A.

Pengkajian
1. Identitas
Pasien
Nama

Umur

Jenis kelamin

Pendidikan

Pekerjaan

Status perkawinan

Agama

Suku

Alamat

Tanggal masuk

Tanggal pengkajian

Sumber Informasi

Diagnosa masuk

Penanggung
Nama

Hubungan dengan pasien

2. Riwayat keluarga
( ) Ada
Genogram

( ) Tidak ada

3. Status kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama :

Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini:

Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :

b. Status Kesehatan Masa Lalu

Penyakit yang pernah dialami

 Pernah dirawat

Riwayat alergi

: Ya

Tidak

: Ya

Tidak

Jelaskan :
Riwayat tranfusi
Kebiasaan :
Merokok

: Ya

Sejak:
Minum kopi

Jumlah:
Ya

Tidak

Sejak:
Penggunaan Alkohol

Jumlah:
Ya

Tidak

Sejak:

Jumlah:

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

5. Diagnosa Medis dan therapy :

Diagnosa:
Therapy:

Tidak

6. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan:

b. Nutrisi/ metabolic:

c. Pola eliminasi:

d. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total.
e. Pola tidur dan istirahat

f. Pola kognitif-perseptual

g. Pola persepsi diri/konsep diri

h. Pola seksual dan reproduksi

i. Pola peran-hubungan

j. Pola manajemen koping stress

k. Pola keyakinan-nilai

7. Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Baik Sedang
TTV

TD:

Nadi :

Lemah

x/menit

Suhu:

Kesadaran:
RR:

x/menit

a. Kulit, Rambut dan Kuku

Distribusi rambut :
Lesi

Ya

Tidak

Warna kulit

Ikterik

Sianosis

Kemerahan Pucat

Akral

Hangat

Panas

Dingin kering

Dingin
Turgor:
Oedem

Ya

Tidak

Lokasi:

Warna kuku:

Pink

Sianosis

Kepala

Simetris

Asimetris

Lesi

ya

Tidak

Deviasi trakea

Ya

Tidak

lain-lain

b. Kepala dan Leher

Pembesaran kelenjar tiroid

Ya

Tidak

Lain-lain : ............................................................................................................
c. Mata dan Telinga
Gangguan pengelihatan

Ya

Tidak

Menggunakan kacamata

Ya

Tidak

Isokor

Anisokor

Sklera/ konjungtiva

Anemis

Ikterus

Gangguan pendengaran

Ya

Tidak

Menggunakan alat bantu dengar

Ya

Tidak

Tes weber:

Tes Swabach:

Visus:
Pupil
Ukuran:

Tes Rinne:

Lain-lain :
d. Sistem Pernafasan:
Batuk:

Ya

Tidak

Sesak:

Ya

Tidak

Inspeksi :

....
Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

e. Sistem Kardiovaskular :
Nyeri dada

Ya

Tidak

Palpitasi

Ya

Tidak

CRT

< 3 dtk

> 3 dtk

Inspeksi :
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Palpasi :
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Perkusi :
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Auskultasi :
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
f. Payudara Wanita dan Pria:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
g. Sistem Gastrointestinal:
Mulut

Bersih

Kotor

Mukosa

Lembab

Kering

Pembesaran hepar

Ya

Tidak

Abdomen

Meteorismus

Asites

Peristaltik:

Berbau
Stomatitis

Nyeri tekan

x/mnt

Lain-lain : ............................................................................................................

h. Sistem Urinarius :
Penggunaan alat bantu/ kateter

Ya

Tidak

Kandung kencing, nyeri tekan

Ya

Tidak

Gangguan

Retensi

Anuria

Oliguria

Nokturia

Lain-lain:

Inkontinensia

i. Sistem Reproduksi Wanita/Pria :

........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
j. Sistem Saraf:
GCS:

Eye:

Rangsangan meningeal

Refleks fisiologis

Refleks patologis

Verbal:

Motorik:

Kaku kuduk

Kernig

Brudzinski I

Brudzinski II

Patela

Trisep

Bisep

Achiles

Babinski

Chaddock

Oppenheim Rossolimo Gordon

Schaefer

Stransky

Gonda

Gerakan involunter :.............................................................................................

k. Sistem Muskuloskeletal:
Kemampuan pergerakan sendi

Bebas

Terbatas

Deformitas

Ya

Tidak

Lokasi:
Fraktur

Ya

tidak

Lokasi:
Kekakuan

Ya

Tidak

Nyeri sendi/otot

Ya

Tidak

Kekuatan otot :
Lain-lain : ............................................................................................................
l. Sistem Imun:
Perdarahan Gusi

Ya

Tidak

Perdarahan lama

Ya

Tidak

Pembengkakan KGB

Ya

Tidak

Lokasi:
Keletihan/kelemahan

Ya

Tidak

Lain-lain : ............................................................................................................
m. Sistem Endokrin:
Hiperglikemia

Ya

Tidak

Hipoglikemia

Ya

Tidak

Luka gangrene

Ya

Tidak

Lain-lain : ............................................................................................................
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Data laboratorium yang berhubungan

b. Pemeriksaan penunjang diagnostik lain