Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN KASUS

STASE ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIANJUR
2015

Pembimbing :
dr. Toton Sp. PD
Tika nurfadilah(2010730106)

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS


MUHAMMADIYAH JAKARTA

Nama
Usia
Alamat
cianjur
Pekerjaan

: ny. E
: 65 tahun
: Cibungur 03/01 Selajambe Sukaluyu
: Ibu Rumah Tanggga

Tanggal pemeriksaan
WIB

: 28/09/2015 pukul 10.00

Riwayat Psikososial:
Pasien dulu pernah merokok namun hanya kadangkadang, pasien juga biasa masak menggunakan
tungku.

Riwayat Alergi:
Alergi obat disangkal
Alergi makanan disangkal
Alergi cuaca dingin disangkal.

Status generalis
Perempuan terbaring lemas tampak sesak dengan
tekanan darah 110/70 mmHg, freukuensi nadi
92 kali/menit, pernapasan 24 kali/menit, suhu
36,7oC.

October 5, 2015

Pemeriksaan fisik
Kepala, mata, hidung, telinga, tenggorokan .
Kepala : Bentuk
normocephal, simetris, rambut
hitam, tidak mudah dicabut. Mata : konjungtiva
anemis tidak ada , sklera ikterik tidak ada , pupil
isokor kanan dan kiri, refleks cahaya positif pada
kedua mata. Hidung : tidak ada deviasi septum,
pernapasan cuping hidung tidak ada, secret dan darah
tidak ada. Telinga : Simetris kiri dan kanan, liang
lapang, membran timpani intak, serumen tidak ada
Tenggorokkan (mulut dan faring) : Mukosa bibir
kering, faring dan tonsil tidak hiperemis
7
October 5, 2015

Pemeriksaan fisik
Leher : Pada
inspeksi bentuk normal, pembesaran
kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening tidak ada, JVP
tidak meningkat
Thoraks : Pada inspeksi bentuk dada kanan dan kiri sama,
pergerakan nafas kanan dan kiri sama, iktus kordis tidak
terlihat, terdapat retraksi sela iga , palpasi fremitus
taktil dan vokal kanan dan kiri sama, iktus kordis teraba di
sela iga V garis midklavikula kiri, perkusi sonor pada kedua
lapang paru, batas atas yaitu sela iga III garis sternalis kiri,
batas kanan sela iga IV garis parasternalis kanan, batas kiri
sela iga V garis midklavikula kiri, auskultasi pernafasan
terdapat rhonki dan wheezing pada kedua lapang
paru, bunyi jantung I-II reguler, murmur dan gallop tidak
ada.
8
October 5, 2015

Pemeriksaan fisik
Abdomen : Pada inspeksi supel, perut tampak
datar, dan tidak ada jaringan parut, palpasi tidak
terdapat nyeri tekan epigastrium, terdapat
shifting dullnes
Perkusi seluruh lapang
abdomen timpani, auskultasi bising usus kesan
normal
Ekstremitas : Bagian superior dan inferior akral
hangat, sianosis dan edema tidak ada

9
October 5, 2015

Tidak tampak TB paru


aktif/bronchopneumonia
Tidak tampak gambaran
bronchitis/ emfisema
pulmonum
Pleura dan skeletal
tampak normal
Kardiomegli (ventrikel
kiri) tanpa bendungan
paru

Interpretasi:
Irama
: sinus
Rate
: ireguler
Axis : normoaxis
SV1/V2+RV5/6 < 35
T inverted : II, III, AVF
T tall: ST elevasi : ST depresi: -

1. COPD + CAP DD/


TB paru (disingkirkan)
Asma kardiale
Planning :
IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
O2 5 liter/menit.
Ambroxol syrup 2 x 1
Nebulisasi combivent
Ceftriaxon 2x1 gram

lembar follow up

Penyakit Paru Obstruksi


Kronik (PPOK)
merupakan penyakit yang dapat di cegah dan
dapat diobati, dengan karakteristik hambatan
aliran udara menetap dan progresif yang disertai
dengan peningkatan respon inflamasi kronis pada
saluran napas paru, dan terhadap partikel
berbahaya.

Tanda
Sesak napas
Progresif (semakin lama bertambah berat). Karakteristik,
memburuk saat beraktivitas. Persisten/menetap.
Batuk yang lama
Dapat hilang timbul, dan mungkin tidak produktif.
Produksi sputum yang kronis.
Semua yang berhubungan dengan produksi sputum yang
berkepanjangan dapat di indikasikan sebagai PPOK.

Faktor Risiko:
Pajanan asap rokok.
Polusi udara dalam ruangan.
Pekerjaan yang berkaitan dengan paparan bahan
kimia dan partikel yang lama, dan terus menerus.
Polusi pada udara di luar ruangan.

Wassalamualaikum Wr. Wb.