Anda di halaman 1dari 18

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASI
Nama

: Tn. U

Umur

: 59 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Dalam Kota

Agama

: Islam

MRS Tanggal

: 22 Juni 2013

ANAMNESA (Autoanamnesa, tanggal 22 Juni 2013)


Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena tidak dapat jalan yang
disebabkan oleh kelemahan lengan dan tungkai kiri yang terjadi secara tiba-tiba.
1,5 jam sebelum masuk rumah sakit, saat penderita sedang beraktivitas,
tiba-tiba penderita mengalami kelemahan lengan dan tungkai kiri. Saat serangan
sakit kepala ada, mual dan muntah tidak ada, Pasien juga tidak kejang-kejang.
Kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri sama berat. Kesemutan dan baal
tidak ada. Sehari-hari penderita bekerja dengan menggunakan tangan kanan.
Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan dan
isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan
dengan lisan, tulisan dan isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot ke kanan dan
bicara pelo. Saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar
disertai sesak napas. Penderita tidak mengalami sakit kepala bagian belakang yang
timbul pada pagi hari.
Riwayat darah tinggi ada sejak satu tahun yang lalu, tetapi tidak kontrol
secara teratur, penyakit jantung dan kencing manis sebelumnya tidak ada. Riwayat
kolestrol tinggi ada, riwayat merokok tidak ada.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN
STATUS PRAESENS
Status Internus
Kesadaran

: Compos mentis

GCS = 14 (E:3, M:6, V:5)

Gizi

: cukup

Suhu Badan

: 36,7 C

Nadi

: 76 x/m

Pernapasan

: 20 x/m

Tekanan Darah

: 150/90 mmHg

Berat Badan

: 168 cm

Tinggi Badan

: 64 kg

Jantung

: HR = 76 x/m, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru

: vesikuler (+) normal, ronki (-),wheezing (-)

Hepar

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

Anggota Gerak

: lihat status neurologikus

Genitalia

: tidak ada kelainan

Status Psikiatrikus
Sikap

: wajar, kooperatif

Ekspresi Muka

: wajar

Perhatian

: ada

Kontak Psikik

: ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk

: Brachiocephali

Deformitas

: (-)

Ukuran

: normal

Fraktur

: (-)

Simetris

: simetris

Nyeri fraktur

: (-)

Hematom

: (-)

Pembuluh darah

: tidak ada pelebaran

Tumor

: (-)

Pulsasi

: (-)

LEHER
Sikap

: lurus

Deformitas

: (-)

Torticolis

: (-)

Tumor

: (-)

Kaku kuduk

: (-)

Pembuluh darah

: tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius
Penciuman

Kanan
tidak ada kelainan

Kiri
tidak ada kelainan

Anosmia

(-)

(-)

Hyposmia

(-)

(-)

Parosmia

(-)

(-)

N.Opticus

Kanan

Kiri

Visus

6/6

6/6

Campus visi

V.O.D

V.O.S

Kanan

Kiri

Anopsia

(-)

(-)

Hemianopsia

(-)

(-)

Fundus Oculi
-

Papil edema

(-)

(-)

Papil atrofi

(-)

(-)

Perdarahan retina

(-)

(-)

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens


Kanan

Kiri

Diplopia

(-)

(-)

Celah mata

(-)

(-)

Ptosis

(-)

(-)

Sikap bola mata


-

Strabismus

(-)

(-)

Exophtalmus

(-)

(-)

Enophtalmus

(-)

(-)

Deviation conjugae

(-)

(-)

Gerakan bola mata

baik ke segala arah

baik ke segala arah

Pupil
-

Bentuknya

bulat

Besarnya

3 mm

Isokori/anisokor

Midriasis/miosis

Refleks cahaya

bulat
3 mm
isokor

(-)

(-)

- Langsung

(+)

(+)

- Konsensuil

(+)

(+)

- Akomodasi

(+)

(+)

Argyl Robertson

(-)

(-)

Kanan

Kiri

N.Trigeminus
Motorik
-

Menggigit

Simetris

Trismus

tidak ada

Refleks kornea

(+)

(+)

Sensorik
-

Dahi

tidak ada kelainan

Pipi

tidak ada kelainan

Dagu

tidak ada kelainan

N.Facialis

Kanan

Kiri

Motorik
-

Mengerutkan dahi

dahi simetris

Menutup mata

lagoftalmus (-)

lagoftalmus (-)

Menunjukkan gigi

tidak ada kelainan

sudut mulut tertinggal

Lipatan nasolabialis

tidak ada kelainan

datar

Bentuk Muka
- Istirahat

asimetris

- Berbicara/bersiul

asimetris

Sensorik
-

2/3 depan lidah

tidak ada kelainan

Otonom
-

Salivasi

tidak ada kelainan

Lakrimasi

tidak ada kelainan

Chvosteks sign

(-)

(-)

N. Cochlearis

Kanan

Kiri

Suara bisikan

terdengar

terdengar

Detik arloji

terdengar

terdengar

N. Statoacusticus

Tes Weber

tidak ada lateralisasi

Tes Rinne

N. Vestibularis
Nistagmus
Vertigo

(-)

(-)

(-)

(-)

N. Glossopharingeus dan N. Vagus


Kanan
Arcus pharingeus

Kiri
simetris

Uvula

letak di tengah

Gangguan menelan

disfagia (-)

Suara serak/sengau

disfonia (-)

Denyut jantung

normal

Refleks
-

Muntah

Batuk

Okulokardiak

Sinus karotikus

Sensorik
-

1/3 belakang lidah

tidak ada kelainan

N. Accessorius

Kanan

Mengangkat bahu

Kiri
simetris

Memutar kepala

tidak ada kelainan

N. Hypoglossus

Kanan

Mengulur lidah

Kiri
deviasi ke kiri

Fasikulasi

(-)

Atrofi papil

(-)

Disartria

(+)

MOTORIK
LENGAN

Kanan

Kiri

Gerakan

Cukup

Kurang

Kekuatan

Tonus

Normal

Meningkat

Refleks fisiologis
-

Biceps

Normal

Meningkat

Triceps

Normal

Meningkat

Radius

Normal

Meningkat

Ulna

Normal

Meningkat

(-)

(-)

(-)

(-).

Refleks patologis
Hoffman Ttromner
-

Leri

Meyer

(-)

(-)

Trofik

eutrofik

eutrofik

TUNGKAI

Kanan

Kiri

Gerakan

Cukup

Kurang

Kekuatan

Tonus

Normal

Meningkat

Klonus
-

Paha

(-)

(-)

Kaki

(-)

(-)

Refleks fisiologis
-

KPR

Normal

Meningkat

APR

Normal

Meningkat

Refleks patologis
-

Babinsky

(-)

(+)

Chaddock

(-)

(+)

Oppenheim

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

Schaeffer

(-)

(-)

Rossolimo

(-)

(-)

Mendel Bechterew

(-)

(-)

Refleks kulit perut


-

Atas

Normal

Normal

Tengah

Normal

Normal

Bawah

Normal

Normal

Refleks cremaster

tidak ada

Trofik

eutrofik

SENSORIK
Tidak ada kelainan

FUNGSI VEGETATIF
Miksi

: Tidak ada kelainan

Defekasi

: Tidak ada kelainan

Ereksi

: Tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis

: (-)

Lordosis

: (-)

Gibbus

: (-)

Deformitas

: (-)

Tumor

: (-)

Meningocele

: (-)

Hematoma

: (-)

Nyeri ketok

: (-)

GEJALA RANGSANG MENINGEAL


Kanan

Kiri

Kaku kuduk

(-)

Kerniq

(-)

Lasseque

(-)

Brudzinsky
-

Neck

(-)

Cheek

(-)

Symphisis

(-)

Leg I

(-)

Leg II

(-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN:


Gait

Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia

: belum dapat dinilai

Romberg

: belum dapat dinilai

Hemiplegic

: belum dapat dinilai

Dysmetri

: belum dapat dinilai

Scissor

: belum dapat dinilai

- Jari-jari

: belum dapat dinilai

Propulsion

: belum dapat dinilai

- Jari hidung

: belum dapat dinilai

Histeric

: belum dapat dinilai

- Tumit-tumit

: belum dapat dinilai

Limping

: belum dapat dinilai

Rebound phenomen : belum dapat dinilai

Steppage

: belum dapat dinilai

Dysdiadochokinesis : belum dapat dinilai

Astasia-Abasia: belum dapat dinilai

Trunk Ataxia

: belum dapat dinilai

Limb Ataxia

: belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL
Tremor

: (-)

Chorea

: (-)

Athetosis

: (-)

Ballismus

: (-)

Dystoni

: (-)

Myocloni

: (-)

FUNGSI LUHUR
Afasia motorik

: (-)

Afasia sensorik

: (-)

Apraksia

: (-)

Agrafia

: (-)

Alexia

: (-)

Afasia nominal

: (-)

LABORATORIUM
DARAH
Hb

: 14,4 g/dl

BSS

: 121 g/dl

Eritrosit

: 5.040.000/mm3

Kolesterol total

: 237 mg/dl

Ht

: 42 vol%

Kolesterol HDL

: 49 mg/dl

Leukosit

: 9.100/mm3

Kolesterol LDL

: 105 mg/dl

LED

: 16 mm/jam

Trigliserid

: 106 mg/dl

Trombosit

: 331.000/mm3

Uric acid

: 5,3 mg/dl

Diff count

: 0/1/1/78/16/4

Ureum

: 20 mg/dl

Creatinin

: 0,8 mg/dl

Natrium

: 147 mEq/l

Kalium

mEq/l
URINE
Warna

: tidak diperiksa

Sedimen :

Reaksi

: tidak diperiksa

- Eritrosit

: tidak diperiksa

Protein

: tidak diperiksa

- Leukosit

: tidak diperiksa

Reduksi

: tidak diperiksa

- Thorak

: tidak diperiksa

Urobilin

: tidak diperiksa

- Sel Epitel

: tidak diperiksa

Bilirubin

: tidak diperiksa

- Bakteri

: tidak diperiksa

10

4,2

FAECES
Konsistensi

: tidak diperiksa

Eritrosit

: tidak diperiksa

Lendir

: tidak diperiksa

Leukosit

: tidak diperiksa

Darah

: tidak diperiksa

Telur cacing

: tidak diperiksa

Amuba coli/

: tidak diperiksa

Histolitika

: tidak diperiksa

LIQUOR CEREBROSPINALIS
Warna

: tidak diperiksa

Protein

: tidak diperiksa

Kejernihan

: tidak diperiksa

Glukosa

: tidak diperiksa

Tekanan

: tidak diperiksa

NaCl

: tidak diperiksa

Sel

: tidak diperiksa

Queckensted : tidak diperiksa

Nonne

: tidak diperiksa

Celloidal

Pandy

: tidak diperiksa

Culture

: tidak diperiksa
:

tidak

diperiksa
PEMERIKSAAN KHUSUS
Rontgen foto cranium

: tidak diperiksa

Rontgen foto thoraks

: kardiomegali

Rontgen foto columna vertebralis

: tidak diperiksa

Electroencephalografi

: tidak diperiksa

Electroneuromyografi

: tidak diperiksa

Electrocardiografi

: dalam batas normal

Arteriografi

: tidak diperiksa

Pneumografi

: tidak diperiksa

CT-Scan

: Intracranial Hemorrhage, ukuran 3,75 cc

11

RINGKASAN
ANAMNESA
Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena tidak dapat jalan yang
disebabkan oleh kelemahan lengan dan tungkai kiri yang terjadi secara tiba-tiba.
1,5 jam sebelum masuk rumah sakit, saat penderita sedang beraktivitas,
tiba-tiba penderita mengalami kelemahan lengan dan tungkai kiri. Saat serangan
sakit kepala ada, mual dan muntah tidak ada, Pasien juga tidak kejang-kejang.
Kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri sama berat. Kesemutan dan baal
tidak ada. Sehari-hari penderita bekerja dengan menggunakan tangan kanan.
Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan dan
isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan
dengan lisan, tulisan dan isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot ke kanan dan
bicara pelo. Saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar
disertai sesak napas. Penderita tidak mengalami sakit kepala bagian belakang yang
timbul pada pagi hari.
Riwayat darah tinggi ada sejak satu tahun yang lalu, tetapi tidak kontrol
secara teratur, penyakit jantung dan kencing manis sebelumnya tidak ada. Riwayat
kolestrol tinggi ada, riwayat merokok tidak ada.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran: Compos mentis;

GCS = 14 (E:3, M:6, V:5)

Gizi: baik
Tekanan Darah

: 180/90 mmHg

Suhu Badan

: 36,7 C

Nadi

: 76 x/m

Pernapasan

: 20 x/m

12

Status Neurologikus
Nn. Cranialis

N. III : pupil bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya +/+


N. VII : dahi simetris, lagoftalmus (-), plica nasolabialis kiri datar, sudut
mulut kiri tertinggal
N. XII : deviasi lidah ke kiri, fasikulasi (-), atropi lidah (-), disatria (+)
Fungsi motorik

Lengan Kanan

Lengan Kiri

Tungkai Kanan Tungkai Kiri

Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Refleks fisiologis
Refleks Patologis

Cukup

Cukup

5
Normal

Kurang
1
Meningkat

Normal
-

Meningkat
-

5
Normal
Normal
-

Kurang
1
Meningkat
Meningkat
(+B,C)

Fungsi Sensorik

: tidak ada kelainan

Fungsi Luhur

: tidak ada kelainan

Fungsi Vegetatif

: tidak ada kelainan

GRM

: kaku kuduk (-), Kernigs sign (-), Lasseques sign (-)

Gerakan abnormal

: tidak ada

Gait dan Keseimbangan: belum dapat ditentukan

DIAGNOSA BANDING
A.Diagnosis banding topik
1. Laesi di korteks serebri
2. Laesi di subkorteks serebri
3. Laesi di capsula interna
13

Afasia

motorik

bila

terkena - tidak ada afasia

hemispherium dominan

Laesi di korteks hemisferium cerebri Pada penderita ditemukan gejala:


dextra, gejalanya:
- Defisit motorik

- hemiparase sinistra tipe spastik

- Gejala iritatif

- tidak ada kejang pada sisi yang lemah

- Gejala fokal

- kelemahan lengan dan tungkai kiri sama


berat

-Defisit sensorik

- tidak ada gangguan sensibilitas pada tubuh


sebelah kiri

Laesi di subkorteks hemisferium

Pada penderita ditemukan gejala:

cerebri dextra, gejalanya:


- Defisit motorik

- hemiparese sinistra tipe spastik

Jadi laesi di cortex cerebri hemisferium cerebri dextra dapat disingkirkan.


Jadi laesi di subkortex cerebri hemisferium cerebri dextra dapat disingkirkan.
Laesi di capsula interna hemisferium

Pada penderita ditemukan gejala:

dextra, gejalanya:
- Hemiparese/plegi typica
- Parese n.VII sinistra sentral
- Parese n.XII sinistra sentral
- Kelemahan sisi yang lumpuh sama berat

- Hemiparese sinistra tipe spastik


- Parese n.VII sinistra sentral
- Parese n.XII sinistra sentral
- Kelemahan sisi yang lumpuh sama berat

Jadi lesi di kapsula interna hemisferium cerebri dextra tidak dapat disingkirkan.
Kesimpulan:

14

- Laesi di korteks serebri dapat disingkirkan


- Laesi di subkorteks serebri dapat disingkirkan
- Laesi di capsula interna tidak dapat disingkirkan
Jadi, diagnosis topik terletak di capsula interna hemisferium cerebri sinistra.
B. Diagnosis banding etiologi:
1. Emboli cerebri
2. Trombosis cerebri
3. Hemorrhagia cerebri
1. Emboli cerebri, gejalanya:
- Ada arterial fibrilasi
- Kehilangan kesadaran < 30 menit

Pada penderita :
- Tidak ada arterial fibrilasi
- Kehilangan kesadaran tidak ada

Jadi etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan.


2. Trombosis cerebri, gejalanya:
- Terjadi saat istirahat
- Kehilangan kesadaran tidak ada
- Ada faktor risiko aterosklerosis

Pada penderita ditemukan gejala:


- Terjadi saat beraktivitas
- Adanya penurunan kesadaran
- Ada faktor risiko aterosklerosis

Jadi etiologi trombosis cerebri belum dapat disingkirkan.


3. Hemoragia cerebri, gejalanya:

Pada penderita ditemukan gejala:

- Terjadi saat aktivitas

- Terjadi saat beraktivitas

- Kehilangan kesadaran > 30 menit

- Adanya penurunan kesadaran

- Didahului sakit kepala, mual dan muntah

- Didahului sakit kepala

- Riwayat hipertensi

- Ada riwayat hipertensi

Jadi etiologi hemorrhagia cerebri tidak dapat disingkirkan.

15

LABORATORIUM
DARAH
BSS

: 121 gr/dL

Trombosit

: 331.000/mm3

Kolesterol total

: 237 mg/dl

Kolesterol HDL

: 49 mg/dl

Kolesterol LDL

: 105 mg/dl

Ureum

: 20 mg/dl

PEMERIKSAAN KHUSUS
Rontgen foto thoraks

: dalam batas normal

Electrocardiografi

: dalam batas normal

CT-Scan

: Intracranial Hemorrhage ukuran 3,75 cc

DIAGNOSA KLINIK

: 1. Hemiparese sinistra spastik


2. Parese N. VII sinistra sentral
3. Parese N. XII sinistra sentral

DIAGNOSA TOPIK

: Capsula interna hemisferium dextra

DIAGNOSA ETIOLOGI

: Intracranial hemorrhage

PENGOBATAN
Elevasi kepala 30o
Diet Bubur Biasa Rendah Garam 1600 kkal
IVFD RL gtt xx/menit
Asam tranexamat 3x500 mg IV
Citicholin 2 x 250 mg IV
Vitamin B1,B6,B12 3 x 1 tab per oral
Nicardipin 2 amp dalam 100cc Nacl 0,9%, titrasi mulai dari V gtt/min
Laxadin syrup 3x1 c
Fisioterapi :

16

PROGNOSA
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad malam

Prognosis ditentukan dari:


1. Luas Lesi : Luas lesi yang kecil (bonam)
2. Residivitas : Penyakit ini diderita buat pertama kalinya. (bonam)
3. Penanganan cepat : Penderita mencari pengobatan dalam waktu 1,5
jam setelah munculnya gejala. (bonam)
4. Umur : Penderita berumur 59 tahun (dubia)
5. Faktor resiko : Penderita menderita penyakit hipertensi. (dubia)

LAMPIRAN

17

18