Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

KECAMATAN POLEANG
KELURAHAN BOEARA
Jalan R.A. Kartini No. 2 Telp... Kode Pos 93772
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor
: 420 /
BR / VII / 2014
Yang Bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kelurahan Boeara Kecamatan
Poleang Kabupaten Bombana, menerangkan dengan sebenar-benarnya
bahwa:
1. Nama Orang Tua / Wali :
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Kec. Poleang Kab. Bombana
2. Nama Siswa / Siswi
NISN
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
Kec. Poleang Kab. Bombana

Oknum yang tersebut namanya diatas, adalah benar-benar dari keluarga


tidak mampu/KK miskin.
Demikian surat keterangan tidak mampu ini, kami buat dengan sebenarbenarnya untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.
Boeara, 4 Juli 2014
Lurah Boeara

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA


KECAMATAN POLEANG

KELURAHAN BARANGGA
Jln Poros Barangga No ....... Telp ..... Kode Pos 93772
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor
: 472 /
/ BRGA / 2014
Yang Bertanda tangan di bawah ini Lurah Barangga Memberikan
Keterangan Kepada :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama
Tempat Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Kelas
Sekolah
Alamat

:
:
:
:
:
:

Fazakkir
Pongkalero, 12 Februari 2002
Laki Laki
VII
SMPN 5 Poleang
Desa Pabbiring Kel. Barangga

Oknum tersebut Namanya di atas adalah benar-benar warga Keluarga Barangga, Kecamatan
Poleang, Kabupaten Bombana dan Termasuk Dalam Kategori Masyarakat Tidak Mampu,
Maka dari itu kami dari pemerintah setempat meminta agar pihak sekolah bisa meringankan
biaya pendidikannya
Demikian Surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
seperlunya.

Barangga,

4 Juli 2014