Anda di halaman 1dari 19

TOPIC LIST

Trauma Abdomen

Pembimbing:
Dr. Yuswardi, Sp. B
Disusun oleh:
Vitya Chandika
Yasmin Maria Santoso

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH


RSUD R. SYAMSUDIN SH, SUKABUMI
2015
Anatomi abdomen

Bagian abdomen anterior dibatasi bagian superior oleh costae, bagian


inferior dibatasi oleh ligamen inguinal dan simfisis pubis, dan bagian lateral
oleh linea aksilaris anterior. Sebagian besar organ berongga memiliki
kemungkinan besar terlibat pada trauma bagian abdomen anterior.
Bagian torakoabdomen terletak inferior dari garis horizontal yang
melewati papilla mammae, bagian posterior dibatasi oleh line interskapularis,
dan superior dibatasi oleh costae. Pada bagian ini terdapat diafragma, hepar,
lien, dang aster. Saat ekspirasi diafragma akan terangkat hingga sela iga ke-4.
Sehingga, trauma penetrans di bawah garis horizontal yang melewati papilla
mammae dapat menyebabkan kerusakan pada organ visera abdomen.
Flank ialah area yang terletak di antara line aksilaris anterior dan
posterior dari sela iga ke-6 hingga crista iliaca. Lapisan otot yang tebal pada
daerah ini berperan sebagai pelindung terhadap trauma penetrans, terutama
trauma tusuk.
Punggung ialah daerah yang terletak posterior dari line aksilaris
posterior yang terbentang dari ujung scapula hingga crista iliaca. Sama hal nya
seperti pada daerah flank, otot yang tebal dan otot paraspinalis berperan
sebagai pelindung terhadap trauma penetrans.
Pada daerah flank dan punggung terdapat organ-organ retroperitoneal.
Pada rongga potensial ini terdapat aorta abdominalis, vena cava inferior,
sebagian besar duodenum, pancreas, ginjal, dan ureter, bagian posterior dari
colon asendens dan desendes, serta komponen retroperitoneal dari cavum
pelvis. Trauma pada struktur visceral retroperitoneal sulit untuk dikenali
karena daerah ini sulit dijangkau pada pemeriksaan fisik, dan trauma tidak
langsung memberikan tanda berupa peritonitis. Selain itu, daerah ini juga tidak
dapat dijangkau pada pemeriksaan DPL serta tidak dapat divisualisasi pada
FAST.
Rongga pelvis, dikelilingi oleh tulang pelvis, dan merupakan bagian
terbawah dari rongga retroperitoneal dan intraperitoneal. Pada rongga pelvis
terdapat rectum, vesika urinaria, pembuluh darah iliaca, dan organ-organ
reproduksi pada perempuan. Perdarahan pada rongga ini dapat disebebkan
oleh tulang pelvis ataupun organ-organ intrapelvis.

Gambar 1: Anatomi abdomen


(Sumber: American College of Surgeons Committee on Trauma, 2012. Abdominal
and Pelvic Trauma. Advanced Trauma Life Support for Doctors ATLS Student Manual 9th
edition. USA: American College of Surgeons. 122-140)

Trauma tumpul abdomen


Suatu pukulan langsung, misalnya terbentur setir atau bagian mobil
lainnya dapat menyebabkan trauma kompresi ataupun crash injury terhadap
organ visera. Kompresi ini dapat merusak organ padat maupun organ
berongga, bisa mengakibatkan ruptur, terutama organ-organ yang distensi
(misalnya uterus ibu hamil), dan mengakibatkan perdarahan maupun
peritonitis. Trauma tarikan (shearing injury) terhadap organ visera terjadi bila
suatu alat pengaman (misalnya seat belt) tidak digunakan dengan benar. Pasien
yang cedera pada suatu tabrakan motor bisa mengalami trauma deselerasi.

Gambar 2: A: Lap belt; B: Bucket handle injury


(Sumber: American College of Surgeons Committee on Trauma, 2012. Abdominal
and Pelvic Trauma. Advanced Trauma Life Support for Doctors ATLS Student Manual 9th
edition. USA: American College of Surgeons. 122-140)

Tekanan yang tiba-tiba mengakibatkan kerusakan terutama pada organ


yang berongga dapat diakibatkan oleh tekanan intraluminer yang tiba-tiba
meninggi. Organ yang rusak yang berlawanan dengan arah trauma, trauma
pada trauma dari samping disebut counter coup. Bagian yang selalu rusak
selalu perumaan lateral dan organ seperti hati dan limpa merupakan organ
yang tersering mengalami kerusakan pada trauma tumpul.

Trauma penetrans
Luka tusuk atau luka tembak akan mengakibatkan kerusakan jaringan
karena laserasi ataupun jaringan terpotong. Luka tembak dengan kecepatan
tinggi akan menyebabkan transfer energi kinetik yang lebih besar terhadap
organ visera, dengan adanya efek tambahan berupa temporary cavitation, dan
bisa pecah menjadi fragmen yang mengakibatkan kerusakan lainnya.
Kerusakan dapat berupa perdarahan bila mengenai pembuluh darah atau organ

yang padat. Bila mengenai organ yang berongga, isinya akan keluar ke dalam
rongga perut dan menimbulkan iritasi pada peritoneum.
Luka tembak mengakibatkan kerusakan yang lebih besar, bergantung
jauhnya perjalanan peluru, besar energi kinetik maupun kemungkinan
pantulan peluru oleh organ tulang, maupun efek pecahan tulangnya. Organ
padat akan mengalami kerusakan yang lebih luas akibat energi yang
ditimbulkan oleh peluru tipe high velocity.
Infeksi masih merupakan risiko terbesar pada korban dengan luka
tusuk abdomen. Mortalitas terjadi pada 30% korban luka tusuk abdomen yang
menderita infeksi abdomen mayor. Faktor risiko paling penting adalah adanya
cedera pada organ berogga, dimana luka pada kolon menyebabkan insidensi
infeksi tertinggi realtif terhadap cedera organ intraabdomen. Cedera pada
pankreas dan hati secara signifikan meningkatkan risiko infeksi ketika
berkombinasi dengan cedera organ berongga. Penggunaan antibiotik dalam
pencegahan infeksi ini didasarkan pada tiga hal, yaitu pilihan agen antibiotik,
durasi penggunaan antibiotik, dan dosis optimal antibiotik.

Penilaian trauma
1. Anamnesis
Anamnesis yang teliti terhadap pasien yang mengalami trauma
abdomen akibat tabrakan kendaraan bermotor harus mencakup kecepatan
kendaraan, jenis tabrakan, berapa besar penyoknya bagian kendaraan ke dalam
ruang penumpang, jenis pengaman yang dipergunakan, ada/tidaknya air bag,
posisi pasien dalam kendaraan, dan status penumpang lainnya. Keterangan ini
dapat diperoleh langsung dari pasien, penumpang lain, polisi maupun petugas
emergensi jalan raya. Informasi mengenai tanda-tanda vital, luka-luka yang
ada maupun respons terhadap perawatan pra-rumah sakit harus dapat
diberikan oleh petugas-petugas pra rumah sakit.
Bila meneliti pasien dengan trauma tajam, anamnese yang teliti harus
diarahkan pada waktu terjadinya trauma, jenis senjata yang dipergunakan
(pisau, pistol, senapan), jarak dari pelaku, jumlah tikaman atau tembakan, dan
jumlah perdarahan eksternal yang tercatat di tempat kejadian. Bila mungkin,

informasi tambahan harus diperoleh dari pasien mengenai hebatnya maupun


lokasi dari setiap nyeri abdomennya dan apakah ada nyeri alih ke bahu. Selain
itu pada luka tusuk dapat diperkirakan organ mana yang terkena dengan
mengetahui arah tusukan, bentuk pisau, dan cara memegang alat penusuk
tersebut.
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik diarahkan untuk mencari bagian tubuh yang terkena
trauma, kemudian menetapkan derajat cedera berdasarkan hasil analisis
riwayat trauma. Pemeriksaan fisik abdomen harus dilakukan dengan teliti dan
sistematis meliputi inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi.
Syok dan penurunan kesadaran mungkin akan memberikan kesulitan pada
pemeriksaan

pada

perut.

Trauma

penyerta

kadang-kadang

dapat

menghilangkan gejala-gejala perut.


a. Inspeksi
Umumnya pasien harus diperiksa tanpa pakaian. Adanya jejas pada
dinding perut dapat menolong kearah kemungkinan adanya trauma
abdomen. Abdomen bagian depan dan belakang, dada bagian bawah
dan perineum diteliti apakah mengalami laserasi, liang tusukan, benda
asing yang menancap, omentum ataupun bagian usus yang keluar, dan
status kehamilan. Harus dilakukan log-roll agar pemeriksaan dapat
dilakukan dengan lengkap.
b. Auskultasi
Di ruang IGD yang ramai untuk mendengarkan bising usus, yang
penting adalah ada atau tidaknya bising usus tersebut. Darah bebas di
retroperitoneum ataupun gastrointestinal dapat mengakibatkan ileus,
yang mengakibatkan hilangnya bising usus. Pada luka tembak atau
luka tusuk dengan isi perut yang keluar, tentunya tidak perlu
diusahakan untuk memperoleh tanda-tanda rangsangan peritoneum
atau hilangnya bising usus. Pada keadaan ini laparotomi eksplorasi
harus segera dilakukan. Pada trauma tumpul perut, pemeriksaan fisik
sangat menentukan untuk tindakan selanjutnya. Cedera struktur lain
yang berdekatan seperti iga, vertebra, maupun pelvis bisa juga
mengakibatkan ileus walaupun tidak ada cedera intraabdominal.
Karena ini hilang bising usus bukan merupakan faktor diagnostik
untuk trauma intraabdominal.
c. Palpasi

Adanya kekakuan dinding perut yang volunter mengakibatkan


pemeriksaan abdomen ini menjadi kurang bermakna. Sebaliknya,
kekakuan perut yang involunter merupakan tanda yang bermakna
untuk rangsang peritoneal tujuan palpasi adalah untuk mendapatkan
adanya nyeri lepas yang kadang-kadang dalam. Nyeri lepas sesudah
tangan yang menekan kita lepaskan dengan cepat menunjukkan
peritonitis, yang biasanya oleh kontaminasi isi usus, maupun
hemoperitoneum tahap awal.
d. Perkusi
Manuver ini mengakibatkan pergerakan peritoneum dan mencetuskan
tanda peritonitis. Dengan perkusi bisa kita ketahui adanya nada timpani
karena dilatasi lambung akut di kuadran kiri atas ataupun adanya
perkusi redup bila ada hemoperitoneum. Adanya darah dalam rongga
perut dapat ditentukan dengan shifting dullness, sedangkan udara bebas
ditentukan dengan pekak hati yang beranjak atau menghilang.
e. Evaluasi luka tusuk
Sebagian besar kasus luka tembak ditangani dengan laparotomi
eksplorasi karena insiden cedera intraperitoneal bisa mencapai 95%.
Luka tembak yang tangensial sering tidak betul-betul tangensial, dan
trauma akibat ledakan bisa mengakibatkan cedera intraperitoneal
walaupun tanpa adanya luka masuk. Luka tusukan pisau biasanya
ditangani lebih selektif, akan tetapi 30% kasus mengalami cedera
intraperitoneal. Semua kasus luka tembak ataupun luka tusuk dengan
hemodinamik yang tidak stabil harus dilaparotomi segera.
Bila ada kecurigaan bahwa luka tusuk yang terjadi sifatnya
superficial dan nampaknya tidak menembus lapisan otot dinding,
biasanya ahli bedah yang berpengalaman akan mencoba untuk
melakukan eksplorasi luka terlebih dahulu untuk menentukan
kedalamannya. Prosedur ini tidak dilakukan untuk luka sejenis diatas
iga karena kemungkinan pneumotoraks yang terjadi, dan juga untuk
pasien dengan tanda peritonitis ataupun hipotensi, akan tetapi, karena
25-33% luka tusuk di abdomen anterior tidak menembus peritoneum,
lapatoromi pada pasien seperti ini menjadi kurang produktif, dengan
kondisi steril, anestesi lokal disuntikkan dari jalur luka diikuti sampai
ditemukannya ujungnya. Bila terbukti peritoneum tembus, pasien

mengalami risiko lebih besar untuk cedera intraabdominal, dan banyak


ahli bedah menganggap ini sudah indikasi untuk melaksanakan
laparotomi. Setiap pasien yang sulit kita eksplorasi secara lokal karena
gemuk, tidak kooperatif maupun karena perdarahan jaringan lunak
yang mengaburkan penilaian kita harus dirawat untuk evaluasi ulang
ataupun kalau perlu untuk tindakan laparotomi.
f. Menilai kestabilan pelvis
Penekanan secara manual pada SIAS ataupun crista iliaca akan
menimbulkan rasa nyeri maupun krepitasi yang menyebabkan dugaan
pada fraktur pelvis pada pasien dengan trauma tumpul. Dalam
melakukan manuver ini harus berhati-hati karena dapat menyebabkan
atau menambah perdarahan yang terjadi.
g. Pemeriksaan penis, perineum, dan rectum
Adanya darah pada meatus uretra menyebabkan dugaan kuar
robeknya uretra. Inspeksi pada skrotum dan perineum dilakukan untuk
melihat ada tidaknya ekimosis ataupun hematom dengan dugaan yang
sama diatas. Tujuan pemeriksaan rectum pada pasien dengan trauma
tumpul adalah untuk menentukan tonus sfingter, posisi prostat (prostat
yang letaknya tinggi menyebabkan dugaan cedera uretra), dan
menentuan ada tidaknya fraktur pelvis. Pada pasien dengan luka tusuk,
pemeriksaan rectum bertujuan menilai tonus sfingter dan melihat
adanya perdarahan karena perforasi usus.
h. Pemeriksaan vagina
Bisa terjadi robekan vagina karena fragmen tulang dari fraktur
pelvis ataupun luka tusuk.
i. Pemeriksaan glutea
Regio gluteal memanjang dari crista iliaca sampai lipatan
glutea. Luka tusuk di daerah ini biasanya berhubungan (50%) dengan
cedera intraabdominal.

Pemeriksaan penunjang
Pengambilan sampel darah dan urin
Darah yang diambil sewaktu pemasangan jarum infus gunanya adalah
menetukan tipe darah. Pada pasien yang hemodinamiknya stabil adalah untuk

penentuan tipe dan crossmatch bagi yang hemodinamiknya tidak stabil. Bersamaan
dengan itu dilakukan juga pemeriksaan darah rutin, kalium, glukosa, amilase, dan
juga kadar alkohol darah. Urin dikirim untuk urinalisa ataupun tes obat dalam urin
bilamana diperlukan. Indikasi untuk urinalisis diagnostik termasuk trauma yang
sifnifikan pada dan perut atau panggul, gross hematuria, dan hematuria mikroskopis.
Radiologi
a.

Pemeriksaan X-Ray untuk screening trauma tumpul


Rotngen untuk screening adalah foto cervical lateral, thorax AP, dan pelvis AP

dilakukan pada pasien trauma tumpul. Foto polos abdomen 3 posisi berguna untuk
melihat adanya udara bebas di bawah diafragma ataupun udara di luar lumen di
retroperitoneum, yang dapat menjadi petunjuk untuk dilakukannya laparotomi.
Hilangnya bayangan otot psoas menunjukkan kemungkinan cedera retroperitoneal.
b.

Pemeriksaan X-Ray untuk screening traum tajam


Pasien luka tusuk dengan hemodinamik yang abnormal tidak memerlukan

pemeriksaan screening X-Ray. Pada pasien luka tusuk di atas umbilikus atau dicurigai
dengan cedera thoracoabdominal dengan hemodinamik yang normal, foto thorax
posisi tegak bermanfaat untuk menyingkirkan hemothorax atau pneumothorax.
c.

Pemeriksaan dengan kontras

1.

Uretrografi
Dilakukan bila dicurigai adanya ruptur uretra. Prosedur ini dilakukan sebelum

pemasangan kateter urin. Uretrografi dilakukan dengan memakai kateter no. 8F


dengan balon dipompa 15-20 cc di fossa naviculare. Dimasukkan 15-20 cc kontras
yang tidak diencerkan. Dilakukan pengambilan foto dengan proyeksi oblik dengan
sedikit tarikan pada penis.
2.

Sistografi
Dilakukan pemasangan kateter uretra dan kemudian dipasang 300 cc kontras

yang larut dalam air pada kolf setinggi 40 cm di atas pasien dan dibiarkan kontras
mengalir ke dalam buli-buli atau sampai aliran terhenti, pasien secara spontan
mengedan, atau pasien merasa sakit. Cara lain adalah dengna pemeriksaan CT Scan

yang terutama bermanfaat untuk mendapatkan informasi tambahan tentang ginjal


maupun tulang pelvisnya.
Pada trauma pelvis atau abdomen bagian bawah dengan hematuria, dilakukan
sistografi dan ureterogram bila ada kecurigaan cedera uretra, terutama bila ada
riwayat cedera pelana seperti jatuh di atas stang sepeda.
3.

CT Scan / IVP
Bila terdapat fasilitas CT Scan, maka semua pasien dengan hematuria dan

hemodinamik stabil yang dicurigai mengalami cedera sisterm urianaria bisa diperiksa
dengan CT Scan dengan kontras dan bisa ditentukan derajat cedera ginjalnya. Bila
fasilitas CT Scan tidak ada, maka dapat dilakukan IVP.

Pemeriksaan diagnostik pada trauma tumpul


Apabila ada bukti awal ataupun bukti yang jelas manunjukkan pasien harus
segera ditransfer, pemeriksaan yang memerlukan banyak waktu tidak perlu dilakukan.
Beberapa prosedut yang dapat dilakukan antara lain diagnostic peritoneal lavage, CT
scan, maupun Focused Assesment Sonography in Trauma (FAST).
Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) merupakan prosedur invasif yang bisa
dikerjakan dengan cepat, memiliki sensitivitas sebesar 98% untuk perdarahan
intraperitoneal. DPL harus dilakukan pada pasien trauma tumpul dengan
hemodinamuk abnormal, khususnya apabila ditemui:
1. Perubahan sensorium akibat trauma kapitis, intoksikasi alkoholm kecanduan
2.
3.
4.
5.

obat-obatan.
Perubahan sensasi akibat trauma spinal
Cedera organ yang berdekatan dengan iga bawah, pelvis, vertebra lumbalis.
Pemeriksaan fisik diagnostik tidak jelas
Diperkirakan aka nada kehilangan kontak dengan pasien dalam waktu yang
agak

lama,

misalnya

pasien

menjalani

pembiusan

untuk

cedera

ekstraabdominal, dan pemeriksaan radiografi.


6. Adanya lap-belt sign (kontusio dinding perut) dengan kecurigaan trauma usus.
DPL juga diindikasikan pada pasien dengan hemodinamik normal apabila
dijumpai hal-hal tersebut serta apabila fasilitas USG dan CT scan tidak memadai.

Kontraindikasi untuk DPL adalah apabila dijumpai indikasi yang jelas untuk
laparotomi, kontraindikasi relatif lainnya antara lain operasi abdomen sebelumnya,
morbid obesitas, sirosis yang lanjut dengan adanya koagulopati sebelumya. Bisa
dipakai teknik terbuka atau tertutup (Seldinger) di infraumbilikal oleh dokter yang
terlatih. Pada pasien dengan fraktur pelvis maupun ibu hamil lebih baik digunakan
supraumbilikal guna mencegah terjadinya hematoma pelvis atau membahayakan
uterus.
Adanya aspirasi darah segar, isi gastrointestinalm serta sayuran, maupun
empedu yang keluar melalui tube DPL pada pasien dengan hemodinamik yang
abnormal menunjukkan indikasi kuat untuk laparotomi, bila tidak ada darah segar
(lebih dari 10 cc) atau cairan feses, dilakukan lavase dengan 1000 cc (10 cc/kgBB)
larutan ringer laktat. Sesudah cairan tercampur dengan cara menekan maupun
melakukan log roll, cairan ditampung kembali dan diperiksa di laboratorium untuk
melihat isi gastrointestinal, serta, maupun empedu. Tes dinyatakan positif apabila
dijumpai eritrodit lebih dari 100.000/mm3. Leukosit>500/mm3 atau pengecatan gram
positif untuk bakteri.
Ultrasound FAST memberikan cara yang cepat, noninvasive, akurat, dan
murah untuk mendeteksi hemoperitoneum dan dapat diulang kapanpun. Ultrasound
juga dapat digunakan sebagai alat diagnostik bedside di kamar resusitasi yang secara
bersamaan dengan pelaksanaan beberapa prosedur diagnostik maupun terapeutik
lainnya. Indikasi pemakaiannya sama dengan DPL. Faktor yang mempengaruhi
penggunaannya antara lain obesitas, adanya udara subkutan ataupun bekas operasi
abdomen sebelumnya. Scanning dengan ultrasound bisa dengan cepat dilakukan untuk
mendeteksi hemoperitoneum. Dicari scan dari kantung pericardium, fossa
hepatorenal, fossa splenorenalis serta cavum Duglass. Sesudah scan pertama, idealnya
dilakukan lagi scan kedua atau scan kontrol 30 menit berikutnya. Scan kontrol
ditujukan untuk melihat pertambahan hemoperitoneum pada pasien dengan
perdarahan yang nerangsur-angsur.
CT scan merupakan prosedur diagnostik di mana kita perlu memindahkan
pasien ke tempat scanner, memberikan kontras intravena untuk pemeriksaan abdomen
atas, bawah, serta pelvis, akibatnya dibutuhkan banyak waktu dan hanya dilakukan
pada pasien dengan hemodinamuk stabil, diamana kita tidak perlu segera melakukan

laparotomi. Dengan CT scan kita memperoleh keterangan mengenai organ yang


mengalami kerusakan dan tingkat kerusakannnya, serta mendiagnosa trauma
retroperitoneal maupun pelvis yang sulit didiagnosis dengan pemeriksaan fisik, FAST,
dan DPL.
Kontraindikasi relatif penggunaan CT scan antara lain penundana yang terjadi
sampai alat CT scan siap untuk dipergunakan, adanya pasien yang tidak kooperatif
yang tidak mudah ditenangkan dengan obat, atau alergi terhadap bahan kontras yang
bilamana bahan kontras non ionic tidak tersedia.
Berikut ini merupakan tabel mengenai perbandingan prosedur diagnostik DPL,
FAST, serta CT scan.

Indikasi
Keuntungan

Kerugian

DPL
Menunjukkan
darah bila
hipotensi
Deteksi dini,
semua pasien,
cepat, 98%
sensitive, deteksi
cedera usus,
tidak butuh
transport
Invasif,
spesifisitas
rendah, tidak
bisa untuk
trauma
diafragma dan
retroperitoneal

FAST
Menunjukkan
cairan bila
hipotensi
Deteksi dini,
semua pasien,
non-invasif,
cepat, 86-97%
akurat, tidak
membutuhkan
transport
Bergantung pada
operator, distorsi
oleh udara usus,
tidak bisa untuk
trauma
diafragma, usus,
dan pankreas

CT Scan
Menunjukkan
kerusakan organ
bila tensi normal
Lebih spesifik
untuk cedera,
sensitivitas 9298%

Memakan waktu,
dibutuhkan
transport, tidak
untuk trauma
diafragma, usus,
dan pankreas

Pemeriksaan Diagnostik pada Trauma Tajam


a.

Cedera toraks bagian bawah


Untuk pasien asimptomatik dengan kecurigaan cedera pada diafragma
dan struktur abdomen bagian atas diperlukan pemeriksaan fisik maupun foto
toraks berulang, torakoskopi atau laparoskopi, serta pemeriksaan CT Scan.
Dengan pemeriksaan tersebut kita masih bisa menemukan adanya
hernia diafragma sebelah kiri karena luka tusuk torakoabdominal sehingga

untuk luka lain dieprlukan eksplorasi bedah. Untuk luka tembak


torakoabdominal, pilihan terbaik adalah laparotomi.
b.

Eksplorasi lokal luka dan pemeriksaan fisik serial dibandingkan dengan DPL
pada luka tusuk abdomen depan
Sebanyak 55-56% pasien luka tusuk tembus abdomen depan akan
mengalami hipotensi, peritonitis ataupun eviserasi omentum maupun usus
halus. Untuk pasien seperti ini harus segera dilakukan laparotomi. Untuk
pasien lain, setelah konfirmasi adanya luka tusuk tembus peritoneum
dilakukan eksplorasi lokal pada luka sampai laparotomi. Laparotomi
merupakan salah satu pilihan relevan untuk semua pasien . Untuk pasien yang
relatif asimptomatik, pilihan diagnostik non invasif adalah pemeriksaan fisik
diagnostik serial dalam 24 jam, DPL, maupun laparoskopi diagnostik.
Pemeriksaan fisik diagnostik serial membutuhkan sumber daya manusia yang
besar. Dengan DPL, dapat diperoleh diagnosis lebih dini pada pasien
asimptomatik dan akurasi mencapai 90% bila menggunakan hitung jenis sel
seperti pada trauma tumpul. Laparoskopi diagnostik dapat mengkonfirmasi
dan menyingkirkan tembusnya peritoneum tetapi kurang bermakna untuk
mengenali cedera tertentu.

c.

Pemeriksaan fisik diagnostik serial dibandingkan CT dengan double atau triple

kontras pada cedera fisik maupun punggung


Ketebalan otot pinggang maupun punggung melindungi organ visera di
bawahnya pad aluka tusuk maupun luka tembak. Walaupun laparotomi
merupakan pilihan yang relevan, untuk pasien asimptomatik terdapat pilihan
diagnostik lain yaitu pemeriksaan fisik serial, CT dengan double atau triple
kontras atau DPL. Dengan pemeriksaan fisik diagnostik serial untuk pasien
asimptomatik yang menjadi simptomatik, diperoleh akurasi terutama untuk
deteksi cedera retroperitoneal maupun intraperitoneal di belakang linea
aksilaris anterior.
CT Scan dengan kontras memakan banyak waktu serta membutuhkan
ketelitian

untuk

memeriksa

bagian

kolon

intraperitoneal di belakang liea aksilaris anterior.

retroperitoneal

maupun

CT Scan dengan kontras memakan banyak waktu serta membutuhkan


ketelitian untuk memeriksa bagian kolon retroperitoneal pada sisi luka tusuk.
Ketajamannya sebanding dengan pemeriksaan fisik diagnostik serial, tetapi
memungkinkan deteksi yang lebih dini.
Indikasi Laparotomi
1.

Indikasi berdasarkan evaluasi abdomen


a.

Trauma tumpul abdomen dengan Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)

positif
b.

Trauma tumpul abdomen dengan hipotensi yang berulang walaupun

telah dilakukan resusitasi yang adekuat


c.

Peritonitis dini

d.

Perdarahan dari gaster, dubur, atau daerah genitourinari akibat trauma

tembus
e.

Luka tembak melintas rongga peritoneum atau retroperitoneum

viseral/vaskular
f.
2.

Eviserasi (pengeluaran usus)

Indikasi berdasarkan pemeriksaan radiologi


a.

Udara bebas, udara retroperitoneum, atau ruptur hemidiafragma setelah

trauma tumpul
b.

CT dengan kontras memperlihatkan ruptur traktus gastrointestinal,

cedera kandung kemih intraperitoneal, cedera renal pedicle, atau cedera organ
viseral yang parah setelah trauma tumpul atau tembus.

Problem khusus
1. Trauma tumpul
Organ yang sering terkena pada trauma tumpul adalah hepar, lien,
maupun ginjal. Walaupun demikian, dengan semakin banyaknya penggunaan

seat belt, semakin banyak ruptur organ berongga, trauma spinal, dan ruptur
uterus terjadi.
2. Trauma spesifik
a. Diafragma
Robekan diafragma dapat terjadi di bagian manapun pada
kedua diafragma. Yang paling sering mengalami cedera adalah
diafragma kiri. Cedera biasanya 5-10 cm panjangnya dengan lokasi
posterolateral dari diafragma kiri. Pada pemeriksaan foto toraks awal
akan terlihat diafragma yang lebih tinggi ataupun kabur, bisa berupa
hemothoraks ataupun adanya bayangan udara yang membuat gambaran
diafragma menjadi kabur, ataupun terlihatnya NGT yang terpasang di
dalam gaster terlihat di toraks.
b. Duodenum
Ruptur duodenum ditemukan pada pengendara yang tidak
menggunakan sabuk pengaman pada kejadian tabrakan frontal dengan
pukulan langsung pada abdomen, misalnya terkena stang motor.
Adanya

aspirasi

darah

dari

gaster

ataupun

adanya

udara

retroperitoneum pada rontgen foto abdomen menyebabkan kecurigaan


akan terjadinya cedera duodenum. Untuk pasien yan dicurigai, bisa
dilakukan pemeriksaan rontgen gastrointestinal atas maupun CT scan
dengan double contrast.
c. Pankreas
Umumnya cedera pada pancreas terjadi pada pukulan langsung
di epigastrium, dengan kolumna vertebra sebagai alas. Adanya amilase
yang normal pada awalnya tidak menyingkirkan kemungkinan cedera
pancreas. Bisa juga sebaliknya, terjadi peningkatan kadar amilase
dengan sumber di luar pancreas. Kecuali bila secara konstan
didapatkan

peningkatan

kadar

amilase

maka

harus

diperiksa

kemungkinan adanya cedera pancreas ataupun visera lainnya. Pada 8


jam pertama pasca trauma, pemeriksaan dengan CT scan dengan
double contrast bisa saja belum menunjukkan cedera pancreas, dan
sebaiknya dilakukan ulang pemeriksaannya. Bila pemeriksaan CT
ulang tidak menunjukkan adanya perbedaan, dianjurkan untuk
melakukan tindakan eksplorasi bedah atau alternatif lain yang mungkin
bermanfaat

seperti

Pancreatography (ERCP).

Endoscopic

Retrograde

Cholangio

d. Genitourinaria
Pukulan langsung pada bagian punggung ataupun pinggang
bisa menyebabkan kontusio, hematoma, ataupun ekimosis yang
merupakan tanda adanya kerusakan ginjal di bawahnya, dan perlu
dilakukan pemeriksaan traktur urinarius dengan CT scan ataupun IVP.
Indikasi tambahan untuk perlunya pemeriksaan traktur urinarius adalah
gross-hematuria maupun hematuria mikroskopis pada pasien dengan:
-

Luka tusuk tembus abdomen


Pasien trauma tumpul dengan serangan hipotensi
Adanya cedera intraabdominal lain pada trauma tumpul
abdomen
Pada pasien dengan cedera uretra biasanya dijumpai fraktur

pelvis bagian depan. Cedera uretra dibedakan menjadi cedera atas


(posterior) ataupun di bawah (anterior) diafragma urogenitalis. Ruptur
uretro posterior biasanya merupakan cedera pada pasien dengan cedera
multisystem dan fraktur pelvis, sedangkan ruptur uretra anterior
biasanya disebabkan straddle injury dan biasanya cedera yang
terisolisir.
e. Usus halus
Trauma tumpul usus halus biasanya terjadi karena adanya
deselerasi tiba-tiba dengan efek robeknya pada bagian yang terfiksir,
terutama bila pemakaian seat belt yang tidak tepat. Adanya jejas yang
transversal, linear pada dinding perut (seat belt sign) ataupun adanya
fraktur distraksi lumbar (chance fracture) pada x-ray harus dicurigai
kemungkinan adanya cedera pada usus. Pada sebagian pasien ada sakit
perut yang hebat dengan nyeri tekan. Pada sebagian lagi diagnosa agak
sulit karena perdarahan yang minimal terjadi pada organ yang tertarik.
f. Cedera organ padat
Cedera pada hepar, lien, ataupun ginjal yang mengakibatkan
syok, instabilitas hemodinamik maupun bukti klinis adanya perdarahan
yang masih berlangsung menjadi indikasi perlunya dilakukan

laparotomi. Cedera organ padat dengan hemodinamuk yang normal


sering berhasil ditangani secara konservatif, pasien seperti ini harus
dirawat untuk dilakukan observasi ketat.

Fraktur Pelvis dan cedera yang berhubungan


Pelvis disokong oleh struktur tulang sakrum dan tulang-tulang
innominate (ilium, ischium, dan pubis) beserta struktur ligamennya. Bila
terjadi fraktur tulang maupun cedera ligamen, maka dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami pukulan yang cukup kuat. Fraktur pelvis erat hubungannya
dengan cedera intraperitoneal maupun retroperitoneal, baik organ visera
maupun pembuluh darahnya. Insidensi robeknya aorta abdominalis cukup
tinggi pada pasien dengan fraktur pelvis, terutama yang jenisnya
anteroposterior.
A.

Mekanik trauma dan klasifikasi


Ada 4 pola pukulan yang menyebabkan fraktur pelvis, yaitu :
1.

Kompresi antero-posterior

2.

Kompresi lateral

3.

Tarikan lateral

4.

Pola kombinasi/kompleks
Kompresi antero-posterior dapat terjadi pada pejalan kaki yang

ditabrak mobil maupun tabrakan motor, pukulan langsung pada pelvis maupun
jatuh dari ketinggian lebih dari 3,6 m. Bila terjadi simfisiolisis, maka akan
terjadi

robekan

ligamen

posterior

sakroiliaka,

sakrospinosum,

sakrotuberositas, ataupun lantai fibromuskular dari pelvis, yang terlihat


sebagai fraktur sakroiliaka dengan atau tanpa dislokasi ataupun fraktur
sakrum. Dengan terbukanya pelvic ring, dapat terjadi perdarahan dari pleksus
vena pelvis, dan perdarahan dari cabang arteri iliaka kanan.
B.

Penilaian

Pada trauma abdomen, harus segera diperiksa pinggang, skrotum, dan


daerah perianal apakah terdapat jejas, pembengkakan ataupun darah pada
meatus, juga laserasi pada perineum, vagina, rektum, dan glutea yang
menunjukkan kemungkinan adanya fraktur terbuka pelvis, di samping colok
dubur yang menunjukkan prostat yang letaknya tinggi.
Lalu kemudian dilakukan pemeriksaan stabilitas pelvis. Indikasi awal
adanya instabilitas pelvis adalah adanya panjang tungkai yang berbeda
ataupun deformitas berupa eksorotasi tanpa adanya fraktur tungkai. Karena
pelvis yang instabil dapat mengalami eksorotasi, maka pelvis dapat ditutup
dengan menekan kedua krista iliaka pada SIAS. Dapat dirasakan adanya
gerakan dengan memegang krista liliaka dan pelvis yang instabil, sambil
ditekan ke dalam dan keluar (manuever kompresi-distraksi). Dengan
kerusakan di bagian posterior, sisi pelvis yang terkena dapat didorong ke arah
kranial atau ditarik ke arah kaudal. Gerakan ini bisa dirasakan pada perabaan
di daerah spina iliaka posterior sambil mendorong-menarik hemipelvis yang
instabil tersebut.

Gambar 3: Algoritma fraktur pelvis dan syok hemoragik

(Sumber: American College of Surgeons Committee on Trauma, 2012. Abdominal


and Pelvic Trauma. Advanced Trauma Life Support for Doctors ATLS Student Manual 9th
edition. USA: American College of Surgeons. 122-140)

C.

Penanganan
Ada beberapa teknik sederahana yang dapat digunakan sebelum
memindahkan pasien dan selama resusitasi dengan kristaloid ataupun darah.
Teknik tersebut antara lain :
1.

Pelvic sling untuk endorotasi tungkai

2.

Pengunaan vaccum-type long sping splinting device (bean bag)

3.

Penggunaan Pneumatic Antishock Garment (PASG)

4.

Traksi longitudinal untuk reduksi terhadap fraktur asetabulum