POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. Ainin

Usia : 64 tahun
Summary Of Data
Base
Ny. Ainin, wanita, 64
th, IRT
Alamat : kepanjen
KU : benjolan di
perut kiri bawah
RPS : benjolan di
perut kiri bawah 10
th yang lalu,
benjolannya hilang
timbul, tampak
benjolan saat
aktifitas /kelelahan,
sudah pernah di
periksa ke dokter
umum dan
mendapatkan
diagnosis hernia,
tidak di operasi
karena ibu takut,
mual, BAB (dbn),
BAK (dbn)
RPD : DM (-), HT
(-)
RPK : RPSos : Pemfis
CM, 456

Clue and Cue

-benjolan di
region
inguinalis
- benjolan
hilang timbul
-tampak
benjolan saat
aktifitas
-finger test
sisi jari

Problem
List
1.Hernia
inguinalis

Initial Diagnosis
1.1Hernia
inguinalis
medialis
1.2limfadenopati

Planning
Diagnosis
USG

Terapi

Monitoring

-konservatif : 1. Keadaan
umum
-Reposisi
2.
Vital sign
-Beri bantalan
3. Keluhan
penyangga
pasien
-Operatif
(konsul bedah)

Edukasi
Memberitahuka
n kepada pasien
dan keluarganya
mengenai :
-kondisi pasien
-pemeriksaan
yang akan
dilakukan
-diagnosis
-tindakan yang
akan dilakukan
-komplikasi dan
prognosis

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. Ainin
Usia : 64 tahun
Tensi : 120/90 mmhg
7
7
Suhu : 37 C
Nadi : 85/menit
RR : 18x/menit
Kepala : mata tidak
cekung, sclera putih,
konjungtiva merah
muda, pupil isokor,
hidung (dbn), lidah
(dbn), gigi (dbn),
mulut (dbn), leher
(dbn)
Thorax : dbn
S1S2 tunggal, ronchi
(-), wheezing (-)
Jantung (dbn), pulmo
sonor, luka (-),
inflamasi (-)
Abdomen :
Luka (-), inflamasi
(-), benjolan di
inguinalis sinistra
(+), supel, nyeri (-),
BU (+)
Integumen :
Turgor <2
Luka (-)
Ekstremitas atas: dbn
Ekstremitas bawah :
luka (-), nyeri (-)

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. Ainin
Usia : 64 tahun
Finger test sisi jari