadas
a los rituales o a las tareas para el hogar, agujeros producidos por la goma de borrar en
el cuaderno de tareas, por corregir excesivamente las palabras o letras, pedidos
exagerados de reaseguramiento, con requerimientos a los fliares de que repitan frases o
pensamientos. Puede detectarse adems un incremento, inusual, de las horas dedicadas
al lavado, inodoros tapados por uso excesivo de papel higinico, una preocupacin
creciente de posibles daos hacia s mismo o a los dems, temores persistentes a sufrir
enfermedades o a morir, rituales muy prolongados en la habitacin o a la hora de dormir,
dificultades para dejar el hogar, coleccionismo de objetos intiles o panteones peculiares
para sentarse, asir ciertos objetos o caminar por las aceras, salteando baldosas.
* Diagnstico diferencial:
El diagnstico diferencial del TOC infanto-juvenil incluye la depresin y los trast de
ansiedad, las esterotipias que se observan en los retrasados mentales, los trast del
desarrollo persistentes como el autismo y sndromes de dao cerebral, y la anorexia y la
bulimia.
Aunque los rituales obsesivo-compulsivos pueden asemejarse a las esterotipias
propias del autismo, los rituales del TOC se distinguen por estar bien organizados, ser
muy complejos y egodistnicos. El paciente anorxico o bulmico presenta semejanza
con el obsesivo, aunque se puede hacer una distincin entre el TOC y un trast
alimentario primario.
* Neurobiologa del TOC de Inicio Infantil:
En el sndrome de Tourette hay presencia de sntomas obsesivo-compulsivos, y
adems existe un posible lazo gentico entre ambas enfermedades.
Tratamiento
* Tratamiento Cognitivo-Conductual:
En los nios el compromiso de los miembros de la flia o allegados en el tratamiento,
es un hecho crucial a considerar para obtener resultados favorables. El distrs parental y
la psicopatologa fliar pueden interferir en el xito de estas terapias comportamentales.
Por eso, es necesario involucrar a las flias de una manera positiva en el proceso
teraputico. En muchos casos de adolescentes, es difcil contar con su colaboracin, por
su habitual rebelda. El patrn de sntomas que evidencian los nios, presenta rasgos
188

189
particulares y se requiere la cooperacin de los mismos y de sus allegados para llevar a
cabo el tratamiento. En muchos casos se puede combinar la terapia comportamental con
psicofrmacos.
* Mantenimiento y seguimiento en el largo plazo:
Se recomienda que la medicacin sea peridicamente disminuida, para establecer
hasta qu punto es necesaria.
Las investigaciones de seguimiento indican que como mnimo la mitad de los casos
infantiles de TOC permanecen aun sintomticos en la adultez.
* Terapia fliar del TOC Infanto-Juvenil:
El tratamiento psiquitrico de los infantes con TOC resulta mas exitoso cdo la
interaccin del paciente con la flia es adecuada, o cdo se involucra a los mismos de
alguna manera en el tratamiento, asignndoles el rol de coterapeutas o coagentes del
cambio.
Se persiguen 5 objetivos principales:
- Comprometer a la totalidad de la flia o a todos los que estn dispuestos a hacerlo,
evitando saboteos o crticas de la terapia.
- Identificar ms claramente los sntomas, especialmente aquellos relacionados con la
enfermedad, por el relato de los allegados.
- Obtener con un enfoque psicoeducacional, una buena comprensin previa a la
colaboracin que cada uno de los allegados puede prestar.
- Analizar de qu manera cada uno ha venido participando en la concrecin de los
comportamientos compulsivos o reaccionando ante ellos.
- Ver si se pueden reestructurar o cuestionar los patrones fliares habituales y sus
comportamientos disfuncionales de una manera positiva, generadora del cambio.
Es diferente la terapia fliar de la intervencin fliar. Ambas difieren en la amplitud de
sus objetivos.
La terapia fliar esta indicada cdo es necesario hacer modificaciones en la dinmica
del sistema fliar, cdo este es disfuncional o patolgico, y esta focalizada en mejorar las
relaciones o vnculos de la flia como un todo, para lo cual es necesario realizar sesiones
regulares con los miembros de la misma, durante un perodo mas o menos prolongado
de tiempo. la terapia fliar puede ser de especial beneficio para las fliar de los pacientes
con TOC, debido a la frecuencia con que otros allegados suelen verse involucrados en
los rituales compulsivos del nio.
La intervencin fliar se implementa cdo no hay una patologa o disfuncin fliar muy
evidente, la flia funciona relativamente bien y es colaboradora. En menos entrevistas es
posible instruir a la flia acerca de cmo debe comportarse con el nio. Cdo la patologa a
tratar es severa, la rta al tratamiento tiende a ser negativa. Es recomendable que el
terapeuta en estos casos, cuente con la asistencia o colaboracin de otros profesionales
al realizar las sesiones conjuntas fliares.
En el caso del TOC infanto-juvenil, es importante evaluar o involucrar a la totalidad
de la flia o a aquellos disponibles en una primera fase diagnstica, para luego decidir
cuales sern las intervenciones mas adecuadas a efectuar. Uno de los objetivos
teraputicos es conectarse y comprometer a toda la flia, hay que lograr que todo el grupo
de convivencia asista a una primera entrevista conjunta. Para ello se requiere averiguar
quines viven con el nio y si los padres estn separados. La entrevista inicial con la
totalidad de la flia es una oportunidad de obtener informacin muy valiosa acerca del
grupo fliar y sus relaciones. Se estudiarn los comportamientos referidos al TOC, los
tratamientos previos y sus resultados, y en qu medida cada uno de los miembros estn
dispuestos a colaborar. Asimismo, se pueden verificar los patrones caractersticos de
189

190
comunicacin fliar, los liderazgos, en qu medida expresan sus sentimientos, los roles
que cada uno juega y cmo resuelven o no sus conflictos.
Hay que tratar de reformular positivamente aquellos comportamientos que los
padres han venido jugando, y que necesitan ser cambiados, dado que en muchas
ocasiones pueden sentirse culpables, causantes de la enfermedad o inadecuados. El
terapeuta debe adaptarse al estilo comunicativo, compenetrarse en la ideologa y la
perspectiva fliar, y proveer una buena explicacin acerca del problema, desculpabilizar a
los padres acerca de las causas y mostrar cuales son las posibilidades ciertas de
tratamiento.
Luego se efectuar un seguimiento mediante registros. A medida que se indaga, se
ve que la mayora de las fliar participan de alguna medida en comportamientos
sintomticos del nio. Es necesario descubrir cules son los rituales en los que se ven
involucrados. Al reformularlas, estas cdtas pasan a ser vistas como un acto de amor y no
como una expresin patolgica. Esto aumenta la posibilidad de que la flia se una al
terapeuta para detectar que comportamientos deben ser modificados.
* Actitudes de la flia frente al TOC:
Transcurre en un continuo entre diferentes patrones de relacin, que oscila entre dos
polos, que van desde la aceptacin y aun colaboracin con la cdta sintomtica, a un
rechazo total de la misma. Un tercer tipo de patrn de cdta es una flia dividida o
disociada en lo que hace a su actitud frente al problema.
Hay un espectro de rtas fliares en el TOC:
ANTAGONISTA
- Rgida
- Demandante
- Intolerante
- Hostil
- Elevada expresin emocional

ACOMODATICIA
- Enredada o pegoteada
- Sobreinvolucrada
- Pobre establecimiento de lmites. Intrusiva
- Tendencia a evitar emociones negativas,
conflictos. No discuten.

La flia acomodaticia o colaboradora se acomoda o adapta a los sntomas

compulsivos, y esta compuesta por personas sobreprotectoras, permisivas e intrusitas en
relacin al paciente identificado. Algunos miembros ayudan a los rituales para mantener
la paz.
En la flia antagonista, los miembros habitualmente rechazan o reprueban el verse
involucrados en el comportamiento sintomtico. Los fliares tienden a ser rgidos,
distantes, hostiles y punitivos. Hay tb distrs, rabia y conflicto abierto entre ellos y
algunas veces se llega a la violencia fsica, al intentar interrumpir o cortar el desempeo
del ritual. En la flia disociada o dividida, las rtas parentales son dispersas o
incongruentes y estn divididas en dos extremos polares: el acomodarse y colaborar o el
oponerse y antagonizar con las cdtas sintomticas. En estas flias hay una rta dividida, se
genera un disenso y conflicto seguros entre los padres. Este tipo de dinmica, en un
grado moderado, se halla generalmente en el tipo de flia considerada como normal. Las
flias con TOC son particularmente renuentes al cambio o a la ruptura de su homeostasis.
Sus vnculos tienden a ser rgidos y poco permeables. Es importante establecer
expectativas realistas con el paciente y la flia, y definirlas claramente. El paciente debe
asumir la responsabilidad por su terapia e ir aumentando su sentido de motivacin,
control y autoconfianza. Hay que disminuir las tensiones emocionales y el distrs
producidos por el TOC en los miembros de la flia, y favorecer una buena comunicacin
ensendoles a comunicar abiertamente sus sentimientos.
190

191
AD/HD QU ES? QU HACER?
Joselevich, Estrella y otros
Captulo 6: El nio con AD/HD necesita algo ms que otros nios
Lo primero para padres y docentes: disponer de informacin
Criar y educar a nios resulta estimulante, noble y por momentos desgastante, tanto
ms si esos chicos presentan trast de dficit de atencin e impulsividad, ya sea con o sin
hiperactividad. Sus dificultades crnicas y su comportamiento suelen provocar estrs y
desaliento. El adulto se muestra perplejo ante la variacin e irregularidad de los sntomas
de AD/HD, ya que el mismo nio puede manifestar cdtas cambiantes, aparece a veces
desatento y disperso, mientras que otras veces, por el contrario, suma, resta, multiplica y
divide, y de pronto ubica mal los signos matemticos o alinea mal los nmeros. O bien se
muestra alternativamente obediente y desobediente, atiende de a ratos y de a ratos se
dispersa. Estos comportamientos variables son una fuente de desorientacin, y el
maestro o los padres cometen un error si creen que el alumno podra regular a voluntad
su cdta o que podra rendir ms con slo aplicar un poco de esfuerzo.
Si estamos vinculados a nios con AD/HD es necesario que conozcamos la
naturaleza de este trast y, especialmente, que tengamos en cuenta que no estn en
condiciones de autocontrolar ciertas cdtas. Esto no ocurre porque no quiere sino porque
no logra manejar las situaciones de otro modo.
El entorno: la flia y la escuela
El modo de funcionamiento de la flia y la escuela es de mxima importancia para la
calidad de vida de los chicos con AD/HD puesto que sus sntomas son variables y de
aparicin situacional. Es fundamental ser ccte de que las actitudes y circunstancias
provenientes de su entorno disparan con mayor intensidad y ayudan a atenuar el
surgimiento del sntoma.
Cdo se trata de nios con AD/HD, la flia y la escuela son, adems los mbitos que
reciben el impacto cotidiano de sus comportamientos sintomticos. Los docentes
necesitan, pues, un adecuado asesoramiento para ejercer tan compleja y desafiante
tarea con las frustraciones o desnimos que conlleva, e incluso con actitudes slidas y
positivas.
Los programas de asesoramiento
Existen programas para padres y docentes que son eficaces; les ofrecen modos de
organizacin y entrenamiento para desarrollar habilidades especiales, ya que son ellos
quienes estn a cargo de ordenar y dirigir la vida cotidiana. La experiencia y la
investigacin demuestran que los nios con AD/HD tienen estilos y sntomas de una
singularidad tal que exigen un trato cuidadoso y muchas veces sofisticado del problema.
Los programas son diseados por profesionales especializados. En algunos casos,
los programas de orientacin al principio se topan con impedimentos, pero la
perseverancia ofrece una de las llaves del xito, siempre que se elija el camino de los
recursos especficos para cada nio, cada flia, cada equipo docente y de acuerdo al
contexto particular.
Al nio con AD/HD conviene ofrecerle metas posibles, que vayan de lo ms fcil a lo
mas difcil. Los pequeos y paulatinos logros harn que aumente en el la autoestima. No
es posible pedirle de inmediato demasiado o todo. La exigencia desmesurada puede
resultar en fracaso y sumergirlo en un crculo vicioso.
Todo asesoramiento a los padres y a la escuela incluir la referencia al momento
evolutivo en que se encuentra cada nio. Un aspecto que resulta importante es descubrir
191

192
qu paso antes de la aparicin de la cdta problemtica, y dentro de qu situacin se
produjo.
Tengamos presentes las caractersticas centrales del AD/HD y algunas aclaraciones
al respecto:
- El AD/HD es un sndrome con base neurobiolgica, y el medio ambiente influye
decisivamente en su devenir.
- El AD/HD afecta al nio en el desempeo escolar, las relaciones personales y el
desarrollo afectivo y cognitivo, y suele estar acompaado de mucho dolor.
- El nio tiene dificultades para controlar su cdta.
- Es crnico.
- Cada nio es nico, y sus padres y docentes tb.
- Los signos especficos visibles del trastorno pueden ser diversos.
- Es importante diferenciar a la persona de sus comportamientos sintomticos y de sus
comportamientos inadecuados.
- El trast evidencia patrones variables de aparicin de los sntomas, aparecen a verse s
y a veces no.
- Los adultos deben ser prudentes y cuidadosos a la hora de atribuir intenciones
especficas a las cdtas problemticas de nios con AD/HD, ya que estas suelen ser
impulsivas e hiperactivas y se expresan sin pasar por el pensamiento reflexivo.
Ciertas cdtas negativas secundarias con respecto al conjunto de sntomas primarios en
estos nios, se generan bsicamente como defensa.
Dnde queda la autoestima?
Los nios con AD/HD, en gral, se autoevalan negativamente en varios aspectos.
Con el objeto de afirmar la autoestima de estos nios, ofrecemos algunas
recomendaciones:
- Comunicarse con el nio con una lgica de ida y vuelta, y no unilateralmente.
- Promover la resolucin de problemas pendientes.
- Motivarlo para que considere el punto de vista y los sentimientos de los dems.
- Referirse solo a la cdta sin indicarle lo que debe pensar o sentir.
- No exigirle la aceptacin total del punto de vista del adulto.
- No acusarlo injustamente o apodarlo con apelativos negativos.
La impulsividad
Algunos autores la dividen en positiva-funcional y negativa-disfuncional. La
impulsividad le permite a mucha gente cierta espontaneidad, soltura y libertad. A esta
impulsividad controlable y vital se la ubica dentro de la positiva-funcional. En cambio la
impulsividad que se halla para el propio nio fuera de su control voluntario tpica del
AD/HD, genera comportamientos problemticos: actuar sin control, sin reflexin previa,
sin poder evaluar o anticipar las consecuencias, actuara con un sentido de inmediatez y
espontaneidad aparentes. Una manifestacin de dicha impulsividad es la bsqueda de
gratificaciones inmediatas, con escasa tolerancia a la frustracin, y otra es la dificultad
para calcular el tiempo.
La impulsividad afecta tb la capacidad de aprender, ya que complica la posibilidad de
sostener una determinada actividad por perodos prolongados, de internalizar reglas y
normas y reconstruir situaciones por medio de la razn.
Las frecuentes cadas y tropiezos en la escuela producen en los nios una
frustracin que refuerzan y generan una sensacin de fracaso que lleva a que el esfuerzo
parezca intil. Ese crculo vicioso de cdtas impulsivas, de dficit de atencin y fracaso se
autoperpeta como mecanismo. Un estmulo cualquiera puede funcionar como
disparador de este circuito que dentro del nio anticipa la dificultad y el bajo rendimiento.
Estamos en presencia de una consecuencia secundaria de los sntomas especficos del
192

193
AD/HD: la anticipacin de fracasos o bajos desempeos es responsable en gran medida
de que el nio baje los brazos y no se esfuerce en cumplir con las consignas o tareas.
Los circuitos positivos en la comunicacin
Al nio debe quedarle claro que el adulto esta a favor de el y no en contra. El
objetivo es intervenir desde la prctica para que el circuito negativo ceda lugar al positivo.
Cmo actuar ante las cdtas de estos nios?
Ciertas cdtas y adaptaciones por parte del ambiente logran atenuar los
comportamientos problemticos. Este nio necesita que el medio ambiente le ofrezca:
- Estmulos e incentivos
- Un marco de orden y contencin
- Seguridad y comodidad
- Facilidades para prestar atencin
- Posibilidades para autocontrolar su hiperactividad
- Recursos para responder a las dificultades
- Variedad y novedades para no aburrirse.
Las indicaciones efectivas:
Estos nios tienen dificultades para cumplir con las consignas, para realizar lo que
se les pide y aceptar las normas. Veamos algunas ideas para que ello resulte ms fcil:
- Dar las indicaciones de a una.
- Dar indicaciones especficas, concretas y simples.
- Las consignas deber ser claras.
- Enunciadas como afirmacin.
- Las consignas se transmiten una vez.
- Deben ser dadas cdo el nio atiende.
Refuerzo de las cdtas positivas
Tanto en la escuela como en el hogar, un mecanismo que ayuda a los nios a
mejorar ser darles un frecuente feed-back a sus comportamientos positivos. Cdo estos
nios reciben feed-back positivo en forma consistente y continuo de parte de los padres o
de los maestros, sus cdtas inapropiadas disminuye.
Planes para incentivar las cdtas satisfactorias
Con el objetivo de incentivar las cdtas satisfactorias que mejoren la calidad de vida
se han diseado planes de recompensas que las refuerzan. Estos planes tienden a que
se modifiquen o disminuyan las cdtas inapropiadas generadoras de conflicto, desgaste y
dificultad, y se inscriben dentro de lo que llamaremos las consecuencias naturales y
lgicas de las cdtas.
Es necesario enmarcar la utilizacin de premios y castigos como consecuencia
natural y lgica, y resulta muy eficaz cdo se implementa esta estrategia de manera
ordenada, en una direccin sistemtica, y cdo se la acompaa con la contencin y el
apoyo necesarios.
Uso de sistema de fichas o puntos:
Es necesario una cantidad de fichas de plstico. Con tono calmo se le muestran las
fichas al nio dicindole que quieren darle mas premios por hacer las cosas bien en la
casa y la escuela. Si se porta bien, gana fichas que le darn recompensas.
Se har una lista de las cdtas positivas que se intenta lograr y de las tareas a
realizar. Adems se elabora y se anota una lista de privilegios a ganar. Estas fichas se
ganan si el nio cumple ante el primer pedido del adulto; si el pedido debe ser repetido,
no hay ganancia de ficha. Por otra parte, durante la primera semana en que se realiza
193

194
este programa no hay sanciones por incumplimiento. A partir de la segunda semana s,
pero aclarando previamente cuntas fichas se le retiran por no realizar lo que figura
anotado.
Las fichas podrn darle premios de distinto tipo. A continuacin se exhibe una
muestra del procedimiento antes descrito:
a. Se confecciona una lista de cdtas deseadas, adecuadas.
b. Se confecciona una lista de cdtas inadecuas, a evitar.
c. Se confecciona una lista de privilegios y de multas. Esto debe quedar muy claramente
especificado por escrito de forma simple, sencilla, recordando que los privilegios que se
ofrecen son la principal motivacin para el xito de este plan.
d. Se hace un cuadro que incluya estos tems, el da a da, con casilleros para los
puntajes obtenidos y las multas.
Este plan funcionar mejor si los padres y los docentes son constantes en su
aplicacin, de manera que estas listas se revisen todos los das.
Algunas recomendaciones grales para el equipo docente
1. Conocer al alumno:
Se trata de saber:
- Cules son sus fortalezas y en qu consisten;
- Qu estilo de aprendizaje tiene;
- Si es un nio con AD/HD, con o sin hiperactividad, y con qu intensidad y frecuencia
aparecen los sntomas;
- Si manifiesta una discapacidad notoria;
- Cmo, cdo y dnde surgen los sntomas;
- Cmo es su tolerancia a la frustracin;
- Si tiene talentos especiales.
Podemos dividir a los alumnos con AD/HD en dos grandes grupos segn su grado
de agresividad:
- Aquellos con rtas agresivas frecuentes
- Aquellos cuya falta de agresividad constituye una faceta revelante en su cdta.
Otra distincin bsica atae al estilo de aprendizaje: podra ser kinestsico, visual,
auditivo, tctil, y tb varan los ritmos naturales.
2. Llevar un registro del alumno:
Llevar registros por escrito evita, por un lado, que el docente quede atrapado en una
trama de impresiones personales que no siempre se corresponden con los hechos. Por
otro, permite tomar nota de los cambios positivos.
Para ello se pueden utilizar fichas que contengan:
- La informacin bsica del alumno.
- La descripcin de sus comportamientos positivos y sus recursos en situaciones
estructuradas, en momentos de transicin y en momentos de mayor exigencia.
- La descripcin de las cdtas problemticas.
- La descripcin del contexto en el cual aparece esa cdta. De esa manera ser factible
anticiparse a las cdtas negativas y disminuirlas.
- La descripcin clara y sencilla de las cdtas que se cree necesario cambiar.
3. Planificar las situaciones de transicin:
Las situaciones de transicin y las variaciones son ideales para que se presenten
conflictos en los nios con AD/HD. Es decir, el pasaje de una situacin a otra suele ser
un momento desestructurado que genera algo de confusin.
194

195
Los momentos de llegada a la escuela, de saludo, el ingreso al aula, la revisin y
entrega de tareas, la salida, el cambio de lugar, todo ello, si es establecido como habito
regular, ayudar a que disminuyan las cdtas problemticas.
En gral estos nios muestran una notable sensibilidad cdo se mueve la estructura y
la organizacin que los rodea.
4. Planificar las evaluaciones:
Es comn que los alumnos con AD/HD necesiten algunas adaptaciones para realizar
una evaluacin, por ejm, que requieran ms tiempo que los dems estudiantes. Por ese
motivo es preciso planificar el tipo de evaluacin y el modo de presentar las consignas,
de manera que les resulte posible completarlas.
Si se llevan a cabo reuniones habituales con el grado para conversar sobre los
mtodos de trabajo, las ideas y los sentimientos del grupo y para plantear deseos,
conflictos, necesidades especiales, y cmo resolverlos o entenderlos, muchos docentes
podrn analizar qu modalidades de evaluacin adoptar.
As pueden ofrecerle al alumno con determinadas caractersticas ciertos mtodos,
sin por ello crear en los dems celos o competencias fuertes.
Intervenciones para mejorar las relaciones interpersonales
Muchos nios con AD/HD padecen una serie de conflictos que ataen a las
relaciones interpersonales, a pesar de que sientan deseos de vincularse con los otros y
ser aceptados.
Disponemos de variados recursos para aminorar la incidencia de estas dificultades
en los vnculos con los pares y los adultos. He aqu algunas estrategias que se pueden
utilizar para las cuales el nio debe entrenarse:
- Tcnicas para el reconocimiento activo de sus cdtas y de los sentimientos que pueden
suscitar en los otros.
- Tcnicas de role-playing.
- Tcnica de la tortuga: antes de una situacin de desborde, aprender a replegarse,
meterse para adentro.
- Hablarse a si mismo.
- Darle premios cdo trata bien a los otros.
- Crear visualizaciones: por ejm, frenar para controlar su impulsividad.
Es importante expresarle claramente al nio que sabemos que no tiene intencin de
molestar a los otros y que no lo hace a propsito.
Ms estmulos para las relaciones sociales satisfactorias
A fin de facilitar las relaciones sociales, incluimos algunas otras sugerencias:
- Es fundamental que se afirmen en sus actitudes positivas hacia los dems, que crezca
su sensibilidad hacia ellos, desplegando su humor y creatividad en los vnculos.
- Es conveniente que sepan cmo y por qu disculparse cdo, aun sin intencin, molestan
a otros.
- Aprender a recibir las disculpas de los dems.
- Es importante que puedan pensar qu comportamientos diferentes podran tener en
situaciones similares.
- Ensear a resistir tentaciones.
- Contrabalanceo: el nio se protege si aprende cdo decir no y sobre todo decirlo en
circunstancias indicadas.
- Es posible realizar reuniones en flia o en el grado a fin de facilitar la comunicacin.
- Si un nio presenta una queja, conviene que tb presente una solucin posible.
195

196
Podemos agregar otros 3 modos de facilitar la adquisicin de habilidades sociales:
- Dentro de la escuela un alumno mayor con el cual el nio mantenga una buena relacin
puede ser un modelo para l.
- Que el nio participe de un grupo coordinado por un especialista en entrenamiento de
habilidades sociales.
- Confeccionar una gua que pueda vales para toda la clase o para el nio en privado.
Es fundamental impulsar a los chicos don AD/HD para que puedan mejorar su
autoimagen. Lo que los nios con AD/HD necesitan en las relaciones sociales es
aprender la reciprocidad, saber manejar los no, regularse y tener autocontrol,
comunicarse mejor, afirmar y confirmar a los otros e incorporar en ese proceso la alegra
en el intercambio y la emocin de la confianza en el compromiso.
La complejidad de la puesta en prctica
Si se observa que un alumno comienza a ponerse inquieto o molesto:
- Se lo puede invitar a levantarse y hacer algo concreto de inmediato,
- Pedirle que salga, corra una vez alrededor del patio y vuelva,
- Es til permitirle que apriete una goma de borrar o que juguetee con sus pulgares pero
cruzando las manos,
- Se puede practicar la tcnica del silencio y afuera. Esta tcnica es una forma de castigo
por claro mal comportamiento del nio, a quien se coloca en un lugar sin estmulos
atractivos para l, en silencio, quieto, sentado en una silla. Se le informar que si no
cumple con estar sentado y callado, tendr que estar ms tiempo en esa situacin. Nadie
debe hablarle y en gral estar all el doble de tiempo en minutos que su edad.

196

197
MANUAL DE TERAPIA COGNITIVA-COMPORTAMENTAL.
Ladouceur
Captulo 12: Tics.
Los tics son unos movimientos o vocalizaciones rpidas, momentneas,
involuntarias, recurrentes, no rtmicas y estereotipadas. Habitualmente aparecen durante
la infancia o la adolescencia en forma de una reaccin fsica normal a un acontecimiento
estresante. Persistirn tras la desaparicin de este estrs y su frecuencia aumentar
progresivamente. Afecta a 3 hombres por cada mujer.
Cuadro clnico
El tic tomar una forma simple o compleja. En su forma simple, mencionemos el
parpadeo, la elevacin de hombros, las extensiones del cuello y las muecas. Desde un
punto de vista motor, se observan los carraspeos, los gruidos y los resoplidos. Los tics
complejos se traducen en movimientos faciales involuntarios y repetidos, como
morderse, golpearse o saltar. Desde el punto de vista verbal, se observa la repeticin de
palabras o de frases fuera de contexto, la palilalia y la ecolalia. La ansiedad social y la
depresin acompaan a menudo a este trastorno. Estos pacientes evitarn a mentido las
situaciones sociales o profesionales por el malestar relacionado con su tic.
Evaluacin, diagnstica y anlisis funcional
El DSM-III-R enumera varias caractersticas del tic. Tras haber diferenciado si se
trata de un movimiento motor o de una vocalizacin, se prosigue precisando que el
movimiento o la vocalizacin debe ser involuntario, sbito, rpido, recurrente, no rtmico
y estereotipado.
El clnico ser consultado especialmente por los tics motores. Los tics se manifiestan
numerosas veces durante el da, casi todos los das y durante mas de un ao. Segn el
DSM-III-R, el inicio se produce antes de los 21 aos.
El autorregistro servir para establecer el nivel bsico del tic. Dado que el tic es un
comportamiento automtico, irreflexivo y rgido, el solo hecho de anotar su frecuencia
aumenta la toma de ccia del paciente.
Durante las entrevistas, el terapeuta identificar los sgtes puntos de vista:
1. En qu situaciones se incrementa la frecuencia del tic?
2. Cules son las actividades que suscitan la aparicin del tic?
3. Toma el paciente medicamentos para controlar su tic?
Tratamiento
La toma de ccia y la inversin de actitudes se muestran muy eficaces para
eliminar los tics. Por toma de ccia entendemos el reconocimiento de las condiciones
bajo las cuales se produce un comportamiento y la capacidad del individuo para
verbalizarlas. Se trata de concentrar al paciente sobre las manifestaciones de su tic y
ensearle una rta incompatible con su problema.
Veamos en detalle el mtodo de inversin de hbitos que comprende 8 elementos:
1. Descripcin del tic
2. Identificacin del tic
3. ndices predictores de la emisin del tic
4. Aprendizaje de una rta incompatible con el tic
5. Examen de los inconvenientes
6. Refuerzo social
7. Repeticin en imaginacin
8. Generalizacin.

197

198
Captulo 15: Tartamudez:
Cuadro clnico
La mayora de los casos comienzan a tartamudear antes de los 5 aos. No se
observa ningn caso de inicio dp de los 11 aos. En alrededor del 75 % de los casos, la
tartamudez es un fenmeno transitorio que desaparece sin tratamiento.
Los muchachos presentan ms problemas de tartamudez que las muchachas, 5
muchachos por 1 muchacha.
Las principales caractersticas de este trast del lenguaje son: en primer lugar,
observamos unas alteraciones frecuentes e involuntarias en la fluidez verbal tales como
repeticiones, pausas, prolongaciones e interjecciones. En segundo lugar, el paciente
presenta una alteracin del ritmo respiratorio, una tensin muscular en las mejillas y en la
garganta y, en ocasiones, unos movimientos de algunas partes del cuerpo. Finalmente,
estas caractersticas se acompaan a menudo de un estado anmico desagradable,
como ansiedad o irritacin.
Evaluacin, diagnstico y anlisis funcional
El DSM-III-R define el tartamudeo de manera muy vaga: frecuentes repeticiones o
prolongaciones de sonidos o de slabas que dificultan claramente la fluidez verbal.
Resulta imprescindible definir de manera adecuada este trast del lenguaje, hay 4
elementos al respecto:
1. Vacilacin: la persona empieza la palabra o la slaba, pero vacila antes de completarla;
2. Repeticin: la persona pronuncia la palabra o la slaba correctamente, pero las repite
por completo;
3. Prolongacin: la persona pronuncia la slaba de manera prolongada; y
4. Bloqueo: la persona es incapaz de iniciar una palabra o una slaba.
Se emplean 2 categoras de medicin: las medidas comportamentales y las medidas
subjetivas. Las primeras hacen referencia al porcentaje de slabas tartamudeadas y al
flujo verbal. Se trata de contar el nmero total de slabas pronunciadas respecto al
nmero de slabas tartamudeadas y calcular un porcentaje.
Una medida subjetiva muy til es el test de Erickson que evala los
comportamientos de evitacin del tartamudo. Tras la terapia, el paciente no deber seguir
presentando cdtas de evitacin.
Tratamiento
Una intervencin teraputica multidimensional eficaz comprende los sgtes
componentes bsicos:
1. El entrenamiento en la toma de ccia permite al sujeto tomar ccia de sus
tartamudeos.
2. La respiracin regularizada se compone de los elementos:
- Puesta en evidencia de los inconvenientes
- Entrenamiento en relajacin
- Anticipacin del tartamudeo
- Actividades incompatibles
- Entrenamiento correctivo
- Prctica positiva
- Ayuda social
- Ejercicio en pblico
- Ejercicios tras el tratamiento
3. El aumento gradual del flujo verbal facilita la integracin de la respiracin
regularizada y permite la introduccin de los objetivos prximos.
198

199
4. La reestructuracin cognitiva pretende corregir las cogniciones negativas e
inadecuadas del cliente.
5. Prctica en grupo.
6. Actitudes de los padres. Para el tratamiento de los nios tartamudos, invitamos
encarecidamente a los padres a participar en las sesiones teraputicas con el fin de
aprender el mtodo y utilizarlo en casa con el nio. Las principales actitudes a corregir o
a favorecer son:
- Evitar culpabilizar al nio por sus vacilaciones
- Evitar interrumpir al nio cdo habla
- Evitar acabar sus palabras
- Evitar acabar sus frases
- Evitar adivinar lo que el nio quiere o intenta decir
- Evitar adivinar lo que el nio quiere decir o intenta decir
- Evita hacerle preguntas al nio sin parar y sin darle tiempo a responder
- Evitar corregir constantemente el comportamiento verbal del nio
- Dar refuerzos positivos cdo se expresa con mayor fluidez
- Mirar al nio cdo habla
- Hablar lentamente
- Utilizar un lenguaje sencillo
- Identificar y modificar las circunstancias que parecen incrementar las vacilaciones
- Animar al nio a hablar durante situaciones que faciliten un buen flujo verbal.

199

200

MDULO
III:
Enfoques en la
CLNICA DE
ADOLESCENTES.

200

201
"TRATAMIENTO DE ADOLESCENTES CON PROBLEMAS"
Fishman, H.C.
Cap: 1. Terapia fliar: el tratamiento de eleccin para los adolescentes (William
Butler Yeats)
Absurdo es tratar al adolescente con problemas al margen de un contexto social
existente. La adolescencia debe contemplarse como una transformacin social, mas que
biolgica, este enfoque psicosocial es el nico modo provechoso de conceptualizar los
problemas y anticipar las posibilidades para un tratamiento eficaz.
La adolescencia no existe independientemente de un contexto social definido. Es
una creacin de fuerzas sociales que operan en nuestra cultura. Nuestro tratamiento de
los problemas asociados con la adolescencia tb debe tomar en cuenta el contexto social;
se necesita de una terapia contextual. Como terapeutas no tendramos que ocuparnos en
tratar el nombre de la dificultad: delincuencia, cdta suicida, anorexia y dems. Debemos
centrar nuestra atencin en el contexto que esta creando y perpetuando el problema en
cuestin.
La intervencin teraputica social ms eficaz para tratar a los adolescentes es la
terapia fliar. La flia a menudo es la que tiene mas recursos con los cuales producir
cambios.
De todos los cambios de los que participa el adolescente, los que ms lo afectan son
los que se producen en su flia. Estos cambios ataen a veces a los miembros
individuales de la flia y otras, al devenir de la flia. El adolescente es sumamente
vulnerable a estos cambios contemporneos dentro de la estructura fliar. El adolescente
es sumamente vulnerable a estos cambios contemporneos dentro de la estructura fliar.
Los adolescentes a su vez afectan el contexto del que forman parte. La presencia de
un adolescente con problemas en la flia crea presiones que hacen necesario que el
terapeuta les preste atencin a los dems miembros de esa flia.
Cul es el poder de la terapia fliar?
La terapia fliar es un enfoque que transforma las pautas interactivas disfuncionales
entre individuos y fuerzas sociales significativas en la vida de una persona. Hay razones
por las que este enfoque es particularmente poderoso. En primer lugar, el modelo de la
terapia fliar permite que el cnico conciba las relaciones causales como un fenmeno
circular, a la vez que, en ocasiones, lineal. El terapeuta tiene la flexibilidad de considerar
al sistema como un crculo autorreforzador.
El poder de la causalidad circular radica en que el terapeuta pude abordar cualquier
parte del sistema, trabajar con tantas partes del mismo como le sea posible, y con el
tiempo transformar al sistema en su totalidad. El terapeuta puede romper el patrn
circular y comenzar a efectivizar cambios para todos los miembros de la flia.
El enfoque de la terapia fliar se distingue tb por su insistencia en incluir a todas las
personas significativas y en tratar de trabajar con todas las fuerzas sociales
contemporneas que estn manteniendo la cdta del paciente.
Otra caracterstica es que encara patrones sociales contemporneos que el
terapeuta ve en funcionamiento. La gran ventaja es que el terapeuta puede observar los
cambios y evaluar los resultados de la terapia a medida que sta tiene lugar.
Por ltimo, el poder del modelo de la terapia fliar deriva de la nocin fundamental del
s mismo multifactico. Es un enfoque positivo y optimista, que considera que cada
individuo tiene facetas funcionales que podrn expresarse si el contexto cambia. As el
problema reside en el contexto. A travs de la transformacin del contexto, el terapeuta
busca acrecentar las interacciones sociales y permitirles a las personas funcionar del
modo ms competente que sea posible.
201

202
Por qu es eficaz la terapia fliar?
Hay razones especficas por la que la terapia fliar es tan efectiva. En primer lugar
conduce a una rpida mejora de los problemas. El tratamiento de entre 4 y 9 meses es
un procedimiento breve que lleva a una mejora mucho ms rpida de la sintomatologa
que otros tratamientos.
Otra razn es que abarca a todas las personas significativas en al vida del
adolescente. Dado que todos los miembros de la flia cambian, sus respectivos cambios
tienden a reforzarse y mantenerse entre s.
Es tb ms eficaz debido a que respeta activamente a los miembros de la flia,
incluyndolos en el proceso de tratamiento. La flia es contemplada como un recurso para
facilitar el restablecimiento, como ambiente propicio para la curacin.
Un ltimo argumento es que es ms econmica. Como el recurso del tratamiento es
mas breve, como todos los miembros de la flia reciben tratamiento pero no se les cobra
individualmente y como el porcentaje de reincidencias es mucho menor, la terapia fliar es
un recurso menos costoso y ms productivo.
Quines son nuestros pacientes?
No todos los adolescentes, como grupo, estn propensos a sufrir problemas de
desarrollo graves.
Daniel y Judith Offer constataron que solo entre el 20 y el 30% de la poblacin
adolescente experimenta dificultades graves, y que la tensin y el arrebato psquicos no
constituyen, en absoluto, la norma. Nuestros pacientes son ese 20 o 30% de los
adolescentes que experimentan problemas de desarrollo graves.
Cules son los problemas que responden a la terapia fliar?
Los adolescentes que sufren problemas serios de desarrollo responden a la terapia
fliar mejor que a ningn otro enfoque. Hay aspectos comunes que suelen manifestarse
en nuestros pacientes.
* Identidad:
Los problemas relativos a la identidad constituyen una zona de conflictos importante.
La visin de los terapeutas fliares es que no solo esta el adolescente luchando por su
identidad, sino que los dems miembros de la flia tb estn cambiando. Y dentro de este
contexto fliar se realiza la bsqueda de identidad.
Hay muchas situaciones dentro del contexto fliar que pueden provocar una crisis
de identidad. La terapia fliar brinda un sistema mas completo de intervencin teraputica.
Tratar individualmente a un adolescente que enfrenta problemas de identidad ser til
solo en la medida en que el terapeuta pueda suministrar un modelo substitutivo de rol
mientras ayuda al adolescente a encontrar a alguien de su propio medio socializado.
La madurez adolescente se adquiere dentro del contexto de una progresiva y mutua
definicin de la relacin padre-hijo, tendiendo el adolescente a mantener esa relacin. El
terapeuta fliar observa interacciones reales y procura afianzar el proceso de formacin de
la identidad fomentando la negociacin entre las generaciones. Este proceso de
negociacin construye un sentido del s mismo en el adolescente; es un proceso de
confirmacin del respeto mutuo.
Para adquirir identidad, dice Erickson, los adolescentes deben forjarse alguna
perspectiva y direccin centrales para ellos mismos. La terapia fliar pone el acento en el
un proceso de forjar con y juntos.
* Competencia social:
Es otra tarea esencial durante la adolescencia. Incluye la construccin de nuevas
estrategias para enfrentar cambios en las relaciones interpersonales y para redefinir el
202

203
sentido del si mismo del adolescente a la luz de nuevas realidades sociales y
societarias. El lugar para construir esas estrategias y redefinir la propia autoimagen es la
flia.
La terapia fliar puede incrementar la competencia social, transformando las reglas
sociales de interaccin arraigadas en el adolescente. Estas reglas son formadas y
mantenidas por la flia y tienden a generalizarse a las situaciones externas. Trabajando
dentro de la flia para redefinir las reglas sociales arraigadas, el terapeuta puede ayudar al
adolescente conflictuado a reformar a su si mismo social de modo de estar en mejores
condiciones de relacionarse con los pares y con representantes externos del poder tales
como los maestros o los empleadores.
La terapia fliar puede intervenir en el medio social externo del adolescente para
corregir patrones disfuncionales que a su vez afectan a la flia.
Al encarar los aspectos de la competencia social la terapia fliar se convierte en una
terapia ecolgica: puede intervenir en una diversidad de sistemas sociales que influyen
sobre la cdta adolescente y que pueden estar contribuyendo a crear o mantener patrones
sociales disfuncionales.
* Narcisismo adolescente:
El adolescente se considera el centro de atencin de la flia. Al adolescente
problematizado, ese narcisismo le produce una sensacin de omnipotencia y le hace
sentir que no necesita adaptarse a las realidades sociales y, en consecuencia, no tiene
por qu cambiar.
La terapia fliar aborda el narcisismo disfuncional intentando crearle al adolescente la
experiencia del distanciamiento en el desarrollo. La tarea del terapeuta fliar es al de
supervisar y apoyar el cambio a medida que ste se produce. El distanciamiento obliga al
adolescente a cambiar.
* Separacin:
El proceso a travs del cual el adolescente se va del hogar para volverse autnomo
es una tarea fundamental pero provoca tensiones tanto al adolescente como a su flia. La
separacin funcional requiere un alejamiento sin alienacin. El terapeuta debe ayudar no
solo al adolescente en vas de separarse sino tb a las personas de las que se esta
separando. Estos individuos deben alegarse gradualmente y luego volver a conectarse.

203

204
Cap: 2. Los instrumentos de la terapia (Alan Mackay)
El mejor terapeuta interviene para determinar los problemas y as ayudar a crear una
realidad ms funcional para la flia. El cnico debe distinguir cul es el problema
teraputico especfico. Los instrumentos diseados para ayudar al terapeuta a
transformar el sistema fliar lo mas rpidamente que sea posible y permitirle a la flia
estabilizar una estructura nueva y mas funcional.
El terapeuta fliar utiliza instrumentos de evaluacin para comprender la ndole de la
organizacin y el proceso de la flia, as como sus puntos fuertes y dbiles. Adems, estos
instrumentos deberan ayudar al terapeuta a especificar los objetivos y las estrategias
teraputicas.
El modelo cuatridimensional
Este instrumento puede ayudar al terapeuta a evaluar un sistema fliar desde
diversas perspectivas. El modelo es cuatridimensional en varios sentidos. En primer
lugar, hay 4 aspectos de la evaluacin que debe considerar el terapeuta: presiones
evolutivas contemporneas sobre la flia, historia, estructura y proceso. Adems, la
dimensin del proceso, como se ver mas adelante, es una dimensin extra, o cuarta
dimensin, que incluye la reaccin subjetiva del terapeuta, similar a la inclusin de una
perspectiva espaciotemporal en la fsica o en la pintura.
La dimensin transformadora es el propio terapeuta. En tanto que otras perspectivas
teraputicas son lineales y objetivas, la curta dimensin es mas subjetiva. Esta
determinada tanto por los sentimientos del terapeuta como por su activa participacin en
el proceso mismo del tratamiento.
El modelo cuatridimensional le permite observar al terapeuta un sistema en
movimiento desde diferentes perspectivas. Este acento en el proceso y en el lugar activo
es lo que contribuye a definir la terapia fliar como una terapia de experiencia, que enfoca
primero la representacin de la flia de sus patrones disfuncionales y luego, otros modos
correctivos y ms funcionales de interactuar.
Veamos mas detalladas las dimensiones del modelo. La primera consiste en las
presiones evolutivas contemporneas que estn desestabilizando a la flia. Hay
presiones evolutivas desestabilizadoras que rompen el equilibrio e incitan a la flia a
evolucionar. El terapeuta debe ser capaz de detectar estos puntos de inestabilidad,
porque son momentos en los que las reglas estructurales de la flia no se sostienen.
Algunos sistemas responden transformando las reglas bajo las que operan, y
posibilitando as nuevas cdtas mas funcionales. En otros sistemas, en lugar de un
cambio de forma, surge un sntoma mdico o psicolgico.
Los pacientes que presentan problemas mdicos y presumiblemente psicolgicos
estn viviendo en un sistema en el que cierto factor desestabilizante ha aumentado la
tensin en la flia. El factor desestabilizante puede ser positivo o negativo. Puede ser
predecible o impredecible. Cualquiera sea la ndole, cdo surge el sntoma estas fliar
quedan atascadas y se organizan en torno al sntoma, de modo tal que los miembros de
la flia no pueden satisfacer las necesidades de su propio desarrollo.
La importancia de esta primera dimensin radica en que la misma le informa al
terapeuta sobre las tareas de desarrollo con las que la flia esta luchando. El terapeuta
debe ayudar a las flias a lograr sus metas evolutivas.
La segunda dimensin del modelo incluye la historia del sistema, los antecedentes
individuales y fliares que pueden aportar una informacin esencial respecto de las
opciones para la terapia. El terapeuta debe comprender la historia del problema
presentado, las medidas que ha tomado la flia para tratar de resolverlo y la intervencin
de cualquier otro terapeuta.
204

205
La dimensin histrica es fundamental debido a que suministra informacin acerca
de la cronicidad y la gravedad de la disfuncin del sistema fliar. Es tb importante porque
le permite al terapeuta acopiar informacin vital sobre los problemas actuales de la flia.
La tercera dimensin evaluativa es la estructura. Las consideraciones estructurales
que debe hacer el terapeuta se refieren a la organizacin y la demarcacin del sistema
teraputico, incluyendo las relaciones de importancia tanto fuera como dentro de la flia.
La otra consideracin estructural de importancia concierne al tema de la
proximidad y la distancia entre las figuras importantes del sistema.
Estos cambios son el resultado del desarrollo simultneo de los nios y los adultos
dentro del sistema fliar. Como terapeutas buscamos las etapas transicionales clsicas de
la adolescencia. Pero tb debemos tomar en cuenta los puntos especficos de la crisis del
desarrollo adulto. Estas crisis adultas tienden a darse con la misma regularidad que las
etapas del desarrollo en los nios. La superposicin del desarrollo infantil individual, el
desarrollo adulto individual con sus crisis concomitantes, y el desarrollo de la flia como
unidad, puede dar lugar a un contexto estructural y cambiante.
La cuarta dimensin es el proceso. Los terapeutas fliares no guardamos una
distancia fija con la flia. Durante la sesin, el terapeuta debe ser capaz de distanciarse de
los acontecimientos y describir la experiencia subjetiva del sistema.
La dimensin incluye la bsqueda de patrones de interaccin en el sistema. Hay dos
tipos de patrones que deben evaluarse: los que el terapeuta ve operar dentro del sistema
y los propios patrones de rta del terapeuta. Los primeros consisten en patrones tales
como la intrincacin, o la dispersin del conflicto, que el terapeuta observa a medida que
se ponen de manifiesto en la sala de tratamiento. Los segundos incluyen el mbito ms
complejo de las rtas subjetivas del propio terapeuta, tanto al intervenir en el sistema
como al distanciarse de ste.
En el proceso de interactuar con la flia y desligarse de ella el terapeuta a la vez
influye y es influido. Al evaluar el sistema, debe tener ccia de los patrones de interaccin
de los que pasa a formar parte. Los juicios del terapeuta tb pueden resultar afectados por
su propio contexto fliar.
Los terapeutas introducen en la sala de tratamiento una serie de factores subjetivos
que pueden afectar la evaluacin de los sistemas fliares. Si reconocen y combaten las
presiones de sus propios contextos estarn en mejores condiciones de comprender el
sistema.
Identificacin del mantenedor homeosttico
Uno de los instrumentos de evaluacin mas tiles para el terapeuta fliar es el
concepto de mantenedor homeosttico, es decir, los individuos o fuerzas sociales que
estn manteniendo un problema dado y que, por lo tanto, deben ser incluidos en el
tratamiento.
Mantenedor homeosttico deriva de la palabra homeostasis, que significa el mismo
estado.
En una flia en crisis, pueden operar fuerzas que mantienen el status quo de un modo
perjudicial para el sistema, impidindole cambiar ante la aparicin de presiones del
desarrollo. Es esta una caracterstica negativa de la homeostasis. El sistema fliar puede
incluir fuerzas que lo mantienen en un estado estable que resulta ser nocivo debido a
que le impide a la flia adaptarse a los cambios propios del desarrollo.
El terapeuta fliar utiliza el concepto del mantenedor homeosttico procurando volver
ineficaces los modos estereotipados y estables de responder de la flia. El primer paso es
descubrir cual es el mecanismo mantenedor del problema y luego distinguir una unidad
teraputica que incluya al mantenedor homeosttico. El terapeuta debe demarcar el
campo de las fuerzas con las que tendrn que trabajar madre, padre, abuelos, vecinos,
profesores. El segundo paso en el proceso de tratamiento es que el terapeuta rompa el
205

206
sistema y observe quin procura volverlo a su status quo. Esa persona o fuerza social es
el mantenedor homeosttico.
Identificacin de los patrones de transaccin claves
Una vez que el terapeuta ha detectado a los individuos o fuerzas que mantienen el
problema, el sgte paso es identificar los patrones que contribuyen a la disfuncin en el
sistema. El objetivo es utilizar esos patrones para delinear una estrategia de terapia
breve: un tratamiento que produzca el cambio ms rpido que sea posible. Nuestro
inters consiste en cambiar sistemas.
Hay una serie de patrones claves que el terapeuta debe buscar. Uno es la
evitacin del conflicto. Las flias disfuncionales suelen esquivar la confrontacin y evitar
reconocer el conflicto.
Otro patrn es la cismognesis complementaria o simtrica. Cismognesis se refiere
a secuencias de interacciones en escalada que conducen a un cisma. En su forma
complementaria aparece como cdtas recprocamente ajustadas. En la forma simtrica,
los individuos actan de manera concertada.
Otros patrones fliares son los psicosomticos.
Tcnicas esenciales
Son las herramientas teraputicas ms provechosas para transformar sistemas
fliares con adolescentes disfuncionales.
* Establecimiento de lmites:
El terapeuta esta trabajando con el proceso interactivo fundamental. La definicin del
establecimiento de lmites incluye el proceso por el cual el terapeuta ayuda a controlar la
inclusin de los miembros de la flia en subsistemas.
Los lmites definen tanto a los miembros que estn incluidos como a los que quedan
excluidos. Y se los describe a partir de un continuo que va desde la intrincacin hasta la
desvinculacin.
* Representacin:
El terapeuta fomentar la creacin de libretos interpersonales en la que se
representen las transacciones disfuncionales entre los miembros de la flia. Para que se
produzca la representacin, el terapeuta debe asumir una posicin descentralizada.
Esta tcnica diferencia a la terapia fliar de otras terapias. Se centra en la
provocacin, la evaluacin y la mejora de los patrones interaccionales entre las
personas significativas en la vida del adolescente.
La tcnica diferencia a la terapia fliar de otras terapias. Se centra en la provocacin,
la evaluacin y la mejora de los patrones interaccionales entre las personas
significativas en la vida del adolescente.
* Desequilibracin:
Es una tcnica en la que el terapeuta cuestiona y cambia la organizacin fliar. El
terapeuta se incorpora al sistema fliar y acta en apoyo de un solo individuo o
subsistema. El objetivo es cambiar las seales habituales que dirigen la cdta
interpersonal dentro de la flia. Los miembros de la flia pueden sentirse en libertad de
explorar ciertas posibilidades desconocidas de funcionamiento personal e interpersonal.
* Reencuadre:
Esta tcnica implica la introduccin teraputica de otras realidades posibles que les
brinden a los miembros de la flia un marco distinto en el cual experimentarse a ellos
mismos y uno al otro. Esta pensado como para llevar a la flia hacia una reformulacin de
206

207
la realidad disfuncional. El terapeuta busca la aparicin de patrones interaccionales
diferentes.
* Bsqueda de competencia:
En esta tcnica el objetivo es ampliar las alternativas existentes y ayudar a los
individuos a descubrirse identidades nuevas y ms positivas. La finalidad es tanto
confirmar al individuo como cuestionar el sistema que est impidiendo el surgimiento de
una cdta ms positiva y funcional.
* Intensidad:
El terapeuta debe ser capaz de transmitir su mje de manera que ste sea
comprendido. El mje del terapeuta puede no llegar a ser captado. Es una tcnica para
regular selectivamente el grado de sensibilidad en la sala a fin de amplificar el mje
teraputico. Las variaciones en la intensidad pueden ser grandes, desde las
comunicaciones simples y de tono menor hasta las crisis intensas. La informacin
transmitida no es necesariamente la que se recibe. El terapeuta puede estar seguro de
que la flia ha recibido el mje nicamente cdo empiezan a manifestarse patrones
diferentes.

207

208
LA ESCLAVITUD DE LAS DIETAS.
Herscovici Cecile
Captulo 6: El paciente/La paciente
Un trast alimentario no es solamente un problema vinculado a la comida o peso sino
que se debe, en gran medida, al intento desviado de responder a dificultades o conflictos
de distintos rdenes.
La cdta dietante es una cdta de riesgo, y por lo tanto, no debe alentarse forma
indiscriminada, debe ser supervisada con cautela. La alteracin de la cdta alimentaria
tiene consecuencias fundamentales sobre la estabilidad emocional y el pensamiento.
Rasgos generales comunes en los pacientes con trastorno de la alimentacin
* Alexitimia
Es la dificultad para distinguir y expresar emociones y sensaciones. Estas personas
suelen tener poca capacidad para imaginar y ensoar. Algunas veces, esta confusin de
las sensaciones internas se extiende al hambre y la saciedad. Les resulta imposible
discernir si desean mas comida.
* Dficit en la autoestima
Son personas que dudan acerca de su valor y estn muy necesitadas de aprobacin
externa. Suelen evitar vnculos ntimos que impliquen mostrarse.
* Dificultad en los procesos de separacin-individuacin
Este aspecto esta vinculado a la forma como la flia haya facilitado la progresiva
independencia de sus miembros, es decir su diferenciacin y autonoma.
* Trast de la autoimagen corporal
Los pacientes con desorden alimentario tienen distorsionada su imagen corporal, y
perciben su cuerpo o ciertas partes de l, ms grandes, voluminosas o
desproporcionadas de lo que son realmente. Algunas veces esta distorsin se extrapola
a la cdta, y entonces, por ejm, evita concurrir a la playa para no exponer su cuerpo, usa
ropas sueltas que le ocultan la figura, etc.
La sobreestimacin del tamao del cuerpo:
- No es privativa de la anorexia nerviosa ni de la bulimia sino que se observa tb en
sujetos sanos.
- Esta influenciada por factores independientes de la sintomatologa, del desorden
alimentario, como ser el gnero, el estado de nimo, la autoestima, etc.
- El temor a engordar se manifiesta aun en personas que no sobreestiman el tamao de
su cuerpo, oscureciendo as la relacin entre ambos.
Es importante considerar cmo incide la cultura en la relacin de las personas con
su cuerpo. Vivimos con la conviccin de que delgadez equivale a salud y que el tejido
graso no slo es intil sino malsano.
* Conflictos con la sexualidad
La satisfaccin con el propio aspecto fsico determina la calidad de la relacin con
sus pares as como su prestigio personal.
Las adolescentes que son sexualmente maduras tienen ms inters por estar
delgadas que quienes se encuentran en la etapa previa. La delgadez se encuadra en el
tema ms amplio de la identidad adolescente.
208

209
Hay factores que influyen en el desarrollo de las actitudes y las cdtas vinculadas a la
sexualidad, como son los valores y las cdtas manifiestos de los padres, sus conflictos
encubiertos, las expectativas del entorno social y las actitudes y cdtas de los pares.
No es infrecuente observar que cdo los pacientes con bulimia nerviosa controlan su
cdta alimentaria, se descontrolan sexualmente. Es comn que obesos con trast del
comer compulsivo pierdan inters por la actividad sexual cdo suben de peso. Las
pacientes recuperadas de anorexia nerviosa tienen un mejor desarrollo psicosexual que
aquellas con la enfermedad crnica.
* Trast del pensamiento
Se refieren al modo como las personas vinculan creencias equivocadas a
situaciones especficas y luego se comportan segn esta interpretacin errnea. Los
pacientes con trast alimentario tienen los sgtes errores de interpretacin:
1. Pensamiento dicotmico o del todo o nada: hay una tendencia a pensar de modo
extremo y absoluto. Este pensamiento suele incluir el modo como la persona se ve a si
misma y a los dems. Estas actitudes extremas se manifiestan en la forma de dedicarse
a los deportes, al estudio o a las personas, y tb en el modo de pensar acerca de la
felicidad, la moral, el autocontrol y el xito. Una parte importante en el tratamiento de
estos pacientes es reconocer este tipo de pensamientos, examinar sus consecuencias y
cuestionar su validez.
2. Pensamiento catastrfico: cdo se exagera no solamente la posibilidad de que ocurra
algo sino tb lo adverso de sus consecuencias.
3. Abstraccin selectiva: es la inclinacin a centrarse en los riesgos y los inconvenientes
de una situacin, e ignorar al mismo tiempo sus aspectos positivos. Ejm: son los
razonamientos que puede hacer una persona bulmica acerca de por qu no debiera ir a
una fiesta, centrndose en los difcil que le resultara resistir la tentacin de comer los
alimentos con los cuales suele atracarse, sin pensar en cunto la puede alegrar
reencontrarse con amigos queridos que no vea desde haca tiempo.
4. Magnificacin: es la exageracin de las posibles consecuencias negativas de
acontecimientos externos, a los que se les atribuye una importancia desmesurada.
5. Absolutismo: se refiere a reglas que organizan la cdta bajo el lema del deber. Por
ejm: debera siempre hacer rgimen, debera evitar alimentos engordantes, debera
hacer gimnasia todos los das, etc.
6. Ideas de autorreferencia: de forma errnea se atribuye un significado personas a
ciertos hechos. Por ejm: como cdo, me parece que todo el mundo me mira, cdo llegue
a la escuela, todos notaran que aumente un kg.
* Impulsividad
Caracteriza a algunos de estos pacientes, y se refiere a actuar de forma irreflexiva,
sin tener en cuenta las consecuencias de ese accionar.
* Obsesionalidad
Es un sntoma frecuente pensar con insistencia y gran preocupacin de un mismo
tema, situacin o dificultad, sin poder tomar una decisin eficaz al respecto. Son ideas no
deseadas, insistentes, repetitivas, que el sujeto reconoce como propias y, sin embargo,
repudia por molestas. Este sntoma se suele asociar a la depresin que acompaa estas
afecciones.
* Compulsividad
Es la tendencia a realizar actos impulsivos, particularmente temidos o no deseados.
Las personas con trast alimentario tienen un incremento de los sntomas obsesivos209

210
compulsivos, y en algunas anorxicas nerviosas se observan rasgos compatibles con
este desorden de la personalidad.
En suma, los rasgos comunes entre los pacientes con trast de la alimentacin y que se
deben abordar en el tratamiento psicoteraputico son:
- Alexitimia
- Baja autoestima
- Dificultad en la separacin e individuacin
- Trast de la autoimagen corporal
- Conflictos con la sexualidad
- Trast del pensamiento
- Impulsividad
- Obsesionalidad
- Compulsividad
Situaciones asociadas a los trast de alimentacin
* El trast alimentario como intento de autodestruccin
La autodestructividad es una consecuencia y no el objetivo del desorden alimentario.
Mas de una vez, el hecho de enfrentarse a una muerte posible hizo que una persona
anorxica aceptara comenzar el tratamiento. Sin embargo, en el momento de la consulta,
por lo gral niegan enfticamente que estn enfermas y defienden con tenacidad su
descenso de peso como si de eso dependiera su vida.
El sufrimiento que acarrean las nefastas consecuencias de la cdta de la persona con
bulimia nerviosa o con trast alimentario es precisamente lo que la lleva de forma
espontnea a buscar ayuda. Cdo ha sido capaz de desarrollar modos mas apropiados
para autovalorarse, enfrentar situaciones problemticas y regular las tensiones que la
agobian, entonces estar en mejores condiciones de abandonar los hbitos que le han
causado tanto dao fsico y emocional. Podr incorporar rtas diferentes a sus problemas.
Una vez que el trast esta instalado adquiere vida propia y se robustece por las
mismas consecuencias biolgicas y psicolgicas de la restriccin alimentaria, de los
atracones y de los mecanismos de purga.
Todos ellos son factores de mantenimiento del trast y de riesgo mayor, y por lo tanto,
casi siempre por all debe empezar la tarea de recuperacin.
* El trast alimentario como rta a un desajuste interno
Algunas veces, centrarse en el cuerpo cumple una funcin protectora de alguna
situacin temida. Resulta conveniente primero abordarla para inmediatamente encarar el
problema alimentario.
Con frecuencia en las personas con trast del comer se observan sntomas de
depresin que se manifiestan como tristeza, baja autoestima, mal humor, irritabilidad y
falta de ganas o fuerzas. En ciertos pacientes, fundamentalmente las bulmicas
nerviosas, es mayor la incidencia de depresin as como tb en los antecedentes fliares.
En el caso de la anorexia nerviosa, la depresin algunas veces coincide con el
comienzo de la restriccin alimentaria, y casi siempre en su consecuencia. No se
recomienda tratar la depresin, pues en la mayora de los casos mejora o desaparece
cdo el paciente recupera peso.
Las personas con trast del comer suelen estar muy necesitadas de aprobacin
externa. Dependen de la opinin de los dems para su autovaloracin y le temen a la
crtica. Los trast del pensamiento en estas personas se combinan de tal modo que nunca
consideran que el comentario crtico esta vinculado al aspecto especfico al que se
refiere, sino que lo ven como una descalificacin de toda su persona.
Para algunas personas la comida representa una compaa a la soledad.
210

211
Hay quienes temen el contacto ntimo con otras personas, y, en este sentido, el trast
alimentario les sirve como cpsula en la cual se recluyen. Algunas veces el exceso de
peso los protege de enfrentarse con sus dficit para relacionarse con el otro, y de esta
manera, quedan disimulados porque nadie se les acerca.
Hay quienes prefieren una determinada modalidad de rta ante situaciones de
extrema tensin.
Consideremos algunos temas con el objeto de establecer si es pertinente vincularlos a
estas afecciones.
* Los trast alimentarios y el abuso sexual infantil
Las pacientes bulmicas informan con ms frecuencias que las anorxicas
restrictivas, haber sufrido experiencias traumticas de abuso fsico y/o sexual. El abuso
sexual de nios no es ms frecuente en la poblacin afectada de trastorno alimentario
que en la poblacin general. Por lo tanto, no puede considerarse un factor de riesgo
especfico. El abuso fsico y/o sexual sufrido en la infancia aumenta el riesgo de
desarrollar crisis psicolgicas y trast psiquitricos en la adultez, que incluyen la anorexia
nerviosa y bulimia nerviosa, pero no constituyen en si una causa lineal.
* Los trast alimentarios y el modelo de las adicciones
Adiccin alude a la dependencia de un hbito placentero y autodestructivo, del cual
se espera gratificacin inmediata y al que el individuo opone una resistencia dbil o nula.
La dependencia del obeso de la comida es de ndole psicolgica y no incluye los
efectos de la tolerancia. La mayora de los pacientes no sienten que la ingesta excesiva
les sea placentera y menos aun gratificante. Para la mayora de las personas bulmicas
lo prohibido no es el aliento en s sino su enorme cantidad y/o su riqueza clrica.
Mientras el drogadicto anhela la experiencia pico, de xtasis, que le proporciona la
droga, el ansia mayor de la persona bulmica es el autocontrol, vinculado a su peso y a la
ingesta.
El aspecto compulsivo de los trast de la alimentacin se refiere a que el paciente es
incapaz de resistir el deseo de hacer o pensar algo, a pesar de percibir su absurdidad. La
misma existencia de este anhelo le causa malestar, pero se le impone a pesar de su
voluntad en contra. En la bulimia el aspecto compulsivo se vincula ms a la necesidad de
eliminar el efecto calrico que a la ingesta en s. Para estos pacientes no es absurdo,
sino la consecuencia normal de su exceso. Adems, comer no es algo que alivie la
tensin sino que, por el contrario, la aumenta. Adicionalmente, en la compulsin obsesiva
la situacin temida es imaginaria e irracional, pero el aumento de peso que tanto teme
quien tiene atracones alimentarios es muy real.
El peligro mayor de encarar el tratamiento basado en el modelo de la adiccin es
que induce a los pacientes a cultivar una cdta de abstinencia con respecto a ciertos
alimentos. Ensearle a un paciente a abstenerse de atracones y cdtas de purga es
ensearle habilidades anorxicas. Para ellos lo ms difcil es aceptar un patrn
alimentario bien balanceado; por lo tanto, la abstinencia debera imponerse a toda forma
anormal de reducir peso.
Anorexia nerviosa
Algunos de los sntomas que acompaan a la desnutricin de la anorexia nerviosa
son:
- Depresin
- Aislamiento social
- Irritabilidad
- Insomnio
211

212
- Prdida de inters sexual
- Cambios de humor
El insomnio se manifiesta en la dificultad para conciliar el sueo, en el sueo liviano
e interrumpido, y con ms frecuencia, en el despertarse antes de hora por la maana.
La evaluacin psicolgica completa de la paciente no se puede realizar hasta que
sta se haya restablecido nutricionalmente.
Las caractersticas propias de la persona con anorexia nerviosa son:
- Perfeccionismo: es la autoexigencia o la demanda a los dems de un rendimiento
mayor que el requerido. Esta acompaado de la tendencia a evaluar de manera muy
crtica la propia cdta, prestando especial atencin al error, y tendiendo a generalizarlo
como fracaso.
- Pensamientos fijos vinculados al comer: algunas veces van acompaados por
hbitos o rituales.
- Pensamientos fijos que se extienden a otras reas
- Vergenza de comer delante de otras personas
- Sentimientos de ineficacia y desvalimiento
- Tendencia y necesidad de controlar su entorno
- Restriccin en la iniciativa y la expresin emocional
- Limitada espontaneidad en las relaciones sociales
Comparadas con las anorxicas restrictivas, las bulmicas suelen tener ms
problemas para controlar sus impulsos; algunas veces abusan del alcohol y otras drogas,
exhiben ms cambios de humor y tienden a ser sexualmente activas.
Bulimia nerviosa
En la mayora de los casos la depresin aparece cdo se instala la bulimia. Y como
consecuencia de la cdta bulmica la persona se siente humillada, fracasada y con ideas
de autorreproche. Pueden experimentar un aumento de ansiedad vinculada a situaciones
sociales, y es frecuente que eviten salir, sobre todo luego de un atracn. Tb los sntomas
suelen desaparecer al cabo de un tratamiento eficaz.
Aproximadamente un tercio de los pacientes bulmicos abusan de sustancias
qumicas, fundamentalmente alcohol y estimulantes. Un buen nmero de estas personas
tiene gran dificultad en tolerar la tensin interna que junto con la impulsividad a menudo
funciona como disparador para el atracn. La cdta impulsiva se caracteriza por una
reflexin y consideracin de los riesgos y consecuencias de la cdta antes de actuar. Esta
falla en el control de los impulsos suele asociarse a la bulimia nerviosa. La sensacin de
la persona es que no puede suprimir el impulso y entonces se siente deprimida o
enojada. La impulsividad suele incluir descontrol en el gasto de dinero y en la cdta
sexual, hurtos de dinero o cosas y automutilacin. Cabe destacar que, si bien a corto
plazo, las bulmicas no impulsivas tienen mejor rta al tratamiento, a largo plazo no se ha
observado relacin entre alta impulsividad y mejor evolucin. La impulsividad
simplemente tie la forma como se expresa el desorden alimentario.
Los signos y sntomas de la persona con bulimia nerviosa son:
- Depresin
- Autorreproches
- Automutilacin
- Ansiedad
- Abuso de sustancias qumicas
- Dificultad para tolerar tensin interna
- Impulsividad
212

213
Dentro de este grupo ha sido estudiado de forma diferenciada en el trast del comer
compulsivo.
Algunas personas sealan que el atracn es gavillado por la depresin o la
ansiedad. Otras no pueden identificar un desencadenante especial, pero informan de una
vaga sensacin de tensin que se alivia con el binge. Tb hay quienes se sienten como
anestesiados durante el atracn, como si lo realizaran a otro. Para ciertas personas, esta
cdta alimentaria o bien su vnculo problematizado con el peso corporal interfieren en su
vida de relacin, en su trabajo y en la posibilidad de sentirse bien consigo mismo. Suelen
expresar autorreproches, disgusto y malestar por el tamao de su cuerpo, depresin,
ansiedad, preocupacin por posibles enfermedades y gran susceptibilidad en las
relaciones con las dems personas.

213

214
Cap: 20. Cmo abordarlo:
Estas afecciones no solo causan profundo malestar, dolor y sufrimiento sino que,
con frecuencia, entraan tb un riesgo importante. A partir del conocimiento que se tiene
de la persona, uno puede anticipar modos posibles de rtas que orientarn la propia.
* El principio que debe guiar la cdta y la actitud es que uno verdaderamente quiere
ayudar y no atacar o culpabilizar. Estas personas, con frecuencias, hacen cosas a
escondidas y se sienten avergonzadas al saberse descubiertas. Otras veces, sienten
temor porque ven amenazados sus planes de continuar perdiendo peso. Hay que
anticipar que generalmente responden en primera instancia de modo defensivo, negando
lo que se les dice.
* Resulta crucial abordar el tema con un concepto claro en cuanto a que se trata de una
enfermedad, y no de un capricho, mana ni algo de lo cual uno deba avergonzarse.
* Es importante transmitir que uno esta preocupado por la enfermedad y que considera el
engao una consecuencia de ella, no una afrenta personal. Esto generalmente
contribuye a reducir la rta defensiva.
* En lugar de encarar el tema de forma acusatoria y partiendo de supuestas certezas,
conviene tener una actitud abierta de bsqueda de informacin que permita orientar una
ayuda eficaz.
* Es importante transmitir con claridad que uno est absolutamente decidido a tomar una
postura activa, de modo que a la persona supuestamente enferma no le quepan dudas
de que no se trata de un cambio de opiniones.
* Es preferible no aventurar diagnsticos y, en cambio, adoptar una actitud de duda
inteligente que necesita de una opinin profesional calificada para aclarar si hay
enfermedad o si uno esta indebidamente preocupado.
* Corresponde plantearle al supuesto paciente que debe recurrir a un profesional
especializado, destacando bien la diferencia entre el verdadero carcter de una consulta
y lo que es el inicio de un tratamiento.
* La consulta implica una primera aproximacin del profesional y el paciente; permite al
primero hacer un diagnstico y una propuesta de tratamiento con sus respectivas
alternativas, si fuera necesario. Los tratamientos de estas afecciones implican un
contacto intenso y continuo entre el paciente, su flia y los profesionales intervinientes. La
confianza, el respeto y el compromiso mutuos son pilares fundamentales de un
emprendimiento teraputico de esta naturaleza.
Los padres
Es conveniente que ambos padres hablen con la persona supuestamente afectada,
de forma conjunta. En caso de que el paciente tuviera mas confianza con alguno de
ellos, sera bueno que entre ambos decidieran la conveniencia de que ste diera el
primer paso. Debe ponerse especial cuidado en que a la paciente le quede claro desde el
inicio que ambos padres tienen la misma informacin y comparten la misma
preocupacin, as como la forma de abordar el problema.
La pareja
Lo conveniente es encarar el tema de forma directa, con especial cuidado en evitar
la intermediacin de amistades o fliares. Ambos deben compartir la decisin de
informarles a otros, y en tal caso, a quines. Reitero que es de suma importancia
transmitir a la pareja que uno no esta avergonzado ni decepcionado sino sanamente
preocupado y ello surge del amor que uno siente por el otro. Tb que uno esta dispuesto a
ayudar, acompaar y apoyar pero se aclarar con firmeza que no tolerar dilaciones con
respecto a la bsqueda de la recuperacin.
Las amistades
214

215
Si la conversacin no rinde los frutos esperados, conviene advertirle que uno est
considerando informar a los padres y, en efecto, hacerlo. Uno no puede asumir
responsabilidades ni tomar decisiones, pero tampoco mostrar una postura complaciente
con respecto a la enfermedad.
El cmo y el cundo
Conviene elegir cuidadosamente el lugar y el momento apropiados para hablar,
cuidando de preservar la privacidad en el sentido de que no haya interrupciones
indeseables. Durante la charla hay que mostrar resolucin y firmeza. Al encarar esta
situacin se debe tener bien claro cul es la prioridad, es decir resolver el problema. Uno
debe ser realista y explcito en cuanto a las expectativas. Uno da el primer paso de la
recuperacin: desenmascarar el problema.
Resulta conveniente y sensato expresar lo que uno piensa acerca de que modo el
desorden alimentario afecta la vida cotidiana fliar y la relacin entre sus miembros. De
este modo se har evidente, una vez mas, que uno presta atencin no solo al aspecto
alimentario, sino tb a la persona y al vnculo que la une a ella.

215

216
Cap: 21. Tratamiento:
Introduccin
La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa son enfermedades mentales y de la cdta
alimentaria, y su tratamiento debe abarcar ambos aspectos. Precisamente porque son
enfermedades multideterminadas por procesos individuales, fliares e interpersonales as
como por factores biolgicos y socioculturales, su tratamiento tb debe ser
multidimensional e interdisciplinario, y debe encararse con un equipo encabezado por un
mdico y un psicoterapeuta especializados en el tema.
El tratamiento:
- Debe ser personalizado;
- Debe seleccionarse teniendo en cuenta criterios de eficacia establecidos en el campo
cientfico y la factibilidad o conveniencia de implementarlo en las circunstancias
particulares de cada caso;
- Debe ser permanentemente evaluado en sus resultados;
- Debe ser lo menos intrusito posible y tan intensivo como resulte necesario;
- Debe estar siempre encuadrado en un criterio que relacione el sacrificio con el
beneficio;
- Debe tener siempre claramente enunciados sus objetivos;
- Debe disponer de la colaboracin del paciente y su flia, de suma importancia para
lograr el xito.
En la Arg, generalmente los miembros de la flia prefieren hacerse cargo del
restablecimiento del ser querido, y consideran la internacin como un ltimo recurso.
Los grupos de autoayuda para trast alimentarios de crearon en la dcada del `70 en
EEUU. Se consideraban una alternativa a la atencin profesional. Actualmente, no hay
estudios que muestren la eficacia de los grupos de autoayuda. Sin embargo, nunca
deben ser utilizados como nica forma de tratamiento, sino como complemento
teraputico.
El informe de Lineamientos para la Atencin de los Trast Alimentario, concluye:
* Si hubiera abuso de sustancias qumicas (droga, alcohol, psicofrmacos, etc.), esta
situacin debe tratarse antes de abordar el desorden alimentario.
* Los aspectos vinculados a la cdta alimentaria deben encararse primero, puesto que el
enfoque de los aspectos psicosociales por si solos raramente procura cambios
significativos en los hbitos alimentarios.
* Todo plan teraputico de trast de la alimentacin debe incluir estrategias para
normalizar la cdta alimentaria.
* El cambio de la cdta alimentaria no alcanza para curar un desorden alimentario. El
tratamiento completo debe incluir el abordaje psicoteraputico.
* En cuanto a la medicacin psicofarmacolgica, hay pocos estudios y ninguno con
poblacin de nios o adolescentes, por lo tanto, la Asociacin Norteamericana de
Psiquiatra no recomienda su empleo para este grupo.
Anorexia nerviosa
El tiempo mnimo para evaluar los resultados de un tratamiento es de 4 aos a partir
de su comienzo. Los mejores resultados teraputicos se vinculan al restablecimiento
nutricional, acompaado por terapia fliar e individual.
Los objetivos del tratamiento son:
- Restablecer un peso saludable
- Restablecer hbitos de alimentacin sanos
- Tratar las complicaciones fsicas de la anorexia nerviosa
- Tratar los pensamientos, los sentimientos y las creencias inapropiados
216

217
- Mejorar la regulacin de los afectos y de la cdta
- Mejorar las relaciones interpersonales
- Mejorar el funcionamiento social
- Lograr el apoyo fliar al tratamiento
- Prevenir las recadas.
Recuperacin de peso: debe ser el objetivo primero para el paciente severamente
desnutrido, pues:
- Salva la vida
- Mejora el trast de personalidad
- Mejora el humor
- Mejora el pensamiento obsesivo
- Mejora la distorsin de la autoimagen corporal
La recuperacin de peso suele tener xito en por lo menos el 85% de los casos siempre
que se den las sgtes condiciones:
- Se lleva a cabo junto con la psicoterapia fliar e individual
- La paciente confa en que el equipo de tratamiento no la dejar engordar
- El equipo de tratamiento toma los recaudos para proteger a la paciente de su temor a
perder el control de su ingesta
- El mdico le informa a la paciente si ha recuperado o perdido peso
- Se monitorea el nivel de actividad de la paciente de acuerdo con la evolucin de su cura
de peso. De este modo, aprende que puede controlar no solo su cdta sino tb las
consecuencias de ella
- Si hay cdtas indeseables se deben plantear abiertamente con el fin de interrumpirlas
- Se trabaja psicoteraputicamente con la paciente y su flia, desde el inicio, sobre los
aspectos conflictivos vinculados al comer.
Tratamiento ambulatorio: la intensidad del tratamiento debe variar de acuerdo con la
evolucin del paciente, desde lo menos intrusito hasta lo ms intensivo. El tratamiento
ambulatorio es la primera opcin para los pacientes que tienen un buen sistema de
apoyo social, no presentan riesgo de muerte y cdo se puede garantizar un seguimiento
cuidadoso de su estado fsico.
Internacin: se debe tener en cuenta la calidad de los recursos profesionales
disponibles y el estado del paciente para decidir si debe cumplirse en una unidad clnica
o psiquitrica. Los programas de modificacin de cdta resultaron eficaces en acortar el
tiempo de internacin. Estos se basan en promover la recuperacin de peso a travs de
distintas tcnicas en las que participa el paciente. Tanto los refuerzos positivos como los
negativos pueden influir en la velocidad con el paciente recupere peso.
Internacin domiciliaria: puede resultar aun ms beneficioso que la internacin
hospitalaria, pues favorecen la colaboracin del paciente as como su sensacin de
participar en el control de su situacin. Su empleo es conveniente debido no solo al
ahorro de gastos comparados con una internacin hospitalaria sino tb por la ventaja que
ofrece en cuanto a la flexibilidad del encuadre.
El hospital de da: puede ser una opcin cdo se trate de casos en los que no existe la
posibilidad de contencin de la flia en ese momento. Debido a su encuadre en cuanto a
intensidad horaria y marco grupal en el que se desarrollan las actividades, debe tenerse
en cuenta que requiere que el paciente:
- Este motivado a participar
217

218
- Acuerde con los objetivos del tratamiento
- Tenga habilidad para relacionarse en grupos
Esto ltimo no es el caso de la paciente anorxica. Su baja autoestima, su tendencia a
complacer, su competitividad, rigidez e hipersensibilidad con respecto a los comentarios
crticos le generan gran ansiedad en el grupo. El tratamiento grupal parece ofrecer ms
riesgos que beneficios.
Terapia fliar: hay acuerdo generalizado acerca de que:
La paciente y su flia deben estar incluidos, desde el comienzo, en el tratamiento
Todos ellos deben recibir informacin sobre la enfermedad y el estado de la paciente, as
como la relacin entre los sntomas de inanicin y los de la anorexia nerviosa
La mayora de los expertos consideran a la terapia fliar imprescindible, tratndose de
nios y adolescentes jvenes.
La conveniencia del tratamiento fliar parece bastante obvia si se tiene en cuenta que la
paciente anorxica no se considera enferma y, por lo tanto, no acudira por si sola a
buscar tratamiento. La participacin de la flia garantiza la continuidad del tratamiento. El
terapeuta fliar debe evaluar a la flia para descubrir el aspecto de la vida fliar que
contribuy de algn modo al desarrollo del desorden alimentario. Para paciente con
anorexia nerviosa menores de 19 aos y con menos de 3 aos de evolucin, al terapia
fliar es ms eficaz que la individual, tanto en la evolucin como en la prevencin de
recadas.
La terapia fliar tiene un efecto radicalmente superior a la terapia individual tanto para la
recuperacin como para abreviar el curso de la anorexia nerviosa.
La terapia fliar es mas til cdo la anorexia nerviosa comenz durante la adolescencia y
hubo mayor proximidad entre la paciente y su flia.
Terapia psicodinmica o psicoanaltica: este tipo de terapia es por lo gral ineficaz en
pacientes severamente desnutridos, pero puede resultar til cdo, una vez recuperados,
subsistan trast de personalidad.
Terapia cognitivo-conductual: se apoya en un enfoque psicoeducacional que consiste
en procurar que el paciente conozca los factores biolgicos y culturales que
contribuyeron al desarrollo de su desorden alimentario. Adems, procura modificar el
trast de pensamiento de estos pacientes a partir del cuestionamiento de las actitudes y
las creencias malsanas.
Medicacin: la mayora de los pacientes con anorexia nerviosa no mejoran con
medicacin psicofarmacolgica.
Modelo de las adicciones: hay quienes intentan tratar estas afecciones aplicando el
modelo de las adiciones que no resulta adecuado.
Pronstico: el pronstico mas desfavorable se asocia a:
- Ms bajo peso inicial
- Vmitos
- Fracaso en responder a tratamientos previos
- Relaciones fliares perturbadas antes de la enfermedad.

218

219
La muerte sobreviene fundamentalmente por paro cardaco y suicidio; la tasa de
mortalidad llega al 20% en los pacientes seguidos durante 20 aos. En pacientes
tratados de forma ambulatoria tiende a mejorar su evolucin.
Bulimia nerviosa
A diferencia de la paciente anorxica, la bulmica suele acudir espontneamente a la
consulta, motivada por el profundo malestar que le ocasionan los sntomas bulmicos. Sin
embargo, cdo advierte que la disminucin de peso no es un objetivo teraputico, puede
oponer resistencia a la indicacin alimentaria. Adems, debido a su impulsividad, con
frecuencia se decepciona si su cuadro no mejora rpidamente, y no es infrecuente que
abandone el tratamiento.
Objetivos del tratamiento de la bulimia nerviosa:
- Establecer un hbito de alimentacin estable y adecuado;
- Eliminar el crculo vicioso: atracn-purga-restriccin;
- Modificar los pensamientos, las creencias y las actitudes que perpetan la cdta
bulmica;
- Tratar las complicaciones fsicas de la bulimia;
- Tratar los sntomas psiquitricos concomitantes;
- Prevenir las recadas.
El tratamiento debe adecuarse a cada sujeto y a cada situacin.
Reeducacin nutricional: este enfoque ocupa un lugar central en el tratamiento de la
bulimia, pues se empea en lograr los dos primeros objetivos enumerados. Se ocupa de
informar de los principios de la alimentacin balanceada; explica la relacin que existe
entre la restriccin de alimentos y el atracn, e intenta clarificar las consecuencias del
vmito autoinducido y otros mecanismos de purga. Adems, trata de ayudar a planificar
comidas saludables. Habitualmente se le pide al paciente que al comienzo del
tratamiento mantenga su peso, hasta tanto normalice su patrn alimentario y se
estabilice en un peso que no implique hacer dieta.
Terapia cognitivo-conductual: tiene como objetivo modificar los pensamientos que
preceden al atracn, contrarrestar la cdta bulmica y mejorar la autoestima. Se ocupa de
las actitudes de la paciente respecto de la restriccin alimentaria y el mtodo de purga,
como intentos para contrarrestar las consecuencias de los atracones. Cuestiona la
creencia de que es posible recuperarse mientras se hace dieta. Se le pide al paciente
que lleve un registro diario en donde consigne su ingesta, las cdtas bulmicas y los
pensamientos e ideas respecto del comer, y se utilizan tcnicas tendientes a normalizar
la ingesta.
Terapia fliar: en casi todos los casos, la recuperacin clnica del paciente parece
contribuir a beneficiar el clima fliar. El terapeuta fliar desempea un rol fundamental para
ayudarlos a encontrar el modo mas apropiado segn las caractersticas de la persona y
su flia, a fin de encarar la situacin problema y neutralizar las luchas vinculadas al comer.
El empleo de la terapia fliar debe considerarse sobre todo cdo se trate de:
- Adolescentes
- Pacientes mayores que persisten en mantener relaciones conflictivas con su flia de
origen
- Pacientes con problemas de pareja.

219

220
Terapia de grupo: tiene moderada eficacia, sus resultados mejoran si se asocia a
terapia individual. La mayora de las orientaciones psicoteraputicas pueden desempear
un rol importante en lo que concierne al funcionamiento a largo plazo de estos pacientes.
Terapias psicoanalticas: pueden ser tiles solo dp de haber logrado el paciente el
control de su sntoma, y solamente en casos cuidadosamente seleccionados.
Internacin: raramente se recurre a ella y solo en casos de riesgo de suicidio, riesgo
clnico o fracaso en el tratamiento ambulatorio.
Hospital de da: esta opcin se considera para quienes su cdta alimentaria esta
totalmente fuera de control y no responden al tratamiento ambulatorio.
Medicacin antidepresiva: puede ser til pero solo como complemento. Se recomienda
en paciente que tienen significativos sntomas de depresin, ansiedad, obsesiones o
ciertos trast en el control impulsivo.
Otros programas: los programas que plantean la abstinencia de los atracones
alimentarios junto con la evitacin de determinados alimentos generalmente no son
eficaces, y por lo tanto no se recomiendan.
Pronstico: a corto plazo, aproximadamente un 70% de quienes completan el
tratamiento muestran una notable mejora de su sintomatologa. El pronstico es mas
favorable en los pacientes que tienen un mejor funcionamiento gral y sntomas mas leves
al comienzo.
TANE (Trast Alimentarios No Especificados)
El tratamiento de los trast alimentarios no especificados debe orientarse teniendo en
cuenta los lineamientos enumerados para la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa junto
con las especificidades de cada caso.
Trastorno del comer compulsivo
Terapia cognitivo-conductual: se centra en el monitoreo realizado por el propio
paciente de su ingesta, de los episodios de atracones alimentarios y de los que los
desencadenan. Esta informacin luego se utiliza para armar los mens, para introducir
gradualmente los alimentos temidos y para identificar y rectificar pensamientos
equivocados respecto del comer, el peso y el aspecto corporal.
Modificacin de cdta: este es el segundo abordaje del comer compulsivo. Se le suele
agregar un aspecto educativo que consiste en proporcionar informacin, discutir acerca
de sntomas, cdtas y problemas frecuentes vinculados al comer, y ciertas directivas
acerca de cmo comer.
Psicoterapias estructuradas: es la tercera forma de abordaje. Incluye varios tipos entre
los que se destaca la psicoterapia interpersonal. Este tipo de terapia, centrada en el
aqu y ahora, no se ocupa del problema alimentario en s. La terapia expresiva de
apoyo es no directiva y se basa en interpretaciones. Los trast alimentarios se consideran
la fachada que enmascara problemas interpersonales.
La terapia fliar incluye a todos los miembros de la flia disponibles. El objetivo es que
puedan cambiar de forma constructiva. Aun se esta muy lejos de haber hallado el
tratamiento ideal para el comer compulsivo. Sin embargo una vez que se ha obtenido la
mejora a travs de cualquier forma de intervencin psicolgica, por lo gral, perdura.
220

221
El paciente crnico
La mayora de ellos padece de anorexia nerviosa. Si la evolucin tiende a hacerse
crnica, tendr implicancias importantes para el tratamiento.
* Las consultas sern ms espordicas y explcitamente tendrn como objetivo el control
y el seguimiento del paciente a fin de garantizar el mantenimiento de un nivel mnimo
aceptable de salud. Se pondr especial cuidado en que estas consultas no se
transformen en otro vano intento de tratamiento curativo. Vale decir que los esfuerzos
para tratar al paciente se deben mantener en una intensidad mnima y a la vez segura.
* Teniendo en cuenta con visin realista los deseos del paciente, su flia y el criterio
profesional, se deben establecer nuevos objetivos y acuerdos, tales como frecuencia de
control de peso, anlisis de laboratorio, criterios de internacin, etc.
* Dadas estas condiciones, se han de explorar los recursos que mejoren la calidad de
vida del paciente, y trabajar con la flia para que se acomode de una manera sensata a
esta situacin.
* Algunas veces, estos pacientes decidirn por si mismos recomenzar activamente un
tratamiento. Ms de una vez suelen tener xito en este empeo.
Los temas teraputicos que gralmente se deben abordar con los pacientes con
desorden alimentario son:
- Temor al aumento de peso
- Temor al descontrol alimentario
- Trast de la autoimagen corporal
- Dificultad para la separacin-individuacin-maduracin
- Baja autoestima
- Sentimiento de ineficacia y desvalimiento
- Conflictos respecto de la sexualidad
- Dificultad en la regulacin de la tensin
- Obsesionalidad/compulsividad
- Falta de autonoma
- Relacin fliar conflictiva
- Relaciones interpersonales insatisfactorias
A pesar de que la evolucin de los trast alimentarios es variable, el tratamiento eficaz
y temprano ofrece las condiciones ms favorables para lograr la recuperacin.

221

222
TERAPIA CON FAMILIAS DE ADOLESCENTES DROGADICTOS.
Stanton D.M. y Landau Stanton, J.
La conjuncin de todos los sistemas o redes pareciera facilitar la posibilidad de una
terapia exitosa en pacientes adolescentes adictos. Tener en cuenta esta realidad y
desentraarla forma parte de la tarea teraputica.
Cada vez ms, los adolescentes que desarrollan problemas de drogadiccin son
tratados en el contexto de sus familias.
Normalmente la inclusin de la familia en el tratamiento no es difcil de justificar
cuando los miembros de la familia estn involucrados en el problema de una forma
intensa y regular.
Problemas del ciclo de vida familiar.
En familias de drogadictos es comn no haber manejado bien ciertas etapas del
ciclo de vida familiar. En algunos casos, una problemtica similar se ha repetido por
generaciones perpetundose algunos conflictos alrededor de puntos similares de
transicin. Uno ve a veces coaliciones generacionales, con abuelos que funcionan
como padres con sus nietos y los padres que fallan en sus intentos de funcionar
competentemente como padres. Con frecuencia, las etapas del crecimiento, dejar la
casa de los padres, conseguir permiso para casarse, convertirse en padres
competentes de un adolescente, no son logradas con xito en estas familias. La
tarea teraputica es entonces la de ayudar a la familia a travs de esta transicin.
En otras familias la crisis del ciclo de vida que se ha precipitado puede ser de
naturaleza menos crnica. Por ejemplo, uno de los padres puede haber perdido
recientemente su trabajo o puede estar a punto de jubilarse.
El duelo es tambin una fuente de exacerbacin sbita de dificultades en estas
familias. Por ejemplo, la muerte de un abuelo puede tener el efecto de prdida de
paternidad efectiva en el hijo y el nieto al mismo tiempo. En estos casos no son poco
comunes las conductas suicidas en el adolescente.
Los problemas del desarrollo que afectan al adolescente no deben ser pasados por
alto. La adolescencia est cargada de cambios fsicos, emocionales y sexuales que
por s mismos provocan tensiones nuevas y difciles en cualquier familia. Sin
embargo, algunas familias no han transcurrido eficazmente el advenimiento de la
adolescencia en previas generaciones, y, de esa forma, han transmitido una tradicin
de disturbio excesivo cuando algn miembro alcanza esta fase.
Tratando con el subsistema parental.
En el tratamiento de adolescentes drogadictos y sus familias es crucial que la
autoridad y responsabilidad de los padres del adolescente (o figuras
parentales/padres sustitutos) sea reconocida y respetada.
Mientras resulta a veces ms fcil echar la culpa a los padres por no haber criado
mejor a su hijo, la cuestin que se presenta invariablemente es quin se har cargo
del adolescente una vez que la terapia termine.
Si la terapia quiere ser exitosa a largo plazo ser mejor que el terapeuta ayude a los
padres a volverse competentes con sus propios hijos. Esto se logra dndoles poder
a los padres, trabajando sobre sus puntos fuertes y dejando que cada logro de la
terapia sea visto como de los padres y no del terapeuta.
Frecuentemente se ha observado que un desproporcionado porcentaje de
adolescentes drogadictos tienen padres u familiares que abusan del alcohol, de
medicamentos recetados o de medicamentos de libre expendio. Esto no es verdad
en todos los casos, por cierto, pero cuando lo es, los terapeutas pueden sentirse
inclinados a ocuparse de la problemtica de abuso del adulto, especialmente si el
222

223
adulto es un padre y no est en tratamiento. Este problema debe ser tratado, por
supuesto. Sin embargo, en general, es ms apropiado focalizar el tratamiento en la
persona que se ha presentado con el problema, el adolescente, en vez de ocuparse
inmediatamente del padre. Si el terapeuta se siente arrastrado demasiado pronto a
ocuparse directamente del problema del padre (sea ste de drogadiccin, de
tensiones matrimoniales, de depresin, o de lo que fuese), la familia muy
posiblemente va a optar por una terminacin prematura de la terapia antes de lograr
nada con el adolescente, y mucho menos con cualquier otro miembro de la familia.
En cuanto el terapeuta se haya conectado bien con los padres, y los primeros signos
de mejora se hagan notar en el adolescente, deben ser tratados los problemas de
los progenitores.
Si esto se puede lograr, las chances de recuperacin del adolescente van a
acrecentarse en forma notable.
El problema de la crianza del paciente identificado (el adolescente) debe
permanecer como foco del tratamiento. El terapeuta va a tener que apoyar a los
padres, ayudndolos a ganar confianza en tareas que ellos puedan realizar con
xito, no importa cun pequeas stas sean.
Si existe desigualdad entre las figuras paternas (una apareciendo ineficaz y la otra
supercompetente) es esencial construir al que se ve, o se ve a s mismo como
menos competente o que vale menos. Hasta que esto se haga los padres no podrn
funcionar como un equipo eficaz, tendiendo a operar como si uno fueses el padre y
el otro un adolescente. La terapia no puede tener xito hasta que el padre
incompetente sea elevado (en vez de reprochado) al lmite entre la generacin de
los padres y la de los hijos sea establecido y reforzado. A veces esto puede tomar la
forma de poner al padre ms dbil completamente a cargo de la disciplina de los
chicos.
El tratamiento de adolescentes y sus familias est dirigido en mayor medida hacia la
transformacin del sistema familiar dentro de la composicin existente. Mientras que
la familia inicialmente trate de expulsar al adolescente, por ejemplo, intentando
ponerlo en una institucin o con padres sustitutos, ser mejor que la terapia apunte a
mantener al adolescente dentro de la configuracin familiar (cambiando y
estabilizando en vez de desintegrando). Una manera de conseguir esto es lograr que
los padres se apoyen mutuamente en mantener una lnea de conducta en contra
de la indisciplina o la manipulacin llevada a cabo por el hijo/a.
Factores relacionados con los hermanos.
Los hermanos pueden jugar un rol importante en el mantenimiento de
sintomatologas tales como la drogadiccin. Por ejemplo, un hermano no sintomtico
puede proveer con drogas a un paciente hospitalizado e identificado. Otro puede
alternar la conducta sintomtica con el paciente identificado, como por ejemplo
desarrollando un problema l mismo cuando el paciente identificado mejora. Esto
puede continuar hasta que el terapeuta se d cuenta de lo que pasa en el sistema, y
ayude a la familia a poner fin a la repeticin del modelo.
Abuelos.
Como fue mencionado anteriormente, a veces stos estn ms involucrados con el
nio que los padres mismos. Esto puede manifestarse como una lucha entre las dos
generaciones de adultos por ver a quien pertenece el nio. El terapeuta que no es
sensible a esta posibilidad (y que no lo ha investigado con anterioridad) puede llegar
a ver que un logro inicial colapse en un fracaso cuando los abuelos manifiestan su
autoridad. En esencia, el terapeuta puede estar trabajando en contra de lo que los
223

224
abuelos consideran como en su propio inters, o en el adolescente, y entonces
stos, concientemente o no, sabotean el tratamiento.
Otros sistemas.
Finalmente, es siempre necesario evaluar al adolescente drogadicto y a su familia en
su contexto total. Otros sistemas que comnmente interactan son la escuela, el
grupo de pares, la iglesia, el sistema de ayuda social y la Corte. Adems muchos de
estos adolescentes y los miembros de sus familias tambin estn involucrados con
grupos de autoayuda u otros sistemas de tratamiento. A menos que estos mltiples
sistemas sean tomados en cuenta e incorporados en la forma en que sea apropiada
en el plan del tratamiento, el terapeuta puede llegar a encontrarse nadando en
contra de la corriente. A menudo estos sistemas tienen sus propios planes y
encuadres, y estos pueden no ser enteramente armoniosos con los esfuerzos de la
terapia familiar. Entonces el terapeuta necesita unirse a estos sistemas pidiendo su
asistencia para ayudar a los padres y a otros miembros de la familia a identificar
metas comunes y a hacer los cambios necesarios para la eliminacin del problema.
En un sentido entonces, no slo estamos hablando de terapia de familias sino
tambin de una terapia de sistemas interpersonales.

224

225
ABUSO Y ADICCIN A LAS DROGAS
Stanton
Un enfoque estructural-estratgico del abuso de drogas
Usamos el trmino estructural-estratgico porque nos basamos en las prcticas de
ambos enfoques. Mas especficamente el procedimiento consiste en: 1) aplicar al teora
estructural de Minuchin como paradigma orientador; 2) trabajar estructuralmente dentro
de las sesiones mediante la representacin de nuevo patrones de aplicacin de tcnicas
estructurales tales como la conexin, el acomodamiento, la verificacin de lmites, la
reestructuracin y dems; 3) aplicar el modelo estratgico de Haley en cuanto a su
nfasis en un plan especfico, acontecimientos extrasesionales, cambio del sntoma,
colaboracin entre sistemas y dems.
Esta terapia esta orientada hacia metas precisas a corto plazo. Un enfoque
compacto, a corto plazo, desencadena cambios ms rpidos. Si el terapeuta puede
mantener a la flia como aliada en este proceso, el enfoque puede ser muy eficaz.
Enfatizamos en la participacin activa de la flia de origen del adicto en la terapia,
aunque el adicto no viva con la flia. Esto se fundamenta, en parte, en un marco evolutivo,
estas flias suelen atascarse en la etapa en que el PI debera abandonar el hogar. Se pide
a los fliares que regresen a una etapa anterior que no se negoci exitosamente, para que
lo hagan correctamente esta vez.
El tratamiento fliar debe encarar primero la trada compuesta por el adicto y ambos
progenitores. la clave consiste en comenzar por la trada padres-adicto y alejarse de ella
de acuerdo con la disposicin de los padres para liberar al adicto.
Procuramos incluir a todos los hermanos que viven en la casa o en las cercanas.
Los hermanos pueden cumplir varias funciones en las sesiones. Pueden actuar como
aliados del adicto y ayudarlo a afirmarse mejor. O pueden fortalecer al posicin de un
padre que adopta una postura adecuada. A menudo brindan un til foco alternativo e
impiden que se de atencin exclusiva al adicto. Los hermanos siempre brindan
informacin adicional sobre las interacciones fliares y el terapeuta puede aprovecharla.
Como la drogadiccin del PI es parte ntima de la cdta interaccional de toda la flia, el
terapeuta sin acceso directo a otros fliares opera con gran desventaja. En la adiccin, los
esfuerzos de los fliares por controlar la asistencia a la sesin suelen ser intentos de
resistir el cambio, de modo que corresponde al terapeuta, no a la flia, decidir quin debe
y quin no debe asistir a la terapia.
Tb participan otros sistemas interpersonales; pueden incluir a amigos, parientes
importantes, consejeros vocacionales, empleadores, autoridades escolares o legales, y
por cierto, el personal del tratamiento antidroga.
Problemas de drogas
La terapia en el campo de la adiccin tiene por cierto aspectos distintivos. La
dependencia de sustancias qumicas es el primordial, junto con el ansia que a menudo
la acompaa. Como usan sustancias que habitualmente son ilegales, los adictos a
menudo adoptan una cdta delictiva, y en muchos casos pasan perodos de su vida en la
crcel. Aunque los adictos a los narcticos son quizs los mas intratables entre los
abusadores de drogas, creemos que si un terapeuta puede desarrollar competencia en el
trato eficaz de estos casos, las flias con problemas de drogas menos arraigados sern
comparativamente fciles.
Atribuciones nobles
Quien trabaja por primera vez con flias de adictos queda impresionado por la
tremenda defensividad que muestran la mayora de ellas. Las tcnicas de confrontacin
tiles en la terapia grupal de abusadores de drogas gralmente no funcionan con sus flias.
225

226
Por el contrario, suelen generar una resistencia y contraataque masivos por parte de la
flia, dejando al terapeuta impotente.
La tendencia de los terapeutas fliares estratgicos consiste gralmente en atribuir
motivos positivos a los clientes. La causa principal es que la acusacin, la crtica y los
trminos negativos tienden a generar resistencia. Este enfoque tiene un sabor
paradjico, pues la flia descubre que sus esfuerzos de lucha son redefinidos. Tb es una
forma de reencuadre y de conexin.
El uso de una posicin no acusatoria no es un aadido novedoso en el campo de la
terapia fliar. Erickson, Haley, el grupo del MRI, Minuchin y otros lo aplican desde hace
tiempo. Sin embargo, aqu nos referimos a la prctica de llevarlo un paso ms all y dar
por sentado que todo lo que hacen todos es por una buena razn y es comprensible.
Hemos denominado atribucin de intenciones nobles o atribuciones nobles a
tales maniobras teraputicas.
La atribucin de intenciones nobles es un modo eficaz de aliarse con los padres.
Esto es importante, porque los padres parecen estar entre los fliares ms sensibles a las
acusaciones por los problemas del adicto.
A menudo encaramos al hijo adicto mencionndole el sacrificio que est haciendo.
A veces resulta muy eficaz el uso de una atribucin que abarque subsistemas o a
toda la flia, pues se sita el problema en un contexto mayor. Tal atribucin servira,
estructuralmente, para conectar al padre y al hijo sin depreciar lo que tienen en comn,
es decir, el abuso de sustancias.
Tb empleamos atribuciones nobles que apelan a la tradicin fliar.
A veces las mejores atribuciones son las ms metafricas. Cdo el terapeuta llega a
una atribucin, es aconsejable que intente adoptar no solo una actitud desprejuiciada
sino tb una actitud muy positiva, para poder dar una explicacin benvola.
La reaccin de la flia ante una atribucin noble es frecuentemente la aceptacin o
consentimiento. Los fliares creen de veras que se estn sacrificando y sienten alivio ante
el reconocimiento de un extrao. Se sienten subvalorizados. Se puede crear una gran
confianza.
Las atribuciones nobles no equivalen a prescribir el sntoma, que es una clase de
maniobra asociada con la intervencin paradjica. De hecho, no aplicamos tcnicas
paradjicas convencionales con regularidad cdo trabajamos con flias de adictos.
Metas del tratamiento fliar
Es mejor negociar las metas de la terapia con la flia desde el principio del
tratamiento. Ello se debe a que: 1) brinda a los fliares la sensacin de que el tratamiento
tendr un rumbo en vez de ir a la deriva o tener como finalidad la exposicin de dolores o
sentimientos personales; 2) les indica que pueden obtener alguna recompensa por sus
esfuerzos, que sus energas no se gastarn infructuosamente; 3) les puede agradar que
el terapeuta al menos parezca saber qu esta haciendo, lo cual puede infundirles alguna
esperanza. Una terapia sin metas, o que pierde de vista las metas, ser prontamente
abandonada por las flias de adictos.
Tb conviene establecer prioridades: 1) el uso de drogas; 2) uso productivo del
tiempo; 3) situacin estable y autnoma.
Como el uso de drogas por parte del PI suele ser la cuestin ms importante en el
tratamiento de flias de adictos, conviene preguntar en la primera sesin cundo se
empezar a desintoxicar. Es preciso encarar esta cuestin cuanto antes.
El terapeuta debe negociar las metas con la flia en vez de imponerlas. La meta
convenida debe tener sentido para la flia. Este proceso comienza por una evaluacin de
las prioridades y competencias del cliente y la flia, y contina con un acercamiento a una
meta realista y alcanzable. La regla general consiste en que el terapeuta focalice las
sesiones en el uso de drogas hasta que se observe una mejora estable.
226

227
Es crucial que el terapeuta establezca una alianza con ambos padres o padres
sustitutos para que ellos adopten una actitud firme ante el adicto respecto de la meta
elegida. El terapeuta debe conseguir que los padres trabajen juntos en las fases
iniciales.
Si la ingestin de drogas se ha interrumpido por un mes o mas, es posible enfatizar
otras metas del tratamiento. Se han mencionado dos metas comunes: un empleo
lucrativo o asistencia escolar, y el abandono del hogar.
Concentracin en la cdta concreta
Tanto Minuchin como Haley enfatizan la importancia de concentrar la terapia en una
cdta concreta y observable. Es muy importante que los padres y el resto de la flia se
concentren en reglas domsticas, reglas relacionadas con la cdta ante la droga. El
terapeuta tb debe ayudarlos a concentrarse en metas positivas y alcanzables. Si la
resistencia fliar es elevada el terapeuta tal vez desee asignar tareas pequeas y casi
inobjetables. Es ideal que los padres participen de estas tareas, para que compartan el
eventual xito del PI.
Un tipo de cdta especfica son los resultados de anlisis de orina semanal. Tb
funcionan como ayuda para lograr que la flia se responsabilice y presione al PI para
permanecer limpio.
Observacin de secuencias y representacin durante las sesiones
Haley enfatiza la importancia de los sntomas en la regulacin de las secuencias de
la cdta fliar. La ingestin de drogas y otras cdtas similares a menudo constituyen una
reaccin ante un conflicto parental y tienen la funcin de unir nuevamente a los padres.
Es mejor que el terapeuta pueda observar estas secuencias directamente en la
sesin. Hemos observado cdtas del PI que sirven para recordar a la flia que es
drogadicto, tales como cabecear o rascarse.
Cdo se producen estas cdtas en una sesin, es importante formular hiptesis sobre
la funcin que cumplen en la secuencia. El terapeuta puede preguntarse: 1) Qu ocurrira
antes del sntoma (con especial atencin a los indicios de conflicto parental o la presin
sobre un progenitor para que cambie); 2) Que nuevo patrn de cdta se produce. A
menudo, en tales casos, los padres se unen contra el adicto o la atencin se desva
hacia una ria fliar e improductiva entre el adicto y un progenitor.
Es esencial reunir datos fcticos acerca de lo ocurrido antes y dp de los episodios de
droga. Una vez que se ha identificado tentativamente una secuencia, el terapeuta puede
intervenir en la sesin para interrumpir el desarrollo habitual.
Esta terapia se relaciona con los patrones repetitivos que mantienen la ingestin de
drogas. El sentido del tratamiento consiste en alterar esas secuencias.
Reestructuracin
Consiste en lograr que los padres o padres sustitutos colaboren juntos en la
rehabilitacin del adicto. Si esto no se hace, el patrn conflictual-tridico bsico entre el
PI y los padres persistir y el tratamiento tal vez fracase.
Las maniobras de reestructuracin habitualmente se utilizan como maniobras
intermedias para lograr que los padres trabajen juntos en forma ms directa.
Otro enfoque consiste en transformar el rol de los padres, por ejm en el de abuelos o
de padres de los hijos menores.
En los casos en que un solo progenitor esta disponible, habitualmente la madre, el
terapeuta puede tener que cumplir temporariamente un rol parental ante el PI. El prximo
paso consiste en desarrollar estructuras y respaldos alternativos para el progenitor
mediante la inclusin de parientes, amigos y dems: establecer o fortalecer el sistema de
respaldo natural.
227

228
Otro enfoque consiste en ayudar al progenitor a obtener un empleo o desarrollar
ms actividades externas. Otro consiste en transferir parte de la atencin dada al PI a los
hermanos ms jvenes de la flia.
Manipulacin de crisis
En muchas flias de adictos, las crisis son un modo de vida. Parecen brincar de una
crisis a otra como un modo de ordenar y mantener sus vidas. No es asombroso que se
pueda prever una crisis fliar, cdo la terapia acarrea cambios y el adicto interrumpe o
reduce la ingestin de drogas. Tal vez este sea un rasgo necesario del cambio. Se puede
esperar que ocurra a las 3 o 4 semanas de tratamiento. Lo ms comn es que gire
alrededor de la relacin marital de los padres, con charlas o medidas que apuntan hacia
la separacin o el divorcio. El abusador, debe recobrar el hbito para unir nuevamente a
su flia. Ac el terapeuta debe resolver la crisis de un modo diferente al del pasado. Si la
transicin se manipula hbilmente, el tratamiento suele encaminarse hacia un resultado
exitoso.
El terapeuta desea contener la crisis dentro de la flia, impedir que se pierda el
control y evitar un desborde hacia otros sistemas. En tales oportunidades conviene evitar
medidas que alivien la presin sobre la flia. Al flia de origen es el sistema de respaldo
ms fuerte y ms lgico para encarar esas crisis.
Un beneficio adicional de generar una crisis consiste en que provoca una situacin
en que los individuos y sistemas son ms propensos al cambio.
Generacin de crisis
No suele ser difcil generar una crisis en una flia de adictos. A menudo se consigue
mediante maniobras estructurales simples durante las sesiones. En otros casos la crisis
puede estar en gestacin al comienzo del tratamiento. Una crisis suele ser necesaria
para que se produzca un cambio beneficioso, as que el terapeuta tal vez deba inducir
una crisis. Esto se puede conseguir mediante el incremento de la intensidad y el
desequilibrio, y esencialmente ejerciendo gran presin sobre la flia en una sesin. El
resultante incremento emocional, con sus consecuentes interacciones, puede ser luego
manipulado por el terapeuta. No es preciso hacer esto con la mayora de las flias de
adictos sino slo en aquellas donde no se produce ningn movimiento o cambio.
Desintoxicacin hogarea: cdo se desintoxica a un adicto en un hospital, o en algn
otro mbito externo a la flia, sus fliares suelen negar toda responsabilidad si el intento
fracasa o se interrumpe.
La flia, no el programa de tratamiento, ha respaldado y mantenido al adicto.
Creemos que la flia debe ser el sistema que cargue con la responsabilidad primaria por el
cambio de situacin. Un enfoque posible consiste en desintoxicar al adicto en el hogar.
La desintoxicacin hogarea es una especie de induccin de crisis planificada, es tb
una extensin de la idea de contener la crisis dentro de la flia. Los miembros de la flia
esencialmente se encargan del proceso de desintoxicacin en su propio hogar. La meta
es conseguir que la flia ayude al adicto a desintoxicarse totalmente.
Se programa una monitorizacin constante u horario de vigilancia que especifica
cules miembros deben pasar cules perodos de tiempo con el adicto. El terapeuta tb
debera estar disponible las 24 hs durante ese perodo, y hacer visitas al hogar cdo sea
posible.
La planificacin requiere adems que el terapeuta y la flia contemplen de antemano
ciertos problemas, como que el adicto se fugue de la casa, que un hermano o amigo le
traigan drogas, que los padres descuiden la vigilancia y dems.

228

229
Tb puede convenir que el terapeuta negocie un contrato de antemano para realizar
el proceso por segunda vez, por si fracasa el primer intento. Se deben tomar ciertas
precauciones mdicas para realizar una desintoxicacin hogarea.
Cmo encarar los problemas parentales
Aqu se comentan dos problemas comunes: un conflicto conyugal entre los padres y
la excesiva ingestin de alcohol por parte de uno de ellos.
El matrimonio de los padres: cdo se produce un cambio positivo en el uso de drogas
por parte del PI, o cdo deja de tomar drogas, es posible que los problemas matrimoniales
de los padres salten al primer plano. En este momento es crucial que el terapeuta
mantenga a los padres trabajando juntos sin que se separen, al menos hasta que la crisis
haya concluido. Por tanto, deben postergar el tratamiento de los problemas
matrimoniales a la vez que enfatiza el trabajo conjunto de la flia hacia un resultado
positivo. La idea principal consiste en retener a estas personas en sus roles de padres,
no de cnyuges.
Lo que motivaba a esos padres a someterse a la terapia era el problema del hijo, no
su propio problema conyugal. Si se tratan los problemas matrimoniales demasiado
pronto, se corre el peligro de abortar la terapia y todo el tratamiento se deteriorar de
prisa.
Una vez que el PI se estabiliza y deja de ingerir drogas por un tiempo, quiz sea
posible encarar los problemas matrimoniales de los padres. Esto solo es aplicable dp de
una mejora en los sntomas. En ese punto, pueden haberse producido varios cambios:
1) desde un punto de vista teraputico, el sistema tiene que haber cambiado en algn
sentido; 2) los padres tal vez ahora se sientan satisfechos e incluso orgullosos de sus
progresos; 3) tal vez se sientan mas fuertes en gral, y tal vez mas esperanzados o
deseosos de encarar sus problemas conyugales; 4) habitualmente se sienten unidos al
terapeuta y le tienen mayor confianza, pues el los ha respaldado y los ha ayudado a
triunfar.
Cdo el foco de la terapia se desplaza hacia la relacin parental, es crucial impedir
que el abusador y otros fliares se involucren en los problemas parentales.
Alcoholismo en los padres: en tal situacin muchos terapeutas prefieren encarar
primero este problema, o al mismo tiempo que encaran el abuso de drogas del PI. Sin
embargo esta suposicin es errnea por varias razones. Primero, se debe reiterar que
los padres no asisten a la terapia por un problemas de alcoholismo de uno o ambos;
vinieron a ayudar a su hijo. La segunda es estructural. El terapeuta quiere fortalecer a los
padres en cuanto subsistema y debilitar las coaliciones intergeneracionales. Si comienza
por encarar el alcoholismo de un progenitor, pone a dicho progenitor en una posicin
desprestigiada y debilitada. Es posible que el bebedor se enfurezca, se retire del
tratamiento y deje de participar.
Recomendamos que el terapeuta dedique un considerable esfuerzo a aliarse con el
padre bebedor, tratndolo con respeto, sealando sus logros positivos, reconociendo su
preocupacin por el PI, solicitando su opinin, e incluso desmintindolo cdo el bebedor
diga que su opinin tiene escaso valor.
Problemas especiales
Mediacin y manipulacin: al tratar el abuso de drogas el terapeuta debera tener por
lo menos un conocimiento bsico de la farmacologa de las drogas. Esto reduce la
tendencia a la cautela excesiva que se produce a veces cdo un terapeuta ignora los
efectos de las drogas. Para tratar una adiccin, deberan tener por lo menos o una
229

230
informacin adecuada o disponer de un asesor que los aconseje en problemas
especficos.
Es crucial que el terapeuta fliar intervenga directamente en las decisiones sobre
medicaciones. El terapeuta debe tener en cuenta un determinado rasgo del ejercicio de
medicacin.
Control del caso: si el terapeuta trata de desplazar la responsabilidad del problema del
adicto hacia la flia, primero debe tener control del caso. Ello no solo incluye problemas de
medicacin sino que tb se refiere a la manipulacin gral del caso, incluidos el plan de
tratamiento y las decisiones acerca de la hospitalizacin.
Encaramos el control de los casos asignando a los terapeutas dos tareas: la de
terapeuta y la de asesor en drogas. Esta maniobra contribuy al reclutamiento fliar,
mejor la relacin costo-eficacia, hizo las crisis ms manejables, y sin duda elev la
efectividad de los tratamientos.
Participacin de los padres en las decisiones: preferimos que todas las decisiones
sobre el tratamiento del adicto involucren a los padres. Ello es en parte por razones
estructurales y tb porque entendemos que la responsabilidad le corresponde a ellos.
Adems, si el tratamiento resulta, ellos recibirn merecidamente los honores.
Ante el drogadicto joven se presenta a menudo la cuestin de la responsabilidad.
Quin es el responsable de que use drogas? Se debe recordar que el adicto fue criado
por su flia de origen. La responsabilidad, pues incumbe a la flia. El terapeuta debe ayudar
a la flia a aceptarla o a distanciarse efectivamente del adicto para que l la acepte como
propia.
Duracin, frecuencia y terminacin de la terapia: recomendamos la negociacin de un
contrato con la flia desde el principio, de unas 8 a 12 sesiones. Esto se podra extender a
20 sesiones con un nuevo convenio. Se debe programar una sesin de seguimiento
inoculativa para 2 a 4 meses dp de la terminacin, y tal vez otra para dentro de 6 a 8
meses dp de eso, con el objeto de garantizar la continuacin del cambio positivo y
monitorizar la continuidad de la atencin.
En gral, la terminacin no presenta dificultades si se ha producido un cambio positivo
y se ha mantenido el tiempo suficiente como para que la flia se sienta satisfecha con el
xito.
Lo ms sensato es una terapia limitada en el tiempo, activa, concentrada en
problemas concretos. El tratamiento debe ceirse a un patrn de intensa participacin y
rpido distanciamiento, con el recaudo de reanudarlo brevemente en el futuro si es
necesario.
Trampas y peligros potenciales
Tales como la de dejarse distraer por cuestiones laterales o la de tratar
prematuramente problemas matrimoniales parentales.
Elusin de luchas por el poder: el terapeuta debe eludir en todo momento luchas de
poder con la flia, pues al final perder y el tratamiento vacilar. Un modo de evitarlo
consiste en recurrir a la jerarqua apropiada cdo se busca el cambio.
Antes que la flia participe en el tratamiento, tal vez el terapeuta deba realizar cierto
esfuerzo para conectarse con el adicto en sesiones personales. Los padres suelen tener
ms inters en que el adicto abandone las drogas y la metadona que el adicto mismo.
Los movimientos hacia la interrupcin del uso de drogas sern ms enrgicos si los
padres y l se unen contra el adicto en esta cuestin.
230

231
Para eludir la presin de ver al adicto individualmente, el terapeuta debe recordar
que la cdta del adicto tiende a proteger a la flia y no solo a manipularlo a l. Si el
terapeuta es simptico con las fliares y se conecta positivamente con ellos, puede obviar
la necesidad de que el adicto proteja a la flia. As frustra muchos de los intentos de
triangulacin realizados por el adicto. Debe encarar a cada flia directamente, impidiendo
que el adicto acte como intermediario o como defensor del status quo.
Elusin del aumento de resistencia: las acusaciones a los padres a menudo derivan
en una rpida y prematura terminacin de la terapia. Una estrategia importante para
eludir la resistencia consiste en atenerse al problema actual. El terapeuta puede evitar
las divagaciones reorientando la terapia y regresando al sntoma primario.
Cdo se exponen problemas laterales secundarios o superfluos, es importante que el
terapeuta pregunte cmo se relaciona dicho problema con la droga, antes que lo haga la
flia. La flia acude al tratamiento para tratar el problema del uso de drogas, y colaborar
menos con un terapeuta que divaga o es fcil de distraer.
El terapeuta tb debe evitar que el problema se extienda. Otra prctica que a
menudo genera resistencia es el intento de esclarecer a los fliares. As, reaccionan con
irritacin y defensividad. Las flias de adictos suelen interesarse menos en el
esclarecimiento intelectual que en el alivio del problema actual. Ven esta tctica como
una forma sutil de acusacin o desprecio en que el terapeuta, con su educacin
avanzada los hace sentir incompetentes y culpables. No consideramos que el
esclarecimiento sea una meta valiosa.
El tratamiento de sistemas mltiples
La terapia con flias de adictos a menudo involucra muchos sistemas adems del
sistema fliar. Debera incluir el sistema legal (tribunales, agentes de vigilancia), el sistema
de tratamiento primario o programa de drogas, los sistemas mdicos o de medicacin
(incluidos los profesionales ticos), los programas para paciente internos (por ejm, para
desintoxicacin), el sistema de bienestar social, los programas vocacionales y
educativos, la situacin laboral de los padres, el grupo de pares, y las relaciones ntimas
extrafliares, como cdo un adicto varn esta ligado a una o mas novias o esposas.
La incidencia de sistemas mltiples vuelve este tratamiento ms complejo. En
consecuencias, el tratamiento se convierte en una terapia de sistemas interpersonales
donde la flia es el componente primario pero no el nico. El terapeuta debe ensanchar su
visin para identificar los sistemas de influencia en juego y observar sus patrones
interrelacionados.
Terapia de red: con el objeto de combatir el efecto negativo y acumulativo de esta
pltora de sistemas interactuantes, a veces aconsejable movilizar recursos constructivos
adicionales. La terapia de red fliar parece brindar dicho potencial. Consiste en
involucrar una gran cantidad de personas, incluidos parientes, amigos y vecinos.
Mtodos multifliares: consiste en crear una suerte de red artificial como parte del
programa de tratamiento. La prctica de ver a padres o miembros de 3 o mas flias juntas
ha sido instituida por varios programas de drogas, especialmente en sectores
residenciales. Esto cobra la forma de grupos de padres o de terapia fliar mltiple. Ambos
mtodos multifliares tienen un elemento en comn, el establecimiento de un grupo de
respaldo compuesto por otras flias con problemas similares. Tiene la ventaja de requerir
menos tiempo teraputico por flia. Adems, el grupo de respaldo tiene en s varias
ventajas adicionales:
1. Ayuda a reducir la defensividad masiva tan caracterstica de las flias de abusadores de
drogas;
231

232
2. Anlogamente, puede servir para romper el hielo, introduciendo flias a la experiencia
de la terapia, lo cual puede preparar el escenario para una participacin fliar mas intensa
en un momento posterior de la terapia;
3. Permite que la presin sufrida por los terapeutas por provocar cambios se extienda a
un grupo ms numeroso de terapeutas adjuntos;
4. Permite que flias socialmente aisladas saquen provecho de la fuerza, la objetividad y
las cdtas modeladoras de un grupo de pares ms numerosos, una suerte de flia
extendida.
El enfoque multifliar tb puede tener ciertas desventajas:
1. El terapeuta que trabaja en un grupo multifliar tiene menos control sobre cada uno de
los casos, de modo que su habilidad para inducir crisis, y para contener las crisis dentro
de una flia dada, se reduce considerablemente, esta mitigacin del control teraputico
volvera mucho mas difcil la aplicacin de varios principios expuestos en otras partes de
este volumen;
2. El terapeuta puede sentirse menos motivado para lograr que una flia dad asista a las
sesiones, pues su tratamiento no esta tan concentrado en una flia particular y puede
continuar sin asistencia plena;
3. Se podra cuestionar la conveniencia de depender demasiado de un grupo de respaldo
antinatural compuesto slo por flias con problemas, especialmente si, como suele
suceder en la terapia multifliar, las flias continan sus relaciones mutuas fuera de las
sesiones.
Aunque estas flias pueden hallar consuelo en las dificultades y fracasos
compartidos, parece ms importante que cada flia establezca relaciones con flias y
grupos normales.
No creemos aconsejable que los enfoques multiflares sustituyan la terapia de flia
individual para abusadores de drogas.
Factores relacionados con el terapeuta
Varias cualidades del terapeuta parecen contribuir al xito del tratamiento. La
capacidad de ser activo es importante. El terapeuta debe ser capaz de brindar respaldo,
de revelar inters, disponibilidad y entusiasmo. Tb se requiere una falta de rigidez.
El terapeuta necesita habilidad para identificar los ciclos y secuencias fliares e
intersistmicas. Tiene que ser capaz de observar lo que ocurre en una flia, o dentro de un
conjunto de sistemas.
Requiere una capacidad de observacin muy afinada y la habilidad para ignorar
selectivamente el contenido de las verbalizaciones fliares. Se debe prestar atencin a las
consecuencias de ciertos actos.
Al terapeuta le conviene contar con un sistema de respaldo de otros terapeutas y /o
supervisores. A veces puede ser una supervisin grupal o de pares, tal vez un equipo
que observe en vivo las sesiones de cada uno. Si uno o mas colegas observan por un
espejo unidireccional, se aprovechan las ideas, se comparten la presin y se ayuda al
terapeuta a ser mas firme en su posicin.

232

233
LA ADICCIN A LA COCANA. TRATAMIENTO, RECUPERACIN Y
PREVENCIN
Washton
Cap: 3. El cerebro del adicto:
Es fsicamente adictiva la cocana? Causa verdaderamente una dependencia
fsica aparte de la psicolgica? La rta es afirmativa. A diferencia de la herona, la adiccin
fsica a la cocana no aparece en forma de abstinencia que requiere un tratamiento
urgente por malestar fsico, sino como un deseo muy intenso y una necesidad urgente de
cocana que conducen a que el adicto busque y consuma la droga reiteradamente. Para
producir euforia y otros cambios deseados por el sujeto, la droga debe llegar al cerebro y
penetrar en ciertas clulas, alterando rpidamente su actividad qumica.
El uso crnico de droga significa un dao neurolgico para el cerebro del
consumidor, con efectos que persisten tras el perodo inicial de desintoxicacin.
Debe averiguarse si el dao es reversible, parcialmente reversible o permanente. Es
probable que, como mnimo, se precisen varios meses de abstinencia completa o total de
todas las drogas psicoactivas para que el cerebro se cure del dao neurolgico que le
ocasion la droga.
No resulta incorrecto que se usen de forma limitada y bajo prescripcin mdica
frmacos psicoactivos y no adictivos que pueden mejorar algunos de los sntomas
producidos por la cocana. Ello ayudar al adicto en recuperacin que pueda sustituir a
un programa slido de tratamiento y recuperacin, que va encaminado a los cambios
conductuales, de actitud y de estilo de vida, como base para la recuperacin del adicto a
la cocana.
Ya que los intensos deseos no van acompaados de molestias fsicas agudas, este
hecho se contempl como una evidencia de que la adiccin es puramente psicolgica.
Hoy se ha demostrado que los deseos intensos de cocana tienen una base fisiolgica y
que no se hallan bajo el control de la voluntad.
El proceso de adiccin
Si una droga produce un claro sndrome de abstinencia cdo se interrumpe su
consumo regular, la presencia de sntomas dolorosos o simplemente molestos de
abstinencia pueden contribuir al uso continuado, pero estos sntomas no son necesarios
ni suficientes para producir y mantener el uso compulsivo de una droga. No hay droga
que afecte lo psicolgico sin haber causado cambios fsicos, a nivel celular, en la
actividad cerebral. Estos cambios producen un uso compulsivo de la droga. Todas las
drogas que actan en el estado de nimo son adictivas fsicamente, aunque la privacin
brusca de ellas no produzca sntomas fsicos de abstinencia.
El centro de recompensa: la parte del cerebro que se supone mas afectada por el uso
de cocana es el centro de recompensa cerebral, un rea situada en el hipotlamo. La
presencia repetida de cocana en esta zona parece que causa cambios especficos en la
actividad del neurotransmisor.
Puede existir un motivo por el que la persona adicta a la cocana preste mas
importancia a obtener y consumir esta droga que a otras aficiones, deseos o actividades,
incluyendo la flia, la salud y el prestigio personal. El factor de riesgo conductual mas
predictivo de la dependencia de la cocana es su uso repetido. Cualquiera que utilice esta
droga en dosis suficientes y durante un perodo de tiempo lo bastante largo precipitar el
proceso adictivo en su propio cerebro.
La cocana puede superar fcilmente los instintos biolgicos bsicos, incluyendo el
de supervivencia.
233

234
Deseo intenso condicionado: un importante factor que contribuye al desarrollo y
mantenimiento del uso compulsivo de cocana son los deseos aprendidos o
condicionados por la droga. Cdo se usa la cocana de forma regular, cualquier persona,
lugar, objeto o experiencia asociados a la droga adquiere la propiedad de desencadenar
los intensos deseos de cocana. Casi cualquier cosa puede actuar como estmulo
condicionado o como precipitante de los impulsos hacia la cocana.
Cualesquiera de estos estmulos condicionados pueden desencadenar deseos
intensos e inmediatos de cocana que den lugar al uso de droga.
Conseguir y mantener la abstinencia de cocana es casi imposible si no se aprenden
estrategias especficas para evitar enfrentarse a os estmulos que recuerdan y precipitan
el consumo de cocana.
Qumica cerebral bsica
Aproximacin a la accin de la cocana sobre el cerebro humano. Todas las drogas
que alteran nuestro estado de nimo, nuestro estado mental o las percepciones, lo hacen
porque en cierto modo estn afectando y alterando este intercambio complejo de
impulsos qumicos.
Efectos de la cocana en la dopamina: la dopamina es el neurotransmisor ms
importante en el centro de recompensa cerebral. El uso de cocana altera
significativamente el proceso normal de neurotransmisin. La cocana hace que el
impulso nervioso siga transmitindose en la sinapsis, contribuyendo a producir las
vivencias de nimo, euforia y, en gral, los efectos estimulantes de la cocana.
El crash por cocana
Se cree que el crash de cocana es debido a esta deplecin temporal de dopamina.
Las neuronas tardan un tiempo en producir ms cantidad de neurotransmisor. Al ser la
dopamina una sustancia esencial para mantener un estado de nimo y mental normal,
esta carencia temporal produce un crash, que normalmente dura unos 30-60 min, o
incluso mas.
Durante este tiempo el consumidor se siente cansado, ansioso, deprimido, irritable e
insomne. El crash refuerza el ciclo de uso continuado, ya que tomar mas cocana
produce la mejora inmediata de este cuadro.
Los efectos secundarios de la mayora de drogas dependen de la dosis, y el crash
de la cocana no es una excepcin. Aunque la cantidad precisa de cocana para producir
el crash es diferente de unos a otros consumidores, en gral es mas intenso cuanto mas
elevada es la euforia por cocana. En los fumadores de base libre y los consumidores
por va intravenosa, el crash es mas intenso, porque han llegado dosis altas de forma
rpida al cerebro.
Tolerancia
La tolerancia a una droga se pone de manifiesto por la necesidad de consumir
mayores cantidades para obtener el mismo efecto. Existe o se desarrolla una tolerancia a
los efectos euforizantes del estado elevado.
Incluso cdo ya no se experimente la sensacin placentera, los adictos continuarn
buscando y utilizando la cocana compulsivamente, casi como si su cdta de uso de
drogas se hubiese convertido en una cdta refleja y automtica. Adems existe una
depresin crnica como resultado de esta deplecin, que el adicto sabe que puede
mejorar parcial y temporalmente con el consumo de cocana.
Como el consumo repetitivo de cocana produce cada vez menos placer, el adicto se
hace progresivamente ms compulsivo en su uso de la droga.
234

235
Hipersensibilizacin o kindling: con el uso repetido, se desarrolla tolerancia para casi
todos los efectos de la cocana, con una excepcin importante: la propiedad de inducir
hipersensibilidad a sus efectos convulsivos, que puede aumentar la frecuencia de
epilepsias en el uso crnico de esta sustancia. El consumidor de larga evolucin ser un
individuo ms sensible a estos efectos epileptgenos. Muchos consumidores ignoran
este efecto. Al precisar progresivamente mayores dosis para lograr el efecto euforizante,
los consumidores creen normalmente que se hacen ms resistentes a sus efectos. Este
error puede tener consecuencias gravsimas.
El fenmeno de tolerancia invertida, se conoce como efecto de hipersensibilizacin o
kindling.
Deplecin de dopamina en el uso crnico
Las clulas cerebrales de los consumidores de cocana contienen menos cantidad
de este neurotransmisor esencial para su funcionamiento. Esta deplecin de dopamina
es la que causar la adicin fisiolgica.
La deficiencia produce disforia y tb anhedonia. El adicto ya no puede gozar de las
actividades que normalmente producen placer. Paradjicamente, en este momento el
consumidor experimenta lo opuesto a lo que buscaba en el consumo inicial de cocana:
en lugar de euforia hay disforia, un estado crnico de humor negativo; contra un estado
de nimo correcto experimenta irritabilidad y ansiedad; en vez de un aumento de
energa; existe fatiga crnica; en lugar de espontaneidad en las relaciones sociales,
existen signos de paranoia y una tendencia a la retraccin social; los aumentos
percibidos inicialmente en la capacidad mental producen carencias de atencin y de
concentracin y una funcin intelectual deficitaria; existe apata frente al inters que tena
antes por la gente; lo mismo sucede en la esfera sexual, con prdida del deseo o incluso
impotencia.
Utilizando la cocana no se mejora este problema, sino que, al contrario, las cosas
empeoraron, pues sigue en aumento la compulsin al uso continuado. Sin ayuda, los
adictos a la cocana que se hallan en este estado depresivo presentan mayores riesgos
de suicidio, de tener accidentes y de sobredosis.
Estadios en la progresin de la adiccin
No existe un lmite claro entre estas fases. Para cada persona el proceso puede ser
diferente, dependiendo del tipo de cocana utilizado, del mtodo de administracin, de la
potencia de la dosis y de la frecuencia de su uso.
1. Uso experimental: tiende a estar motivado por la curiosidad, por la invitacin y al
presin social, y por el deseo de compartir una experiencia placentera y supuestamente
inofensiva. Este es el estadio de luna de miel del uso de cocana. La misma duracin de
la luna de miel con la cocana depende de la dosis y va de administracin. Los que
empiezan fumando crack progresan rpidamente a dosis muy altas y casi eluden este
primer estadio. Los consumidores experimentales que continan utilizando cocana
corren el riesgo de progresar al sgte estadio, el de uso regular. No todos los que prueban
la cocana lo hacen, desde luego.
2. Uso regular: el uso de cocana empieza a ser un hecho regular en el estilo de vida del
sujeto. Cdo un consumidor experimental empieza a planear el consumo de cocana para
cdo exista una situacin especial se esta empezando a instaurar el uso regular. Es difcil
pensar en hacer algo o en pasar un buen rato sin la cocana. El patrn de uso se
perpeta por los efectos de recompensa de la droga y por la ausencia de cualquier
consecuencia negativa atribuible directamente al consumo. Es posible ser un consumidor
235

236
regular y no ser un adicto, pero en algn momento puede cruzarse la barrera invisible del
uso compulsivo.
3. Uso adictivo: cdo una persona pierde el control sobre el uso de la cocana y ya no
puede escoger entre utilizarla o no, se ha convertido en adicto. Los signos de la adiccin
a la cocana son:
a) Necesidad irresistible e intensos deseos de droga. El consumidor adicto esta
preocupado por conseguir y usar la cocana. Esto es prioritario ante cualquier otra
actividad, incluso cdo el consumidor ya no consigue el estado elevado (euforia).
b) La incapacidad para autolimitarse o controlar el uso. El individuo dependiente de la
cocana puede detener su uso temporalmente, durante das, semanas o meses, pero
cree que es imposible no volver a consumir la droga, incluso con esfuerzos mximos de
autocontrol y de fuerza de voluntad. Un adicto rompe, en gral, muchas promesas,
formuladas a si mismo y a otros, de dejar para siempre el consumo de droga.
c) Uso continuado de cocana a pesar de las consecuencias negativas para el
consumidor. El uso de cocana puede continuar incluso durante la depresin, la paranoia,
las ideas de suicidio, la prdida de productividad en el trabajo o en la escuela, la prdida
del empleo y los problemas financieros, relacionales, legales, etc.
d) Negacin de que el uso de la droga sea un problema. El adicto a la cocana
normalmente no advierte la gravedad de los efectos negativos de la cocana, niega que
exista un problema y se enfada o se pone a la defensiva si alguien le indica que el uso de
droga esta fuera de su control. En este momento la persona suele haber desarrollado
tolerancia a la cocana y contina aumentando la dosis, para intentar llegar nuevamente
el estado elevado de euforia y para evitar el crash y la creciente depresin resultantes
del uso crnico de cocana.
El hecho de que la cocana se usa con frecuencia en dosis altas, que se separan por
perodos de abstinencia, parece indicar que estos consumidores, que pueden abstenerse
a veces durante das o semanas, no son adictos. La adiccin no se define por la
frecuencia o la cantidad de consumo, sino por el papel que el consumo de droga juega
en la vida del individuo y por su relacin patolgica obsesiva con la droga.

236

237
Cap: 4. La comprensin del trastorno adictivo:
Definir y tratar la adiccin a la cocana como una enfermedad puede ayudar tanto al
paciente, como a la flia y a los profesionales que realizan el tratamiento. A las personas
que se suponen enfermas se las trata con compasin, tolerancia y preocupacin. La
mayora de los adictos no han experimentado la euforia o experiencias placenteras
producidas por la droga en los ltimos meses o aos. Ya no consiguen la euforia, se
deprimen, sufren disforia, tienen ideas de muerte y suicidio, y sus cdtas son
desadaptadas y de autoanulacin.
La mayor parte de los tratamientos del alcoholismo se basan en la concepcin de
que el alcoholismo es una enfermedad. La mayora de la poblacin no acepta an la
adiccin a drogas como una enfermedad, especialmente en el caso de las drogas
ilegales. Aunque el adicto no sea personalmente responsable de su enfermedad, lo es de
permanecer abstinente cdo trabaja en su propia recuperacin, en el marco de un
programa de tratamiento. Con este principio bsico de aceptar la propia dependencia a
las drogas como una enfermedad permanente que requiere la abstinencia total para no
presentar los sntomas de adiccin, se logra aumentar la responsabilizacin del adicto en
su propio problema.
La enfermedad tiene dos componentes: fsicos y psicolgicos. El componente fsico
incluye factores biolgicos como: a) una predisposicin, genticamente heredada, a la
enfermedad adictiva, y b) una alteracin qumica de la funcin cerebral causada por el
uso crnico de drogas y que crea el deseo compulsivo, deteriorando las capacidades
cognitivas y las de rechazo voluntario, con el resultado final de perpetuacin en el
consumo de la sustancia psicoactiva. El componente psicolgico de la enfermedad es
difcil de definir. Las drogas se utilizan normalmente para controlar los sentimientos
negativos que se derivan de los problemas cotidianos. Sin embargo aumentan las
dificultades y se intensifican los sentimientos negativos, repercutiendo ello en el consumo
de drogas. Este es el crculo vicioso de la cdta autodestructiva de la adiccin.
El modelo de enfermedad para la adiccin tiene valor clnico no nicamente en la
comprensin del problema, sino tb en la formulacin de tratamientos efectivos.
Solamente cdo un adicto acepta, incuestionablemente, que padece la enfermedad
adictiva, y que sta es crnica e incurable, tomar el tipo de decisiones que refuerzan la
abstinencia y la recuperacin. El punto de partida es evitar sistemticamente cualquier
exposicin al alergeno que activa la enfermedad. Eludir el contacto con la cocana y con
toda sustancia qumica que altere el estado de nimo.
Un buen conocimiento y comprensin de la enfermedad adictiva puede ser de gran
ayuda al paciente dependiente de la cocana que intenta recuperarse de este trast.
Existen varios beneficios derivados de aceptar el problema de la adiccin a la
cocana como una enfermedad:
1. Ayudar a reforzar el principio de abstencin de todas las drogas que alteran el humor.
Una recada en la adiccin puede ser precipitada por el uso de cualquier droga que altere
el humor y la recuperacin de la enfermedad adictiva es imposible mientras contina el
consumo de cualquier droga.
2. Cdo el adicto acepta la propia vulnerabilidad frente a la droga, sea por predisposicin
hereditaria o por consumo crnico, puede tb aceptar responsabilidades en la realizacin
de cambios conductuales y de estilo de vida, necesarios para alcanzar y mantener el
estado de abstinencia. Esto se consigue evitando las situaciones de riesgo, atendiendo
los estados de nimo negativos que seran precursores de la recada y, en definitiva,
haciendo todo lo que est a su alcance para evitar la exposicin al agente alergnico, la
cocana, y a cualquier otra sustancias que acte sobre el estado de nimo.
3. Entender la adiccin a las drogas como enfermedad y la prdida de control como un
sntoma de dicha enfermedad puede limitar la culpabilizacin del adicto y desbloquear
237

238
una energa constructiva, aplicable a la recuperacin ms que a la autocompasin. El
replantear cognitivamente la adiccin como una enfermedad que est fuera del propio
control, y por la cual no va uno a ser culpado, ayuda a disminuir este estigma. Para la
inmensa mayora de adictos, el hecho de verse como una persona enferma es el punto
de partida para mejorar.
4. Reconocer que la enfermedad es tanto fsica como psicolgica ayuda al adicto en fase
de recuperacin a considerar la importancia no tan solo de lograr la abstinencia de
drogas, sino de realizar cambios permanentes de estilo de vida, de actitud y de cdta. La
recuperacin de la enfermedad adictiva se define como el desarrollo de una forma nueva
y ms sana de ser y de vivir.
Criterios de enfermedad
Cmo podemos justificar la definicin de la dependencia a sustancias qumicas,
incluyendo la cocana, como una enfermedad? Es difcil para muchas personas ver al
adicto como un enfermo y no como un malhechor. A los que comenten actos antisociales
raramente se les ofrece compasin y comprensin.
La mayora de los consumidores principiantes estn convencidos de que podrn
manejar y controlar las drogas que han elegido y que el ser adicto no es una
caracterstica de su personalidad ni tampoco de su forma de ser. Debe reconocerse que
la mayora de los que prueban las drogas no llegan a ser adictos. Para los que padecen
una enfermedad, solo puede admitirse una susceptibilidad preexistente que ha influido en
determinar que la exposicin conduzca a la enfermedad.
La adiccin a la cocana cumple los criterios aceptados para otras enfermedades; la
adiccin a la cocana es:
1. Diagnosticable
2. Primaria y, en si misma, causante de otros trast mdicos y psiquitricos
3. Predecible y de curso progresivo
4. Tratable.
1. Diagnosticable: puede reconocerse y describirse en forma de ciertos signos y
sntomas. Un profesional de la salud con experiencia puede reconocer rpida y
fiablemente la presencia de la enfermedad. La adiccin a la cocana es diferenciable del
abuso de cocana. El que abusa puede estar experimentando los efectos negativos del
consumo pero no ha cruzado aun la barrera hacia un uso compulsivo, fuera de su control
volitivo. Cdo el que abusa de la cocana experimenta consecuencias negativas, reduce, o
cesa, drsticamente el consumo de esta droga. Cdo el adicto experimenta estos efectos
negativos, contina o incluso aumenta su consumo. El adicto puede querer parar el uso
de droga, pero se encuentra imposibilitado para hacerlo sin ayuda externa o sin un
cambio radical en las circunstancias que lo rodean. Los signos diagnsticos de la
adiccin incluyen: a) prdida de control sobre el consumo; b) intensos deseos y obsesin
por la droga; c) uso continuado a pesar de las consecuencias negativas; d) negacin del
problema incluso frente a evidencias objetivas de lo contrario.
La persona adicta seguramente romper promesas y decisiones de para o controlar
el consumo, mentir sobre su hbito y lo esconder a sus allegados. Se suelen detectar
alteraciones de la personalidad cdo se esta drogado y tb cdo se carece de droga;
cambios rpidos de humor, retraimiento emocional, depresin y cdtas suicidas son los
signos mas frecuentes. El adicto tiende a tener por amigos a otros consumidores
compulsivos y a separarse de sus amigos no consumidores. Sufre alteraciones en sus
relaciones ntimas para dar a la cocana prioridad absoluta. Puede padecer episodios de
psicosis paranoide, rendir poco en el trabajo o en la escuela, y por ltimo, encontrarse
con una grave desorganizacin de los asuntos financieros por un excesivo e incontrolado
238

239
gasto en cocana y una prdida progresiva de los recursos econmicos, llegando a la
venta de propiedades o, incluso, a actos delictivos.
Existe la dependencia de la cocana y a los individuos que muestran 3 o mas de las
sgtes cdtas o signos diagnsticos se les puede diagnosticar dependencia de cocana:
1. La cocana se toma en cantidades mayores y durante un intervalo de tiempo menor
que lo deseado por el consumidor.
2. El consumidor presenta un deseo persistente de cocana o ha hecho uno o varios
intentos frustrados de suprimir o controlar su consumo.
3. El consumidor dedica bastante tiempo a actividades destinadas a obtener la cocana, a
utilizarla o a recuperarse de sus efectos.
4. El consumidor se intoxica con frecuencia o experimenta reacciones tras el consumo
cdo se supone que debe cumplir obligaciones bsicas de su trabajo, escuela o casa, o
cdo la cocana resulta nociva fsicamente.
5. El consumidor aplaza importantes actividades de tipo social, ocupacional o recreativo
para proceder al consumo de cocana.
6. El consumidor contina tomando cocana a pesar de saber que este uso continuado
causa o complica los problemas sociales, fisiolgicos o fsicos.
7. El consumidor presenta una gran tolerancia a la cocana, hecho que se evidencia por
la necesidad de mayores cantidades de droga para conseguir la intoxicacin u otros
efectos buscados o bien por mostrar una disminucin importante del efecto conseguido
con el uso continuado de la misma cantidad.
2. Primaria: significa que no es meramente un sntoma de otro hecho subyacente o de
otra enfermedad preexistente. Puede ocasionar por si misma otros problemas
psiquitricos y mdicos secundarios que no pueden tratarse efectivamente a menos que
se limite la adiccin primaria. Algunos problemas secundarios asociados a la cocana
incluyen aumento de la tensin arterial, insomnio, prdida de peso, crisis convulsivas,
crisis de ansiedad, depresin, psicosis paranoide, cdta suicida u homicida y mal
rendimiento en las esferas sexuales y psicosocial.
3. Predecible y de curso progresivo: la enfermedad por cocana es crnica, nunca
remite, y se hace progresivamente ms severa si no se trata. Por crnica entendemos
que la adiccin a la cocana es el resultado de una vulnerabilidad continua y permanente
debida a la repeticin de sntomas y recadas. Es, pues, un trast crnico. Tb puede ser un
estado terminal.
La caracterstica ms observable de la enfermedad adictiva contina existiendo
aunque el sujeto no realice consumos continuados. Estos signos alcanzarn la misma
severidad que tenan cdo el adicto intent la abstinencia.
Curso de la adiccin a la cocana:
ESTADIO PRECOZ
Alteraciones neuroqumicas cerebrales
Inicio del pensamiento adictivo
Ideas obsesivas
Necesidad compulsiva de la droga
Deseos condicionados
Cambios en el estilo de vida
Inhibicin y desviacin de las actividades normales
Consecuencias menores, de tipo fsico y psquico (nerviosismo, irritabilidad, cambios de
humor)
ESTADIO MEDIO
239

240
Prdida de control
Deseos intensos de cocana
Incapacidad de detener el uso, a pesar de las consecuencias
Negacin
Aislamiento
Crecientes consecuencias fsicas y psicolgicas (paranoia, crisis de ansiedad,
convulsiones, etc)
Problemas de adaptacin en el trabajo o en la escuela
ESTADIO TARDO
Fracaso de los intentos de detener el consumo
Problemas econmicos graves
Alteraciones importantes en el trabajo o en la escuela
Descenso intenso de la autoestima
Problemas graves de relacin
Depresin crnica intensa
Psicosis cocanica
Muerte.
4. Tratable: la adiccin es una enfermedad tratable. Aunque no pueda ser curada, sus
sntomas pueden eliminarse mediante una abstinencia total de todas las sustancias que
alteran el humor. Tras la abstinencia, la vulnerabilidad de un adicto a la recada puede
disminuirse mediante cambios permanentes en el estilo de vida, en la actitud y en la cdta.
Quin tiene predisposicin a la adiccin?
La vulnerabilidad a la adiccin se representa sobre una escala continua, sin poder
situar a nadie en el extremo de la vulnerabilidad completa. La enfermedad adictiva se
produce cdo la persona sobrepasa su invisible umbral en el continnum de la
vulnerabilidad y se desencadena cierta rta bioqumica en su cerebro por el uso repetido
de la droga.
Para la persona que empieza desde un punto de alta vulnerabilidad, debido a
factores fsicos, psicolgicos o ambientales se precisa relativamente menos consumo
para desencadenar el proceso. Una persona razonablemente correcta y estable puede
contraer la adiccin al alcohol, a la cocana o a otras drogas adictivas si se entrega a un
consumo suficientemente repetitivo. Debido a que las cualidades farmacolgicas de la
cocana hacen ms fcil la adiccin a sta que a otras drogas, un alto porcentaje de los
que la utilizan con regularidad acaban convirtindose en adictos.
Nadie debera creerse exento de riesgo ya que existen varios factores conocidos
que podran contribuir a la vulnerabilidad individual a la enfermedad adictiva.
* Predisposicin fsica: se puede ser ms o menos vulnerable a la enfermedad adictiva
en base a la herencia biolgica. Todava no existe evidencia de una vulnerabilidad
hereditaria a la adiccin a la cocana. Lo que se hereda es una vulnerabilidad
generalizada a la dependencia qumica, que se puede contraer o desencadenar a causa
de la exposicin a algunas drogas que alteran el estado de nimo.
* Vulnerabilidad psicolgica: las disforias crnicas (estados de nimo desagradable)
aumentan la posibilidad de probar una droga que altere el humor, y si sta produce una
mejora, se facilita la repeticin del consumo.
Los cuadros psicopatolgicos que pueden aumentar el riesgo individual para la
adiccin a al cocana incluyen al depresin, otros estados de nimo crnicamente
negativos, incluyendo el aburrimiento y la fatiga, los tras de carcter como los rasgos
narcisistas, un defecto en los mecanismos de enfrentamiento adecuados y, finalmente,
240

241
las distorsiones de la imagen corporal. El valor de refuerzo de la cocana es mayor para
los que se encuentran en un momento psicolgico comprometido, que puede ser sobre
llevado, aunque temporalmente, con la cocana.
* Modelaje de roles: la situacin individual en la escala de vulnerabilidad a los trast
adictivos tb esta influida por los procesos de modelaje de rol a que se halle expuesto el
individuo dependiente, incluyendo los modelos de rol fliar, los de rol de padres y los
modelos de rol social en gral. Estos factores pueden coincidir en hacer que un
determinado sujeto sea muy vulnerable a la adiccin.
Aunque se halle libre de predisposicin fisiolgica, un nio que crece en un ambiente
de padres adictos a drogas esta predispuesto a sufrir estados de nimo negativos y otras
disfunciones psicolgicas, como consecuencia de crecer en una flia adictiva.
* Acceso a la cocana: este es el segundo hecho ambiental que afecta a la
vulnerabilidad. Si una persona tiene alto riesgo de padecer la enfermedad adictiva pero
nunca se encuentra con posibilidad de consumo, la adiccin a la cocana no va a
producirse. La enfermedad adictiva de esta persona aparecer por otras vas, como el
alcoholismo, el juego patolgico u otras cdtas compulsivas. A la inversa, los que se hallan
expuestos a frecuentes ofertas de cocana, corren un alto riesgo de probar esta droga, de
usarla repetidamente y de iniciar la enfermedad adictiva.
* La propia cocana: el estado elevado (high) rpido, intenso y breve de la cocana, el
largo y desagradable crash y las alteraciones resultantes en la bioqumica cerebra, se
combinan para hacer de la cocana la droga perfecta para reclutar un gran nmero de
adeptos o consumidores.
* Frecuencia de consumo: la frecuencia de uso individual de la droga esta relacionada
con la dosis, el mtodo de administracin y sus efectos farmacolgicos. El que se expone
a la accin bioqumica de la cocana una sola vez seguramente no tendr tanto riesgo de
adquirir la enfermedad como el que la consume con frecuencia.

241

242
Cap: 5. Elementos del tratamiento eficaz:
No existe un nico mtodo teraputico que sea igualmente eficaz para todos los
pacientes adictos. Las personas que contraen la adiccin no constituyen un grupo
homogneo ya que presentan necesidades variadas y distintos problemas relacionados
con el consumo de cocana.
No se dispone de ningn programa o prctica que est reconocido, cientficamente,
como tratamiento idea. Existen algunas lneas bsicas para tratar eficazmente a los
pacientes adictos a la cocana. El principio bsico para tratar al adicto a cocana es
compaginar lo que se reconoce como tratamiento eficaz en la dependencia a sustancias
qumicas en gral, con las tcnicas y estrategias especficas para la dependencia de
cocana que progresivamente se van desarrollando.
La necesidad de tratamiento
No todas las personas que consumen cocana acabarn precisando tratamiento.
Algunas reconocen el problema e interrumpen el consumo por s mismas, sin ayudar
profesional. Otras se ven incapaces de eliminar el consumo o de reducirlo drsticamente,
estas son las que necesitarn tratamiento.
Su necesidad no se determina por la cantidad, el mtodo o la frecuencia del
consumo, sino por la presencia de una implicacin obsesiva en el uso de la droga que
invade otros campos vitales del individuo y que progresa ms all de su control
voluntario.
Integracin del adicto a la cocana en el proceso teraputico
Quizs el aspecto ms difcil en el enfoque de la adicin a la cocana es conseguir
que el paciente se integre en el tratamiento. Para conseguir que pida ayuda tampoco es
demasiado til intentar convencer, amenazar, suplicar, o aleccionar al adicto. Es
necesaria la aparicin de una situacin de crisis o de una prdida personal importante,
que puedan motivarlo a solucionar el problema. Para otros, los intentos de buscar ayuda
pueden aparecer en un estadio ms temprano de la adiccin.
Los conflictos que ms frecuentemente impulsan a los adictos a solicitar tratamiento
incluyen los problemas laborales, financieros y de relaciones personales. Cdo el adicto
se enfrenta a la perdida de trabajo, a la imposibilidad de pagar los mnimos gastos
necesarios para la supervivencia, el fracaso de su matrimonio o a la prdida de una
relacin importante, decide finalmente buscar ayuda. Algunos adictos llegan al
tratamiento por problemas legales relacionados con su consumo de droga.
Pocos adictos buscan tratamiento por problemas mdicos. Raramente busca un
tratamiento especfico para drogodependencias si el trast no amenaza directamente su
vida.
Los fliares se ven obligados con frecuencia a observar cmo el adicto se hunde en la
autodestruccin, la disfuncin social y la muerte. A veces, grupos de fliares y amigos
intentan interrumpir el curso destructivo del proceso adictivo. Pueden decidir
colectivamente enfrentarse a al realidad del problema y a sus consecuencias adversas,
de forma directa y no hostil.
Este proceso se designa normalmente llegar al fondo del problema y cdo se
estructura de manera formal, con la ayuda de un profesional, se le denomina
intervencin. Puede ser peligrosa si no se realiza con destreza y cuidado y debe
considerarse como un ltimo recurso. Tb existe la posibilidad de que la intervencin
empeore las cosas, precipitando un intento de suicidio o desencadenando cdtas
peligrosas.
Al principio, debe dedicarse mucho tiempo a potencias la motivacin del paciente
para que acepte su implicacin activa en el proceso teraputico.
242

243
Todos los adictos a la cocana que inician tratamiento son ambivalentes en cuanto al
hecho de dejar la cocana. Cdo los problemas relacionados con la droga cesan, se
renueva gralmente el deseo de probarla. El adicto debe creer que la recuperacin y la
abstinencia le permitirn una mejora importante en su calidad de vida.
La adiccin a la cocana en relacin a otras dependencias de sustancias qumicas
Los programas de tratamiento de dependencia al alcohol, se encontraron con
grandes dificultades al tener que aceptar a los adictos a la cocana obtuvieron bajos
porcentajes de recuperacin en los cocainmanos. En algunos de estos programas el
problema fue la incapacidad de reconocer que la adiccin a la cocana era diferente del
alcoholismo.
Los programas de tratamiento de adictos a la herona presentan tb deficiencias cdo
se aplican a adictos a la cocana.
Es verdaderamente diferente el tratamiento del adicto a la cocana respecto al del
alcohlico? Si y no. El tratamiento de la dependencia de cocana tiene probablemente
mas factores en comn con la del alcohol que con el tratamiento de otras dependencias
de sustancias psicoactivas. Pueden aplicarse los mismos principios bsicos enfocados
en la abstinencia. Existen varios factores de importancia que requieren un ajuste
diferencial en las tcnicas clnico-teraputicas:
1. La cocana y el alcohol son farmacolgicamente opuestos. La cocana es un potente
estimulante del sistema nervioso central y el alcohol es una sustancia depresora.
2. La adiccin a la cocana se desarrolla y progresa mucho ms rpidamente que el
alcoholismo. Esto ocurre especialmente cdo se utilizan vas de administracin rpidas,
como fumar base libre o el uso intravenoso.
3. Los adictos a la cocana tienden a identificarse con otros adictos a la misma droga, por
lo menos al principio del tratamiento. Los dependientes de cocana se benefician de
estas tcnicas para el modelaje de actitudes y para su identificacin con los compaeros
que se estn recuperando satisfactoriamente de la adiccin. Sin embargo, los adictos a
la cocana no deben separarse totalmente de los adictos al alcohol y otras drogas.
4. El tratamiento de la adicin a la cocana se asocia a intensos deseos de droga, que
dominan en el perodo de abstinencia temprana.
5. La cocana es ilegal y el alcohol no lo es. Por ello, los adictos a la cocana suelen ser
ms suspicaces frente al equipo de tratamiento y se preocupan por temas como la
confidencialidad o el secreto.
Elementos bsicos de un tratamiento eficaz
Existen algunos principios bsicos para la delimitacion de un tratamiento eficaz.
Estos son:
* Programa de tratamiento estructurado: es conveniente que las reglas y posibilidades
de xito del programa destinado a la abstinencia se presenten por escrito al principio del
tratamiento, como un acuerdo o contrato teraputico que firmarn el paciente y, en
algunos casos, los miembros de la flia. Si no se marcan unos lmites apropiados a los
adictos, se puede caer en una peligrosa permisividad que propicie la continuacin del
consumo de droga, pero si se instauran lmites demasiado rgidos y no razonados el
resultado es ms perjudicial. Debe crearse un equilibrio correcto entre firmeza y
flexibilidad.
Se requiere un terapeuta experto en el campo de las toxicomanas que sea apto
para ofrecer un nivel adecuado de estructuracin y firmeza, con la inclusin de
tratamientos de tipo individual, fliar y de grupo, as como controles de orina supervisados.

243

244
* Tratamientos en estadios diversos: la recuperacin de la adiccin a la cocana no se
produce con rapidez. Este ha de seguir estadios que centran al paciente
secuencialmente en tareas y fines especficos.
No existen lneas rgidas de divisin entre los diferentes perodos del tratamiento. Un
programa completo requerir que se atienda a las sesiones de asesoramiento individual
y de grupo de forma regular durante un mnimo de 6 meses. En la mayora de los casos,
un intervalo de 6 a 12 meses resulta correcto para obtener el xito a largo plazo.
Estadios del tratamiento:
ESTADIO 1: Estabilizacin e intervencin en crisis (primeras 2 semanas)
Cese inmediato de todo el consumo de drogas y alcohol
Alejamiento de otros consumidores y traficantes
Desaparicin de los efectos indeseables agudos y de la abstinencia de la droga
Estabilizacin de la cdta cotidiana
Estabilizacin o resolucin de las situaciones de crisis que se presenten
Establecimiento de una conexin positiva con el programa de tratamiento
Formulacin del plan teraputico
ESTADIO 2: Abstinencia precoz (primero y segundo mes)
Informacin sobre la enfermedad adictiva
Aceptacin de que la adiccin existe
Establecimiento de un sistema de apoyo
Inicio de sus incorporacin en los grupos de autoayuda
Logro de una abstinencia estable, por lo menos durante 2 semanas
ESTADIO 3: Prevencin de recadas (meses tercero al sexto)
Pasar de admitir verbalmente que existe la adiccin a aceptarla emocionalmente
Informacin sobre el proceso de recadas, los signos de aviso de la recada, los factores
de riesgo y cmo contrarrestar este proceso
Realizacin de cambios positivos y firmes en el estilo de vida
Conocimiento del control eficaz de los problemas, los reajustes y los fracasos
Identificacin y control de los sentimientos negativos
Logro de una vida afectivamente estable, sin drogas
Aumento de la relacin con los grupos de autoayuda
Mantenimiento de una abstinencia estable, por lo menos durante 6 meses
ESTADIO 4: Recuperacin avanzada (sin plazo)
Culminacin de los cambios en la actitud, el estilo de vida y la cdta
Alejamiento del pensamiento adictivo y los rasgos de personalidad asociados
Establecimiento de una madurez adecuada
Consolidacin de las habilidades de enfrentamiento adaptativo y de solucin de
problemas
Trabajo y estudio de los problemas de tipo emocional, relacional y de autoestima
Continuacin de la progresiva incorporacin a las organizaciones de autoayuda
* Abstinencia absoluta de cocana: es la primera y ms importante finalidad al principio
del tratamiento. No suelen tener xito los intentos encaminados solamente a reducir el
consumo de cocana, ya que cualquier contacto con la droga puede conducir
nuevamente al uso compulsivo. Los adictos nunca consiguen tener una segunda luna de
miel con la cocana sin experimentar un grave peligro de recada.

244

245
* Abstinencia de otras drogas psicoactivas: el adicto a la cocana debe dejar
radicalmente no solo la cocana, sino todas las drogas adictivas que afectan el estado de
nimo. Lograr una abstinencia total asegura un margen ms amplio de seguridad contra
la posible recada y previene el desarrollo de una adiccin sustitutiva. La finalidad ms
importante de la recuperacin es desarrollar y mantener un nuevo estilo de vida, sin el
uso de drogas que alteren el nimo.
Muchos adictos que inician tratamiento se oponen a la exigencia de dejar otras
drogas, especialmente el alcohol y la marihuana.
Los motivos ms importantes para insistir en la abstinencia total como la forma ms
segura de recuperarse de la adiccin a la cocana son:
A) Cualquier otra droga puede desencadenar fuertes deseos de cocana. La mayora de
los adictos a la cocana han utilizado otras drogas para contrarrestar las acciones
estimulantes desagradables de la cocana o para tratar la depresin o la irritabilidad
caracterstica del crash. Al juntarse o asociarse a la cocana cientos o miles de veces,
estas drogas pueden desencadenar, a travs de un proceso de condicionamiento clsico,
potentes deseos y necesidad de consumir cocana. Estas drogas estn asociadas, en el
cerebro del adicto, a su hbito cocanico, iniciando una reaccin en cadena con intensos
deseos de droga que llevan a la recada. Incluso los pacientes sin historial previo de
abuso de alcohol pueden experimentar cmo un simple vaso de vino o cerveza conlleva
deseos irresistibles de consumir cocana.
B) Intoxicarse con cualquier droga conduce inevitablemente al adicto a la cocana al
consumo de esta sustancia. La mayora de las drogas que afectan el humor tienen una
accin desinhibidota de la actitud y la cdta del consumidor, es decir, en estado de
intoxicacin por cualquier droga, se tiende a relajar las actitudes o a actuar fcilmente
segn impulsos. Por tanto, el uso de cualquier droga que altere el humor puede hacer al
adicto ms vulnerable a las ofertas de cocana o llevarle impulsivamente hacia el
consumo de esta droga.
C) Otras drogas producen sensaciones que pueden dar lugar a una adiccin sustitutiva.
Cdo se ven privados de su droga de eleccin, los adictos a la cocana hallan con
frecuencia otras drogas que les resultan atractivas para sustituir su cdta de intoxicacin.
D) Otras drogas pueden evitar la recuperacin bioqumica de la funcin cerebral que esta
deteriorada por la cocana. La abstinencia total confiere el mejor margen de seguridad
para la obtencin de la mxima recuperacin fisiolgica del SNC, en el menor tiempo
posible. No esta totalmente establecido el hecho de que, con la abstinencia completa la
disfuncin neurolgica causad por la cocana sea total o parcialmente reversible.
* Educacin: proveer al paciente de una base de conocimientos que le ayude a
comprender su enfermedad, favoreciendo el proceso de recuperacin puede provocar en
su actitud y cdta, implicando al paciente de forma activa en su tratamiento.
* Implicacin de la flia: la dependencia de sustancias qumicas es casi siempre una
enfermedad fliar en lo relativo a su etiologa, su mantenimiento y sus consecuencias
negativas. La recuperacin es muy difcil, o imposible, sin la participacin de los
miembros decisivos de la flia. Los fliares estn muy necesitados de gua y consejo sobre
cmo controlar la cdta finalista y manipuladora del enfermo. A veces, contribuyen a
perpetuar la adiccin facilitndola o apoyndola con sus cdtas, por ejm: a) danto dinero
que va destinado directa o indirectamente a la compra de drogas; b) excusando ante
otros la cdta irresponsable del adicto; c) haciendo todo lo posible para liberarlo de las
consecuencias negativas derivadas de su consumo de drogas; d) proyectando hacia el
paciente sus propios sentimientos de desamparo o de ira, de forma que ste puede
culpabilizar por ello a los miembros de la flia, en lugar de asumir las responsabilidades de
sus problemas vitales.
245

246
* Controles de orina: requiere al paciente que proporcione de forma regular una
muestra de orina para ser analizada ayuda al clnico a detectar fiablemente consumos de
otras drogas o a verificar la abstinencia. El control analtico ayuda a erradicar la negacin
y el autoengao caractersticos de la enfermedad adictiva y que perpetan el consumo
de drogas.
El test de orina evita que se devale un terapeuta o un programa, por la creencia de
que puede ser manipulado por el paciente. Para que el control de orina sea de mximo
valor clnico, deben seguirse las sgtes normas:
- Todas las muestras deben ser controladas para evitar la falsificacin.
- Debe recogerse una muestra por lo menos cada 3 o 4 das, para mantener la
sensibilidad del mtodo de laboratorio en la mayora de drogas.
- El test debe realizarse por inmunoensayo enzimtico o radioinmunoensayo, para
asegurar la fiabilidad. Los test menos caros no son fiables como para detectar drogas de
accin rpida como la cocana.
- Los procedimientos de control de orina deben continuarse durante todo el curso del
tratamiento.
* Terapia individual y de grupo: una combinacin de ambos tipos de tratamiento es lo
ptimo en la mayora de los casos. La terapia de grupo es la base de la mayora de
tratamientos de drogodependencias. Brinda la oportunidad de identificarse con los
compaeros, de recibir apoyo del grupo y de enfrentarse a las cdtas y actitudes mal
adaptadas. En la terapia individual puede observarse cualquier tema especfico del
paciente, como son las caractersticas psicolgicas, sexuales o interpersonales que
pueden haber existido antes de la adiccin o que se han desarrollado como resultado de
ella.
* Grupos de autoayuda: los adictos a la cocana pueden participar en el programa de 12
estadios de Cocainmanos Annimos (CA), Narcticos Annimos (NA) o Alcohlicos
Annimos (AA). Todos los programas profesionales de tratamiento deben incluir la
asistencia del adicto a esos grupos de autoayuda. Los grupos de autoayuda ofrecen
apoyo y asistencia totalmente gratuitos.
* Actividades alternativas: el ejercicio fsico, los deportes y otras actividades recreativas
pueden mejorar el estrs y el estado de nimo e instaurar sentimientos positivos de
mayor y mejor autocontrol.
* Cuidado mdico, de la nutricin y dental: esta indicado en la mayora de los casos
una valoracin completa del estado gral, con especial atencin a la nutricin y a la
denticin, seguida, si es preciso, de visitas especficas e indicaciones teraputicas.
* Tratamiento farmacolgico: los adictos que padecen trast psiquitricos concomitantes
pueden responder a medicacin psicofarmacolgica. Las indicaciones son las mismas
que para los pacientes no adictos siendo la nica excepcin la de que a los toxicmanos
no se les tratar con medicaciones de efecto rpido sobre el estado de nimo, ya que
estos frmacos son, en potencia, adictivos.
Tratamiento hospitalario o ambulatorio
El tratamiento ambulatorio es preferible al rgimen de hospitalizacin. Como la
cocana no causa un sndrome agudo de abstinencia que amenace fsicamente la salud
del paciente o que requiera un tratamiento urgente, existen pocos motivos mdicos que
aconsejen un tratamiento de hospitalizacin en una unidad de toxicomanas.
246

247
Ventajas del tratamiento ambulatorio:
- Es mas barato y menos molesto para la vida laboral y fliar del adicto. Resulta,
asimismo, menos estigmatizador.
- En gral es ms aceptable para el paciente. La opcin del tratamiento ambulatorio
reduce algunos obstculos que apartan al paciente del tratamiento de su adiccin.
- Tiene ventajas clnicas, en tanto que el tratamiento hospitalario aparta temporalmente al
adicto a su acceso directo a las drogas, lo que normalmente dificulta el mantenimiento de
la abstinencia en el momento de la salida. El tratamiento ambulatorio ensea al adicto a
la cocana a controlar su compulsin por el consumo de drogas en el ambiente real.
Se esta mostrando un inters creciente en el desarrollo de modelos de tratamiento
ambulatorio efectivos y de menor coste.
Pocos adictos quieren abandonar su casa y su trabajo para someterse a un ingreso,
a menos que sea del todo imprescindible. La asistencia a un programa intensivo de
rehabilitacin ambulatoria puede combinar la estructura y la intensidad de un programa
de internamiento con indicaciones y efectividad paralelas, una superior aceptacin y un
coste mas bajo.
Tratamiento ambulatorio intensivo: utilizar mi programa como ejm. ste tiene una
duracin de 6 meses, con posibilidad optativa de continuacin durante un perodo de
otros 6 meses. Se compone de un programa ambulatorio intensivo de rehabilitacin, de 2
meses de duracin, y el programa de 4 meses de prevencin de recadas. El objetivo es
ayudar al consumidor activo de drogas a romper el ciclo de la adiccin, a establecer la
abstinencia temprana de todas las sustancias que alteran el humor y a iniciar cambios
positivos en su actitud, estilo de vida y cdta. Adems reciben atencin y asesoramiento
individual, de pareja y fliar, al menos una vez a la semana. Los miembros de la flia siguen
un programa de educacin fliar y asesora durante 8 semanas, en una sesin semanal,
con el fin de ayudarles a modificar las cdtas permisivas y otras muestras de
codependencia.
El programa de prevencin de recadas tiene como fin el mantenimiento de la
abstinencia, y en el que aprenden a controlar con eficacia los problemas y desajustes
durante los 6 primeros meses de recuperacin.
Tratamiento hospitalario: algunos adictos a la cocana requieren tratamiento
residencial. La hospitalizacin ofrece ciertas ventajas sobre los tratamientos
ambulatorios, especialmente si el trast de falta de adaptacin social del adicto es
importante, cdo ste se halla muy dbil o cdo sufre complicaciones mdicas o
psiquitricas graves. El tratamiento de internamiento interrumpe inmediatamente el
consumo, aparta al adicto de su forma de vida autodestructiva e impide el acceso a las
drogas.
Las indicaciones clnicas mas importantes para el tratamiento hospitalario del adicto
a la cocana son:
1. En caso de que haya riesgo de suicidio, violencia o peligrosidad para si o para otros.
2. Cdo existen problemas mdicos o psiquitricos graves, que requieren observacin y
tratamiento intensivos.
3. Si se da la imposibilidad de realizar actividades bsicas para la vida cotidiana debido a
alteraciones en el comportamiento personal.
4. Cdo hay dependencia fsica del alcohol o de otras drogas que exigen desintoxicacin y
supervisin mdica estricta, solo posibles en un ambiente de internamiento.
5. Si se demuestra la imposibilidad de cumplir con el programa de tratamiento
ambulatorio o de obtener de ste las ventajas suficientes.
247

248
La finalidad del tratamiento hospitalario debe ser la interrupcin del ciclo de consumo
compulsivo de droga, estabilizar el comportamiento del paciente y reforzar su motivacin
para continuar el tratamiento tras el alta.
Tratamiento posterior al internamiento: el momento crtico de la recuperacin se inicia
dp de que el adicto abandona el hospital y emprende la vida normal y el tratamiento
ambulatorio. Las cifras de recadas igual siguen siendo muy altas.

248

249
TERAPIA FAMILIAR ESTRATGICA
Madanes.
Captulo 6: Problemas graves de la adolescencia: cmo lograr que los
progenitores se hagan cargo:
Los problemas de los adolescentes son problemas que implican actos agresivos y
autodestructivos, abuso de drogas o de alcohol, comunicacin extravagante y apata o
depresin extremas. La incongruencia de la jerarqua fliar suele ser mantenida mediante
interacciones cclicas repetitivas. Se recomienda un enfoque teraputico coherente, ms
rgido.
En estos casos, las dificultades por las que atraviesa el joven, los trast que provoca
y su fracaso en la vida se convierten en tema predominante en la vida de sus padres. El
foco en el joven y la necesidad de estar a su disposicin suministra a los progenitores un
objetivo primordial: deben superar sus propias fallas y mantenerse unidos a fin de
ayudarlo. Tal vez el joven los amenace pasivamente con que si lo presionan se daar de
algn modo; o tal vez agreda a sus padres fsicamente. Los padres quedan
imposibilitados de tratar de cambiar la cdta de su hijo porque temen causarle algn
perjuicio, o ser daados por l.
Dos jerarquas incongruentes son definidas simultneamente en la flia. En una, el
joven es inepto, deficiente, y depende de sus padres, quienes proveen a sus
necesidades y cuidan de l; pero al mismo tiempo hay otra jerarqua en la cual los padres
son dominados por el joven a causa de su desvalimiento, sus amenazas o su peligrosa
cdta.
Las dos jerarquas son incongruentes. Estar a cargo de controlar a alguien y a la
vez dominado por este es paradjico. Una jerarqua incongruente es la coexistencia de
dos jerarquas conflictivas dentro del marco de una misma organizacin jerrquica.
Cdo las jerarquas incongruentes se estabilizan y el sistema de interaccin se
torna crnico, la cdta perturbada persiste como una funcin del sistema, con
independencia de lo que la desencaden. Quizs en cierto momento ya no haya una
incongruencia jerrquica sino meramente una inversin jerrquica ocupando el joven una
posicin de poder superior a la de sus padres. (Inversin jerrquica)
Cdo el joven cobra poder sobre sus padres, estos tratan de recuperar su posicin
en la jerarqua recurriendo a agentes de control social. El joven es recluido, y en
consecuencia se conduce en una forma aun mas desvalida y fuera de control, lo cual
incrementa el poder que tiene sobre sus padres, pues estos deben centrarse cada vez
mas en el en sus intentos de ayudarlo. De este modo, puede instaurarse un sistema de
interaccin que se autoperpeta. Para resolver el problema debe modificarse la jerarqua,
reinstaurando una en la que el joven no domine a sus progenitores con su desvalimiento
y sus abusos.
En estos casos, suele haber similitud entre el comportamiento del joven y e de uno
de sus padres. Tal vez aquel se muestre aptico e inactivo, e igualmente deprimido est
un progenitor; tal vez el joven se haya dado a consumir drogas, y este a la bebida; tal vez
el joven escuche voces, y uno de sus progenitores hable solo; o el joven incurra en
actos de violencia, y su padre someta a malos tratos a la madre. Esta semejanza indica
que la cdta perturbada del joven constituye una metfora de la cdta perturbada de su
progenitor.
El terapeuta se centrar en resolver la incongruencia de la jerarqua fliar de modo
tal que los progenitores estn permanentemente en una posicin superior al hijo. En este
enfoque, el terapeuta slo toma en cuenta el significado literal de los mjes; adopta la
postura de que el joven debe trabajar o ir al colegio, ayudar en los quehaceres
249

250
domsticos, evitar las drogas o la violencia y tener un par de amigos. El proceso
teraputico consiste en organizar a la flia para que ello ocurra.
La teora del doble vnculo o de la doble ligadura de Bateson se refiere al marco
de la comunicacin; el concepto de incongruencia jerrquica esta referido a un marco
ms amplio, el de las organizaciones en que tiene lugar la comunicacin. Si se define a
un progenitor, simultneamente, como una persona a cargo de su flia y como una
persona tiranizada y explotada por su propio hijo, los miembros de la flia envueltos en
esta situacin se comunicarn en formas incongruentes, que reflejan su posicin
incongruente dentro de la jerarqua.
El terapeuta solamente debe responder a una de estas definiciones, aquella segn
la cual los padres estn a cargo del joven, y debe desalentar y bloquear la otra definicin
de la jerarqua fliar. Tb debe obtener de los padres mjes que los definan como personas
idneas y adultos responsables. Con respecto a su hijo joven, desalentar los mjes
segn los cuales l esta a cargo de los padres, alentndolo en cambio a que defina su
posicin como integrante de una generacin ms joven e inexperta. En este enfoque,
solo se permiten y estimulan ciertos mjes de ciertos miembros de la flia. El foco no esta
puesto en la congruencia de los mjes, sino en la congruencia de las relaciones. Si se
resuelve la inversin que existe en la organizacin jerrquica y comunicacional de la flia,
el joven se conducir normalmente.
La cdta del joven protege a los padres al mantenerlos unidos, impidiendo su
separacin o divorcio, tb el desquicio del joven impide que sus padres lleguen a un
acuerdo o establezcan una alianza. Si un terapeuta es capaz de anticiparse a las
maniobras comunicacionales de padres e hijos que procuran mantener el statu quo,
puede lograr que esas maniobras resulten ineficaces.
Cmo lograr que los progenitores se hagan cargo
La tarea en la terapia es organizar una jerarqua en la que los padres se encuentren
en una posicin superior a sus hijos. Los padres deben explicitar lo que pretenden que
haga el joven. Los padres tienen que llegar a un acuerdo acerca de estas expectativas,
que sern formuladas como reglas para el joven. Tales reglas han de ser lo ms
concretas y prcticas que se pueda, establecindose las consecuencias de su
incumplimiento. La discusin de estas reglas y de sus consecuencias constituye el
trabajo bsico de la terapia.
A medida que los progenitores demanden del joven un comportamiento mas
adecuado, se fijarn nuevas reglas y consecuencias.
Una jerarqua se define mediante secuencias de comunicacin. Lo tpico es que los
padres apelen a maniobras comunicacionales para eludir una definicin de la jerarqua
segn la cual ellos tendran poder sobre sus vstagos. Y obran as porque estn
perdiendo su posicin. Para evita que la jerarqua quede as definida, un progenitor
comunica los sgte: 1) que el joven no esta calificado para participar en la terapia, pues no
puede ocupar una posicin ejecutiva en la jerarqua; o bien, 2) que es el otro progenitor
quien no esta calificado; o bien, 3) que el terapeuta no esta calificado para hacerse cargo
del tratamiento. Son estas las maniobras que el terapeuta debe contrarrestar para que se
defina una jerarqua adecuada.
* Progenitor que se descalifica a si mismo: al comienzo de la terapia, con frecuencia
los padres se descalificarn para ocupar una posicin de autoridad invocando la
autoridad de otras personas.
- Autoridad conferida a los expertos: los padres invocarn la autoridad de los expertos
diciendo que es el terapeuta o el jefe de la sala quien tiene que tomar las decisiones
relativas al joven trastornado. El terapeuta debe abstenerse de otorgar poder a los
250

251
especialistas profesionales. Para ello tiene que re-rotular el problema del joven, de modo
que deje de ser un problema mdico o psicolgico y pase a la esfera en que los padres
son expertos.
Cada cdta inapropiada del joven debe ser cuidadosamente reformulada para que en
vez de un sntoma psiquitrico, sea un comportamiento que los padres pueden cambiar.
Es posible pedir a los padres que exijan al joven comunicarse en forma ms clara y
considerada. El terapeuta debe convencer a los padres de que estn capacitados para
manejar el problema del joven fijando claras reglas y estipulando las graves
consecuencias que puede acarrear su incumplimiento.
Los padres se descalifican con respecto a las tareas de la terapia comunicando su
ignorancia de las expectativas y reglas que deben imponerse al joven, o de las
consecuencias que debera tener su desobediencia. Sus manifestaciones de ignorancia
cumplen la finalidad de que otros se hagan cargo.
El terapeuta debera comenzar requiriendo de los padres una declaracin sobre su
posicin, lo suficientemente gral como para encarar los asuntos que ellos estiman
importantes.
La idea gral es que el terapeuta lleve siempre el dilogo hacia las cuestiones y cdtas
concretas. A los padres les ser entonces ms difcil no hacerse cargo. El terapeuta
evitar la tentacin de asumir la tarea de los padres fijando l mismo las reglas y
consecuencias para el hijo.
- Autoridad conferida al joven problemtico: por ejm, si se les pide que tomen una
decisin que le concierne dirn que todo depende de lo que su hijo quiera para s. El
terapeuta insistir en que el joven necesita la gua de sus padres, y que solo cdo se
conduzca correctamente podr hacerse cargo de s mismo.
Cdo los padres empiezan a dialogar entre si y existe la posibilidad de que
establezcan una alianza mutua, lo cual les dar poder sobre su hijo, el joven adoptar
cdtas extravagantes y disociadoras. El terapeuta debe calmarlo o pedir a los padres que
lo hagan.
Haley habla de dos formas de concebir la funcin de esta cdta del joven: puede
pensarse que ella impide la desavenencia y el conflicto, o bien que interfiere en la
posibilidad de alcanzar un acuerdo. A mi juicio, tiene como funcin impedir el acuerdo o
alianza entre los padres.
Si una flia con un joven gravemente perturbado acude a la terapia, existe entre los
padres una divisin, pero probablemente este ser el resultado y no la causa de los
pesares, altercados, acusaciones y culpas que rodean inevitablemente esta clase de
problemas. La cdta perturbadora del joven perpeta este problema; y si bien suele
impedir una separacin o divorcio de los padres, tb impide que los padres puedan gozar
y compartir buenos momentos en su vida en comn.
A menudo los padres discrepan en cuanto a si hay que echar o no al hijo de la casa
como consecuencia de su incdta. La amenaza de expulsin del hogar es utilizada para
impedir un acuerdo entre los padres y que se hagan cargo conjuntamente del hijo. El
joven esta entonces en una posicin superior en la jerarqua, ya que tiene el poder de
dividirlos. El terapeuta debe bloquear esta amenaza.
A veces el joven hace una fuerte apuesta para adquirir poder amenazando con
suicidarse. El terapeuta entonces tiene dos opciones: 1) hospitalizarlo, lo que significa
que la terapia se reanudar cdo le den el alta, o 2) hacer que los padres se hagan cargo
del hijo, y ayudarlos a organizarse de manera de evitar el suicidio. Esta es una decisin
difcil, que depender de la gravedad de la amenaza de suicidio, de que haya habido o
no intentos anteriores, de la evaluacin del inters de los padres por conservar con vida
al hijo y de su capacidad para trabajar a fin de impedir que el acto se concrete. Si el
251

252
terapeuta no quiere internar al joven, los padres debern vigilarlo durante las 24 hs
turnndose para que nunca quede solo.
- Autoridad conferida a otros parientes: cuanto mas perturbado se halle el joven al
comienzo de la terapia, mayores son las probabilidades de que, tan pronto la
organizacin jerrquica de la flia nuclear empieza a tomarse congruente, se sume un
pariente que influya sobre el joven y se ale a l, con lo cual se corre el peligro de que
vuelvan a definirse en la flia dos jerarquas incongruentes. El terapeuta debe lograr que
en vez de aliarse con el joven, esos parientes apoyen a los padres en su empeo por
orientarlo.
- La autodefinicin como inepto: al afanarse por ofrecer orientacin al joven, es posible
que un progenitor se percate mejor de sus propias deficiencias y fallas, y se trastorne o
deprima.
A medida que el joven mejora, las relaciones entre los fliares pueden cambiar en
formas a veces penosas para las personas involucradas. Tal vez sea entonces el propio
progenitor quien amenace con suicidarse o con un colapso psquico, y sea necesario
tener algunas sesiones a solas con l, o con la pareja de progenitores, para ayudarlos a
soportar este mal trance.
-La amenaza de quiebra de la unidad parental: al modificarse las relaciones, las
dificultades de los padres pueden exacerbarse, lo cual quizs origine una amenaza de
divorcio.
Si bien la cdta del joven impide que los padres se separen, causa tanto desquicio y
dolor en la flia que tb impide que vivan unidos y felices.
* Progenitor que descalifica a otro progenitor: a veces un progenitor definir al otro
como incompetente o deficiente. Si uno de ellos es descalificado para hacerse cargo del
hijo, no podrn alcanzar entre ambos un acuerdo y aliarse para hacerse cargo
conjuntamente de aquel. El terapeuta puede recurrir a tcticas. Puede decir que no est
en discusin al cdta del progenitor en el pasado. Puede tb reformular la descalificacin
de un progenitor por el otro. Una vez que su incompetencia ha sido reformulada, puede
desestimrsela.
Los padres sostendrn en ocasiones que es imposible que se pongan de acuerdo,
porque sus puntos de vista sobre la manera de tratar al joven son muy diferentes. El
terapeuta recalcar que esta ser una nueva experiencia ya que l actuar como
mediador y los ayudar a encontrar un comn acuerdo.
Estas descalificaciones se evitan o corrigen a veces reformulando la cdta de quien la
realiza. Si redefine a un progenitor crtico diciendo que le esta ofreciendo apoyo al otro,
ese progenitor brindar en lo sucesivo mas apoyo al otro.
Si un progenitor descalifica al otro en cuanto a su posicin superior en la jerarqua, el
terapeuta puede hacer caso omiso de esta descalificacin y proseguir como si nada
hubiera pasado. Trasmitir as un fuerte mje acerca de lo inapropiado de tales
declaraciones.
A veces un progenitor insinuar que hay en la vida del otro progenitor ciertos hechos
secretos y desagradables que lo inhabilitan para ocupar una posicin superior en la
jerarqua. El terapeuta debe evitar estas cuestiones que lo distraen de su meta. La
prioridad actual es el joven, que necesita que sus padres se encarguen de l y lo guen.
* Progenitores que descalifican al terapeuta: los padres pueden descalificar al
terapeuta insinuando que es incompetente y no sabe lo que hace; pueden impugnarlo
por su edad, su sexo o su ttulo profesional; pueden citar la opinin de otros
252

253
profesionales que tienen una posicin diferente, o asegura que va a fracasar como han
fracasado otros terapeutas en el pasado. Para contrarrestar con eficacia estas
maniobras, el terapeuta debe repara en que a menudo los padres hacen estos
cuestionamientos para no tener que enfrentarse con la difcil tarea de hacerse cargo de
su flia.
El terapeuta necesita recurrir a ciertas tcticas para asegurarse de que sus
directivas sean cumplidas. Deber formular y reformular el objetivo de la terapia, que es
impedir la hospitalizacin o encarcelamiento del hijo y organizar para este una vida
normal.
La hospitalizacin suele significar que el terapeuta pierda control del caso y lo
asuman otros profesionales. El terapeuta puede sugerir otras medidas si el joven
contina comportndose mal, no darle dinero o comida, recluirlo en su cuarto. Es
importante que el terapeuta comprometa a los padres para que no internen al joven.
En el curso de la terapia, el terapeuta debe operar simultneamente a fin de
modificar la organizacin para que en vez de jerarquas incongruentes haya una sola y
clara jerarqua, en la cual son los padres los que se hacen cargo. Debe cambiar la cdta
incompetente y conflictiva de los padres de modo que se hagan cargo conjuntamente del
hijo, rechazando sus empeos por adquirir poder.
La madre soltera
En los casos en que hay una madre soltera, lo mejor es obtener la cooperacin d
eun pariente que sea en la vida del joven el sustituto parental mas significativo. La
terapia se desarrollar de la misma manera.
Organicidad
Para esta terapia no tiene mayor importancia que ciertas clases de patologas tpicas
de los jvenes tengan una base orgnica o gentica. La meta del terapeuta seguir
siendo organizar para el joven la vida ms normal posible, mantenindolo fuera del
hospital psiquitrico.
Resumen de la estrategia teraputica
El contenido de las secuencias comunicacionales debe ser tal que los padres fijen
las expectativas que abrigan con respecto al hijo y las reglas que este debe seguir, y
establezcan las consecuencias que acarrear su incumplimiento. Cdo el joven pierde el
poder que detenta sobre sus progenitores, se conducir normalmente y a la larga se
volver independiente.
La estrategia empelada en este enfoque teraputico se basa en la manipulacin del
poder, que el terapeuta redistribuye entre los miembros de la flia. Para ponerla en
prctica, el proceso consiste en generar en los fliares las secuencias comunicacionales
que definen la jerarqua apropiada, y en contrarrestar las maniobras comunicacionales
que descalifican dicha jerarqua.

253

254
TRATAMIENTO DE ADOLESCENTES CON PROBLEMAS
Fishman
Cap. 3: Tratamiento de la delincuencia: abordar las premisas del s mismo:
En el tratamiento de los adolescentes delincuentes: los orgenes del problema no
residen nicamente en una disfuncin triangular entre las figuras parentales y el
adolescente. El terapeuta debe abordar tb los efectos de un sistema externo de pares,
hermanos y otras personas que pueden ejercer una enorme influencia sobre el
adolescente, pueden contribuir a mantener la cdta delictiva.
El creciente problema de la delincuencia juvenil
La delincuente juvenil es definida como el conjunto de delitos denunciados a la
polica que son cometidos por menores de edad. Desde 1960 hay un aumento marcado
de los delitos violentos y los asociados con el uso de drogas y la prostitucin.
Una consecuencia del hecho de que la flia se haya convertido en una institucin mas
inestable es que el adolescente recurre mas a sus pares y hermanos, y es mas influido
por stos.
La caracterstica comn a las flias con delincuentes es que en ellas la autoridad
parental ha sido debilitada. En algunas flias, las figuras parentales son ineficaces no
porque se sientan incmodas al ejercer la conduccin parental, sino porque hay un
patrn crnico de desacuerdo entre los padres que los vuelve ineficaces. El resultado es
la ineficacia en la autoridad, la cual deja a los adolescentes librados a buscar por s
mismos una gua, donde quiera que puedan encontrarla.
Cul es la mejor manera de abordar este problema de la delincuencia? Debe
considerarse que son los cambios sociales los causantes de ste fenmeno. En
consecuencia, una terapia apropiada deber dirigirse tanto al nio delincuente como a la
matriz social que est manteniendo la cdta delictuosa. Sostengo que la terapia contextual
es el tratamiento ms eficaz.
Cdo la flia es tratada como una unidad, el resultado es una mayor calidez y un
mayor afecto, mayor reciprocidad positiva entre todos los miembros de la flia. El contexto
del adolescente perturbado no cuestiona ni su cdta ni las premisas del s mismo que
fomentan su actividad delictuosa. Una terapia eficaz debe enfrentar ambas cosas.
Principio grales
Examinar las premisas del s mismo: descubrir y transformar los mecanismos
homeostticos es slo el primer paso en el trabajo con delincuentes juveniles. El proceso
debe abordar el deterioro que se ha producido en el si mismo emergente del
adolescente. En otras palabras, el delincuente esta viviendo en un sistema organizado de
tal manera que el medio exterior no afecta sus premisas.
Transformar las premisas que respaldan la cdta: sin una terapia que cambie las
premisas del s mismo no podemos cambiar al adolescente delincuente. La delincuencia
necesita una terapia que ayude a estructurar premisas ms funcionales para la cdta. Es
importante continuar la terapia de modo que el adolescente pueda conectarse con un
contexto mas funcional que saque a la luz sus componentes de competencia, los que a
su vez confirmarn al si mismo no delincuente. El si mismo delincuente es el si mismo
que puede obrar. Lo arduo es transferir esta competencia a otros dominios no
delictuosos. La mayor parte de las veces, sin embargo, el si mismo competente
simplemente no esta al alcance en ningn contexto existente. Para descubrir qu es lo
que alimenta a ese si mismo, el terapeuta debe examinar el medio en el que el
adolescente se ha nutrido: el mundo de sus pares.
254

255
Evitar que los padres sean derrotados: los padres deben continuar ejerciendo su
funcin de control activo. Tb deben aparecer como sustentadores activos, brindando
apoyo y permitindole al joven negociar y sentirse competente. Si el contexto principal
del adolescente ya est establecido fuera de la flia, la autoridad de los padres puede
verse debilitada, y su influencia ser reducida. El terapeuta esta ante un doble desafo:
tratar de recrear una jerarqua parental intacta para contrarrestar el influjo de los pares, y
al mismo tiempo, tratar de utilizar el contexto exterior para fortalecer al si mismo bueno
del adolescente y reintroducir este si mismo competente en la flia. El objetivo ser crear
experiencias tanto dentro como fuera de la flia a fin de ayudar a movilizar cdtas y
premisas positivas. Con frecuencia es preciso que el terapeuta haga uso de la tcnica del
distanciamiento evolutivo, para derribar la confortante ilusin que tiene el adolescente de
que siempre contar con alguien, gralmente mama y papa, que lo saque de las
situaciones difciles en que se mete.
Actuar rpidamente para interrumpir la delincuencia: es imprescindible que el
terapeuta acte con rapidez par interrumpir y rechazar la delincuencia. Se debe tomar la
precaucin, desde un principio, de incluir a todos los miembros significativos del sistema
delincuente, tanto del interior como del exterior de la flia. El terapeuta debe tratar de
crear un sistema ms teraputico, que ayude a los supervisores internos (los padres) a
evaluar y a regular la influyente fuerza externa de los pares.
Confirmar las esferas de competencia: la clave para derrotar a la delincuencia esta en
ayudar al adolescente a localizar un contexto en el que pueda surgir un s mismo bueno y
ms competente, que perciba que existe la alternativa de ser bueno. La terapia puede
tratar de transformar el contexto fliar de muchas maneras, pero a menos que se haya
creado la premisa para un si mismo bueno, no se lograr nada efectivo. Es un deber del
terapeuta el encontrar situaciones productivas especficas que mantengan el si mismo
bueno, esto hace que el chico reciba informacin por parte de otro conjunto de pares no
delincuentes.
Resumen
El objetivo de la terapia fliar es comprender los procesos de la flia para saber qu
hay que hacer a fin de crear un sistema ms funcional. En el caso de la delincuencia, es
fundamental actuar rpidamente para modificar la cdta, aun si esto significa separar a los
miembros de la flia.
Es imprescindible trabajar con el contexto completo del adolescente. Si este
contexto externo es positivo, hay que fomentarlo tanto como sea posible. Si es negativo,
se debe tratar de alejar al adolescente del grupo.

255

256
Cap. 4: El adolescente fugitivo: una terapia de opciones:
Aproximadamente 1 de cada 7 adolescentes es un fugitivo. La mayora de estos
adolescentes proviene de zonas suburbanas de poblacin blanca. Por lo menos la mitad
son nias, y muchos no tienen mas de 13 o 14 aos.
Las flias de los fugitivos experimentan un mayor nmero de rupturas y de
situaciones angustiosas tales como muerte, divorcio y separacin. Adems, los chicos
fugitivos suelen ser vctimas de castigos fsicos, problemas de padres alcohlicos, peleas
recurrentes entre padres separados o divorciados, y la experiencia negativa del
desempleo prolongado del padre. Son chicos que abandonan el hogar a propsito,
sabiendo que sern extraados, y que tienen la intencin de permanecer alejados
durante cierto tiempo.
Para muchos adolescentes escaparse de su casa es un acto final para desligarse de
una organizacin fliar con problemas. En sus hogares hay una carencia de afecto y de
respaldo. Los adultos ven la fuga del hogar como un acto radical y temerario. En muchos
casos, lo que ms critica el adolescente de la vida en su hogar es que sta es
demasiado estricta. Es frecuente, en estas fliar, que uno de los padres, o aun ambos,
est atravesando una crisis de madurez. Estas crisis evolutivas en el subsistema adulto
suelen provocar problemas de cdta en los hijos.
El terapeuta debe tratar de distinguir los problemas parentales de los roles del
adolescente. El objetivo es mantener a los padres en la posicin directiva que les
corresponde en la jerarqua fliar, y al mismo tiempo capacitarlos para que le presenten
opciones al hijo.
Principios grales
Crear una terapia de opciones: en estos sistemas fliares rgidos e inflexibles, existe
una escasez de posibilidades. El objetivo ltimo es establecer un sistema fliar en el que
el adolescente no tenga que escaparse del hogar. Esta terapia concluir cdo se hayan
abierto opciones.
Ayudar a los adultos a negociar entre ellos mismos: la primera etapa en la terapia de
fliar con un adolescente fugitivo consiste en ayudar a los adultos a aprender a negociar
entre ellos mismos en presencia de los hijos. Esta negociacin debera servir para
distinguir los problemas parentales y los adolescentes. El terapeuta debe abordar en
primer trmino los temores infundados, de ambas partes, que estn manteniendo
estancado el sistema. El temor de lo que pueda hacer el adolescente incapacita a los
padres y los torna ineficaces. El miedo a los actos parentales frustra o atemoriza al
adolescente y lo lleva a huir. El terapeuta debe enfrentar este aspecto directa o
tempranamente en el transcurso del tratamiento, pues la distorsin de los temores y la
consiguiente confusin acerca de lo que podra o no podra suceder pueden poner al
adolescente un verdadero peligro.
Buscar la participacin del adolescente en la transformacin: la participacin debe
comenzar en la sala de tratamiento y extenderse luego fuera del contexto fliar. Un cambio
permanente en las flias con adolescente fugitivos depende de la capacidad de los padres
de mostrarse a la vez firmes y flexibles. En la medida en que el terapeuta pueda ayudar a
los padres a conservar su poder directivo al tiempo que le brindan verdaderas opciones a
sus hijos, la terapia tendr un buen resultado.
La terapia

256

257
El adolescente huye debido a que hay algo muy malsano en el contexto fliar. El
objetivo de la terapia es ayudar a crear un tipo de contexto diferente del que el chico no
tenga que escaparse.
Reformulacin del sistema: hay un importante drama teraputico universal que el
terapeuta debe tomar en cuenta: la reorganizacin del sistema de modo tal que haya una
estructura funcional en la que todos los miembros de la flia se puedan diferenciar a
travs de la fijacin sin lmites, en una forma que sea gradual y vivificante, y no abrupta y
patolgicamente represora. En la terapia del adolescente fugitivo un sistema rgido debe
ser flexibilizado por va de poner el acento en la negociacin y en la creacin de
opciones. Esta tarea se puede cumplir haciendo que la flia trate al fugitivo de un modo
ms funcional. Primero es necesario reorganizar el sistema en forma tal que los padres
tengan un comportamiento unnime al encarar al adolescente.

257

258
TERAPIA MULTISISTMICA EN NIOS Y ADOLESCENTES CON CONDUCTAS
ANTISOCIALES
Factores relacionados con la cdta antisocial
1. Caractersticas individuales:
- Pocas habilidades verbales
- Actitudes positivas hacia el comportamiento antisocial
- Sintomatologa psiquitrica
- Distorsiones cognitivas en atribuir intenciones hostiles a los dems
2. Caractersticas fliares:
- Falta de monitoreo
- Disciplina ineficaz y laxa
- Poca calidez
- Nivel de conflicto alto
- Dificultades en los padres (abuso de drogas, condicin psiquitrica y criminalidad)
3. Relacin con los pares:
- Relacin con pares marginales
- Habilidades sociales pobres
- Poca relacin con pares sanos (pro-sociales)
4. Factores escolares:
- Bajo rendimiento
- Desercin
- Poco compromiso hacia la educacin
- Aspectos de la escuela (estructura dbil, aspecto catico, etc.)
5. Caractersticas del vecindario y la comunidad:
- Poco apoyo de los vecinos, iglesia, etc.
- Mucha desorganizacin
- Subcultura criminal
Principios del tratamiento de la terapia multisistmica (MST)
1. El pronstico principal de la evolucin es entender la relacin entre los problemas
identificados y el contexto ms amplio.
2. Los contactos teraputicos enfatizan lo positivo y usan las fortalezas de los sistemas
como palancas del cambio.
3. Las intervenciones estn diseadas para promover comportamientos responsables y
reducir cdtas irresponsables de los miembros de la flia.
4. Las intervenciones focalizan el presente y estn orientadas hacia la accin,
dirigindose hacia problemas definidos y especficos.
5. Las intervenciones estn dirigidas hacia las secuencias del comportamiento en cada
contexto y entre los mltiples contextos que mantienen los problemas identificados.
6. Las intervenciones son apropiadas para el nivel de desarrollo y satisfacen las
necesidades del joven.
7. Las intervenciones estn diseadas para requerir un esfuerzo diario o mensual de los
miembros de la flia.
8. La efectividad de las intervenciones es evaluada continuamente desde mltiples
perspectivas, con la responsabilidad de los profesionales de sobrepasar barreras y lograr
resultados exitosos.
258

259
9. Las intervenciones se disean para promover la generalizacin del tratamiento y el
mantenimiento a largo plazo del cambio teraputico. Para lograr esto se incentiva a los
terapeutas para que tomen en cuenta las necesidades de la flia en sus mltiples
contextos.

259

260
EL TRATAMIENTO DE ADOLESCENTES SUICIDAS Y SUS FLIAS 1 PARTE:
Stanton
El poder del gesto suicida
Una flia queda aterrorizada cdo un miembro adolescente intenta suicidarse, siente
un gran temor ante su imprevisibilidad y est insegura de cmo prevenir otro intento.
Hay diferencias en las reacciones de cada uno de los miembros de la flia. Algunos
miembros minimizan o ignoran la cdta suicida. Otros pueden enojarse, viendo la cdta del
adolescente como una manipulacin o desobediencia. Otros pueden quedar aturdidos o
perturbados. Los que lo pasan por alto suelen ser tb los menos comprometidos. Por
otro lado, quienes reaccionan suelen ser los que estn mas involucrados con el
adolescente problema.
Los profesionales que trabajan en un caso de intento de suicidio de un adolescente
tienden a asociarse a los fliares que reaccionan. Su rol como profesionales
comprometidos hace que se sientan obligados a hacer algo para eliminar el problema.
Sienten una carga de responsabilidad que no aparece con otros clientes.
Los terapeutas deben lidiar con otros factores que complican la situacin. Si han
tratado al adolescente con anterioridad, deben enfrentarse a la humillacin de un fracaso.
Lo que hicieron antes no sirvi o no fue suficiente.
Algunos aspectos del suicidio que han sido pasados por alto
* Involucracin fliar: el suicidio es visto tradicionalmente como un fenmeno individual
dependiente de factores tales como depresin severa, desesperanza o un resultado de la
angustia existencial. Es menos comn reconocer que otras personas pueden estar
involucradas. Para Wenz los intentos de suicidio adolescente pueden ser vistos como
una forma extrema de reaccin ante la anomia fliar, y el intento de suicidio del
adolescente es slo un sntoma de un proceso que involucra a toda la flia.
* Formas de suicidio: puede ser por sobredosis, corte de las muecas, ahorcamiento o
cualquier otra forma directa de atentado a la propia vida. Pero hay otras formas menos
directas, por ejm, siempre deberamos cuestionarnos la naturaleza accidental de un
adolescente muerto por abuso de drogas, asma, diabetes, epilepsia o esquizofrenia. Un
gesto suicida puede ser slo el peldao final de una escalada de cdtas autodestructivas
como abuso de drogas, promiscuidad sexual, conflicto con las autoridades, bajo
rendimiento escolar y vagancia. Farberow interpreta estas situaciones como
manifestaciones de cdtas autodestructivas indirectas o CADI. Varias formas de CADI
son:
- Abuso de drogas: las drogas son una alternativa que equivalen al suicidio. La cdta
suicida del adicto a drogas no es meramente depresin o desaliento ante una vida
intil, sino que es un activo proceso fliar en el cual el adicto acta un deseo de muerte
abrigado para el por toda o la mayor parte de la flia.
- Esquizofrenia.
- Desrdenes fsicos y psicosomticos: las enfermedades ms estudiadas eran
psicosomticas, incluan lcera duodenal, asma, colitis, etc. Ser apropiado preguntarnos
si en el caso de muchos desrdenes psicosomticos como la anorexia o la obesidad
excesiva, si estn basados en un proceso cclico, autodestructivo, con bases fliares. El
riesgo suicida se incrementa cdo hay episodios de automutilacin o una historia previa de
incesto o abuso de algn menor, sumados al sntoma fsico.
* Repitiendo modelos de suicidio: el xito del gesto suicida en movilizar al sistema fliar,
amigos y profesionales de la salud mental es frecuentemente tan grande que asegura
que el paciente repetir el intento. Esto se repite en intervalos regulares o irregulares
hasta que el sistema teraputico se reorganiza y desarrolla algn medio para prevenir
260

261
este modelo recurrente. En contraste con los mltiples intentos de una sola persona,
algunas flias tienden a repetir los intentos a travs de varios de sus miembros.
Tratamiento
Internar o no internar?
Algunas veces puede ser evitado, por ejm, si se trata del primer contacto psiquitrico
para un adolescente que trata de movilizar a la flia. El intento suele consistir en cortes
superficiales en las muecas o en la ingesta de 4 o 5 aspirinas. Otra opcin es arreglar
que el adolescente pase esa noche en el hospital.
Por el contrario, si el paciente ha hecho un intento serio y peligroso la internacin es
lo ms indicado. Hay que destacar particularmente aquellos casos en que la tentativa de
suicidio ha sido efectuada secretamente, de tal forma que fuera difcil descubrirla a
tiempo. Este tipo de incidentes no deben ser tomados a la ligera ya que indican un real
deseo de suicidio, mas que un simple pedido de ayuda. Otros casos que deben ser
admitidos son aquellos con una historia fliar de suicidios exitosos y casi todos los
adolescentes masculinos, ya que los intentos de suicidio de los adolescentes varones no
suelen ser del tipo manipulador. Tb, si la flia esta tan paralizada que no puede intervenir
para evitar que el adolescente se mate.
Otro caso que pondra en duda la cuestin de internar o no es la reincidencia
manipuladora. La internacin alivia la presin y la carga que pesa sobre los miembros de
la flia sin exonerarlos. Nuestra meta es reestructurar a la flia tratando de fortalecer a los
padres, ayudndolos a manejar por s mismos la situacin. Si el joven permanece en el
hogar en una posicin de poder los padres sern impotentes.
El compromiso del sistema mientras se establecen metas preliminares
Para que el tratamiento fliar sea exitoso y las distintas partes no planteen objetivos
distintos hay que incluirlas de alguna manera.
El terapeuta obtiene un panorama de la flia para establecer las metas preliminares.
El objetivo es incluirlos a lo largo del tratamiento. Se les debera pedir que acudan, por lo
menos:
a) A la primera sesin;
b) A la ltima sesin.
Algunas estrategias y tcnicas iniciales
Desde el comienzo del tratamiento el terapeuta debe actuar acorde al momento del
ciclo vital que esa flia est viviendo. Por esto se dedica un tiempo al mapeo transicional,
o sea, determinar las posiciones de los miembros de la flia a lo largo del ciclo vital. Toda
esta informacin nos da el marco para llevar a cabo la terapia que sigue.
1. Interpretacin positiva: similar a la tcnica de la connotacin positiva del grupo de
Miln. Identificamos y enfatizamos el lado benevolente y altruista de la cdta
autodestructiva. Nombraremos algunas de las estrategias tpicas y su sustento terico:
- Duelo: es bastante frecuente que la cdta suicida se relacione con muerte o prdidas en
la flia. Tales prdidas suelen ser recientes, pero tb pueden ser prdidas antiguas
exacerbadas por acontecimientos actuales del ciclo vital de la flia.
- El reflejo de la angustia fliar: tiene que ver con problemas que ocurren en el sistema
fliar. Por ejm: un adolescente deprimido puede estar expresando una reaccin ante un
padre abrumado por responsabilidades fliares crecientes y cambios.
- Desviando el juego: esta intervencin consiste en atribuir al adolescente el papel de
evitador del conflicto, un rol que ste cumple por lo gral. El terapeuta seala a la flia que
cdo est bloqueada tratando de resolver un problema. El adolescente se ofrece como
261

262
blanco para el juego de los otros miembros. De esta manera, l o ella desvan las
energas y permiten localizar un ambiguo y misterioso problema.
2. Describir al adolescente como desobediente: es una clara movida estratgica
destinada a permitir que el padre sobreinvolucrado se desenganche del paciente
designado a travs del enojo, y adems permite unir a los padres en una postura comn.
Usar o no esta estrategia en la primera sesin depende de una serie de factores:
- Cun frustrada se sienta la flia en ese momento.
- Qu grado de actividad defensiva tenga la flia hacia el terapeuta o la institucin.
- Lo pattico que aparezca el paciente.
3. La combinacin de reencuadramientos positivos y negativos: puede ser til combinar
verbalmente ambas tcnicas de reencuadramiento: la positiva y la desobediencia,
reetiquetando la mala cdta y la maldad como nobleza y autosacrificio.
Los principios del tratamiento
Nuestro acercamiento incorpora diversos componentes: estructural y estratgico;
transacional; experiencial y contextual. Es un modelo de terapia breve, de 5 a 15
sesiones, con una duracin no mayor de 6 meses en gral. Adems hay una serie de
pautas esenciales en tratamientos de este tipo.
- Unir al grupo teraputico: es lograr que los miembros del equipo negocien, se pongan
de acuerdo y refuercen las metas, la direccin, los medios y la formalizacin del
tratamiento. Es importante que uno de los miembros del equipo asuma la responsabilidad
del manejo del caso.
- Fortalecer a los padres: es frecuente que los padres o figuras parentales de un
adolescente suicida se sientan debilitados por la incompetencia que sienten. Algunas
veces esto ha producido un cambio en los roles, en el cual los padres han permitido que
el adolescente adopte el rol de padre de ellos. Una de las primeras metas del tratamiento
es cambiar esta situacin. Gralmente el proceso consiste en unirse a los padres,
empatizar con su situacin, subrayar su compromiso como padres. Esta tcnica requiere
neutralizar en cierta forma al paciente designado ya sea ignorndolo. Es una forma de
desequilibrar. Cuanto mas se atienda la queja, el dolor verbalizado y la cdta distractiva
del paciente, ms se alejar uno de la posibilidad de fortalecer a los padres en forma
efectiva.
- Unir a los padres: el terapeuta debe llevarlos a trabajar juntos ofreciendo un frente
unido ante el adolescente. De esta forma se sentirn mas apoyados el uno por el otro y
fortalecidos como subsistema parental.
- Ventilar secretos: muchas veces el adolescente suicida trata de seducir al terapeuta y al
equipo compartiendo con ellos secretos que esconde a su flia. Si esto se permite la
terapia se ver severamente comprometida e incluso neutralizada. Por eso es mejor
evitar pactos confidenciales e insistir en que todo sea compartido con los padres y el
resto de la flia.
- Intervenciones generalizadas a travs de la flia y los contextos de internacin: uno de
los procedimientos cruciales para conducir una terapia exitosa durante una internacin es
pactar con la flia para que se involucre intensamente con un programa establecido. Esto
significa acudir por lo menos semanalmente a sesiones fliares y multifliares. Por lo gral la
internacin dura de 2 a 6 semanas; la admisin debera estar condicionada a la
aceptacin de este arreglo.

262

263
EL TRATAMIENTO DE ADOLESCENTES SUICIDAS Y SUS FLIAS 2 PARTE
Intervenciones especializadas
Podemos aumentar la efectividad del tratamiento y reducir su duracin apoyndonos
en diversos mtodos teraputicos especficos.
El reloj de seguridad fliar
El reloj suicida fliar es un tipo de reloj fliar de seguridad. Tb aplicamos el reloj fliar de
seguridad ante otros problemas: automutilacin, incesto, maltrato de los nios o el
cnyuge, procesos de desintoxicacin de drogas, alcoholismo y desrdenes en la
alimentacin.
El reloj es aplicable a pacientes internados y ambulatorios. La flia elige las personas
que participarn, pueden ser miembros de la flia o amigos cercanos. Se establece un
programa y se determina junto con el staff qu har el adolescente con su tiempo durante
un perodo de 24 horas. Se discuten tb los problemas que puedan surgir y cules sern
las medidas mas adecuadas a tomar en tales casos.
El reloj puede emplearse para manejar el problema del suicidio en casa. En
pacientes internados puede desarrollarse tras el alta, como una continuacin lgica del
programa de internacin.
El objetivo primario es movilizar a la flia para que pueda cuidarse a si misma y
sentirse competente en esta tarea. El (los) terapeuta se rene con la flia para determinar:
a) Con qu recursos y sistemas de apoyo se cuenta;
b) Cmo involucrarlos en el esfuerzo, por ejm: cunto tiempo piensan que podra
dedicar to Harry al cuidado de su hijo?; y;
c) Diseando un programa detallado para el reloj de seguridad. Esto implica planificar los
casos de tal manera que este alguien con el adolescente las 24 horas del da, incluso
cdo va al bao o sale de compras. Deben establecerse parmetros estrictos de
supervisin.
Se puede esperar que el paciente proteste ante un programa de este tipo. Pero no
se le debe permitir el lujo de quedarse solo en ningn momento y hay que informar a la
flia que el paciente puede intentar burlar el sistema. Es til aplicar la tcnica de la
prediccin estratgica avisando a la flia que el primer mes ser duro, que el paciente
tratar de emplear trucos para quedarse solo, etc.
Adems de estas tareas, flia, paciente y equipo deben determinar cules son las
cosas que el adolescente debe hacer para que el reloj vaya siendo menos estricto, hasta
su finalizacin.
La decisin de finalizar el reloj la toman en conjunto la flia y el equipo teraputico,
obviamente se basa en la ausencia de cdtas suicidas y en mejoras en la cdta de acuerdo
con las tareas asignadas. Y si hay alguna recada el reloj se reinstala.
Sorprende lo conveniente que encuentran las flias a este sistema. Las hace
sentirse poderosas y tiles. Tb restablece los lazos intergeneracionales y abre la
comunicacin al interior de la flia, reconectando la flia nuclear a la extensa, y hace que el
adolescente se sienta cuidado y protegido.
Resolucin de las perdidas fliares
La cdta suicida esta asociada con los duelos no elaborados y las perdidas en la flia,
tanto nuclear como extensa. Este dato debe averiguarse en las sesiones, pues rara vez
es compartido con el terapeuta espontneamente.
En estos casos, llevamos a la flia directamente al proceso de duelo. As la
regresamos al punto no resuelto en el conflicto transicional fliar y la guiamos a travs
del mismo de una forma distinta, de tal manera que pueda completar el pasaje
transicional desde el pasado, a travs del presente y hacia el futuro.
263

264
Manejo de las recadas manipuladoras
Una vez que la terapia progresa y los cambios estructurales comienzan a emerger
junto con la mejora del paciente, puede producirse una recada aparente. Decimos
aparente ya que gralmente tiene un fuerte sabor manipulador. El adolescente intentar
probar el sistema para ver si la nueva estructura fliar se sostiene. En algunos casos la
recada es invocada por un referente externo (terapeuta). Es mucho ms importante que
el paciente pueda hablar honesta y abiertamente con su flia que con un terapeuta.
Una opcin que tiene el terapeuta fliar en estas circunstancias es usar la
reinternacin como un refuerzo negativo. Los padres y el terapeuta pueden unirse
solicitando la reinternacin. O bien se puede amenazar al adolescente con una
internacin ms restrictiva como en un hospital psiquitrico estatal.
La flia dp del suicidio de un adolescente
Pocas veces se llama al terapeuta fliar especficamente para ayudar a elaborar la
muerte de un miembro. La informacin sobre el adolescente muerto no suele ser
proporcionada en forma voluntaria sino que debe ser pesquisada.
Los padres tienen grandes dificultades en sobreponerse a la muerte de un hijo y en
el caso del suicidio no solo soportan la culpa de haber sobrevivido, sino tb la de haber
sido responsables, de alguna manera. Es esencial por lo tanto un trabajo de prevencin
secundaria.
El potencial preventivo de las intervenciones basadas en la flia y el sistema, ante el
problema del suicidio, es enorme. Una terapia que debilita a los padres puede aumentar
el riesgo de suicidio, mientras que otras que los fortalece y apoya ayuda a salvar vidas.

264

265
TERAPIA COGNITIVA APLICADA A LA CONDUCTA SUICIDA
Freeman y Reinecke.
Captulo 6: Trabajo con nios, adolescentes y otros significativos
El aumento actual de suicidio juvenil es algo difcil de concretar. Lukianowicz y
Hawton identifican razones para la falta de certeza con respecto a la naturaleza y
proporcin del aumento del suicidio entre los jvenes:
1. Dada la relativa rareza del suicidio infantil y adolescente, puede no ser considerado
con mucha probabilidad como determinante de muerte.
2. Incluso mas raro es la muerte por suicidio de los nios pequeos, por ello las muertes
en este grupo suelen ser clasificadas como accidentales. Consecuentemente las
estadsticas suelen ser equvocas.
3. Como los nios y los adolescentes tienen limitado acceso a las armas o a las drogas,
pueden usar cdtas que pueden ser percibidas como accidentales.
4. Las amenazas o gestos de suicidio de los nios pueden no ser tomadas con seriedad.
5. La evaluacin de muerte por suicidio puede estar relacionada con la clase
socioeconmica. La muerte por sobredosis de un nio o adolescente de un barrio
puede ser registrada como accidental mientras que la muerte de un adolescente de clase
media sera investigada para determinar la posibilidad de suicidio.
6. Los intentos y gestos de suicidio pueden silenciarse por la desgracia, publicidad
negativa o molestia de la flia.
7. La causa de muerte en los certificados de defuncin puede reflejar un esfuerzo del
mdico por facilitar la sensacin de culpabilidad de la flia.
8. Como es anormal que los nios dejen notas escritas, llega a ser algo mas difcil
documentar su intento de suicidio.
El adolescente, bajo las presiones de ejecucin (propias o impuestas), estresores
sociales relacionados con las citas, los cambios fsicos y los cambios hormonales, puede
actuar impulsivamente.
Concepcin infantil de Muerte
Para muchos nios la muerte es un estado extrao y vago. Muchos nios suicidas
creen que la muerte es un estado temporal, agradable que eliminar todas las tensiones.
A menudo denominamos a la muerte de tal forma que resulte menos dolorosa para los
nios. A consecuencia de estas explicaciones, los nios pueden llegar a pensar en la
muerte como algo a) temporal o transitorio; b) fantstico y deseable; c) un lugar de paz;
d) una oportunidad de estar mas cerca de Dios/Jess/los Santos/los Patriarcas, etc.
Nagy identific estados en el desarrollo de la concepcin infantil de muerte. En el
estadio 1, los nios ms jvenes que 5 aos consideran la muerte como un estado
temporal y reversible. La muerte puede ser vista como un sueo, un viaje o puede ser
negada completamente. En el estadio 2, los nios de edades comprendidas entre 5 y 9
aos ven la muerte como una figura o persona especfica o un personaje asociado a la
muerte. En el ltimo estadio infantil, dp de los 9 aos, la muerte se considera como un
proceso continuo que sucede a todas las personas segn unas reglas determinadas.
Piaget considera que los primeros aos la vida/conciencia se atribuye virtualmente a
cualquier objeto que viva o se mueva. La comprensin verdadera de la muerte llega cdo
el nio ha alcanzado el pensamiento abstracto, durante el estadio de las operaciones
formales, dp de los 11 o 12 aos.
Podemos hallar la misma falta de aceptacin de la muerte como un estado
permanente en los adolescentes que tericamente han entrado en el estadio de las
operaciones formales.
265

266
Hay factores especficos que correlacionan significativamente con la cdta suicida de
los nios como la depresin gral, depresin o cdta suicida en uno o ambos padres,
combinado con ideas de la muerte como estado temporal y agradable.
Husain y Vandiver identifican caractersticas de los nios suicidas. Entre ellas estn
factores constitucionales como la hipersensibilidad, sugestibilidad, psicopatologa grave.
Y segn ellos, los factores relacionados con el suicidio adolescente incluyen todos los
precedentes adems del pensamiento mgico y el abandono.
Evaluacin
La evaluacin del pensamiento o cdta suicida en nios y adolescentes es una parte
esencial del proceso de tratamiento y persigue las mismas metas grales que en la
evaluacin de adultos. La evaluacin de la cdta e ideacin suicidas se realiza mediante
entrevistas clnicas, historial fliar y personal, los informes de los padres, profesores,
amigos y hermanos y la informacin obtenida mediante escalas objetivas.
Los aspectos que deben ser evaluados son:
- Grado de intento de suicidio
- Estresores que pueden aumentar la ideacin, riesgo o probabilidad de suicidio
- Concepcin del individuo sobre la muerte o el morir
- Historia fliar de suicidios
- Nivel de impulsividad, potencial de actuacin o control de impulsos
- Intentos previos
- Destrezas, recursos y problemas de manejo del individuo
- Riesgo de acciones suicidas
- Actitudes de los otros significativos hacia el suicidio, la muerte o el morir
- Actitudes de los otros significativos para solicitar o recibir ayuda externa.
La evaluacin post hoc de la motivacin para el intento de suicidio incluye:
1. Sucesos que precedieron al intento
2. Grado de intencin suicida antes, durante y dp del intento
3. La explicacin del individuo sobre el hecho
4. Trastorno psiquitrico diagnosticado.
Estrategias de Entrevista
Al entrevistar a la mayora de los nios y adolescentes, recomendamos el uso
extensivo de preguntas cerradas. Las preguntas abiertas evocan mucha ansiedad a los
nios, adolescentes (y adultos). Muchos jvenes derivados por ideaciones suicidas o los
intentos pueden sentirse culpables, pueden desear mantener en secreto sus
pensamientos o pueden ser incapaces de vocalizar sus pensamientos. Mediante el uso
de preguntas cerradas podemos trabajar para reducir el nivel de ansiedad hasta que el
paciente se sienta menos amenazado en ese punto. Muchas preguntas cerradas
pueden ir seguidas por una pregunta abierta, a la que le volvern a seguir otras
preguntas cerradas. Esto permite al nio recuperarse de la pregunta abierta y no ponerse
o permanecer ansioso.
Si la pregunta del terapeuta es sabes por qu tu madre/padre quiere que me
veas?, el nio puede animarse a compartir sus ideas o percepciones sobre la acogida.
Si el nio contesta que no, el terapeuta puede comentarle la razn. El objetivo de la
entrevista es recoger informacin, establecer el rapport y la comunicacin con el paciente
joven y empezar a intervenir sobre la cdta suicida. La honestidad requerida al trabajar
con pacientes jvenes implica informacin que usted hablar con sus padres, profesores
o hermanos si fuera necesario. No podemos prometer al paciente confidencialidad
absoluta.
266

267
Factores fliares
Las cuestiones de separacin, divorcio, prdida por muerte, abuso fsico o
emocional, violencia y agresin fsica en casa, fliares o padres depresivos, fliares o
padres suicidas, abuso de sustancias en caso de fracaso escolar, y estrs social
desempean cierto rol en la formacin y mantenimiento de la tendencia juvenil al suicidio.
Entrevistar a la flia del nio suicida suele ser difcil muchas veces. El rapport es
fundamental con los padres o responsables. La informacin sobre el historial evolutivo y
fliar del nio es muy importante y los miembros fliares pueden ser los nicos individuos
que pueden ofrecerla.
El terapeuta debe evaluar la patologa fliar y el deseo o compromiso de la flia para
participar en la terapia. El terapeuta puede escoger si trabajar con toda la flia o con
algunos miembros especficos. Siempre que exista una desorganizacin fliar producida
por el divorcio, la muerte o la separacin de los padres, hay engendrada una gran
cantidad de estrs. Los estresores sern intrapsquicos y externos. No es la separacin
en si misma la que predispone al nio al intento de suicidio sino el patrn gral de la
interaccin fliar.
Una idea corriente es que el suicidio de un progenitor predispone al nio al suicidio.
La evidencia es equvoca.
Factores sociales y ambientales
Husain y Vandiver sealaban: las cdtas suicidas parecen prevalecer mas en nios
pertenecientes a ambientes socioeconmicos desfavorecidos, especialmente aquellos de
reas urbanas cuyas zonas de juego a menudo sirven como mtodo de cdta suicida.
Mtodos de suicidio
No existe una tcnica favorita de autodestruccin. La eleccin depender de la
edad del individuo y de la disponibilidad del mtodo. Bergstrand y Otto encontraron que
las chicas tendan a tomar drogas y los chicos a colgarse. Las notas suicidas han sido
tradicionalmente una de las principales formas de diagnosticar el suicidio. Los nios y los
adolescentes tienden menos a dejar notas escritas.
Intervenciones teraputicas con nios
Las estrategias e intervenciones particulares usadas con los nios dependern de
las necesidades del paciente, las destrezas del terapeuta y la disponibilidad de los otros
significativos. Cada tcnica especfica puede ajustarse a cada paciente. Una
configuracin teraputica especfica necesita ser modificada segn va avanzando el
tratamiento. Las configuraciones teraputicas incluyen:
* El nio solo: esta es la posibilidad menos deseable. El terapeuta atiende al nio solo
cdo los padres se niegan a cooperar con la terapia, no estn disponibles, estn
demasiado trastornados para cooperar, etc.
* Nio y padre/s por separado: hay razones como la necesidad de que los padres
comenten y traten cuestiones de sexo, abuso o violencia dirigida hacia el nio o entre
ellos mismos que hacen que los padres estn separados del nio en la terapia.
* Padres solos: cdo los padres necesitan ciertas destrezas parentales o informacin. Una
vez facilitadas estas dos cosas, el padre o madre y el nio pueden participar en una
terapia combinada.
* El nio y los padres alternan entre la terapia individual, de pareja o fliar: es una
combinacin de las 3 primeras configuraciones. El nmero de sesiones y la frecuencia
dependen de las necesidades de los individuos.
* Terapia fliar limitada (participan miembros fliares seleccionados): en la configuracin de
terapia fliar limitada no se incluyen a todos los miembros fliares. Esta exclusin puede
deberse a: a) se excluye al nio porque es demasiado joven, b) otro significativo es
incapaz de manejar con efectividad el nivel emocional de la cdta suicida, c) un miembro
267

268
de la flia le refuerza encubierta, aunque activamente, y puede necesitar terapia separada
l mismo.
* Terapia fliar extensiva (se espera que participen todos los miembros de la flia): los
objetivos seran la identificacin de los esquemas fliares, el reto a las presunciones
maladaptativas que pueden influir sobre el sistema fliar disfuncional y el alivio del estrs
que existe sobre los padres y hermanos del nio suicida. Un nio suicida puede ser
cuidado en rgimen de tratamiento interno o externo. Las principales razones para la
localizacin hospitalaria o residencial son:
- Recogida de datos
- Necesidad de un entorno seguro
- Necesidad de eliminar la posibilidad de autopunicin
- Necesidad de medicacin
- Ningn sistema de apoyo
- Evaluacin
- Tratamiento mdico
Las metas de los tratamientos en internado o en rgimen externo con los nios han sido
resumidas en las sgtes tablas.
Las metas e intervenciones durante la psicoterapia externa de pacientes suicidas:
* Fase inicial del tratamiento:
Objetivo 1: desarrollar la alianza teraputica
Intervenciones:
- Manifestar que la terapia puede ayudar
- Afirmar que el terapeuta y el nio trabajarn juntos para resolver problemas
- Si procede, asegurar que otros tb ayudarn.
Objetivo 2: proteger al nio del dolor.
Intervenciones:
- Subrayar el peligro de la cdta suicida
- Animar y pedir al nio que informe al terapeuta de sus ideas o impulsos suicidas
- Subrayar que la cdta suicida o cualquier otra autodestructiva es una alternativa pobre
para manejar los problemas
- Si fuera necesario, contactar con agencias de jvenes para encontrar una vivienda
alternativa.
* Fase media del tratamiento:
Objetivo 3: disminuir las tendencias suicidas
Intervenciones:
- Elaborar y comentar soluciones alternativas a los problemas
- Comentar los deseos insatisfechos del nio y elaborar y sealar las gratificaciones
aceptables del compromiso
- Actuar como abogado del nio.
Objetivo 4: reducir la depresin
Intervenciones:
- Sugerir formas para estructurar el da de tal manera que existan momentos adecuados
para la alimentacin y el sueo
- Comentar cmo puede el nio crear nuevas relaciones de apoyo que sustituyan a la
prdida de estas o a las problemticas
- Comentar la influencia del pensamiento sobre los sentimientos
- Hablar con el nio sobre los aspectos positivos de la situacin
- Empezar a desarrollar tcnicas positivas de autoenunciado.
268

269
Objetivo 5: favorecer la autoestima
Intervenciones:
- Alabar y reforzar la cdta apropiada e independiente del nio
- Desarrollar formas para que el nio acte con independencia y xito
- Apoyar las ideas del nio sobre la forma de lograr amigos o individuos de apoyo
- Ayudar al nio a aceptar las dificultades percibidas
- Identificar los pensamientos e ideas que contribuyen a mermar la autoestima y
desafiarlos.
Objetivo 6: modificar las rtas agresivas dirigidas hacia si mismo y hacia los dems
Intervenciones:
- Elaborar y subrayar otras formas alternativas al suicidio para responder a las
frustraciones
- Ayudar al nio a aceptar la frustracin mostrando otras formas de obtener satisfaccin
- Recordar al nio que es inaceptable en la vida de cualquier persona ser herido por la
agresividad y las acciones propias.
* Fase final del tratamiento:
Objetivo 7: manejar los sentimientos que implican separacin y prdida
Intervenciones:
- Comentar los pensamientos y sentimientos
- Comentar formas para desarrollar y mantener las nuevas relaciones
- Revisar, practicar y ensayar las estrategias de resolucin de problemas.
Objetivo 8:
Intervenciones:
- Comentar las seales especficas que advierten sobre las tendencias suicidas
- Acordar con el nio que vuelva a la terapia si surgen las ideas o claves de la tendencia
suicida
- Revisar los instrumentos teraputicos
- Elaborar una lista de cdtas alternativas
- Dar al nio una lista con nmeros de telfono de personas de apoyo con el nmero del
terapeuta en cabeza de la lista
- Reducir progresivamente las sesiones
- Seguimiento.
Los objetivos e intervenciones durante el tratamiento en internado de los nios suicidas
son:
* Fase inicial del tratamiento:
Objetivo 1: adaptar a la rutina hospitalaria
Intervenciones:
- Comentar las rtas del nio y de los padres
- Explicar el programa hospitalario con el nio y los padres
- Introducir al nio a sus compaeros y al personal
Objetivo 2: desarrollar la alianza teraputica
Intervenciones:
- Explicar el rol protector del hospital
- Manifestar que el terapeuta, el nio, los padres y el personal trabajarn juntos para
resolver los problemas
- Integrar al nio en la unidad del programa
269

270
- Manifestar que la terapia puede ayudar.
Objetivo 3: proteger al nio de cualquier dao
Intervenciones:
- Subrayar la peligrosidad de la cdta suicida
- Establecer con el nio el acuerdo de informar al personal de sus ideas o impulsos
suicidas y agresivos
- Subrayar que la cdta suicida y autodestructiva es una alternativa pobre para resolver
problemas
- Observar continuamente la cdta del nio.
* Fase media del tratamiento:
Objetivo 4: reducir las tendencias suicidas
Intervenciones:
- Elaborar y comentar las soluciones alternativas a los problemas
- Comentar los deseos insatisfechos del nio y elaborar y marcar las gratificaciones
aceptables de compromiso.
Objetivo 5: reducir la depresin
Intervenciones:
- Ayudar a animar al nio a participar en el programa como una forma de estructurar el
da
- Comentar cmo se pueden generar nuevas relaciones de apoyo para sustituir las
perdidas o las relaciones problemticas
- Comentar cmo afecta el pensamiento sobre los sentimientos
- Comentar con el nio los aspectos positivos de la situacin
- Iniciar el desarrollo de tcnicas adaptativas de autoenunciado.
Objetivo 6: favorecer la autoestima
Intervenciones:
- Alabar y reforzar la cdta apropiada e independiente del nio
- Desarrollar formas para que el nio acte con independencia y xito en el programa
- Apoyar las ideas del nio sobre la forma de lograr amigos entre sus compaeros de
unidad
- Ayudar al nio a aceptar las dificultades percibidas
- Identificar los pensamientos e ideas que contribuyen a mermar la autoestima y
desafiarlos.
Objetivos 7: modificar las rtas agresivas dirigidas hacia si mismo y hacia los dems
Intervenciones:
- Elaborar y subrayar otras formas alternativas al suicidio para responder a las
frustraciones
- Ayudar al nio a aceptar la frustracin mostrando otras formas de obtener satisfaccin
- Recordar al nio que es inaceptable en la vida de cualquier persona ser herido por la
agresividad y las acciones propias
- Aislar al nio durante los episodios de agresividad incontrolada y darle un tiempo de
descanso para que se tranquilice
- Reforzar las cdtas de control de impulsos
- Castigar al nio por las acciones agresivas incontrolables contra si mismo, el personal o
sus compaeros.
Objetivo 8: favorecer las relaciones con los compaeros
270

271
Intervenciones:
- Apoyar y reforzar la participacin del nio en las actividades teraputicas
- Apoyar y reforzar la participacin del nio en las actividades de tiempo libre
- Ofrecer entrenamiento en habilidades sociales si fuera necesario
- Reforzar la cdta prosocial con los compaeros, el personal y la flia.
Objetivo 9: favorecer el logro escolar
Intervenciones:
- Reforzar la participacin adecuada en el aula y el xito
- Reforzar los esfuerzos del nio para remediar sus problemas de aprendizaje
- Proporcionar experiencias acadmicas significativas
- Proporcionar tutoras u otras ayudas si fuera necesario.
Objetivo 10: diagnosticar y tratar los trastornos neuropsicolgicos
Intervenciones:
- Examinar al nio, observar su cdta, evaluar las observaciones sobre los cuidados
prestados y los electroencefalogramas si fuera necesario
- Administrar medicacin adecuada si fuera necesario.
Objetivo 11: evaluar la necesidad y observar la medicacin
Intervenciones:
- Asegurarse de que el nio toma la medicacin como se indic y prescribi
- Observar los signos de disminucin de los sntomas por efecto de la medicacin
- Observar los posibles efectos secundarios de la medicacin
- Ajustar la medicacin a los niveles ptimos.
* Fase final del tratamiento:
Objetivo 12: manejar los sentimientos que implican separacin y prdida
Intervenciones:
- Comentar los pensamientos y sentimientos
- Hablar al nio sobre la prdida de los amigos del hospital
- Comentar con el nio la posibilidad de una nueva forma de vida, si prefiere en el
domicilio parental o en otro entorno
- Comentar formas para desarrollar y mantener las nuevas relaciones
- Revisar, practicar y ensayar las estrategias de resolucin de problemas.
Objetivo 13: prevencin de recadas
Intervenciones:
- Comentar las seales especficas que advierten sobre las tendencias suicidas
- Establecer los contactos para que el nio contine con la terapia dp de ser dado de alta
- Acordar con el nio que contacte y comente con el terapeuta si surge alguna idea o
clave de tendencia suicida
- Revisar los instrumentos teraputicos
- Elaborar una lista de cdtas alternativas
- Dar al nio una lista con nmeros de telfono de personas de apoyo con el nmero del
terapeuta en cabeza de la lista
- Seguimiento para asegurar que el nio acude al tratamiento y que vive adecuadamente.
Los aspectos negativos del tratamiento en internado incluyen la separacin de la flia,
escuela y amigos; el estigma de la hospitalizacin; la sensacin de prdida de control del
nio y cualquier aspecto negativo del mismo entorno.
271

272
Las principales estrategias cognitivas usadas con los nios son la reestructuracin
cognitiva, la descatastrofizacin y el aprendizaje de rtas racional/adaptativas. Una tcnica
efectiva con los nios fue elaborada por Gardner y que denomin tcnica de relato mutuo
(MTS), permite al terapeuta reestructurar el pensamiento distorsionado del nio activa y
directamente.
Trabajo con adolescentes
Trabajar con adolescentes presenta algunos problemas que no se originan en el
trabajo con nios. El primero y mas importante es que son mayores. Debemos tomar en
cuenta la necesidad de autonoma de este grupo. Otro factor implica el nivel de
desarrollo cognitivo. Tericamente operan al nivel del razonamiento abstracto y
conceptual. Esto permite usar su capacidad de razonamiento como instrumento
teraputico.
Los aspectos de rapport y la comprensin son de gran importancia junto con la
flexibilidad para modificar la terapia segn se requiera. El adolescente necesitar ayuda
para encontrar salidas ms razonables para el nivel de activacin que esta
experimentando. Esto puede incluir actividad deportiva y otras actividades menos
peligrosas. Las drogas, las actividades arriesgadas pueden manejarse mediante el
examen de los pensamientos, buscando formas alternativas de comportamiento y
pensamiento.
Los factores de predisposicin que se han vinculado al intento de suicidio de los
adolescentes incluyen:
- Factores constitucionales como susceptibilidad elevada, hipersensibilidad y
psicopatologa severa
- Poca tolerancia al estrs o la frustracin
- Escaso control de impulsos o agresividad
- Depresin
- Baja autoestima
- Soledad
- Pensamiento mgico
- Propensin a los accidentes
- Trast grales de cdta
- Fracaso escolar.
El terapeuta debe estar preparado para hacer una gran cantidad de trabajo
conductual directo como el entrenamiento en asertividad, entrenamiento en habilidades
sociales, entrenamiento en control de la agresividad y entrenamiento en relajacin.
Un aspecto de gran importancia con los adolescentes es el fenmeno del suicidio
colectivo. El aparente aumento de suicidio en adolescentes es una manifestacin de las
presiones sociales que deben soportar. Los adolescentes estn expuestos a gran
cantidad de estresores y tensiones que se originan en la competitividad escolar, los
conflictos en casa, los cambios en el organismo, la imagen y la apariencia, la
disponibilidad de las drogas y los conflictos relacionados con las relaciones amistosas y
el sexo.
El patrn empieza cdo el adolescente se suicida. Este, con frecuencia, va seguido
de otros adolescentes le usan como modelo o que beatifican la muerte de su compaero.
Los adolescentes suicidas a menudo cuentan con una historia de cdtas autodestructivas
y son sensibles a la muerte de un compaero. Se produce una sensacin de angustia
entre los jvenes al perder a uno de ellos. Esto va unido a la imagen mgica y
maravillosa de la muerte. Se combinan los aspectos de historia fliar y personal o la
patologa fliar, el nivel gral de desesperacin personal y la escasa fuerza disuasoria
personal para colocar al adolescente en situacin de riesgo. La dificultad de impulsos y la
272

273
tendencia a catastrofizar los sucesos ajenos se combinan todos para aumentar el riesgo
del adolescente.
Otros significativos y supervivientes
Es importante contactar con los otros significativos tan pronto como sea posible e
inmediatamente dp de la entrevista inicial con el paciente suicida. Tal entrevista servira
para recoger datos relacionados con los sntomas y nivel de funcionamiento del paciente,
la reaccin de las personas cercanas a l y la naturaleza de las interacciones entre el
paciente y los otros significativos.
Conocer a la flia al inicio de la terapia permite al terapeuta introducirse a la flia y
explicarles los objetivos del tratamiento, las razones, el plan de tratamiento, incluidas las
tareas de casa, y la naturaleza de la terapia y por supuesto, la naturaleza del enfoque
teraputico cognitivo. La informacin sobre la naturaleza de la terapia y por supuesto, la
naturaleza de la enfermedad del paciente ayuda a evitar los malentendidos, las opiniones
errneas y las distorsiones que posiblemente tienen los otros significativos.
La flia y los amigos pueden ser tiles para ayudar al paciente en el ejercicio de las
tareas conductuales ya que pueden proporcionarle nimo y feedback. Es importante que
los otros significativos proporcionen feedback objetivo.
Puede ser conveniente identificar el problema como marital o fliar en vez de solo del
paciente para el resto de la terapia y para los objetivos que se planteen en la terapia. La
terapia cognitiva puede aplicarse en parejas o flias.
Las personas pueden tener distorsiones cognitivas sobre las relaciones, sobre s
mismo y sobre el mundo. Bedrosian identific 3 tipos de cogniciones sobre las
relaciones: a) inferencias sobre los estados internos de los otros, b) expectativas de los
otros, y c) reglas sobre las relaciones. A estos podemos aadir d) las expectativas y
demandas del paciente sobre si mismo en el contexto de las relaciones. Las inferencias
sobre los pensamientos y sentimientos de otra persona incluyen inferencias sobre los
motivos y las atribuciones de la cdta.
El terapeuta que trabaja con parejas o flias debe manejar muchas distorsiones. El
temor al suicidio puede agitar las presunciones fundamentales que tienen los amigos y la
flia sobre el paciente, sobre ellos mismos y sobre la vida en gral.
Un amigo y otro miembro de la red social del paciente pueden ser de incalculable
valor para la terapia y ofrecer una ayuda nica. Algunas veces un paciente se sentir
ms cercano, mas comprendido y confiar mas en personas alejadas de su flia
inmediata.
Los individuos no pertenecientes a la flia desempean roles fundamentales en la
evaluacin e intervencin. Proporcionan informacin para aumentar la base de datos del
paciente.
Pertenecer a una red social puede ser teraputico en si mismo. Aumentar el nivel
gral de actividad, especialmente actividades con otras personas, puede mejorar el estado
de nimo, reducir la soledad y animar a comprobar la realidad. Adems, algunos grupos
de apoyo o ayuda mutua reducen probablemente el riesgo al suicidio.
El clero constituye un grupo valioso para la terapia que con frecuencia se olvida. Los
pacientes, las flias y los terapeutas a menudo les piden consejo. Es importante que el
terapeuta comprenda los esquemas religiosos del paciente para entender el sustrato que
genera la desesperacin y los pensamientos automticos autodestructivos. Consultar al
clero puede ayudar al terapeuta a identificar soluciones para la desesperacin del
paciente y para generar ms obstculos al suicidio. Es fundamental consultar a un
experto de ese grupo.
Supervivientes del suicidio
273

274
Cul es el resultado de un suicidio llevado a trmino? Los problemas que han
conducido a suicidarse a una persona pueden seguir permaneciendo. A menudo el dolor,
la confusin y la angustia experimentada por los que han perdido a alguna persona que
se ha suicidado no se tratan. El aislamiento o la negacin del dolor producido por el
suicidio puede ser perjudicial.
Las reacciones de los supervivientes al suicidio de un amigo, o una persona amada
varan y pueden incluir distorsiones de la realidad, relaciones anormales a objetos, culpa,
autoconcepto trastornado, rabia, identificacin con el suicidio, depresin y tendencias
autodestructivas, bsqueda de significados y afliccin continua.
La realidad del acto suicida y su contexto puede distorsionarse por el superviviente
como resultado de su negacin y represin de los hechos dolorosos. Cada uno puede
asignar un significado diferente al acto. Los otros significativos tb pueden culparse entre
s por el suicidio.
Los supervivientes del suicidio rechazan muchas veces las relaciones humanas,
temiendo que suceda algo a alguien que quieren. Los supervivientes tb manifiestan
temor a ser sobreprotectores o incluso invasivos con otros.
La culpa es la emocin dominante entre los supervivientes del suicidio. Pueden creer
que deberan haber prevenido el suicidio. Tb que la persona suicida les estaba
castigando o reprochando con la muerte. En la bsqueda de significados, los individuos
pueden sobregralizar a partir de los acontecimientos individuales, personalizar la
responsabilidad y obtener conclusiones sin pruebas.
Los sentimientos de vergenza, dolor y desesperacin pueden alterar el
autoconcepto del superviviente. La ira y la angustia que sienten los supervivientes no es
socialmente aceptable. Son frecuentes tb el abuso de drogas y alcohol as como las
cdtas arriesgadas. Junto con la agresividad se encuentran los sentimientos de rechazo,
desercin o abandono. Los hijos de algunos padres suicidas temen llegar a ser suicidas.
Buscar y asignar significado a un suceso amenazante como el suicidio es una forma de
sumir el control sobre el. Entenderlo reduce los sentimientos de desesperacin.
Para eliminar el aislamiento de los supervivientes del suicidio se han fundado grupos
de apoyo. Todos los supervivientes pueden ser enfocados de la misma manera. Todas
las personas no desean explicar y compartir su dolor.
Terapeuta como superviviente
El suicidio de un paciente puede ser una experiencia increblemente abrumadora
para el terapeuta. El terapeuta ha dedicado gran cantidad de inters, esfuerzo personal,
tiempo, energa e implicacin emocional en el paciente y puede considerar el suicidio de
ste como un fracaso personal. El terapeuta es el experto reconocido de quien se espera
que evite el suicidio. La mayora de los terapeutas no estn acostumbrados ni
entrenados para manejar la muerte de un paciente.
La terapia implica centrar toda la atencin en el paciente. Es fundamental para el
terapeuta que trate a un paciente suicida que lo comente con un colega, supervisor o
compaero y exponga las preocupaciones, pensamientos y emociones que tiene en ese
momento. El terapeuta que trabaja con pacientes suicidas necesita comentar con el
supervisor la conveniente terapia de tal forma que se pueda evaluar si se estn
realizando las intervenciones mas apropiadas y eficaces. Sin embargo, si tras nuestros
mejores esfuerzos, el paciente se suicida, es tarea de los colegas y colaboradores del
terapeuta ayudar a ste ofrecindole tanto apoyo y atencin como si hubiera perdido a
un fliar querido. La prdida de un fliar puede ser mas fcil de aceptar porque es una
perdida personal, mientras que la perdida de un paciente no solo es una perdida
personal sino un ataque a la profesionalidad, competencia teraputica y capacidad de
ayuda propia.
274

275
Resumen
La meta teraputica consiste en disminuir el potencial suicida de cualquier joven. En
el proceso teraputico deben evaluarse el grado de intento de suicidio, los estresores
que pueden aumentar la ideacin, riesgo o probabilidad de un intento, la concepcin
individual de la muerte y del acto de morir, el historial fliar de suicidios, el nivel de
impulsividad, los problemas de ejecucin o control de impulsos, los intentos previos, las
destrezas de manejo del individuo, los recursos y obstculos, el riesgo de acciones
suicidas y las actitudes de los otros significativos de la muerte, el suicidio y el acto de
morir y las actitudes de los otros significativos para solicitar y recibir ayuda externa.
Al entrevistar a la mayora de los nios y adolescentes, recomendamos el uso de
preguntas cerradas. Las preguntas abiertas evocan mucha ansiedad en los nios y
adolescentes.
El terapeuta debe evaluar la patologa fliar, los puntos fuertes de los miembros de la
flia y el deseo y compromiso de la flia para participar en la terapia y para ser aliados del
terapeuta en una constelacin fliar amplia. El terapeuta debe decidir la configuracin
teraputica que mayor resultado teraputico permita.
La implicacin fliar es fundamental al trabajar con nios y adolescentes. Si el
terapeuta se introduce a los otros significativos al comienzo de la terapia, la flia y amigos
pueden ser tiles para ayudar al paciente en momentos de crisis, para prevenir las crisis
y para favorecer la recuperacin.
Las reacciones al suicidio de los supervivientes incluyen la distorsin d ela realidad,
relaciones tortuosas con objetos, culpabilidad, trast. de autoconcepto, furia impotente,
identificacin con el suicidio, depresin y autodestructividad, bsqueda de significados y
lamentacin continua.

275

276
ESQUIZOFRENIA Y FAMILIA
Anderson, Reiss y
Hogasty.
CAPTULO II: La conexin con las familias.
La mayora de las familias con un miembro esquizofrnico buscan por primera
vez la ayuda de los profesionales porque esa persona ha dejado de funcionar
adecuadamente. Cuando ello ocurre, no tiene nada de sorprendente que los dems
miembros de la familia se sientan igualmente angustiados y vulnerables. Si es el
primer episodio esquizofrnico, los miembros de la familia suelen sentirse asustados
y azorados ante los comportamientos inexplicables que el enfermo ha comenzado a
manifestar. De hecho, muchas familias dicen que el perodo ms difcil, en el curso
de la enfermedad, es aquel en el que acontecen los primeros episodios. Si es el
quinto o sexto episodio, tal vez los familiares se sientan abrumados por una
sensacin de prdida y desesperanza.
En uno u otro caso, como los pacientes no suelen buscar ayuda por s
mismos, probablemente sus familiares habrn atravesado un largo perodo de estrs
ates de poder convencer a su ser querido de que necesita conseguir la ayuda de un
profesional. Con excesiva frecuencia, el contacto con los profesionales slo se
produce cuando los pacientes ya estn tan enfermos que requieren evaluaciones de
urgencia, internaciones en mitad de la noche o an hospitalizaciones forzosas por
mandato judicial. La necesidad de recurrir a la coercin para lograr que los pacientes
acepten el tratamiento puede empeorar las cosas porque estimula los conflictos,
acusaciones y sentimientos de ira entre los pacientes y sus familiares.
Aunque no se trate de una internacin por orden judicial, la forma en que los
sistemas de salud mental manejan a los pacientes y sus familias durante las
admisiones de urgencia suelen agravar el dolor de los familiares en vez de aliviarlo.
En el momento de su llegada, tanto el paciente como su familia necesitan
proteccin, apoyo, una estructura y una sensacin de control, pero la mayora de los
sistemas de salud mental estn organizados de manera que slo ofrecen esos
auxilios al paciente. Las preguntas no slo se centran totalmente en l, sino que
tienden a ser negativas. La preocupacin del sistema psiquitrico por los dficit,
sumada a la poca atencin que presta a los puntos a favor, suele inducir a esas
familias ya perturbadas a creer que los profesionales procuran responsabilizarlas por
los problemas del paciente. Con esta impresin, nada tiene de sorprendente que los
miembros de la familia entreguen su informacin y su "paciente" al sistema
hospitalario y se marchen apresuradamente.
A menos que su primer encuentro sea con profesionales genuinamente
"sintonizados" con los problemas familiares y respetuosos de las necesidades que
experimentan en un momento tan difcil, la mayora de las familias probablemente se
mostrarn reacias, se pondrn a la defensiva y hasta evitarn el contacto. Esto es
ms probable an entre los familiares de pacientes que han estado enfermos
durante muchos aos. Los pacientes y sus familiares han aprendido la dura leccin
de que no hay cura para su mal. Una vez que se hayan adaptado a esta cruda
realidad, los parientes se sentirn, quiz, menos perturbados, pero tambin es
posible que tengan menos energas, esperanzas y motivaciones para involucrarse.
Por aadidura, muchos profesionales que tratan la esquizofrenia establecen
una relacin causal entre la enfermedad del paciente y los comportamientos de su
familia. En su deseo de proteger y ayudar a sus pacientes, estos profesionales se
inclinan a creer que la familia constituye una amenaza para el progreso del enfermo.
Pasan por alto el hecho de que hasta en las familias ms sanas y confortadoras
276

277
existe, probablemente, una interaccin intensa. Cuando una persona es tan
vulnerable a las estimulaciones como los son, si duda, estos pacientes,
probablemente se agitar ante cualquier situacin intensa, incluido el contacto con
sus familiares.
Aunque de esto no se infiere en buena lgica que las familias causen la
esquizofrenia, la respuesta relativamente positiva de los pacientes a la atmsfera
menos intensa y ms estructurada de una unidad hospitalaria, contrapuesta a la
complejidad emocional de sus familias, se utiliza como prueba de que ellas
desempean el papel de villano en estos dramas trgicos.
Ms del 65% de los pacientes dados de alta por hospitales psiquitricos
regresan junto a su familia. Si bien se discute si ese es el plan ms razonable para
uno y otras, en la mayora de las situaciones no se opta entre devolver a los
pacientes a su familia o a una vida verdaderamente independiente sino, ms bien,
entre devolverlos a su familia o asignarlos a programas de residencia crasamente
inadecuados. Si retornan a su casa, la participacin de la familia en el tratamiento es
crucial porque con su apoyo tal vez se pueda mantener a muchos pacientes dentro
de su comunidad, ayudndolos con el tiempo a volver a un estilo de vida ms
normal. Si los profesionales deben depender nicamente de la motivacin del
paciente, es improbable que lo vean siquiera despus que sali del hospital. Hasta el
50% de estos pacientes no se ponen en contacto con los servicios de atencin a
convalecientes, o interrumpen el tratamiento tras unas pocas sesiones.
Sin un tratamiento continuado, los pacientes no reciben la proteccin de la
medicacin ni el apoyo y gua constantes que necesitan, y son ms vulnerables a las
estimulaciones y recadas. Si no se dispone de tratamiento para pacientes externos,
no se recurre a l o es inconstante, la consecuencia es la hospitalizacin reiterada.
Metas.
Los contactos iniciales del clnico familiar con el paciente y los miembros de
su familia son decisivos porque ayudan a decidir si se aplicar o no un tratamiento y
a establecer un vnculo teraputico continuado. Lo ptimo sera que viera a la familia
durante la evaluacin inicial del paciente, no slo para obtener informacin sobre l,
sino para evaluar los tipos de estrs y recursos de los familiares y prestarles apoyo.
Esta etapa de conexin tiene 5 metas primordiales, que sientan las bases de todo
proceso de tratamiento:
1. Debe establecerse una relacin entre el clnico y la familia en la que exista
una autntica alianza de trabajo, una asociacin que tenga por objeto
ayudar al paciente. El paciente debe respetar a su clnico y creer que
puede ayudarlo, los clnicos deben tener la sensacin de que comprenden
a sus pacientes y creer que su terapia puede ofrecerles algn medio de
resolver sus problemas. Los clnicos deben entablar simultneamente una
relacin especfica con cada miembro de la familia. Los profesionales
deben ser capaces de comprender las necesidades de cada uno de sus
integrantes y hallar el modo de hacer sentir a cada uno de ellos que se
beneficiar si participa en el tratamiento. U requisito bsico para lograr una
alianza teraputica en terapia familiar es "hacer coparticipacin" con el
sistema antes de ensayar intervenciones dirigidas al cambio. Los clnicos
reducen as las tendencias naturales de la familla a excluirlos, a oponer
resistencia a sus intervenciones o a interrumpir prematuramente el
tratamiento. Es preciso en este tipo de familias ampliar las tcnicas de
coparticipacin (conversacin social con cada miembro de la familia,
manifestacin de inters y preocupacin por el punto de vista de cada uno,
etc.). El clnico se esforzar especialmente por hacer ver a los parientes
277

278
del enfermo que es lgico que participen en las sesiones familiares, sin
insinuarles que desempean un papel causal en la enfermedad del
paciente. Prestar atencin a las opiniones de los familiares acerca del
curso e impacto de la enfermedad y la situacin que vive que vive la
familia en esos momentos, por cuanto esto la ayudar a convertiros en sus
aliados.
2. Los clnicos deben comprender las cuestiones y problemas familiares que
podran contribuir a generar el nivel de estrs del paciente o el de los
miembros de su familia. Evaluar los factores estresantes que puedan influir
sobre cada miembro de una familia y, en consecuencia, sobre su totalidad.
Las demandas constantes que soporta cada miembro, los conflictos
familiares crnicos y cualquier cambio importante, ya sea positivo o
negativo, podra generar estrs. A aquellos miembros que se debaten con
sus propios problemas, tal vez les queden pocas energas para enfrentar
la enfermedad o el tratamiento de otro familiar. Por eso es fundamental
prestar, cuando menos, alguna atencin a los problemas y necesidades de
cada miembro de la familia, antes de formularles demandas en inters del
paciente. A menudo, los miembros de la familia tienden a restar
importancia a sus propios problemas durante las interacciones iniciales
con los profesionales primordialmente empeados en ayudar al paciente.
Quiz les parezca inapropiado o desleal centrar la atencin en ellos
mismos cuando un pariente atraviesa por una crisis tan aguda.
3. Los clnicos deben llegar a comprender los recursos de la familia, as
como sus tentativas, pasadas y presentes, de enfrentar la enfermedad.
Durante el largo curso de una enfermedad mental crnica, en la mayora
de los casos existi algn momento en el que trataron de adaptarse a los
sntomas del paciente o hacer caso omiso de ellos. Algunos de los
mecanismos de resolucin que desarrollan estas familias son habilidades
eficaces, duramente adquiridas a lo largo de varios aos de tanteos y
experiencias; otros no han dado resultado y, quizs, hasta han aumentado
el estrs del paciente y el del resto de la familia. Para llegar a comprender
los mecanismos utilizados, el terapeuta debe tratar de averiguar cmo era
el paciente antes de contraer la enfermedad y hasta dnde sus familiares
han podido afrontar los cambios ocasionados por ella. Algunas familias
habrn tenido ocasin de hacer duelo por la prdida de la normalidad del
paciente y de sus propios sueos con respecto a l; otras lucharn an
con la afliccin inherente a este proceso. La medida en que hayan tratado
estas cuestiones influir en su capacidad para manejarlas en el futuro, y
para aceptar la informacin y consejo de los profesionales. El clnico
tambin debe prestar atencin a los recursos al alcance de la familia. El
grado de contacto y consuelo recibido de los amigos, de la familia extensa
y de grupos de autoayuda constituye otro elemento importante para
determinar si la familia puede (o debe) recibir al paciente de regreso en el
hogar.
4. Los clnicos deben destacar los lados fuertes de la familia e incrementarlos
al mximo. El simple hecho de sobrevivir a una prolongada convivencia
con un enfermo psictico agudo requiere paciencia, tolerancia y una
habilidad notable para resolver situaciones. El clnico debe determinar -y
destacar- las fuerzas de que dispone y la medida en que es capaz de
utilizarlas. Si la familia se siente particularmente frustrada en el momento
de efectuar las primeras entrevistas, tal vez se considere indefensa, como
si careciera de recursos y nada de cuanto haya hecho hubiera ayudado al
278

279
paciente. Es muy posible que vuelva a disponer de esa fortaleza tras
gozas de un respiro en esa situacin de crisis aguda. De ah la necesidad
de que el clnico se tome mucho tiempo y emprenda activamente una
evaluacin meticulosa de las fuerzas con que cuenta la familia en vez de
limitarse a evaluar sus puntos dbiles; sealar las cosas buenas que han
sucedido, las contingencias negativas que se han evitado y la fortaleza
inherente al mero hecho de "esta all" aos tras ao.
5. Los clnicos deben establecer las reglas y expectativas de tratamiento
mediante la elaboracin de un contrato con metas especficas, asequibles
y mutuas. Las personas se sienten mas cmodas en una situacin
estructurada y predecible. Esta necesidad de estructura suele ser esencial
para las familias de enfermos mentales. El clnico puede mitigar su
angustia y crear un foco que posibilite una nueva movilizacin de la
esperanza si proporciona al paciente y a su familia informacin especfica
acerca del proceso teraputico, establece meta claras y asequibles que se
obtendrn con un esfuerzo compartido, y les propone un plazo realista
para alcanzarlas.
Implementacin de los principios de conexin:
Estar disponible inmediatamente:
La crisis que lleva a pacientes y familias al hospital o al centro de salud metal
ofrece una oportunidad de demostrar que una experiencia teraputica puede ser una
ayuda valiosa, diferente de las experiencias negativas que, quizs, han tenido en el
pasado.
Los contactos iniciales deben establecerse inmediatamente, antes de que
haya pasado la crisis, porque en ese momento habr ms probabilidades que nunca
de que la familia se muestre abierta en su extrema necesidad de asistencia. Estos
contactos iniciales deben cumplir varios propsitos. Ante todo, el clnico debe
utilizarlos para empezar a establecer un buen ambiente de trabajo en que se preste
apoyo a la familia y se la trate con respeto. En segundo lugar, debe aprovecharlos
para recoger informacin acerca del paciente, incluidos sus antecedentes y los
pormenores del episodio actual. En tercer trmino, debe centrarse en la evaluacin
de la familia; prestar atencin a las necesidades y aspiraciones personales de cada
uno de sus miembros y al modo en que la familia en general afronta la situacin.
El terapeuta debe abordar la respuesta de la familia frente a la crisis, sus
necesidades inmediatas de apoyo e informacin referente al paciente y su
enfermedad, y sus requerimientos generales no relacionados con la presente crisis.
Centrar primeramente la atencin en la crisis actual.
Los contactos iniciales con la familia deben centrarse en la crisis presente y
en las razones que han impulsado a la familia a buscar ayuda para el paciente en
ese momento preciso. Para establecer una relacin de trabajo con la familia en
crisis, hay que atender a los sentimientos experimentados, descubrir la existencia en
su vida de otros factores de estrs reales o potenciales, explicar los procedimientos
y mtodos del sistema teraputico y lograr que se sientan cmodos en un ambiente
extrao y desconcertante.
No tratar a la familia como si fuese el "paciente".
El clnico debe demostrar a la familia que respeta sus prioridades e
inquietudes y que reconoce todo cuanto han hecho para ayudar al enfermo. Es
importante que no la trate como si toda ella fuese "el paciente", porque esta tctica
opaca sus lados fuertes, impone contratos unilaterales a iniciativa del terapeuta y
niega el hecho de que sus miembros tienen algo que ofrecer en el proceso
279

280
teraputico. Por el contrario, el clnico ayudar a los familiares a percibir que entran
en una relacin cooperativa con el equipo de terapia con el fin de ayudar al paciente.
Prestar atencin a los apoyos con que cuenta la familia y a sus
circunstancias estresantes.
El clnico debe tratar de descubrir con mayores detalles las situaciones
estresantes que vive en esos momentos cada miembro de la familia. Para ellos, ha
de prestar atencin a los recursos y factores estresantes potenciales de cada
miembro, concernientes a su lugar de trabajo, familia extensa y red social. Las
manifestaciones de preocupacin por los problemas de los otros miembros de la
familia, adems del paciente, pueden utilizarse para comunicar una actitud solcita y
establecer una relacin teraputica.
Sin embargo, la evaluacin de las redes sociales de apoyo no debe limitarse a
detectar las personas con quienes pueden hablar los familiares del paciente. Los
miembros de la familia extensa y los amigos que no comprenden la enfermedad
pueden, no obstante, estar disponibles para satisfacer otras necesidades de la
familia inmediata.
Preparase para el contrato de tratamiento.
Hacia el final de la etapa de conexin que puede abarcar una o varias
sesiones, el clnico debe explicar especficamente a la familia qu le suceder al
apaciente y que espera de ella el sistema hospitalario. Debe insistir en la importancia
y necesidad de su involucracin constante con el tratamiento del paciente.
Es raro que el contacto inicial involucre a toda la familia. Con frecuencia, el
paciente se presenta en el hospital acompaado nicamente del principal
responsable de su cuidado, o sea, el cnyuge o los padres. Por lo tanto, una de las
tareas de la primera sesin consiste en discutir la participacin de otros miembros de
la familia en las sesiones futuras: esto es importante por dos razones: 1) destaca
que el clnico es consciente de que la enfermedad ha producido un impacto en todos
los miembros de la familia y que en el proceso teraputico se tendrn en cuenta las
necesidades y percepciones de todos ellos; 2) refuerza el mensaje de que se
requerir la asistencia de todos para ayudar al paciente.
Consolidar la relacin teraputica:
En todas las sesiones, pero particularmente en las iniciales, antes de lanzarse
a discutir cuestiones muy candentes, conviene dejar que los miembros de la familia
"se pongan cmodos". La charla sobre asuntos neutros ayuda a que la familia se
sienta ms cmoda y aceptada, y facilita la transicin al trabajo teraputico
propiamente dicho. Estas interacciones sociales pueden hacer que la terapia resulte
menos intensa, menos centrada en el paciente y, a la larga, ms cooperativa.
Cuando el paciente se incorpora a las sesiones, estos dilogos pueden servir de
modelo para una conversacin social adecuada, habilidad esa que los pacientes
esquizofrnicos suelen perder con el tiempo.
Luego de unos breves minutos de interaccin social, es preciso volver la
atencin hacia el trabajo teraputico. En esta serie de sesiones de conexin, las
principales tareas son: rever el curso de la enfermedad y su tratamiento, desvincular
los conceptos de etiologa familiar y terapia familiar; establecer al clnico como
representante de la familia ante el sistema hospitalario; elaborar un contrato de
tratamiento.
Rever el curso de la enfermedad y su tratamiento.
Una vez que ha pasado la crisis inmediata y el enfermo ha sido admitido en
una unidad de internacin, o ha iniciado un tratamiento como paciente externo, el
clnico puede tomarse un tiempo para rever con ms detalle el curso de la
enfermedad, incluyendo el nivel de funcionamiento previo del paciente, su reaccin a
280

281
los tratamientos anteriores y las respuestas de la familia a todo esto. Adems de dar
a al familia una oportunidad de contar su historia, este examen minucioso permite al
clnico formarse una idea ms completa de las experiencias que ha vivido la familia y
los recursos de que dispone.
En este examen se debe prestar atencin a los factores potenciales de estrs
generados por el episodio psictico ms reciente y la hospitalizacin del paciente. La
discusin de estas cuestiones proporciona a la familia una oportunidad de
descomprimirse del impacto de estos acontecimientos y de ver en el clnico a una
persona que comprende sus dificultades. Por eso conviene explorar las respuestas
emocionales comunes experimentadas por la familia. Una de las ms frecuentes es
la culpa. Algunas familias tambin se sienten estigmatizadas porque las conductas
relacionadas con la esquizofrenia pueden resultar embarazosas desde el punto de
vista social. Tampoco es sorprendente que muchos familiares acaben por sentir una
ira justificada ante las extraas reglas, los rituales irracionales y las simples
molestias que les imponen los pacientes ao tras ao.
Tras rever las anteriores experiencias teraputicas, el clnico se empea en
destacar que el tratamiento actual ser diferente, sin criticar por ello a otros
profesionales. Puede insistir en que los conocimientos acerca de la enfermedad y su
tratamiento se amplan constantemente, y asegurar a la familia que tratar de
proteger sus intereses y que el equipo de terapia estar integrado por profesionales
competentes que confan en producir un cambio.
Las familias que no se encolerizan suelen sentirse abrumadas de tristeza
porque piensan que su ser querido nunca volver a ser el mismo de antes. Tienen la
dolorosa conciencia de que sus capacidades han disminuido, de que los sueos y
esperanzas que abrigaban sobre su futuro se han esfumado tal vez para siempre.
Insistimos en que las frases tranquilizadoras dichas con excesivo apresuramiento,
suenan falsas y lo son; las familias de los pacientes esquizofrnicos las desechan
prontamente.
Sondear cmo era el paciente antes de enfermar ayuda, a menudo, al
proceso de duelo por la prdida de su salud mental y al desarrollo de expectativas
realistas. Hacer duelo por la prdida de salud puede servir para liberar la tensin;
para poner en descubierto y disipar, al menos en parte, el temor a haber contribuido
en cierto modo, aunque involuntariamente, a causar los problemas que afectan al
paciente; para echar las bases de planes y expectativas ms realistas para el futuro.
Desvincular etiologa y tratamiento.
Muchas veces, cuando los profesionales proponen una terapia familia,
sesiones familiares o la intervencin de la familia, esta puede interpretar tal
recomendacin como una insinuacin de que, probablemente, sus miembros han
sido los causantes de la enfermedad del paciente y, por eso, necesitan someterse a
un tratamiento.
Es importante disipar previamente estas nociones en el personal hospitalario y
en las familias. De otro modo, estas tendern a oponer la consiguiente resistencia a
los intentos de incluirlas en el tratamiento del paciente.
Insistimos una vez ms en que, cuando se aborda la involucracin de la
familia con el paciente, es importante destacar los lados fuertes con que cuentan los
miembros de la familia, as como vigorizar y normalizar sus intentos de enfrentar a
situacin.
Es muy lgico que quienes han tenido experiencias negativas con
profesionales verifiquen la idoneidad de un clnico. Tras haber intentado seguir
innumerables indicaciones, planes y regmenes de medicacin que en nada han
ayudado al paciente, parece saludable que este y su familia miren con escepticismo
a los profesionales que les prestan asistencia. El clnico debe comprender este
281

282
cuestionamiento, aceptarlo y responder a l con la seguridad y confianza
adecuadas.
Instituir al clnico como representante de la familia.
En su papel de enlaces entre las familias y el sistema de salud mental, los
clnicos atienden a las necesidades de los familiares del paciente, sirven de nexo
aglutinante entre los servicios de atencin de pacientes hospitalizados y externos,
mantienen informadas a las familias y contribuyen a que otros miembros del equipo
de terapia perciban mejor las preocupaciones de la familia.
La funcin de mediador exige un esfuerzo constante y coherente por ver las
cosas desde el punto de vista de la familia. Los mismos sistemas hospitalarios
pueden ser una fuente de inquietud y confusin. Dar a los miembros de la familia
informacin y razones acera del plan teraputico y la rutina hospitalaria los ayuda a
comprender el sistema y los induce a apoyar el tratamiento.
La duda expresada se considera razonable y no se interpreta como una
manifestacin de resistencia. El clnico hace un pacto en el sentido de comunicar al
equipo de terapia las opiniones, sugerencias y reacciones de la familia. Esto es
fundamental, por dos razones: ante todo, porque los familiares son, realmente,
quienes mejor conocen a los pacientes. La segunda razn es el inters de evitar o
desactivar los problemas potenciales que podran presentarse en el futuro. Si las
familias se obstinan en discrepar con las decisiones concernientes al tratamiento, lo
harn saber tarde o temprano. Si no se las incluye en los planes iniciales y los
objetivos no son mutuos, tal situacin podra influir negativamente en el acatamiento
de la terapia y an destruir por completo la relacin teraputica.
Conectarse con los pacientes.
Si la conexin con la familia es un requisito esencial, no es menos importante
establecer una relacin concomitante con el paciente. Tambin estos contactos
deben comenzar lo antes posible, aunque el paciente est gravemente enfermo.
Aunque la idea de celebrar sesiones de conexin individuales con los
pacientes no concuerda co las prcticas de la mayora de los terapeutas familiares,
resulta til por varias razones. En primer lugar, porque es difcil, dentro de un
contexto familiar, entablar una relacin con pacientes muy perturbados. Nada tiene
de sorprendente que, al principio, muestren desinters en las sesiones familiares o
no puedan tolerarlas. En tales casos, el mejor medio de que dispone el clnico para
incrementar su disposicin a cooperar con el futuro tratamiento son los contactos
individuales breves. Estas conversaciones ayudan a desarrollar una relacin de
trabajo que motive al enfermo dado de alta a volver y proseguir tratamiento de
paciente externo.
En segundo trmino, es importante que el clnico se instituya como fuente de
apoyo para los miembros de la familia y el paciente. Estos contactos individuales le
ayudarn a formarse una primera idea aproximada de la percepcin que el paciente
tiene de su familia y de sus propios problemas y necesidades. Los clnicos familiares
deben procurar que sus contactos iniciales con los pacientes sean muy breves,
hasta tanto no se hayan controlado, al menos en parte, los sntomas psicticos
agudos. Si el paciente empieza a distraerse durante un contacto, el clnico deber
poner fin a la interaccin de un modo corts y regresar en otro momento. Podemos
facilitar el comienzo de una relacin por medio de varias reuniones bravsimas cuya
duracin estar determinada por la capacidad del paciente para mantenerse en
contacto. Debemos advertir, en particular, que la discusin de cuestiones familiares
con pacientes tan desorganizados puede estimular la ira y otras reacciones intensas
y estorbar la formacin de una relacin teraputica en lugar de promoverla. Es
importante que el clnico perciba los temas potencialmente "cargados" y restrinja su
discusin no bien empiecen a intensificarse las emociones.
282

283
Por lo general, durante los contactos iniciales con los pacientes el clnico
familiar es visto como uno de los tantos profesionales asignados al caso. Es
importante promover esta percepcin porque una de las metas de largo plazo es
lograr que el paciente y su familia acepten a todo el equipo de terapia y se
relacionen con este. No obstante, es igualmente importante que el paciente
reconozca que el clnico se ha reunido con sus familiares, los ha mantenido al tanto
de sus progresos y les ha explicado el programa trazado por el hospital. Los
pacientes deben tener noticia del objeto de estas reuniones, y cualquier pregunta
que formule debe recibir una respuesta clara y directa.
Aun durante estos contactos iniciales, la atencin debe centrarse en el modo
en que el tratamiento podra ayudar al paciente. Se debe poner especial cuidado en
no reforzar metas poco realistas.
Elaborar un contrato de tratamiento.
La necesidad de que el paciente y la familia participen en la terapia en curso
se plantea de manera explcita y operativa mediante la elaboracin de un contrato de
tratamiento que especifica, paso a paso, el procedimiento a seguir, desde la
intervencin en el momento de la crisis hasta la meta limitada de la supervivencia del
paciente en el mundo exterior y la meta de largo plazo de estimular su verdadera
reintegracin al funcionamiento social y laboral. Incluye un acuerdo mutuo con
respecto a las metas, contenido, longitud y mtodos de la terapia. El clnico traduce
las principales quejas e inquietudes de la familia en metas claras, especficas y
asequibles. Si hubiera alguna queja irrazonable o meta inalcanzable, el terapeuta
negociar con la familia y la orientar hacia "lo posible" per nunca debe hacerlo por
decisin unilateral.
En vista de las realidades apremiantes, de la escasez de tiempo, slo pueden
fijarse tres metas principales para la atencin, en el corto plazo, de pacientes
esquizofrnicos hospitalizados: proporcionar la enfermo una naciente sensacin de
control, brindar a su familia un breve respiro en su tarea de hacer frente a la
enfermedad y obtener algn acuerdo inicial sobre las condiciones del tratamiento de
convalecencia.
Las metas bsicas cambian cuando el paciente y su familia pasan al
tratamiento para externos: la primera es mantener al paciente fuera del hospital por
el recurso de disminuir el estrs que soportan l y su familia; la segunda es
reintegrarlo a un funcionamiento efectivo dentro de la comunidad.
El proceso de elaboracin del contrato inicial suele dividirse en dos fases que
corresponden a otros tantos componentes relacionados entre s: la atencin
hospitalaria y el tratamiento continuado para externos. La primera se ocupa de la
fijacin de las metas de corto plazo requeridas para que el paciente deje el hospital,
y se centra adems, en los preparativos de su familia para recibirlo nuevamente en
el hogar. El primer punto importante que debe incluir el contrato es la etapa del
tratamiento inmediatamente posterior al episodio psictico agudo; aqu no interesa si
el paciente inicia la terapia como internado o como externo. La cuidadosa atencin
prestada a los sntomas y factores de estrs en esta etapa temprana puede resultar
utilsima para evitar las crisis recurrentes. Las enfermedades crnicas requieren
tratamiento continuado en el tiempo, ms que una terapia de crisis.
Es preciso formular metas de largo plazo para el paciente y su familia, aunque
hayan de transcurrir meses, y an aos, antes de que se aborden discretamente
algunas cuestiones (su formulacin explcita hace que las metas de corto plazo
parezcan ms pertinentes). En la mayora de los casos se insiste en negociar
primero las tareas o pasos intermedios necesarios para alcanzar las metas de lago
plazo.
283

284
Cuando se deciden los trminos del contrato, hay que tener en cuenta no slo
los problemas del paciente sino tambin las necesidades de los otros miembros de
la familia. Sus actuales situaciones estresantes (emocionales, sociales y financieras)
importan por s mismas y porque guardan relacin con el cuidado constante del
paciente.
En ocasin, los clnicos se percatan de la existencia de otras dificultades
familiares que, si bien son importantes, probablemente no estorben el logro de las
metas iniciales establecidas en el contrato. En tales casos conviene postergar su
tratamiento hasta tanto se hayan resuelto, al menos en parte, otras cuestiones
estresantes.
Para que los participantes se avengan a aceptar el contrato, es preciso
convencerlos de que este los beneficiar. Por consiguiente, el primer paso en su
negociacin es abordar la desesperanza que suele abrumar a las personas que han
convivido por algn tiempo con un enfermo esquizofrnico.
Si bien es importante destacar la posibilidad de un cambio, el clnico debe
cuidarse de insinuar que ser una tarea simple. Las familias que se debaten con la
esquizofrenia desde hace largo tiempo tienen aguda conciencia de la enormidad de
los problemas que ella trae y recusarn, con razn, a cualquier clnico que les reste
importancia. Las familias que se ven por primera vez frente a esta enfermedad
deben librar otra lucha: la de llegar a admitir que la recuperacin es un proceso lento
que les demandar muchsimo tiempo y energa, tanto a ellos como al paciente.
Preparar al paciente y su familia para una terapia en equipo.
La existencia de un grupo de profesionales que estn a disposicin del
paciente y su familia constituye un requisito medular para un programa eficaz
destinado a enfermos crnicos. La terapia efectiva para los pacientes
esquizofrnicos y sus familias comienza con un apoyo igualmente efectivo al
personal responsable.
Los miembros del equipo pueden apoyarse mutuamente y aportar una dosis
de realidad cuando uno de ellos se sobreinvolucra o desarrolla expectativas
excesivamente altas o bajas. En vez de alentar al paciente y su familia a entablar
una relacin intensa con un solo profesional (lo que por s mismo puede resultar
estresante para estos enfermos), se los puede instar a que recurran a todo el equipo
de terapia, con orientacin hacia una "transferencia institucional" en la que todos los
miembros del equipo, en conjunto, constituyen "el clnico".
Una vez adquirida la certeza de que un miembro del equipo estar a su
disposicin cuando lo necesiten, la mayora de los pacientes y sus familias se alivien
mejor a la idea de probar las nuevas tcnicas para la conduccin domstica de la
enfermedad.
Problemas comunes en la implementacin de las estrategias de conexin.
Las familias se niegan rotundamente a concurrir al consultorio.
Algunas familias se han vuelto tan reacias a los sistemas teraputicos, o tan
desesperanzadas en cuanto a la posibilidad de un cambio, que se rehsan
absolutamente a asistir a las sesiones o, si lo hacen, parecen incapaces de movilizar
el menor resto de energa y pensar en una nueva asistencia psiquitrica.
El clnico que procura convencer a estas familias de la utilidad potencial del
programa psicoeducacional familiar puede optar entre varias tcticas. Ante todo,
corresponde sealar la importancia de la actitud que adopte durante el primer
contacto telefnico y de la informacin que comunique; debe transmitir el mensaje
de que la participacin de la familia es un elemento importante, y an indispensable,
para el tratamiento adecuado del paciente. No debe enojarse ni ponerse a la
defensiva frente a respuestas negativas o escpticas de la familia, por lo dems
284

285
razonables en esas circunstancias. Debe tomarse tiempo para explicar a los
miembros de la familia el modo en que pueden ayudar al paciente y lo que les
ofrecen esa vez los clnicos. Queda el recurso de preguntarles si puede visitarlo en
su domicilio. La perseverancia, sinceridad y coherencia de su mensaje sobre lo
importante que es la participacin de la familia constituyen un factor crucial para
iniciar el proceso de coparticipacin. El clnico debe mostrarse lo ms complaciente
que pueda con respecto al horario, sin dar a entender necesariamente que lo ser
siempre. Tal flexibilidad trasmite el importante mensaje de que el clnico es conciente
de la renuencia de la familia e intenta avenirse a sus necesidades.
El caso en que problemas familiares estorban la iniciacin del
tratamiento.
A veces, el estado catico de la familia estorba la elaboracin de un contrato
de tratamiento adecuado; es muy probable que suceda esto cuando el paciente es
uno de los progenitores. Es preciso que los clnicos asuman un papel ms directivo.
Deben ayudar a establecer una estructura externa que habilite a las familias a
elaborar un contrato de tratamiento en que se formulen prioridades claras y se
ofrezcan orientaciones para los pasos iniciales.
Las familias que afrontan una crisis mltiple disponen de menos energas
para la tarea de ayudar a la recuperacin de un paciente. En estas situaciones, los
clnicos deben establecer cuanta ayuda tal vez necesiten otros miembros de la
familia. La meta final no ser la resolucin completa de la crisis, sino ms bien tratar
de que la familia adquiera una mayor sensacin de control.
Resumen:
En la etapa de conexin, la principal tarea es elaborar una relacin de trabajo
entre el clnico y todos los miembros de la familia, incluido el paciente. Durante esta
etapa, el clnico desempea el papel de representante de la familia ante el resto del
sistema de tratamiento; la predispone para que asita a una serie ininterrumpida de
sesiones familiares y concreta con ella, y con el paciente, un contrato de tratamiento
en que el se enumeran metas especficas, asequibles y mutuas.
El clnico debe estas preparado para afrontar la renuencia de algunas familias
a involucrarse en el tratamiento y, ms concretamente, el cuestionamiento que le
pueden hacer de su propia competencia y capacidad asistencial. Si acepta este
como una actitud razonable, dadas las circunstancias, y evita ponerse a la
defensiva, podr mejorar considerablemente el proceso de conexin con los
pacientes y sus familias.
EN EL APUNTE HAY BUENSIMOS EJEMPLOS DE TODO LO QUE DICE.
SIRVEN.

285

286
CAPTULO III: el taller de supervivencia:
Aunque todava no podemos explicar plenamente las causas y efectos de las
esquizofrenia creemos q es tiempo de empezar a compartir los cono cimientos
actuales con los pacientes y sus familias, comprensiblemente confundidos con
respecto a la patognesis, curso y tratamiento del mal. La informacin es un recurso
valioso para una familia q intenta hacer frente a esa perturbacin devastadora.
Fundamentos.
Es extremadamente importante y valioso proporcionar la informacin a los familiares
de enfermos graves. Los pacientes esquizofrnicos se mantienen, en lo posible
dentro de su comunidad, las familias se han convertido en las principales
responsables de su cuidado, en consecuencia, intervienen ms q nunca en la
determinacin de su destino. La informacin ayuda a los miembros de la familia una
sensacin de dominio sobre un proceso a veces catico y aparentemente
ingobernable. Tal sensacin va asociada a una disminucin del miedo, la angustia y
la confusin que, a su vez, puede liberar unas energas que serian mejor empleadas
en la tarea de hacer frente a la enfermedad y sus ramificaciones.
Es posible que los pacientes acongojados, desorganizados y carentes de
motivaciones respondan positivamente a un distanciamiento interpersonal
moderado, acompaado de un control y una fijacin de lmites. La informacin
acerca de estas necesidades poco habituales de los pacientes esquizofrnicos
puede ayudar a muchos familiares a crear un ambiente mas controlado, predecible
y de moderada intensidad, que, a su vez, ayudara a los pacientes en sus intentos
de hacer frente a la enfermedad.
Los conocimientos sobre la esquizofrenia y su curso harn que a los miembros de la
familia les resulte ms fcil forjarse expectativas y planes realistas para el futuro. La
informacin tal vez permita establecer metas mas apropiadas y asequibles, de corto
y lago plazo, no slo para los pacientes, sino incluso para otros miembros de la
familia y para esta en conjunto.; el mtodo puede ayudar a los miembros de la
familia a comprender cunto pueden esperar y exigir ms del enfermo, previniendo
as que se estanquen en niveles inferiores a sus capacidades familiares.
La provisin de informacin provoca un cambio de ambiente en la relacin
teraputica, que presenta varias ramificaciones. Los responsables de la atencin
psiquitrica y mdica deben ser explcitos en cuanto a lo que hacen, el mtodo que
aplican y los riesgos y beneficios potenciales. Se espera que expliquen los
procedimientos de manera tal que los pacientes y sus familias puedan optan ellos
mismos y dar un consentimiento verdaderamente informado, estableciendo as la
posibilidad de una mayor franqueza y respeto mutuo.
La informacin puede proporcionarse por escrito, en una serie de sesiones para
grupos familiares mltiples o como parte del programa para la jornada de taller
psicoeducacional. Los dos ltimos mtodos permiten utilizar un plan de trabajo que
posibilita el aprendizaje conjunto de varias familias; el primer puede ayudar a que se
empiece a superar el aislamiento; proporciona un tipo especial de apoyo a aquellos
familiares que no estn conectados con una red de personas que comprendan los
problemas que ellos enfrentan.
Debe considerarse el encuadre fsico del taller.
Algunos profesionales optan por impartir la informacin visitando a cada familia en
su domicilio; otros dirigen talleres dentro de una institucin patrocinante.
Es importante que la atencin domiciliaria de la mayora de los pacientes
esquizofrnicos se generalice en un futuro cercano. El sano mantenimiento
286

287
comunitario de los pacientes esquizofrnicos tiende a involucrar a muchos
profesionales que cooperan entre s para proporcionar una atencin total, basada en
la existencia de sistemas.
Por otra parte, una transferencia institucional suele resultar beneficiosa porq la
institucin puede llegar a simbolizar ciertas cualidades que coadyuvan al proceso
teraputico: es una autoridad legtima e informada; es el repositorio de los recursos
teraputicos; representa una entidad permanente y duradera que existe ms all de
las personalidades individuales de quienes prestan los servicios.
El programa contempla la asistencia al taller de los familiares del paciente y
cualquier otro allegado importante, pero excluye a los enfermos por dos razones
especficas:
1) Se pide a las familias que asistan a un taller casi al principio del tratamiento.
Ni siquiera quienes se estabilizan con relativa rapidez suelen tener la energa y
capacidad de atencin suficiente para soportar una reunin de siete horas es una
etapa tan temprana de su tratamiento.
2) Los familiares parecen exponer sus inquietudes con mayor comodidad en
ausencia del paciente; esto no significa que se niegue toda informacin a los
enfermos, por lo contrario, se estimula a las familias a discutir con los pacientes su
experiencia de taller.
El contenido especfico de cualquier programa educativo debe basarse en la filosofa
y el sistema de creencias a que adhieren los profesionales que imparten la
informacin.
La filosofa en la que se fundamenta nuestro taller se basa en la aceptacin de un
modelo que define la esquizofrenia como una enfermedad grave, con una
vulnerabilidad biolgica de origen desconocido que vuelve a los pacientes
particularmente susceptibles al estrs generado por los ambientes que los rodean.
Preparacin del taller.
Debemos considerar varios puntos importantes que ayudaran al programar las
jornadas y conseguir que todos los participantes se sientan cmodos.
Tanto el orden de presentacin como la intensidad y hondura con que se
debate un tema dado se caracteriza por su gran flexibilidad.
La informacin proporcionada es flexible y dinmica. La comprensin clnica
y cientfica de la esquizofrenia no es un proceso esttico sino que se
desarrolla, expande y matiza constantemente.
Los expositores de los temas deben familiarizarse igualmente con la
informacin que presentarn. Mas que la precisin en las definiciones importa
la meta de proporcionar una reestructuracin cognitiva de la comprensin de
la esquizofrenia por parte de la familia, un modelo dentro del cual tenga
sentido su comportamiento, el del paciente y el de los profesionales; la
mayora de ellos ad quieren cierto dominio cognitivo de la esquizofrenia como
enfermedad, incluido sus componentes biolgicos y ambientales.
Introduccin.

287

288
Los expositores del taller saludan a las familias; el moderador enuncia el plan de
trabajo para la jornada e invita a todos los asistentes a presentarse e indicar su
relacin con el paciente o el programa; lo importante aqu es dejar sentada la
legtima autoridad y experiencia de los expositores.
Es importante dar a los familiares alguna razn que los introduzcan a escuchar lo q
tengan que decir los expositores.
Historia de la esquizofrenia.

Epidemiologa de la esquizofrenia:
El siguiente paso, dentro del programa, consiste en informar a los familiares
acerca de la epidemiologa de la esquizofrenia desde el punto de vista de sus
incidencia (numero de casos nuevos que aparecen en un ao) y prevalencia (numero
de casos nuevos y antiguos existentes en la poblacin en un momento dado). La
construccin de esta parte del andamiaje cognitivo en torno de la esquizofrenia tiene
por objeto reforzar entre quienes participan en el taller la conviccin creciente de no
estar solos en sus experiencias.
La enfermedad ataca a edad temprana, muy a menudo hacia fines de la
adolescencia y comienzos de la edad adulta, o sea, en esos aos en que el individuo
empieza a convertirse en una persona llena de esperanzas y promesas. Los aos pico
de iniciacin se presentan poco despus, hacia el final de la veintena para los hombres
y al principio de la treintena para las mujeres. Esta diferencia entre los sexos resulta
enigmtica.
Esquizofrenia: la experiencia personal:
Describir la vivencia del paciente en su primer encuentro con la esquizofrenia los
ayuda en ese sentido.
El primer indicador de que algo anda mal suele ser una declinacin de la
capacidad del individuo para seleccionar los aspectos pertinentes del ambiente a que
debe prestar atencin al tiempo que inhibe o pasa por alto las seales no pertinentes.
Abundan los informes autobiogrficos que atestiguan la existencia de tempranas
perturbaciones de la atencin en las personas que se estn volviendo
esquizofrnicas.
Debemos sealar que la atencin es la ms fundamental de las capacidades
humanas requeridas para el proceso del aprendizaje y, en consecuencia, para la
formacin del propio sentido de la personalidad. Sin una capacidad de atencin intacta
no podramos registrar las experiencias de la vida diaria, ni responder a ellas, ni
almacenarlas en la memoria. No tendramos a nuestra disposicin, para recordarlas,
esas importantes unidades de informacin que nos proveen de un constante sentido de
identidad.
Esta perturbacin de la atencin y sus secuelas. Ella tiende a hacer que las
percepciones sean mas globales e indiferenciadas. La percepcin sensorial se
vuelve ms difusa. La accin deliberada aparece menos controlada y sujeta a una
mayor conciencia de las funciones corporales. La concentracin y el pensamiento
(frente a al distraccin) se deterioran mas a causa de la lucha de los pacientes por
abstraer esas asociaciones internas de los estmulos entrantes que son necesarios
para mantener un pensamiento lgico.
288

289

La experiencia personal.
Distraccin
Sobrecarga
Sensibilidad
Percepciones distorsionadas

La manifestacin publica.
Perturbacin del pensamiento.
delirios
alucinaciones
Retraimiento
y
reduccin
sentimientos

ded

Distraccin:
Para un paciente esquizofrnico en pleno episodio sictico, la voz del disertante
no se constituye en el estimulo principal sino que, quizs, el presta idntica atencin a
todas esas fuentes de informacin concurrentes.
Sobrecarga:
Informamos a los familiares que los estmulos tambin pueden generarse
internamente. Los hechos y experiencias del pasado, los recuerdos de personas,
lugares, conversaciones, msica, fotografas, etc., compiten con los estmulos que nos
alcanzan desde afuera.
Sensibilidad:
Muchos pacientes comentan a menudo, en medio de este bombardeo de
estmulos, que se ha producido un cambio en la calidad o propiedades de los
estmulos sensoriales: los colores mas intensos, los sonidos mas fuertes, las imgenes
sensoriales mas vividas y detalladas; los objetos familiares parecen mas ominosos y
amenazadores.
Percepciones distorsionadas:
La presentacin sensorial del mundo exterior e interior ha cambiado de manera
dramtica; las seales pertinentes y las no pertinentes son igualmente dignas de
atencin; los sonidos, colores y formas se experimentan de un modo extrao. Sus
distorsiones preceptales se asemejan, en muchos sentidos, a las experiencias con las
drogas psicodlicas mas conocidas.
Para algunos pacientes, las percepciones distorsionadas permanecen entre los
reinos de la ilusin y la realidad; para otros es la realidad; o a veces pueden infundir un
miedo morboso.
Es evidente que estos problemas de percepcin y procesamiento de la informacin
no puede menos que perturbar terriblemente a los paciente ,intensificando su
angustia ,nerviosas y excitacin
Esquizofrenia: la experiencia pblica.

289

290
(Nada relevante) aqu solo los expositores preguntan a los familiares como
actuaran si les sucediera todo esto. Se presenta informacin para hacer la
experiencia mas vvida.
Perturbacin en el pensamiento
Con frecuencia los intentos del paciente por explicar su experiencia resultan
incoherentes a causa de todo lo que sucede en su mente .una sola palabra
explicativa puede desencadenar asociaciones indirectas con otros vocablos o ideas
Delirios
Tambin es posible que los familiares del paciente se sientan perturbados al
escuchar sus explicaciones aun siendo comprensibles, les parecen sencillamente
falsas; no es raro que el proceso sictico se prolongue durante varias semanas o
mese hasta que los familiares se convenzan de que sus explicaciones carecen de
sentido .la falsedad de una creencia lo convierte en delirio sea cual fuese su causa
.la insercin de pensamientos es una caracterstica frecuente en las psicosis graves
en otras ocasiones el horror sensorial personal de la esquizofrenia puede ser tan
real que los dems tambin pueden orlo la propalacin del pensamiento y la lectura
en vos alta de los pensamientos propios constituyen otros dos aspectos de la
psicosis
Alucinaciones
La generacin interna de estmulos sensoriales pueden ser las consecuencias
frecuentes y trgicas de la ruptura del filtros interno del cerebro, ninguna fuente
externa explica la experiencia, estar percepciones alteradas son reales no fabricadas
y no imaginarias
Retraimiento y reduccin del sentimiento
La vivencia personal del esquizofrnico es una pesadilla con frecuencia al verse ante
ella los pacientes buscan el modo de bloquearlo todo.
El retraimiento social y el acatamiento del nivel afectivo y sensorial son otras
caractersticas importantes de la esquizofrenia especialmente en un contexto de
trastorno, delirios y alucinaciones
Atencin y vigilancia
La rueda empieza a girar a medida que la informacin interna y externa que requiere
procesamiento hace impacto en las personas.
Mayores demandas reprocesamientos llevan a niveles mas altos de vigilancia,
despus sobreviene distraccin y desatencin y otra vez una mayor vigilancia que
estimula la distraccin: el ciclo se repite. La rueda, que representa la vida interna de
los pacientes, comienza a girar cada vez ms rpido, y se les vuelve imposible
controlar sus pensamientos. Gracias a esta imagen todos cuantos asisten al taller
pueden sentir fsicamente el caos interno del proceso esquizofrnico como un
verdadero circulo vicioso.
El sistema de mensajes cerebrales.
290

291
Explicamos a familiares que gran parte de la psiquiatra moderna a centrado su
atencin en el espacio de la sinapsis con el objeto de comprender mejor el proceso
de neurotransmisin as como el origen de los sntomas esquizofrnicos y los
medios para tratarlos qumicamente.
La alteracin del la neurtrasmisin a dado origen a muchas explicaciones acerca e la
esquizofrenia y otras enfermedades mentales graves.
Medicacin antipsictica
A comienzos de 1950 se descubri una molcula qumica la clorpromazina capas
de anular los estragos del proceso psicotico las drogas antipsicoticas producen
determinados efectos comunes, bloquean inicialmente en el receptor post sinptico
en forma natura particularmente la dopamina
En el taller exponemos esta teora retomando la analoga de las llaves y las
cerraduras, la molcula de droga antipsicotica se parece a la dopamina entra en el
espacio sinptico y se instala en el pre sinptico igual que la dopamina pero no
trasmite el mensaje como ellos es un neurotransmisor falsificado que al ocupar el
sitio del autentico retarda el proceso de neurotrasmisin.
El bloqueo de estos receptores post sinpticos por la regulacin de la neuro
presinaptica parece ocasionar efectos cruciales sobre la conducta por medio de un
complejo mecanismo de realimentacin que retarda el ritmo de descarga abneuronal
de ciertas neuronas.
Los efectos importantes del bloqueo
1.- normalizacin de la vigilancia
2.- despliegue ms correcto de la atencin hacia las seales ambientales
En la mayora de los casos se obtiene una reduccin y a menudo la desaparicin de
los sntomas psicticos.
Si bien los resultados dependen del tipo y gravedad de los sntomas.
Efectos colaterales
Al igual que otros medicamento estoas drogas tambin lo poseen, podemos
mantener a los pacientes con dosis muy bajas de medicacin
La descripcin de mecanismos biolgicos de los efectos colaterales suele ayudar a
los familiares a comprender su aparicin as como los esfuerzos requeridos para
controlarlo
Efectos de las drogas y el tratamiento psicosocial
Mucho enfermos tienen escasa conciencia de su enfermedad y que necesitan
medicacin .este hecho hace que no acatamiento de la medicacin constituya con
mucho el mas grave obstculo de la salud de los pacientes, el conocimientos de la
eficacia de las drogas contribuye enormemente a comprender a las familias en el
tratamiento como aliadas del clnico. Muchos de los efectos positivos del tratamiento
de pacientes internos derivan de la provisin de quimioterapia y un ambiente de
apoyo controlado destinadas a develar explorar e interpretar los matices del conflicto
intrasiquico .sugerimos los mejores postergarlos hasta que el paciente halla sido
estabilizado
Esta realidad nos ha llevado a un mayor reconocimiento de continuar elaborando
estrategias de la intervencin Psicosocial logrando as las menores recadas ,estos
efectos se logran por administracin selectiva de estmulos ,los tratamientos
Psicosociales no parecen ser mas eficaces que la ausencia de todo tratamiento por
291

292
ultimo volvemos a insistir de la importancia crucial que reviste la moderacin durante
el primer ao fuera el hospital, el estilo de vida de muchos pacientes se caracterizara
por el letrado la indiferencia y a veces en excesiva necesidad de dormir ,en el
proceso ser lento experimentar esos reveces peridicos pero se mantendr la meta
de lograr el mximo nivel de salud
Otros tratamientos
Antes de respaldar cualquier tratamiento nuevo hay que releer comisiones cientficas
constituidas bajo el instituto nacional de salud mental, es un requisito crucial
Los pacientes deben mantener una dieta equilibrada y nutritiva como cualquier
persona, la lobotoma a sido desecha por las consecuencias irreversibles que
ocasiona el corte de conexiones cerebrales y porque existe mejor mtodos
alternativos.
En esta discusin de los tratamientos alternativos los artculos de consumo que es
preciso evitar debe limitarse la ingestin de cafena.
Es difcil separar el cafeinismo tambin resulta difcil separarla de la acaricia. Debe
limitarse tambin el consumo de alcohol y drogas que se ha convertido en el
principal obstculo para mantener a los pacientes en sus empleos o en programas
de rehabilitacin profesional.
Herencia y causa posible de la esquizofrenia
Segn ideas actuales la ditesis o vulnerabilidad a as enfermedades esquizofrnicas
pueden ser adquiridas pero nadie puede hablar con autoridad de la esquizofrenia en
si ,todas las enfermedades infecciosas graves que afectan el cerebro tal vez
predispongan a un individuo a la esquizofrenia ,los traumas de nacimiento en
particular ,los de lesiones o mala oxigenacin de l cerebro .Hay una diversidad de
experiencias que pueden dejar al individuo mas predispuesto a sufrir un episodio
psictico cuando afronte su iniciacin en la vida adulta ,debemos recordar que las
familias trasmiten a sus hijos mas de los que contiene sus genes; como sus modos
caractersticos de percibir el ambiente ye interactuar con el .el riesgo de contraer
esquizofrenia varia del 1 al 2 % entre la poblacin general .es considerada mayor
entre los parientes de esquizofrnicos
Las fuentes de estimulacin, el estrs y las crisis vitales bsica pueden ser tan
insidiosas que estar drogas resulta insuficientes para prevens un nuevo episodio
sictico es preciso recurrir a la ayuda de familiares, maestros, amigos etc.
Basados en el conocimiento de lo que ocurre dentro del cerebro de una persona
esquizofrenia.
No todos podemos a sostener la recuperacin del paciente este es el propsito de la
terapia familiar, psicoeducacional
Familia y esquizofrenia
El modo de hacer frente a la enfermedad.
La sesin vespertina del taller se inicia estableciendo un puente entre los datos
disponibles acerca de la posible patognesis de la enfermedad, por un lado, y lo que
pueden hacer las familias, por el otro. Para ellos, conviene resumir las principales
aspectos de la enfermedad que se trataron en la primer sesin del taller,
considerados ahora desde el punto de vista de su relacin con las metas del
tratamiento familiar psicoeducacional
292

293
1.- la esquizofrenia es una enfermedad grave y, probablemente crnica. La mayora
de los pacientes padecern varios episodios agudos a lo largo de muchos aos y
alcanzaran diversos niveles de funcionamiento en los periodos inmediatos.
2.- la mejor explicacin aceptada sobre la causa de la esquizofrenia propone como
tal una perturbacin del funcionamiento cerebra, de origen desconocido que deja a
los pacientes vulnerables a la estimulacin interna y ambiental. Los enfermos
pueden reaccionan mal ante cualquier situacin que implique intensidad positiva y
negativa, incluidas situaciones de la vida familiar.
3.- ninguno de los sntomas ni los positivos ni los negativos son malos
comportamientos sino manifestaciones de enfermedad
4.- no hay prueba alguna de que las familias causen la enfermedad
5.- si bien no hay una cura para la enfermedad en muchos casos se la pude
controlar razonablemente o por lo menos se reduce el numero de la intensidad de la
crisis q experimentan los pacientes y sus familias a raz de su presencia. Una
considerable cantidad de pacientes mejoran mucho y algunos se recuperan por
completo.
Tres razones principales para solicitar la cooperacin de la familia en el tratamiento
del paciente
A)
insistimos en que la esquizofrenia provoca inevitablemente un impacto en
todos los miembros de la familia.
B)
Los casos en que una familia experimenta el estrs grave y crnico asociado
a la convivencia con un enfermo esquizofrnico sin recibir asistencia ni apoyo, sus
sentimientos sern menos capaces de continuar ayudando al paciente de manera
efectiva; que todos los familiares adquieran y mantengan una sana preocupacin por
ellos mismo, no slo para su bien sino para le bien del paciente. Por eso insistimos
en que su participacin en el tratamiento les procura el beneficio adicional de
aprender a protegerse a si mismos.
C)
Ellos pueden hacer determinadas cosas que, tal vez, mejorara la situacin del
paciente. Sealamos que las sugerencias q les formulamos no son,
necesariamente, las respuestas naturales que tendra cualquier persona ante un
enfermo ni entraa una critica de los modos en que ellos se desempearon en el
pasado.
Tratamos las siguientes respuestas emocionales y conductuales frente la paciente,
sin ahondar en ellas
Respuestas emocionales comunes
Angustia, miedo: el comienzo de la esquizofrenia entraa importantes cambios
emocionales, cognitivos y de conducta; por ende, muchas veces, los miembros de la
familia se vuelven temerosos y angustiados aun antes de tener la certeza de que le
paciente esta gravemente enfermo.
Los familiares sentirn miedo y angustia con respecto a la causa o significados de
esos comportamientos y al futuro del enfermo.
Culpa: los familiares se inclinan a temer que los problemas del paciente hayan sido
acusados o exacerbados por algo que los hicieron o se atuvieron de hacer.
Estigma y embarazo: los enfermos mentales constituyen uno de los grupos ms
estigmatizados de nuestra sociedad. Gran parte de esto se debe al miedo, la
293

294
incomprensin de las enfermedades mentales y la desproporcionada publicidad
otorgada a los pocos enfermos que manifiestan conductas disociadas, violentas o
criminales. Cuando actan de manera extraa, es comprensible que causen dolor y
embarazo a sus familiares.
Frustracin: cuando un miembro de la familia contrae una enfermedad mental, lo
habitual es que los dems traten de ayudarlo por todos los medios posibles, al
mismo tiempo, procuren mantener la vida familiar en condiciones estables y
previsibles. Los resultados mnimos o nulos obtenidos con tantos mecanismos de
resolucin comunes hacen que la mayora de los familiares se sientan naturalmente
cada vez ms frustrados.
Ira: es una respuesta a la frustracin crnica. La ira prevalece particularmente en
aquellos casos en que los familiares creen que el paciente podra dominar sus
comportamientos con slo esforzarse un poco ms, o si no fuese perezoso o
manipulador.
Tristeza, duelo: la mayora de las familias experimentan una sensacin de tristeza
por la perdida de sus sueos y esperanzas con respecto al paciente. Estos
sentimientos son especialmente agudos cuando los familiares comprenden por
primera vez que el paciente nunca volver a ser el mismo de antes.
Respuestas conductuales comunes.
Adaptarse y normalizar la situacin: la respuesta inicial mas comn de una familia
ante los cambios de conducta del paciente es adaptar su rutina con el fin de
incorporar las pautas de conducta del enfermo.
Sin embargo, a medida que aumenta la disfuncin del paciente, se dificulta su ajuste
constante y creciente al ambiente hogareo, y este mecanismo de resolucin pierde
eficacia.
Recurrir a los ruegos y halagos, y a la persuasin razonada: cuando un ser querido
empieza a pensar o actuar de manera extraa, la respuesta natural e instintiva de
sus familiares es tratar de convencerlo de la falsedad de sus ideas inslitas o
sistemas de creencias, o bien persuadirlo de que se comporte de un modo ms
aceptable.
Buscar sentido a comunicaciones desatinadas: ante este tipo de comunicacin por
parte del paciente, la familia busca un ncleo de mensaje comunicativo o algn
elemento de realidad en sus divagaciones o formulaciones absurdas.
Hacer responsabilidades adicionales: muchas veces, cuando los comportamientos
del enfermo no exigen una respuesta, sus familiares tratan de resolver la situacin
haciendo caso omiso de ellos, con la esperanza de que algn da desaparezcan.
Asumir responsabilidades adicionales: a medida que aumenta la disfuncin del
paciente, su familia asume sus tareas y papeles en grado creciente para protegerlos.
Vigilar constantemente al enfermo: al aumentar la perturbacin del paciente, sus
familiares procuran vigilarlo constantemente, impelidos por el miedo y la angustia.
294

295
Reducir las actividades propias para cuidar del paciente o prestarle apoyo: como en
toda crisis familiar, los miembros de la familia tienden a programar sus actividades y
rutinas de modo tal q puedan brindar mximo apoyo y cuidado al ser querido que
presente el problema.
Lo que puede hacer la familia para ayudar al paciente.
Explicamos que todo el proceso teraputico se centra en el mantenimiento de un
delicado equilibrio entre el exceso y la escasez de estimulaciones.
Insistimos en que las metas primordiales para los 12 meses inmediatamente
posteriores a un episodio son: evitar una nueva recada u hospitalizacin; conseguir
que el paciente asuma gradualmente sus papeles bsicos dentro de la familia. Todo
otro logro se considerar adicional. La meta para el segundo ao es el proceso
gradual de iniciacin o reanudacin del trabajo, los estudios y el funcionamiento
social.
Revisar las expectativas, al menos temporariamente.
La modificacin o reduccin temporaria de las expectativas puestas en los pacientes
permite que las familias se sientan menos sorprendidas o decepcionadas por loa
inevitables comportamientos de aquellos.
Recalcamos y explicitamos la necesidad de revisar y reducir las expectativas, como
parte de las orientaciones de conduccin que impartimos a los familiares.
Con el tiempo, la mayora de los pacientes manifiestan de verdad una mayor
actividad e inters. Proponemos el uso de un patrn interno de comparacin
gracias al cual los miembros de de la familia tal vez toleren la lentitud del cambio en
este perodo de expectativas reducidas.
Crear barreras a la estimulacin excesiva.
Ayudamos a que las familias comprendan que pueden influir sobre el curso de la
esquizofrenia si aprenden a regular el nivel de estrs dentro del hogar; la menor
tolerancia del estrs evidenciada por los pacientes incluye una menor tolerancia a
las relaciones interpersonales estresantes, comunes en la vida familiar. La
disminucin del estrs entraa una reduccin de emocionalidad e intensidad de la
vida familiar.
Tambin los ayudamos a comprender que ciertas q ciertas conductas instintivas,
comunes a todas las familias en crisis, no suelen ser tiles para el tratamiento de la
esquizofrenia a causa de la naturaleza peculiar de esta perturbacin. Por lo general,
estas conductas menos beneficiosas pueden dividirse en tres categoras:
1.
Conflictos y crticas entre los miembros de la familia en general y, en
particular, hacia el paciente.
2.
Involucracin extremada con el paciente.
3.
Menor involucracin con la red social de cada miembro de la familia, o con
otros apoyos o gratificaciones potenciales que estn ms all de la familia nuclear.
Fijar lmites.
Ofrecemos las siguientes orientaciones con el propsito de ayudar a las familias a
fijar lmites razonables y efectivos para la mayora de los comportamientos:
1.
decidan con anticipacin las condiciones o reglas mnimas que ser preciso
establecer para q el paciente venga a vivir con ustedes.
295

296
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

fijen los lmites con claridad, sin discutirlos en detalle; lo mejor es evitar las
discusiones sobre le fundamento de los limites o las opiniones que puedan tener
sobre ellos cada miembro de la familia.
formulen al pedido especficamente; procuren no exigir al paciente que siga
orientaciones generales o varias sugerencias simultneas.
fijen los lmites antes de que la tensin aumente; la ira excesiva es mucho
peor que la fijacin de lmites para destruir un ambiente tranquilo.
no se guen por la edad cronolgica del paciente.
eviten las amenazan. Antes de fijar cualquier lmite , los miembros de la
familia deberan preguntarse puedo mantenerlo, pase lo que pase?.
tengan en cuenta q el paciente pondr a prueba los limites q le fijen.
Establecer un control razonable de las conductas cognitivas de un paciente lleva
cierto tiempo, especialmente si esas conductas son de larga data.
si el objetivo primordial de los lmites es satisfacer las necesidades de otros
miembros de la familia, admtanlo.
sin duda acerca de la fijacin de un lmite o requieren un apoyo para hacerlo,
recurran al equipo clnico.
Pasar por alto, selectivamente, determinadas conductas.
En la determinacin de limites y metas, la atencin no se debe centrar
simultneamente en todas las cuestiones. Esta es una pauta importante porque, sin
unas prioridades cuidadosamente establecidas, resulta extremadamente difcil
mantener un mbito adecuado. Aconsejamos a los familiares que elijan una o dos
cuestiones como primer centro de atencin; una vez que hayan logrado tratarlas
eficazmente, seleccionarn otras.
Mantener las comunicaciones en un nivel simple.

Podemos dar consejos especficos referentes a un nmero limitado de habilidades

de comunicacin, basndonos en la creencia de que la claridad y sencillez de los
mensajes enviados importan ms que el contenido de las interacciones familiares.
Indicamos tres temas vinculados con las habilidades:
1.
capacidad de aceptar las declaraciones ajenas y responsabilizarse por las
comunicaciones propias.
2.
capacidad de mantener ls comunicaciones en un nivel de especificad,
evitando el exceso de detalles o ideas abstractas.
3.
capacidad de expresar y reclamar los mensajes positivos y los comentarios
de apoyo.
Apoyar el rgimen de medicacin del paciente.
Las familias pueden facilitar o no la implementacin de un programa de medicacin.
Por eso ya en la sesin del taller se imparte informacin acerca de los beneficios y
riesgos de las drogas, con el propsito de aumentar las posibilidades de que la
familia apoye el acatamiento de la medicacin.
Normalizar la rutina familiar.
Durante esta etapa de taller, la discusin debe centrarse igualmente en la necesidad
de que los miembros de la familia normalicen su propia rutina en la medida e lo
posible, como un medio de prepararse para afrontar las exigencias de una
296

297
prolongada atencin del paciente. Les sugerimos que no conviertan al paciente en el
centro de sus vidas.
Aprender a reconocer las seales de necesidad de ayuda.
Ayudaremos conjuntamente al paciente y su familia a identificar las conductas que
requieran la asistencia o apoyo familiares y las que indican simplemente que el
enfermo necesita un mayor espacio psicolgico.

297

298

MDULO
IV:
Consideraciones
sobre la
formacin del
psiclogo
clnico.
298

299
INTEGRACIN DE APORTES COGNITIVOS A LA PSICOTERAPIA.
Baringoltz.
Captulo 5: El terapeuta. Influencia y entrecruzamientos.
Mientras que os terapeutas prestan atencin a estrategias y patologas
descuidan la importancia que tiene la misma persona del terapeuta en el resultado
exitoso del tratamiento. Recientes estudios indican que la persona del terapeuta es
por lo menos 8 veces ms influyente que su orientacin terica y/o el uso de
tcnicas.
Si bien esto es una realidad demostrable, Es difcil de comprobar cuales son las
caractersticas del terapeuta que en realidad ayudan al paciente, ya que estas
dependen de un entramado complejo de relaciones entre el terapeuta y las
caractersticas especificas del paciente. Las caractersticas claramente evaluadas
como positivas son:
empata
Calidez
y autenticidad teraputica.
La psicoterapia es un proceso, como afirmaba Frank, de persuasin interpersonal,
en la cual, los valores del terapeuta, creencias optimismo, sirven para superar la
desmoralizacin, proveer esperanza y brindar un sentido de vida creble.
Williams y Chambless consideran la cualidad de la relacin como predictor de xito
teraputico.
Desde esta perspectiva el autoconocimiento del terapeuta es necesario, ya que se
enfrenta a una doble tarea, por un lado necesita resolver la problemtica
fliar/personal que afecta su trabajo y por otro aprender a reconocer y asumir quien
es incluyendo sus limitaciones.
Desde un enfoque sistmico Virginia Satir, afirma que el terapeuta en su persona es
el instrumento principal para iniciar el cambio.
Como conclusiones debemos afirmar que:
el terapeuta nunca es totalmente neutral.
Persona y terapeuta componen una unidad, con lo que la disociacin
instrumental tiene sus lmites.
El terapeuta en si mismo es la herramienta principal del tratamiento.
Los entrecruzamientos de esquemas del terapeuta y paciente ocurren
constantemente constituyendo el corazn de la terapia, y cuanto ms
conciente el terapeuta de los mismos mas habilidad tendr en su rol. Por eso
es esencial conocer cuales respuestas de los pacientes disparan esquemas
conflictivos en el terapeuta.
Alto gado de complementariedad en la relacin teraputica provoca
estancamiento.
Las situaciones vitales del terapeuta y el contexto social en el que esta
inmerso, al igual que sus valores y creencias inciden en la terapia.
Por todo esto es necesaria la supervisin ya que nos da una visin alternativa

299

300
LA PERSONA Y LA PRCTICA DEL TERAPEUTA. TRATAMIENTO Y
ENTRENAMIENTO.
Aponte y Winter
Habilidades teraputicas fundamentales.
El programa de entrenamiento llamado la persona y la prctica del terapeuta. Pone
nfasis en cuatro condiciones esenciales que el terapeuta clnico necesita para
lograr un resultado teraputico positivo. Las reas de tales habilidades son:
1. habilidades externas, la conducta real utilizada por el terapeuta en el manejo
de la terapia
2. habilidades interiores, o la integracin personal de la propia experiencia del
terapeuta para llegar a ser instrumento teraputico til.
3. habilidad terica o la adquisicin de modelos y marcos tericos de referencia.
4. capacidad de colaboracin o la habilidad para coordinar los esfuerzos
teraputicos propios con los d otro profesional incluyendo colegios abogados
mdicos pastores etc.
Es importante que los terapeutas reconozcan sus propias limitaciones y a partir de
esto descubran la necesidad de estar abierto a referirse y trabajar con eficiencia con
otros profesionales.
Por un lado los modelos de formacin que hacen hincapi en las habilidades
externas, se basan en un sistema de supervisin donde se forma al terapeuta en el
modo mas correcto, a partir del estudio de la sintomatologa del paciente, de llevar a
cabo intervenciones tcnicas adecuadas.
Por otro lado, Satir y Bowen hace hincapi en acentuar en la formacin la capacidad
interior de los terapeutas, donde se los ayudara a resolver sus conflictos personales
y liberarlos de sus problemas y ncleos enfermos. Este punto de vista sostiene que
ayudando a los terapeutas a ser mas integrados personalmente tendr ms
posibilidades de intervenir con un mayor grado de eleccin, introspeccin y
creatividades la vida de los pacientes.
La capacidad del terapeuta para conectarse con sus propias manifestaciones
internas es uno de sus mas importantes instrumentos teraputicos... el punto central
de esta psostura esta en que cuando un terapeuta ha resuelto sus propiblemas
personales mas notorios, se habra curado de sus propias dicotomas y estara en
mejores condiciones para entender su propias psiquis y la de sus pacientes.
En realidad ambas posturas formativas tienen parte de razn, pero un terapeuta
necesita un entrenamiento que pueda realmente abarcar ambos aspectos, su
capacidad tcnica y la personal. En verdad uno puede manejarse con una mayor
dosis de uno que de otro pero nunca podr ser un buen profesional si se abandona a
uno de los dos.
Mutualidad y metamorfosis: implicancias de la relacin teraputica.
Cada uno de los participantes del proceso lleva sus experiencias de va ms
importante, su visin del mundo y sus relaciones personales. La terapia es una
relacin interpersonal dentro de un marco profesional, donde cada uno de los
participantes tiene roles bien definidos, aunque esto no implica que el terapeuta no
pueda ser influenciado y cambiado por la familia, si bien es el terapeuta quien ayuda
a la flia, nada quita que la flia pueda enriquecerlo.
Los terapeutas utilizan en la terapia todas sus posibilidades y conocimientos y no
nicamente un conjunto de tcnicas.

300

301
El terapeuta se debe preparar no nicamente para guiar la terapia desde un modelo
terico con tcnicas prefijadas sino que debe estar abierto a ser enriquecido por lo
que la familia trae a cada sesin.
La terapia como catalizador para el cambio del profesional.
Esto se enraza en varios componentes del proceso teraputico:
Estructura del rol: debido a la naturaleza de los roles teraputicos el terapeuta
funciona como gua o mentor para sus pacientes. En el transcurso de tal liderazgo
se le pide que acte muchas veces como el mismo no actuara en su vida. El rol
profesional lo protege.
Motivacin: el deseo de llegar ala excelencia en su profesin es un motivador
poderoso. Si el terapeuta mejora su propia vida al ayudar al funcionamiento de su
paciente esta sirviendo al mejoramiento de su relacin personal y profesional.
Coraje: el profesional puede sentirse dispuesto a enfrentar para beneficio de sus
pacientes situaciones difciles que no enfrentara ni para el ni para su flia.
Conocimiento: el terapeuta adquiere conocimientos a travs del paciente que
despus puede aplicarlos en su vida.
Identificacin.
Posicin ventajosa: como el tratamiento no tiene como propsito cambiar al
terapeuta este puede estar mas libre para observar el entorno. Se da una ventaja
paradjica. Mientras esta a un paso del problema tambin este inmerso en medio del
a travs de la relacin con su paciente.
Cambio vicariante: un terapeuta puede cambiar si darse cuenta aplicndolo a
problemas de los cuales el no es conciente pero que sin embargo cuando da una
directiva al paciente se lo esta dando a el mismo.
Relaciones especiales: como todas las relaciones no son iguales (desafiantes,
armnicas, provocativas, reforzadoras) dan al terapeuta la posibilidad de crecer.
Objetivo de entrenamiento de la persona del terapeuta.
El objetivo primario es mejorar y reasegurar la calidad y el xito del trabajo clnico
del terapeuta y un objetivo complementario es ayudar al terapeuta en sus esfuerzos
dirigidos al desarrollo personal.

301