Anda di halaman 1dari 3

Permohonan Izin

Kepada Yth,

Atas Nama

Irlianawati

NIP

197204062007012004

Bapak Lurah Sekarjaya


di Sekarjaya

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama
: Irlianawati
NIP
: 197204062007012004
Pangkat/Golongan/Ruang
: Pengatur III/c
Agama
: Islam
Alamat
: Blok T Baturaja Permai
Bersama ini mengajukan permohonan izin untuk melakukan perceraian dengan suami saya :
Nama
: Ahmad Salmin
NIP
: 196212201992031004
Pangkat/Golongan/Ruang
: Penata Muda TK I III/b
Agama
: Islam
Alamat
: RSS Sriwijaya Blok AB 18 RT 09 RW 03
Sekarjaya Baturaja
Dengan alasan :
Bahwa

selama membina rumah tangga antara saya dan suami saya sering
cekcok yang disebabkan tidak ada kecocokan.
Bahwa
:
Usaha-usaha untuk mendamaikan sudah sering dilakukan akan tetap
tidak ada hasil yang diharapkan
Bahwa
:
sering terjadi perselisihan dan pertengkaran dan akhirnya puncak dari
pertengkaran dan perselisihan itu terjadi pada bulan juli 2015 yang
akhirnya menyebabkan saya dan suami pisah ranjang, sehingga
sekarang sudah tanpa saling memperdulikan satu sama lain.
Bahwa
:
Selama pisah ranjang tersebut suami saya tidak pernah memberikan
nafkah wajib kepada saya lahir dan batin untuk itu saya tidak redho
dan saya berniat untuk melangsungkan perceraian dengan suami saya
karena suami saya telah melalaikan kewajiban.
Bahwa
:
untuk membina rumah tangga yang sakinah dan sesuai dengan tujuan
perkawinan tidak mungkin akan terwujud
Demikian alasan-alasan saya, besar harapan saya Bapak dapat memberikan izin kepada saya
untuk melaksanakan perceraian tersebut. Sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Pemohon,

(IRLINAWATI)

SURAT PERJANJIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
Umur
Pekerjaan
Agama
Alamat

:
:
:
:
:

Ahmad Salmin
52 tahun
PNS
Islam
RSS Sriwijaya Blok AB 18 RT 09 RW 03 Sekarjaya Baturaja
Disebut sebagai pihak I (Pertama)

2. Nama
Umur
Pekerjaan
Agama
Alamat

:
:
:
:
:

Irlianawati
43 Tahun
PNS
Islam
RS Helindo Blok T Blok T Baturaja Permai
Disebut sebagai pihak II (Kedua)

Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) sudak tidak ada kecocokan lagi dan sering
berselisih paham dan XXX, maka kami berdua sepakat untuk berpisah/bercerai. Dan
sejak saat ini/sejak surat ini dibuat kami berdua, kedua belah pihak tidak ada lagi
hubungan dan tidak ada lagi sangkut paut, baik materi maupun yang lainnya.
Demikian surat perjanjian ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Baturaja,
Pihak Kedua

Juli 2015
Pihak Pertama

IRLIANAWATI
(Istri)

AHMAD SALMIN
(Suami)

Saksi-Saksi :
1.

2.

Baturaja,

Kepada Bapak Kepala BKD OKU


di Baturaja

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: KADARISMAN, S.Ag, M.Si
NIP
: 197710082002121061
Jabatan
:
Lurah Sekar Jaya
Meneruskan surat permohonan izin untuk melakukan perceraian :
Nama
: Irlianawati
NIP
: 197204062007012004
Jabatan
: Staf Kelurahan Sekarjaya
dengan suaminya :
Nama
: Ahmad Salmin
Pekerjaan
: PNS
Demikian Surat Pengantar Izin Perceraian ini dibuat dengan sebenarnya, sebelum dan
sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Lurah Sekarjaya

KADARISMAN, S.Ag, M.Si