Anda di halaman 1dari 34

ABSTRAK

Lupus Eritematosa Sistemik pada Kehamilan


Lupus Eritematosa Sistemik (LES) adalah penyakit auto imun yang ditandai oleh
produksi antibodi terhadap inti sel. Mekanisme ini tidak didefinisikan dengan
baik, namun tampaknya ada beberapa faktor yang memperburuk seperti stres
fisik dan mental, infeksi, radiasi ultraviolet dan obat-obatan. Berbagai sel tubuh
kita dianggap sebagai antigen sehingga mengarah pada pembentukan kompleks
imun yang akan disimpan dalam organ dan akhirnya menyebabkan peradangan.
Proses yang mempengaruhi plasenta dikenal sebagai vaskulitis decidua.
Pengaruh kehamilan terhadap lupus belum jelas, tapi risiko meningkatkan
eksaserbasi pada awal kehamilan. Komplikasi seperti kematian prematur, janin
dan pertumbuhan terbatas dapat terjadi. Komplikasi dari kehamilan dengan LES
yang mempengaruhi janin ditandai dengan blok jantung kongenital, lesi kulit,
gangguan hati dan manifestasi sistemik lainnya. Patogenesis blok jantung janin
belum dipahami dengan baik, tetapi mekanisme tampaknya transfer antibodi
melalui plasenta pada trimester kedua yang kemudian akan mengakibatkan
trauma imunologi dari jantung dan sistem konduksi yang terwujud pada saat
akan melahirkan. Ada dua hal utama yang harus dipertimbangkan dalam
pengelolaan LES pada kehamilan, kehamilan dapat mempengaruhi jalannya LES
dan janin dapat menjadi target auto antibodi yang akan mengakibatkan
kegagalan kehamilan itu sendiri. Kortikosteroid mempunyai efek yang signifikan
dan biasanya ditoleransi oleh dapat dipertimbangkan. Kontrasepsi menjadi kunci
penting dalam LES, estrogen dengan konsentrasi 20-30 urg / hari dapat
memperburuk LES dan akan meningkatkan risiko thromboemboli, kontrasepsi
yang mengandung progesteron sangat direkomendasikan.23 Kata kunci: sistemik
lupus eritematosa, kehamilan, manajemen.

ABSTRACT
SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS IN PREGNANCY
Systemic lupus erythematosus (SLE) is an auto immune disease which is
charaterized by the production of antibodies towards the nucleus of the cell. The
mechanism is not well defined, but there seem to be some exacerbating factors
like physical and metal stress, infection, ultraviolet radiation and drugs. The
various cell of our body are recognized as antigen therefore leading to the
formation of immune complexes which will be deposited in organs and eventually
cause inflammation. The process which affects the placenta is known as
deciduas vasculitis. The effects of pregnancy towards SLE in unclear, but the
risks of exacerbation increases as pregnancy advances. Complications such as
death of the fetus, premaurity and restricted growth may occur. Complication of
pregnancy with SLE which affects the fetus characterized by congenital heart
block, cutaneus lesion, cytopenia, liver disorders and other systemic
manifestation. The pathogenesis of fetal heart block is not well understood, but
the mechanism seems to be transfers of antibody through the placenta on the
second trimester which then will lead to immunological trauma of the heart and
its conduction system which will manifest upon delivery. There are two major
points to be considered in the management of SLE in pregnancy; pregnancy can
affect the course of SLE and the fetus may become the target of auto antibody
which will lead to failure of the pregnancy itself. Corticosteroids have a significant
effect and is normally tolerable by may be considered. Contraception becomes
an important key in SLE as estrogens concentration of 20-30 urg/day may
exacerbate SLE and will increase the risk of thromboemboli, therefore
progesterone containing contraceptives are highly recommended.23
Keywords: systemic lupus erythematosus, pregnancy, management.

I. PENDAHULUAN
Lupus eritematosus sistemik (LES) merupakan penyakit autoimun yang ditandai
oleh produksi antibodi terhadap komponen komponen inti sel yang berhubungan
dengan manifestasi klinis yang luas.23
Etiologi sebenarnya belum diketahui. Secara klinis ditemukan 2 bentuk lupus
eritematosus, yaitu :
A. Bentuk diskoid yang tidak berbahaya dan terbatas pada kulit, jarang
mengenai organ lain, tidak mempunyai pengaruh timbal balik dengan kehamilan
B. Bentuk tersebar luas (sistemik) yang selain mengenai kulit juga mengenai
organ lain dalam tubuh; berbahaya dan mempunyai pengaruh timbal balik
dengan kehamilan.
Lupus eritematosus sistemik (LES) adalah penyakit radang multi sistem akibat
pengendapan kompleks imun yang tidak spesifik pada berbagai organ yang
penyebabnya belum diketahui secara jelas. Ditemukan lebih banyak pada wanita
daripada pria.1,2,3,4,5 Beberapa sistem organ yang biasanya terkena adalah otak
dan sistem saraf perifer, paru-paru, jantung, ginjal, kulit, membran serosa dan
komponen darah. Banyak sistem lain yang dapat terkena walaupun frekuensinya
lebih jarang.1

Penyakit ini telah dikenal 150 tahun yang lalu dengan berbagai nama yang
merupakan sinonim dari lupus, seperti yang dikemukakan oleh Hippocrates (460370 SM) sebagai herpes esthiomenos dan herpes ulcerosus dari Amatus
Lusitanus (1510-1568). Hebra pada tahun 1845 telah menemukan adanya suatu
seborea kongestif yang diyakini adalah suatu lupus eritematosus dengan
gambaran seperti kupu-kupu (butterfly rash) pada daerah pipi dan hidung.
Adanya manifestasi sistemik dan komplikasi serebral yang serius diperkenalkan
oleh William Osler (1895-1903). Keterlibatan kardiovaskular seperti adanya
vaskulitis dan endokarditis mural dilaporkan oleh Libman dan Sacks (1923),
sedangkan gambaran patologi glomelurus ginjal diperkenalkan oleh Baehr,
Klemperer dan Schifrin serta Gross, Keith dan Rowntree. Reinstein dkk pada
tahun 1978 mengaitkan hubungan HLA DR2 dan DR3 dengan LES. Yang
merupakan pijakan selanjutnya untuk penelitian biomolekular dan genetika
terhadap penyakit ini.6
LES terutama terjadi pada usia reproduksi antara 15-40 tahun dengan rasio
wanita dan laki laki 5 : 1, dengan demikian terdapat peningkatan kejadian
kehamilan dengan LES ini. Dari berbagai laporan kejadian LES ini tertinggi
didapatkan di negara Cina dan Asia Tenggara, sedangkan di Indonesia, RS Dr
Soetomo Surabaya melaporkan 166 penderita dalam 1 tahun (Mei 2003 - April
2004). Dari 2000 kehamilan dilaporkan sebanyak 1-2 kasus LES.23

Prevalensi SLE diperkirakan 4-250 kasus untuk setiap 100.000 penduduk, yang
menunjukkan adanya perbedaan besar pada berbagai populasi (Lawrence dkk,
1989). Di Amerika Serikat prevalensinya lebih sering pada orang-orang Asia ( 1824 / 100.000) daripada orang kulit hitam (4 / 100.000) atau Puerto Rico ( 1 /
100.000 ) lebih lanjut dilaporkan bahwa prevalensi LES lebih sering pada orangorang Cina dan Asia Tenggara (Feng dkk,1982).6 Sedangkan dalam kurun waktu
1971 sampai dengan 1975 adalah 15,02 per 10.000 perawatan.6 Sedangkan
dalam kurun 1985-1994 di bagian penyakit dalam RSUD. Dr. Saiful Anwar,
Malang, telah dirawat kasus LES sebanyak 79 kasus, dimana sebagian besar
penderita (97,1 %) adalah wanita dengan umur dibawah 30 tahun.6 Dalam
bidang obstetri penyakit ini dianggap penting karena LES dapat merupakan satu
penyulit kehamilan, dimana mempunyai potensi untuk mengakibatkan kematian
janin, kelahiran preterm maupun kelainan pertumbuhan janin.7 Bayi yang lahir
dari ibu yang mengindap LES dapat menyebabkan lupus eritematosus neonatal,
walaupun kejadiannya jarang (1:20.000 kelahiran hidup).

II. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Sampai saat ini belum jelas mekanisme terjadinya LES ini, interaksi antara
faktor lingkungan, genetik dan hormonal yang saling terkait akan
menimbulkan abnormalitas respon imun pada tubuh penderita LES.
Beberapa faktor pencetus yang dilaporkan menyebabkan kambuhnya LES
adalah stress fisik maupun mental, infeksi, paparan ultraviolet dan obatobatan. Obat-obatan yang diduga mencetuskan LES adalah procainamine,
hidralasin, quidine dan sulfazalasine. Pada LES ini sel tubuh sendiri
dikenali sebagai antigen. Target antibodi pada LES ini adalah sel beserta
komponennya

yaitu

inti

sel,

dinding

sel,

sitoplasma

dan

partikel

nukleoprotein. Karena di dalam tubuh terdapat berbagai macam sel yang

dikenali sebagai antigen maka akan muncul berbagai macam auto


antibodi

pada

menimbulkan

penderita
gejala

LES.

klinis

Peran

belum

antibodi

jelas

antibodi

diketahui,

ini

dalam

beberapa

ahli

melaporkan kerusakan organ / sistem bisa disebabkan oleh efek langsung


antibodi atau melalui pembentukan komplek imun. Kompleks imun akan
mengaktifasi sistem komplemen untuk melepaskan C3a dan C5a yang
merangsang sel basofil untuk membebaskan vasoaktif amin seperti
histamin yang menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskular yang
akan

memudahkan

kompleks

imun

ini

mengendapnya
akan

kompleks

terdeposit

pada

imun.

Pembentukan

organ/sistem

sehingga

menimbulkan reaksi peradangan pada organ/sistem tersebut. Sistem


komplemen juga akan menyebabkan lisis selaput sel sehingga akan
memperberat kerusakan jaringan yang terjadi. Kondisi inilah yang
menimbulkan manifestasi klinis LES tergantung dari organ/sistem mana
yang

terkena.

Pada

plasenta

proses

tersebut

akan

menyebabkan

terjadinya vaskulitis desidua.23


Faktor lingkungan memegang peranan penting, melakukan interaksi
dengan sel yang suseptibel sehingga akan menghasilkan respon imun
yang abnormal dengan segala akibatnya. Faktor genetik mempunyai
peran penting, 10-20% pasien penderita

LES mempunyai kerabat

penderita LES. Adapun gen yang berperan terutama gen yang mengkode
unsur-unsur sistem imun. Kaitan dengan haplotip MHC tertentu terutama
HLA- DR2 dan HLA-DR3 serta dengan komponen komplemen yang
berperan pada fase awal reaksi ikat komplemen telah terbukti. Gen-gen
lain

yang

berperan

ialah

gen

yang

mengkode

reseptor

sel

T,

immunoglobulin dan sitokin. Sistem neuroendokrin dalam beberapa


penelitian berhasil ditemukan bahwa hormon prolaktin dapat merangsang
respon imun.
Pada SLE, cirinya adalah adanya gangguan sistem imun pada sel T dan sel
B

serta

pada

interaksi

antara

kedua

sel

tersebut,

hal

ini

akan

menimbulkan aktivasi sel B poliklonal.8 Di dalam tubuh sebenarnya


terdapat kelompok limfosit yang reaktif terhadap antigen sendiri,

baik sel limfosit B yang memproduksi autoantibodi maupun sel T yang bersifat
sitotoksik terhadap diri sendiri.
Populasi sel yang autoreaktif ini diatur dan dikendalikan oleh sel limfosit T
supresor. Kegagalan mekanisme kendali ini mengakibatkan terbentuknya
autoantibodi yang kemudian mengakibatkan terbentuknya autoantibodi yang
kemudian membentuk kompleks imun atau berkaitan dengan jaringan. Komplek
antigen antibodi ini mengaktifasi sistem komplemen dan pelepasan mediator
peradangan dengan akibat permiabilitas kapiler meningkat, kemotaksis neuropil
dansel fagositosis lain dan mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan.
Sel T sitotoksik dapat menyerang sel tubuh secara langsung, sambil
mengeluarkan mediator yang meningkatkan reaksi peradangan. Antibodi dan
komplemen yang melapisi sel tersebut mengakibatkan perusakan sel oleh fagosit
dan sel Killer.
Bagian yang penting dalam patogenesis ini ialah terganggunya mekanisme
regulasi yang dalam keadaan normal mencegah autoimunitas patologis pada
individu yang resisten. Dalam keadaan normal, kompleks imun dimusnakan oleh
sel fagosit mononuklear, terutama dihati, limpa dan paru tanpa bantuan
komplemen. Dalam proses tersebut, ukuran kompleks merupakan faktor yang
penting. Pada umumnya kompleks yang besar dapat dengan mudah dimusnakan
oleh makrofag dalam hati. Kompleks kecil dan larut sulit untuk dimusnakan,
karenanya dapat lebih lama berada dalam sirkulasi.
Diduga bahwa gangguan fungsi fagosit merupakan salah satu penyebab
mengapa kompleks tersebut sulit dimusnahkan. Meskipun kompleks imun berada
di sirkulasi dalam jangka waktu yang lama, biasanya tidak berbahaya.
Permasalahan akan timbul bila kompleks tersebut mengendap dijaringan.
Terjadinya pengendapan kompleks imun dikarenakan ukuran kompleks imun
yang kecil dan permeabilitas vaskuler yang meninggi, antara lain disebabkan
oleh pelepasan histamin. Kompleks imun lebih mudah diendapkan pada tempattempat dengan tekanan darah yang tinggi yang disertai turbulensi , misalnya
dalam kapiler glomerulus, percabangan pembuluh darah, pleksus koroid dan dan
siliar mata9, akibat terjadinya fiksasi komplemen pada organ tersebut. Peristiwa

ini menyebabkan aktivasi komplemen yang menghasilkan substansi penyebab


timbulnya reaksi radang. Reaksi radang inilah yang menyebabkan timbulnya
keluhan/gejala pada organ atau tempat yang bersangkutan seperti ginjal, sendi,
pleura, pleksus koroideus, kulit dan sebagainya.

Gambar 2. Faktor risiko yang diduga menimbulkan LES28


III. KRITERIA DIAGNOSIS
Pada tahun 1971, American rheumatism association (ARA) mengumumkan
kriteria untuk klasifikasi LES yang mengandung 14 item. Namun karena
sensivitasnya sangat bervariasi (57,2%-98%), maka dilakukan revisi ulang pada
tahun 1982 dengan kriteria revisi ini didapatkan sentivitas sebesar 96% dan
spesifisitasnya antara 78-87% .5 Sedangkan dalam kepustakaan lain dikatakan
sensitivisitas dan spesifitasnya mencapai 96% jika menggunakan kriteria ini. 3
Dengan menggunakan kriteria ini diagnosis LES dapat ditegakan jika ditemukan
4 atau lebih kriteria.10
Kriteria revisi untuk klasifikasi LES (1982) dikutiplah Lahita 10
1. Malar rash, ruam berupa eritema terbatas, rata atau meninggi, letaknya di
daerah malar, biasanya tidak mengenai lipat nasolabialis.
2. Diskoid rash, lesi ini berupa bercak eritematosa yang meninggi dengan sisik
keratin yang melekat disertai penyumbatan folikel. Pada lesi yang lama mungkin
terbentuk sikatrik.
3. Fotosensitif, terjadi lesi kulit sebagai akibat reaksi abnormal terhadap cahaya
matahari. Hal ini diketahui melalui anamnesis atau melalui pengamatan dokter

4. Ulcer mulut, ulserasi di mulut atau nasofaring, biasanya tidak nyeri, diketahui
melalui pemeriksaan dokter
5. Arthritis, artritis non-erosif yang mengenai 2 sendi perifer ditandai oleh nyeri,
bengkak atau efusi
6. Serositis
a. Pleuritis : adanya riwayat nyeri pleural atau terdengarnya bunyi gesekan
pleura oleh dokter atau adanya efusi pleura
b. Perikarditis : diperoleh dari gambaran EKG atau terdengarnya bunyi gesekan
perikardium atau adanya efusi perikardium.
7. Gangguan ginjal :
a.Proteinuria yang selalu > 0,5g/hari atau >3+
b.Ditemukan sel silinder, mungkin eritrosit, hemoglobin, granular, tubular atau
campuran
8. Gangguan neurologis
a. Kejang yang timbul spontan tanpa adanya obat-obat yang dapat
menyebabkan kelainan metabolik seperti uremia, ketoasidosis dan gangguan
keseimbangan elektrolit
b. Psikosis yang timbul spontan tanpa adanya obat-obat yang dapat
menyebabkan kelainan metabolik seperti uremia, ketoasidosis dan gangguan
keseimbangan elektrolit.

9. Gangguan Hematologi
a. Anemia hemolitik dengan retikulositosis
b. Leukopenia, kurang dari 4000/mm3 pada 2x pemeriksaan atau lebih
c. Limfopenia, kurang dari 1500/mm3 pada 2x pemeriksaan atau lebih
d.Trombositopenia, kurang dari 100.000/mm3 tanpa adanya obat yang mungkin
menyebabkannya.
10. Gangguan Imunologi
a. Adanya sel LE
b. Anti DNA : antibodi terhadap native DNA dengan titer abnormal
c. Anti Sm : adanya antibodi terhadap antigen inti atau otot polos
d. Uji serologis untuk sifilis yang positif palsu selama paling sedikit 6 bulan dan
diperkuat oleh uji imobilisasi Treponema pallidum atau uji fluoresensi absorbsi
antibodi treponema.

11. Antinuclear antibodi


Titer abnormal antibodi antinuclear yang diukur dengan cara imuno fluoresensi
atau cara lain yang setara pada waktu yang sama dan dengan tidak adanya
obat-obat yang berkaitan dengan sindroma lupus karena obat.
Gambar 3. Gejala LES29

Gambar 4. Manifestasi klinis LES30


Gambar 5. Rash pada LES31

IV. PEMERIKSAAN ANTIBODI PADA LES


Diagnosis LES didasarkan pada gejala klinis yang mendukung, dipastikan dengan
adanya autoantibodi yang ada dalam sirkulasi, banyak sekali autoantibodi yang
telah dikenal dan berhubungan dengan LES . Autoantibodi yang baik dalam
mendiagnosis LES adalah yang berhubungan langsung terhadap nuclear antigen,
yaitu antinuklear antibodi (ANA). Fenomena sel LE tidak lagi penting dalam
diagnosis LES, telah digantikan dengan imunofluorescent assays for ANA. Nilai
ANA yang positif dapat diinterpretasikan pada berbagai tingkatan tergantung
pola ikatannya. Empat pola dasar ikatan tersebut adalah homogenous,
peripheral ,speckled dan nucleolar. Ikatan homogenous ditemukan pada 65%
penderita LES, sedangkan ikatan peripheral adalah ikatan yang paling spesifik
untuk LES walaupun tidak terlalu sensitif. Pola ikatan speckled dan nucleolar
lebih spesifik terhadap penyakit autoimun yang lain.5
Antibodi terhadap double stranded (native) DNA (dsDNA) adalah yang paling
spesifik terhadap LES dan ditemukan pada 80-90-% penderita yang tidak diobati.
Kehadiran ataupun titer anti -dsDNA dikaitkan dengan aktifitas LES beberapa
penelitian telah membuktikan bahwa peningkatan titer anti-DNA mendahuluin
lupus flares pada lebih dari 80% penderita peningkatan kadar antibodi ini telah
dikaitkan dengan eksaserbasi penyakit dan prematuritas dalam kehamilan. 5,11
Terlepas dari aktivitas SLE, positif anti-dsDNA pada trimester kedua dikaitkan
dengan tingkat yang lebih tinggi kehilangan kehamilan dan kelahiran prematur.
Pasien dengan kombinasi baik klinis atau positif anti-dsDNA memiliki tingkat
tertinggi keguguran dan kelahiran prematur.25

Tabel 1. Beberapa
autoantibodi yang
dihasilkan pada pasien
dengan LES 12 Antibodi

Insiden (%)

Hubungan Klinis

Antinuclear

95

Antibodi Multipel, hasil


tes negatif yang
berulang membuat
seperti lupus

Anti-DNA

70

Nefritis dan aktif secara


klinis

Ant-Sm

30

Spesifik untuk lupus

Anti-RNP

40

Polimyositis,scleroderma
, lupus, penyakit
jaringan penyambung

Anti Ro (SSA)

30

Sjorgen Syndrome,
cutaneous lupus,
neonatal lupus

Anti-La(SSB)

10

Selalu dengan anti- Ro;


Sjogrens syndrome

Antihistone

70

Sering pada druginduced lupus (95%)

Anticardiolipin

50

Antiphospolipid antibodi;
menaikkan thrombosis,
aborsi spontan;
preeclampsia awal
plasental infarction;
kematian fetus; partial
thromboplastin time
memanjang; positif palsu
VDRL

Antierythocytic

60

Hemolisis berlebih
jarang

Antiplatelet

Trombositopenia

Antibodi terhadap single-stranded DNA (ssDNA) juga ditemui pada persentase


yang cukup tinggi pada penderita LES yang tidak diobati, tetapi kurang spesifik
jika dibandingkan dengan anti-ds DNA. Penderita LES j (nRNP), Ro/SSA juga

mempunyai antibodi terhadap RNA yang meliputi Sm antigen, nuclear


ribonucleoprotein (nRNP),Ro/SSA antigen dan La/SSB antigen.5,11
V. GEJALA KLINIS
Penderita LES umumnya mengeluh lemah, demam, malaise, anoreksia dan berat
badan menurun. Pada penyakit yang sudah lanjut dan berbulan bulan sampai
tahunan barulah menunjukkan manifestasi klinis yang lebih spesifik dan lengkap
serta cenderung melibatkan multiorgan. Manifestasinya bisa ringan sampai berat
yang dapat mengancam jiwa.23
Tabel 2. Persentase
spektrum klinis LES23
Sistim Organ / Proses

Manifestasi klinis

Persen (%)

Sistemik

Lemah, demam,
anoreksia, penurunan
berat badan

95

Musculoskeletal

Arthralgia, mialgia,
poliarthritis, miopati

95

Hematologik

Anemia, hemolisis,
leukopenia,
trombositopenia,
antikoagulan lupus

85

Kulit

Ras kupu-kupu, ruam


kulit, fotosensitif,
ulkus mulut, hopesia,
ras kulit

80

Neurologik

Disfungsi kongitif,
ganguan berpikir,
sakit kepala, kejang

60

Kardiopulmonar

Pleuritis, perikarditis,
miokarditis,
endokarditis LibmanSacks

60

Ginjal

Proteinuria, sindroma
nefrotik, gagal ginjal

60

Gastrointestinal

Anoreksia, mual, nyeri


, diare

45

Trombosit

Vena (10%), Arteri


(5%)

15

Mata

Konjungtifitis

15

Kehamilan

Abortus berulang,

30

preeklampsia,
kematian janin dalam
rahim
A. Kelelahan
Kelelahan merupakan keluhan yang umum dijumpai pada penderita LES dan
biasanya mendahului berbagai manifestasi klinis lainnya. Kelelahan ini agak sulit
dinilai karena banyak kondisi lain yang dapat menyebabkan kelelahan seperti
adanya anemia, meningkatnya beban kerja, konflik kejiwaan, serta pemakaian
obat seperti prednison.
B. Penurunan berat badan
Keluhan ini dijumpai pada sebagian penderita LES dan terjadi pada beberapa
bulan sebelum diagnosis ditegakkan. Penurunan berat badan ini dapat
disebabkan oleh menurunnya nafsu makan atau yang diakibatkan oleh gejala
gastrointestinal.
C. Demam
Demam sebagai gejala konstitusional sulit dibedakan dengan penyakit lain
seperti infeksi, karena suhu tubuh dapat lebih dari 40oC tanpa adanya bukti
infeksi lain seperti leukositosis. Demam akibat LES biasanya tidak disertai
mengigil.
D. Lain-lain
Gejala-gejala lain yang sering dijumpai pada penderita LES dapat terjadi sebelum
ataupun seiring dengan aktifitas penyakitnya seperti rambut rontok, hilangnya
nafsu makan, pembesaran kelenjar getah bening, sakit kepala, mual dan
muntah.

E. Manifestasi muskuloskeletal
Keluhan muskuloskeletal merupakan manifestasi klinik yang paling sering
dijumpai pada penderita LES, lebih dari 90%. Keluhan dapat berupa nyeri otot
(myalgia), nyeri sendi (artragia) atau merupakan suatu arthritis dimana tmpak
adanya inflamasi sendi. Keluhan ini sering kali dianggap sebagai manifestasi
arthritis rheumatoid karena keterlibatan sendi yang banyak dan simetris. Pada
LES, keterlibatan sendi pada umumnya tidak akan menyebabkan deformitas.
F. Manifestasi kulit
Ruam kulit merupakan manifestasi LES yang telah lama dikenal. Lesi
mukokutaneus yang tampak sebagai bagian dari LES dapat berupa suatu reaksi
fotosensitifitas, discoid LE (DLE), subacute cuataneous lupus erythematosus

(SCLE), lupus profundus/paniculitis, alopesia, lesi vaskuler berupa eritema


periungual, livedo retikularis, telangiektasia, fenomena Raynauds dan lain-lain.
G. Manifestasi paru
Berbagai manifestasi klinis pada paru-paru dapat terjadi baik berupa radang
interstitial parenkim paru (pneumonitis), emboli paru, hipertensi pulmonum,
perdarahan paru atau shrinking lung syndrome. Pneumonitis lupus dapat terjadi
secara akut atau berlanjut menjadi kronik. Pada keadaan akut perlu dibedakan
dengan pneumonia bakterial. Apabila terjadi keraguan untuk diagnosis dapat
dilakukan tindakan invasif seperti bilas bronkoalveolar. Pneumionitis lupus
memberikan respons yang baik terhadap pemberian kortikosteroid.
H. Manifestasi Kardiologi
Baik perikardium, miokardium, endokardium ataupun pembuluh darah koroner
dapat terlibat pada penderita LES, walaupun yang paling banyak terkena adalah
perikardium. Perikarditis harus dicurigai apabila dijumpai adanya keluhan nyeri
substernal,friction rub, silhouette sign pada foto dada, ataupun melalui
gambaran EKG dan ekokardiografi. Penyakit jantung koroner dapat pula dijumpai
pada penderita LES dan bermanifestasi sebagai angina pektoris, infark miokard
atau gagal jantung kongestif. Valvulitis, gangguan konduksi serta hipertensi
merupakan komplikasi lain yang juga sering ditemukan.

I. Manifestasi Renal
Keterlibatan ginjal dijumpai pada 40-75% penderita yang sebagian besar terjadi
setelah 5 tahun penderita LES. Wanita lebih sering menderita kejadian ini (10:1)
dibandingkan pria, puncak insidensi antara usia 20-30 tahun. Gejala atau tanda
keterlibatan renal pada umumnya tidak tampak sebelum terjadi kegagalan ginjal
atau sindrom nefrotik. Pemeriksaan terhadap pyuria (>5/LPB) tanpa disertai
bukti adanya infeksi serta peningkatan kadar serum kreatinin menunjukkan
adanya keterlibatan ginjal pada penderita LES. 10,11,12
J.Manifestasi gastrointestinal

Manifestasi gastrointestinal tidak spesifik pada penderita LES, karena dapat


merupakan cerminan keterlibatan berbagai organ pada penyakit ini atau sebagai
akibat pengobatan. Secara klinis vasculitis, tampak adanya keluhan penyakit
pada esofagus, mesenteric inflammatory bowel disease (IBS), pankreatitis dan
penyakit hati
K. Manifestasi neuropsikiatrik
Keterlibatan neuropsikiatrik akibat LES sulit ditegakkan karena gambaran
klinisnya begitu luas. Kelainan ini dikelompokan sebagai manifestasi neurologik
dan psikiatrik. Diagnosis lebih banyak didasarkan pada temuan klinis dengan
menyingkirkan kemungkinan lain seperti sepsis, uremia, dan hipertensi berat.
Pembuktian adanya keterlibatan saraf pusat tidak terlalu banyak membantu
proses penegakan diagnosis LES. Keterlibatan susunan saraf pusat dapat
bermanifestasi sebagai epilepsi, hemiparesis, lesi syaraf kranial, lesi batang otak,
meningitis aseptik atau myelitis transversal. Sedangkan lesi pada susunan saraf
tepi dapat bermanifestasi sebagai neuropati perifer, myasthenia gravis atau
mononeuritis multipleks. Dari segi psikiatrik, gangguan fungsi mental dapat
bersifat organik maupun non organik.
L. Manifestasi hemik-limfatik
Limfadenopati baik menyeluruh maupun terlokalisir sering dijumpai pada
penderita LES. Organ Limfoid lain yang sering terkena adalah limfa yang
biasanya disertai pembesaran hati. Kelainan hematologik sangat bervariasi dan
bahkan dapat menyerupai gangguan darah perifer. Anemia dapat dijumpai pada
satu periode dalam perkembangan penyakit LES10,11,12,13

M. Kelainan obstetri
Lebih dari 16,7 juta wanita melahirkan, 13.555 diantaranya menderita lupus
eritematosus sistemik. Kematian ibu adalah 20 kali lipat lebih tinggi pada wanita
dengan lupus eritematosus sistemik. Risiko terjadinya trombosis, infeksi,
trombositopenia, dan transfusi masing-masing 3 - 7 kali lipat lebih tinggi untuk
wanita dengan lupus eritematosus sistemik. Pasien LES juga memiliki risiko yang
lebih tinggi untuk bedah sesar, persalinan prematur dan preeclampsia daripada

wanita lain. Wanita dengan lupus eritematosus sistemik lebih cenderung


memiliki kondisi medis lainnya, termasuk diabetes, hipertensi, dan trombofilia,
yang berkaitan dengan hasil kehamilan yang merugikan.24
1. Kematian janin
Mekanisme dari kematian janin ini belum jelas, namun diduga berhubungan
dengan disfungsi plasenta dan peningkatan yang tidak dapat dijelaskan dari alfa
fetoprotein serum pada wanita hamil. Pada tiga penelitian retrospektif, kematian
janin dikatakan berkisar 22,31 dan 10,5%. Petri dan Allbritton melakukan suatu
penelitian retrospektif berskala besar yang melibatkan wanita dengan kehamilan
normal dan LES. Didapatkan bahwa angka kematian janin pada wanita hamil
dengan LES lebih tinggi secara bermakna (21%) dibandingkan dengan wanita
hamil tanpa LES (14%). Pada penderita LES, kematian janin dihubungkan dengan
adanya antibodi antifosfolipid. Pada sebuah penelitian yang melibatkan 21 orang
wanita dengan LES, didapatkan bahwa antibodi antifosfolipid merupakan
indikator yang paling sensitif untuk kematian janin. Pada penelitian kedua yang
dilakukan oleh peneliti yang sama dijumpai bahwa antifosfolipid ada pada 10
atau 11 wanita dengan kematian janin, dan nilai prediksi positif antibodi
antifosfolipid adalah diatas 50%. Penelitian lain menyebutkan bahwa adanya
antibodi antifosfolipid dan riwayat kematian janin memberikan angka prediksi
kematian janin diatas 85% pada wanita LES.
Beberapa penulis percaya bahwa suatu penyakit ginjal yang menyertai LES
mempunyai efek terhadap kelangsungan kehidupan janin. Derajat kerusakan
ginjal juga merupakan suatu aspek yang penting. Hayslett dan Lynn menemukan
bahwa kreatinin serum > 1,5mg/dl, digolongkan pada insufisiensi ginjal sedangberat, dihubungkan dengan kematian janin 50% pada 10 kasus .4,5

2. Persalinan preterm

Persalinan preterm nampaknya terjadi lebih sering pada penderita LES


dibandingkan wanita dengan kehamilan normal. Pada suatu penelitian yang
mencatat usia kehamilan pada saat kelahiran, didapatkan nilai median dari 30%
kelahiran adalah sebelum 37 minggu (kisaran 3-73%). Sebenarnya ada banyak
faktor perancu lain seperti adanya tendensi ahli kebidanan untuk melahirkan
janin yang telah dianggap matur secepatnya. Persalinan preterm pada LES
nampaknya dikaitkan dengan kejadian SLE flare. Pada suatu penelitian kasus
kontrol berskala besar, didapatkan hasil bahwa persalinan preterm lebih sering
pada kelompok LES dibandingkan dengan kontrol (12% vs 4%) . Sebagai
tambahan, pecah ketuban sebelum waktunya lebih sering dijumpai pada
kehamilan dengan penyulit LES.5
3. Kelainan Pertumbuhan Janin
Berdasarkan kenyataan bahwa wanita hamil penderita LES dapat mengidap
preeklampsi, sindroma antifosfolipid atau keduanya, tidaklah mengejutkan bila
terjadi kejadian kelainan pertumbuhan janin. Pada suatu penelitian yang
dilakukan oleh Mintz dkk., menemukan bahwa 20 dari 86 (23%) kehamilan diatas
20 minggu menghasilkan janin dengan kelainan pertumbuhan, termasuk 4 kasus
kematian janin. Hanya 4% dari kelompok kontrol yang melahirkan janin dengan
gangguan pertumbuhan.5
VI. MEKANISME IMUNOREGULASI PADA KEHAMILAN NORMAL
Bertahannya alograf janin in utero pada kehamilan normal diduga terjadi akibat
terbentuknya toleransi maternal terhadap alograf janin yang merupakan hasil
interaksi dari berbagai faktor seperti peranan plasenta, aktivitas sistem imunitas
janin, imunitas seluler dan humoral maternal, blocking faktors maternal dan janin
dalam kehamilan
Plasenta merupakan sawar selektif terhadap perlintasan sel imunokompeten dan
faktor humoral antara ibu dan janin. Diduga plasenta merupakan suatu organ
penyerap imunologik, yang tertama berperan dalam melakukan pembersihan
antibodi maternal yang dapat menyebabkan pembentukan dan pengendapan
kompleks imun atau antibodi sitotoksik terhadap antigen janin. Plasenta juga
mengikat dan menginaktivasi antibodi maternal terhadap berbagai antigen
paternal seperti antigen kompleks selaras jaringan utama (MHC antigen)
paternal yang melintasi plasenta. Dengan demikian semua antigen maternal,
kompleks imun dan agregat IgG yang melintasi lapisan trofoblas plasenta akan
dieliminasi oleh makrofag janin.8.12,14

Perubahan imunitas humoral maternal pada kehamilan normal juga berperanan


dalam mencegah terjadinya penolakan alograf janin. IgG calon ibu dalam
kehamilan normal dapat menghambat sifat limfositotoksis maternal terhadap sel
trofoblas janin. Peningkatan kadar hormon progesteron, estrogen, kortisol,
human chorionic gonadotropin (hCG) dan somatotropin dapat menghambat
imunitas seluler pada pertemuan (interface) antara janin dan ibunya. Hormon
estrogen dan progesteron kehamilan diduga bersifat imunosupresif secara lokal
pada situs plasenta, sedangkan hCG dapat menghambat proliferasi limfosit.
Terbentuknya faktor penghambat dalam kehamilan serum pregnancy blocking
factors (SPBF) merupakan salah satu dari beberapa mekanisme yang telah
diketahui berpengaruh dalam melindungi fetus dalam penolakan sistem imunitas
maternal. SPBF terdiri dari berbagai protein seperti yang dapat dilihat pada tabel
dibawah ini.14
Tabel 3. Faktor penghambat pada
kehamilan13 Faktor Penghambat

Mekanisme Kerja

2- PAG

Bekerja dengan menekan proliferasi


dan reaksi limfosit

PA1-M

Menghambat efek sitotoksik


antiserum terhadap antigen HLA
dan merangsang induksi maternal
blocking antibodies

PAPP-P

Menghambat transformasi limfosit

PAPSI

Menghambat sintesis prostaglandin


PGE1 dan PGE2

Anti-TLX

Bersifat sebagai blocking antibodi

Sistem imunitas janin juga berperan dalam menghambat pengaruh antibodi


maternal. Mekanisme ini diduga terjadi karena terdapatnya suatu soluble
suppressor factor yang disekresi oleh sel T penekan janin yang melintasi
plasenta dan masuk kedalam sirkulasi ibu untuk menekan antibodi maternal.
Selain itu feto protein (AFP) juga diduga memiliki sifat imunosupresif dan dapat
mengaktivasi sel T penekan janin.14

VII. GANGGUAN IMUNOREGULASI PADA LES


Pada penderita LES, gangguan imunoregulasi seluler seperti peningkatan
aktifitas sel T penolong dan inhibisi sel T penekan akan menyebabkan
peningkatan proliferasi dan aktifitas sel B sehingga menimbulkan hiperaktifitas
respon imunitas humoral.
Peningkatan aktifitas respon imunitas humoral akan menyebabkan terjadinya
produksi auto antibodi poliklonal yang berlebihan terhadap antigen tubuh sendiri
seperti antibodi terhadap komponen inti sel, struktur sitoplasma, sel
mononuklear (MN), polimorfonuklear (PMN), trombosit, eritrosit dan berbagai
bentuk molekul antigenik tubuh lainnya seperti imunoglobulin tertentu dan
fosfolipid. Autoantibodi yang berikatan dengan antigennya akan menyebabkan
terbentuknya komplek imun.15
Kompleks imun selanjutnya akan mengaktifasi sistem komplemen untuk
melepaskan C3a dan C5a yang merangsang sel basofil untuk membebaskan
amina vasoaktif seperti histamin yang menyebabkan terjadinya peningkatan
permeabilitas vaskular terutama pada arteri kecil dan arteriol. Peningkatan
permeabilitas vaskuler ini akan menyebabkan terjadinya pengendapan kompleks
imun pada sel endotel arteri dan arteriol jaringan yang selanjutnya akan
menginduksi terjadinya agregasi trombosit membentuk mikro trombus pada
jaringan kolagen membran basalis sel endotel. Sel radang seperti PMN, MN,
basofil, dan sel mast, yang tertarik kearah lesi oleh peptida kemotaktik
komplemen, tidak mampu untuk melakukan fagositosis terhadap seluruh
endapan komplek imun ini dan akan membebaskan enzim lisosomal yang
merupakan mediator inflamasi yang akan menyebabkan terjadinya kerusakan
vaskuler yang lebih jauh. Pada LES aktif dapat dijumpai infiltrasi perivaskuler
oleh sel MN.15
Selanjutnya sistem komplemen akan membentuk membran atttack complex
yang akan menyebabkan terjadinya lisis selaput sel sehingga akan memperberat
kerusakan jaringan yang telah terjadi. Pada plasenta proses ini akan
menyebabkan terjadinya vaskulitis desidual.
Selain gangguan respon imunitas seluler dan humoral pada calon ibu penderita
LES, terbentuk pula antibodi maternal seperti antibodi terhadap membran
fosfolipid sel yang bermuatan negatif yang lebih dikenal sebagai antibodi
antifosfolipid . Terdapat dua jenis APL yang berperan penting dalam LES yaitu
lupus anti coagulant (LAC) dan antibodi anti kardiolipin (ACL). Kedua jenis

antibodi ini telah diketahui berhubungan dengan kejadian abortus habitualis


pada wanita hamil tampa kelainan ginekologis atau gangguan fertilitas yang
jelas.
Dengan demikian secara ringkas dapat disimpulkan bahwa tejadinya abortus
spontan atau kematian janin sangat mungkin disebabkan oleh vaskulitis desidual
plasenta, diatesis

trombotik akibat pengaruh LAC dan aCL, trobositopenia serta


hipokomplementemia pada calon ibu penderita LES. Kelainan diatas akan
menyebabkan berkurangnya ukuran berat plasenta, hematoma intra plasenta,
dan penebalan membran basalis trofoblas yang akan mengganggu aliran darah
ke arah plasenta sehingga menyebabkan terjadinya deprivasi janin sampai
abortus atau kematian janin.15
Wanita penderita LES juga memiliki risiko yang lebih tinggi untuk melahirkan
bayi dengan sindroma lupus neonatal (SLN), bahkan lama sebelum meraka
sadari. SLN berhubungan dengan terjadinya perlintasan transplasental dari
antibodi IgM terhadap protein ribonuklear janin seperti Anti-Ro (SS-A), Anti-La
(SSB) dan Anti-RNP. Gejala klinik yang paling sering dijumpai pada SLN adalah
lesi kutaneus lupus sub akut yang bersifat fotosensitif, sedangkan blok jantung
kongenital relatif jarang dijumpai. Namun demikian, pada beberapa kasus dapat
dijumpai dapat pula dijumpai manifestasi kelainan tersebut secara bersamaan.16
VIII. PENGARUH LES PADA KEHAMILAN.
Wanita penderita LES umumnya tidak mengalami gangguan dalam fungsi
reproduksinya, dan dapat mengalami kehamilan kecuali jika penyakit yang
dideritanya telah sangat berat dan aktif. Gangguan fertilitas pada wanita
penderita LES lebih berhubungan dengan keterlibatan organ vital terutama
ginjal.
Kelainan organ vital merupakan kontra indikasi bagi wanita penderita LES untuk
hamil. Dengan meluasnya cara penatalaksanaan LES seperti yang umum
digunakan sekarang, prognosa penderita LES saat ini jauh lebih baik
dibandingkan masa lalu. Saat ini kemungkinan untuk hamil dan melahirkan
normal meningkat. Walaupun pada eksaserbasi LES selama kehamilan
menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas ibu terutama pada masa
peripartum.

Prognosa ibu pada penderita LES lebih banyak ditentukan pada pada saat
konsepsi, bila konsepsi pada masa tenang prognosanya lebih baik. Hal ini bisa
dicapai dengan manipulasi terapetik selama beberapa bulan sebelum konsepsi.
Selama itu dilakukan evaluasi klinis dan laboratorium secara ketat.17 Pada
penderita LES yang ingin hamil, kehamilan ditunda selama minimal 6 bulan
dalam kondisi terkontrol, sebelum konsepsi dilakukan.
Kontrasepsi yang efektif merupakan hal yang sangat penting, kontrasepsi
hormonal yang mengandung estrogen dapat menyebabkan eksaserbasi LES,
mengingat estrogen juga dapat menimbulkan tromboembolik dan membentuk
antibodi antikardiolipin. Penggunaan

alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) tidak dianjurkan karena kemungkinan


timbulnya infeksi . Kontrasepsi yang aman adalah preparat oral progesteron
murni, kondom, atau diafragma.17
Abortus merupakan suatu tindakan yang sangat tidak dianjurkan pada penderita
LES, karena dapat menyebabkan timbulnya eksaserbasi klinis pascaabortus, bila
abortus harus dilakukan maka tindakan tersebut harus dilakukan sedini mungkin.
Pasca abortus harus dilindungi dengan pemberian kortikosteroid oral dosis tinggi
selama 6 bulan.17
Nasib kehamilan penderita LES sangat ditentukan dari aktifitas penyakitnya,
konsepsi yang terjadi pada saat remisi mempunyai hasil kehamilan yang baik.
Beberapa komplikasi kehamilan yang bisa terjadi pada kehamilan yaitu kematian
janin meningkat 2-3 kali dibandingkan wanita hamil normal, bila didapatkan
hipertensi dan kelainan ginjal maka mortalitas janin menjadi 50%. Kelahiran
prematur juga bisa terjadi sekitar 30-50% kehamilan dengan LES yang sebagian
besar akibat preeklamsia atau gawat janin. Infark plasenta yang terjadi pada
penderita LES dapat meningkatkan risiko terjadinya Pertumbuhan janin
terhambat sekitar 25% demikian juga risiko terjadinya preeklamsia. Eklamsia
meningkat sekitar 25-30% pada penderita LES yang disertai lupus nefritis
kejadian preeklamsia menjadi 2 kali lipat. Membedakan preeklamsia dengan
lupus nefritis sulit karena keduanya mengalami hipertensi, protenuria, edema
dan perburukan fungsi ginjal. Kriteria dibawah ini dapat dipakai untuk
membedakan kedua keadaan diatas23 :
Tabel 4. Perbedaan
preeklamsia dengan

Renal flare

eksaserbasi lupus renal23


Pre-eklampsia
Kadar C3/C4

Membaik

Menurun

Kadar AntidsDNA

Tidak ada
perubahan

Meningkat

Sedimen urin

Ringan

Aktif

Respon terhadap
steroid

Memburuk

Membaik

Sintesis plasenta dari sFlt-1 bertanggung jawab untuk tingkat peningkatan serum
sFlt-1 pada preeklampsia. sFlt-1 mengikat ke reseptor-pengikatan faktor
pertumbuhan plasenta (PlGF) dan faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF),
bertindak sebagai inhibitor endogen VEGF dan PlGF sinyal dalam sel endotel.
Telah beredar hipotesis yang mengatakan peningkata sFlt-1 berkontribusi pada
disfungsi endotel, hipertensi, dan proteinuria preeklampsia. Ada asosiasi sFlt-1
dan preeclampsia dalam kehamilan pada pasien dengan

lupus eritematosus sistemik (SLE). sFlt-1 konsentrasi secara signifikan lebih


tinggi pada kehamilan SLE dengan preeklampsia (1.768 + / - 196 pg / ml)
dibandingkan dengan mereka yang tidak. SLE kehamilan berisiko preeklampsia
dapat diidentifikasi pada awal kehamilan oleh sFlt-1, sehingga
mengidentifikasinya untuk rujukan obstetri risiko tinggi dan monitoring yang
tepat.26
IX. EKSASERBASI LES DALAM KEHAMILAN
Masih belum dapat dipastikan apakah kehamilan dapat mencetuskan LES,
eksaserbasi LES pada kehamilan tergantung dari lamanya masa remisi LES
keterlibatan organ vital seperti ginjal. Penderita LES yang telah mengalami remisi
lebih dari 6 bulan sebelum hamil mempunyai risiko 25% eksaserbasi pada saat
hamil dan 90% dampak kehamilannya baik. Tetapi sebaliknya bila masa remisi
LES sebelum hamil kurang dari 6 bulan maka risiko eksaserbasi LES pada saat
hamil menjadi 50% dengan luaran kehamilan yang buruk. Apabila kehamilan
terjadi pada saat LES sedang aktif maka risiko kematian janin 50-75% dengan
angka kematian ibu menjadi 10%. Dengan meningkatnya umur kehamilan maka
risiko eksaserbasi juga meningkat, yaitu 13% pada trimeseter I, 14% pada
trimester II, 53% pada trimester III serta 23% pada masa nifas.23
Wanita penderita LES umumnya tidak mengalami gangguan dalam fungsi
reproduksinya, dan dapat mengalami kehamilan kecuali jika penyakit yang
dideritanya sudah sangat berat dan aktif. Gangguan fertilitas pada penderita LES
lebih berhubungan dengan keterlibatan organ vital terutama ginjal. Deteksi LES
pada kehamilan kadangkala sulit dikarenakan manifestasi klinis yang khas dari

penyakit ini dapat merupakan temuan normal pada wanita yang sedang hamil.
Sebagai contoh, adanya preeklamsia pada wanita hamil dapat mengacaukan
eksarsebasi LES pada kehamilan. Kelainan organ vital merupakan kontraindikasi
bagi wanita untuk hamil. Walaupun demikian, dengan bertambah baiknya
penatalaksanaan LES, prognosis penderita LES jauh lebih baik dibandingkan
dengan masa lalu.
Dari berbagai laporan dapat diketahui bahwa 10% dari penderita LES aktif masih
dapat mengalami kehamilan. Walaupun demikian terjadinya eksarsebasi LES
selama kehamilan dan menyebabkan bertambah tingginya tingkat mortalitas
dan morbiditas ibu terutama pada masa peripartum. Pada suatu penelitian
retrospektif, telah dibuktikan bahwa eksarsebasi LES dalam kehamilan 3 kali
lebih besar pada 20 minggu kehamilan dan 6 kali lebih besar pada 8 minggu post
partum. Beberapa ahli mengganggap bahwa kehamilan mempresipitasi
timbulnya LES, dimana kematian yang terkait dengan penyakit tersebut

secara bermakna lebih tinggi. Hal ini merupakan alasan sebagian ahli bahwa
penderita dengan LES tidak diperbolehkan untuk hamil. Dewasa ini para klinisi
menganggap bahwa sesungguhnya hal ini tidak tepat, dimana diagnosis dan
penatalaksanaan LES saat ini telah lebih baik. Penelitian baru-baru ini telah
menunjukkan bahwa 150.605 wanita dengan LES akan mengalami eksarsebasi
selama kehamilan dan masa post partum.
Lockshin dkk pada suatu penelitian telah membuktikan bahwa tidak ada
perbedaan bermakna flare score antara kelompok kasus dan kelompok kontrol.
Peneliti yang sama mengikuti kehamilan 80 wanita dengan LES, disimpulkan
bahwa kejadian eksarsebasi LES dengan kehamilan kurang dari 25% dan
sebagian besar dengan klinis yang ringan. Jika hanya menggunakan gejala dan
tanda yang spesifik untuk LES, maka kejadiannya hanya 13%.5,6
X. SINDROMA LUPUS ERITEMATOSUS NEONATAL (LEN)
LEN merupakan komplikasi kehamilan dengan LES yang mengenai janin dimana
sindroma tersebut terdiri dari, blok jantung kongenital, lesi kutaneus sesaat,
kelainan hepar dan berbagai manifestasi sistemik lainnya pada neonatus yang
lahir dari seorang ibu yang menderita LES pada saat hamil. Untuk menegakkan

diagnosa LEN, The Research Registry for Neonatal Lupus memberikan dua
kriteria sebagai berikut :
1. Adanya antibodi 52 kD SSA/Ro, 60 kD SSA/Ro atau 48 kD SSB/La pada serum
ibu.
2. Adanya blok jantung atau ras pada kulit neonatus.
Kelainan konduksi jantung/blok jantung kongenital ditemukan 1 diantara 20 000
kelahiran hidup (0,005%), tergantung dari adanya anti SSA/Ro atau anti SSB/La.
Apabila antibodi tersebut ditemukan pada penderita LES maka risiko bayi
mengalami blok jantung kongenital berkisar antara 1,5% sampai 20%
dibandingkan bila antibodi tersebut tidak ada yaitu sekitar 0,6% dengan
distribusi yang sama antara bayi laki dan wanita. Patogenesis blok jantung
kongenital neonatus pada penderita LES dengan anti SSA/Ro dan Anti SSB/La
positip belum jelas diketahui. Mekanisme yang dipercaya saat ini adalah adanya
transfer antibodi melalui plasenta yang terjadi pada trimester ke dua yang
menyebabkan trauma imunologik pada jantung dan sistem konduksi jantung
janin. Sekali terjadi tranfer antibodi ini maka kelainan yang terjadi bersifat
menetap dan akan manifes pada saat bayi lahir. Usaha untuk menghentikan
transfer antibodi ini ke janin seperti pemberian kortiokosteroid, gammaglobulin
intravenus atau plasmaparesis telah gagal mencegah kejadian blok jantung
kongenital neonatal. Oleh karena itu pemeriksaan antibodi ini sangat penting
untuk seorang ibu yang menderita LES dan ingin hamil.23

XI. PENATALAKSANAAAN LES PADA KEHAMILAN


Ada dua hal yang perlu diperhatikan pada penatalaksanaan LES dengan
kehamilan yaitu:
1. Kehamilan dapat mempengaruhi perjalanan penyakit LES
2. Plasenta dan fetus dapat menjadi target dari otoantibodi maternal sehingga
dapat berakhir dengan kegagalan kehamilan dan terjadinya lupus eritemtousus
neonatal.
Oleh karena itu diperlukan kerjasama yang baik antara obsterikus dan ahli
penyakit dalam dalam merawat penderita LES yang hamil. Pada umumnya
penderita LES mengalami fotosensitifitas, sehingga disarankan untuk tidak
terlalu banyak terpapar sinar matahari. Mereka disarankan untuk menggunakan

krem pelindung sinar matahari, baju lengan panjang, topi atau payung bila akan
berjalan dibawah sinar matahari. Karena infeksi mudah terjadi maka penderita
juga dinasehatkan agar memeriksakan diri bila mengalami demam. Pada
penderita yang akan menjalani prosedur infasif diberikan antibiotika profilaksis.
Modalitas utama pengobatan LES adalah pemberian kortikosteroid, anti inflamasi
non steroid, aspirin, anti malaria dan imunosupresan.
A. Masa pra kehamilan
Idealnya wanita dengan LES yang ingin hamil harus terlebih dahulu menjalani
konseling pra kehamilan. Pada saat itu harus dijelaskan masalah obstetri yang
akan timbul jika wanita tersebut hamil, termasuk risiko kematian janin,
persalinan preterm, preeklampsi dan gangguan pertumbuhan janin. Perhatian
khusus juga diberikan terhadap kemungkinan timbulnya sindroma antifosfolipid
dan lupus neonatal. Penderita yang hendak hamil harus berada dalam fase
remisi dan tidak sedang menggunakan obat-obatan sitotoksik dan OAINS
sebelum terjadi konsepsi, juga harus dinilai apakah penderita menderita anemia,
trombositopenia, penyakit ginjal dan antibodi antifosfolipid.5,15,16,17
B. Prenatal
Penderita LES yang hamil harus melakukan pemeriksaan ke ahli kebidanan setiap
2 minggu pada trimester satu dan dua, dan setiap minggu setelahnya. Pada
setiap kunjungan, penderita harus dianamnesis mengenai gejala atau tanda
aktivitas LES. Penatalaksanaan optimal tidak harus memerlukan evaluasi
serologis untuk hipokomplementania, kompleks imun yang bersirkulasi atau
sekadar autoantibodi, selama penderita asimtomatik.5
Modalitas utama dalam pengobatan LES adalah penggunaan kortikosteroid, obat
antiinflamasi non steroid (OAINS), aspirin, antimalaria dan imunosupresan. Akan
tetapi

untuk penggobatan LES dalam kehamilan terdapat kecenderungan untuk tidak


memberikan penggobatan secara polifarmaka dan pemberian obat harus dimulai
pada dosis serendah mungkin yang masih bermanfaat untuk penekanan aktivitas
LES.5
1. Kortikosteroid

Pemberian kostikosteroid memiliki peran yang sangat penting pada kehamilan


dengan LES karena tanpa kortikosteroid sebagian besar penderita LES yang
hamil akan mengalami eksaserbasi. Pemakaian kortikosteroid jangka panjang
seperti prednison, prednisolon, hidrokortison pada kehamilan umumnya aman,
oleh karena glukokortikoid itu segera akan mengalami inaktifasi oleh ensim 11beta-hidroksidehidrogenase menjadi metabolik 11-keto yang inaktif, sehingga
hanya 10% dari dosis yang dipakai dapat memasuki janin. Pada manifestasi klinis
LES yang ringan umumnya diberikan prednison oral dalam dosis rendah 0,5
mg/kgBB/hari sedangkan pada manifestasi klinis yang berat diberikan prednison
dosis 1 mg- 1,5 mg/kgBB/hari. Pemberian bolus metilprednisolon intravena 1
gram atau 15 mg/ kgBB selama 3-5 hari dapat dipertimbangkan untuk
mengganti glukokortikoid oral dosis tinggi atau pada penderita yang tidak
memberikan respon pada terapi oral. Setelah pemberian glukokortikoid selama 6
minggu, maka harus mulai dilakukan penurunan dosis obat secara bertahap, 510% setiap minggu bila tidak timbul eksaserbasi akut. Bila timbul eksaserbasi
akut dosis harus dikembalikan seperti dosis sebelumnya. Pemakaian
glukokortikoid yang berkepanjangan pada waktu hamil dalam dosis tinggi dapat
menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, ketuban pecah dini, diabetes
gestasional, hipertensi,dan osteoporosis.23
Kostikosteroid memiliki peran yang sangat penting dalam pengobatan LES pada
kehamilan. Tanpa kortikosteroid sebagian besar penderita LES yang hamil akan
mengalami eksarbasi selama kehamilannya sampai pada masa postpartum. Jika
penderita LES mengalami eksarsebasi akut selama masa kehamilan,
penggunaan kortikosteroid dalam dosis adekuat harus segera diberikan sampai 6
bulan postpartum untuk menekan aktivitas penyakit.
Penggunaan kortikosteroid tertentu seperti prednison, prednisolon, hisrokortison
dan kortisol dalam jangka panjang oleh ibu selama hamil umumnya relatif aman
dalam kehamilan. Diperkirakan hanya 10% dari dosis yang diterima oleh ibu
akan melintasi plasenta dan sampai kepada janin. Sedangkan penggunaan
deksametason dan beta metason hendaknya dihindari penggunaannya selama
kehamilan dikarenakan kemampuannya yang lebih besar dalam melintasi
plasenta. Pemberian steroid juga akan menstimulasi pematangan paru janin
pada janin yang preterm.

Pada wanita hamil yang hanya menunjukkan gejala konstitusional yang ringan
atau yang tidak menunjukkan keterlibatan organ vital, misalnya arthritis, ruam
kulit ataupun alopesia umumnya hanya memerlukan terapi prednison oral 5-15
mg/hari. Untuk penderita yang mengalami demam, serositis, flebitis dan miositis,
dapat diberikan prednison 15-45 mg/hari, Untuk pengobatan kelainan organ vital
yang aktif seperti nefritis dan selebritis, diperlukan prednison oral dosis tinggi
sebesar 1mg/kg/bb/hari atau 60-80 mg/hari. Untuk penderita yang tidak
memberikan respon dapat diberikan metilprednisolon 100 mg intravena setiap 48 jam. Jika 24-48 jam keadaan tidak membaik, maka dosis metilprednisolon
dapat ditingkatkan sampai 25-100% dari dosis awal. Pada keadaan dimana
terdapat kegawatan dimana efek sistemik yang berat dapat diberikan steroid
dengan dosis yang sangat tinggi dalam waktu singkat. Cara ini dikenal sebagai
pulse steroid therapy, walaupun umumnya efektif tetapi cara ini akan
memberikan efek samping yang berbahaya. Steroid dosis tinggi juga diberikan
pada penderita LES yang akan menjalani seksio sesaria, dapat diberikan
metilprednisolon intravena sampai 48 jam pasca operasi untuk kemudian
dilakukan tapering off.5,13,18
2. Salisilat dan OAINS
Pemakaian OAINS atau aspirin dihindari beberapa minggu sebelum persalinan.
Hidroksiklorokuin juga sering dipakai dalam pengobatan LES dan sampai saat ini
pemakaian obat ini cukup aman untuk wanita hamil. Kehamilan yang
direncanakan merupakan pilihan yang paling baik untuk penderita LES yang
masih menginginkan kehamilan. Kehamilan direkomendasikan setelah 6 bulan
remisi. Pada kunjungan pertama antenatal dilakukan pemeriksaan lengkap tanpa
memandang kondisi klinis pasien yang meliputi, pemeriksaan darah lengkap,
panel elektrolit, fungsi liver, fungsi ginjal, urinalisis, antibodi anti DNA, anti bodi
anti kardiolipin, antikoagulan Lupus, C3, C4 dan Anti SSA/R0 dan Anti SSB/La.
Pemeriksaan laboratorium tersebut diulang tiap trimester, apabila antti SSA/Ro
dan Anti SSB/La positif maka dilakukan pemeriksaan ekokardiografi janin pada
usia kehamilan 24-26 minggu untuk mendeteksi adanya blok janin kongenital.
Apabila ditemukan adanya blok jantung janin kongenital maka diberikan
dexametason 4 mg per-oral/hari selama 6 minggu/sampai gejala menghilang
kemudian dosis diturunkan sampai lahir. Pemilihan kontrasepsi yang efektif dan
aman merupakan hal yang sangat penting dalam penanganan penderita LES
pasca persalinan. Kadar estrogen dalam kontrasepsi oral yang melebihi 20-30
ugr/hari dapat mencetuskan LES. Risiko tromboemboli pada penderita LES yang
memakai

kontrasepsi oral juga meningkat terutama apabila aPLnya positif. Kontrasepsi


oral yang hanya mengandung progestogen dan depot progestogen merupakan
alternatif yang lebih aman untuk penderita LES pasca persalinan. Pemakaian alat
kontrasepsi dalam rahim (AKDR) kurang baik karena dapat meningkatkan risiko
infeksi terutama pada penderita yang memakai imunosupresan yang lama.23
Penggunaan salisilat seperti yang dilaporkan oleh Lewis dan Schulman (1973)
akan menyebabkan postmaturitas, persalinan yang lama dan perdarahan yang
relatif yang lebih banyak selama persalinan jika diberikan dalam dosis lebih dari
50 mg selama 6 bulan. Tuner dan Collins dalam penelitiannya menunjukan
peningkatan bayi berat lahir rendah pada penggunaan aspirin. Sedangkan
penelitian yang dilakukan oleh jick dkk, justru memberikan hasil yang sebaliknya,
dikatakan bahwa pemberian aspirin selama kehamilan relatif aman.
Aspirin dosis rendah profilaktik antikoagulasi sangat berguna pada penderita ini.
OAINS juga memiliki efek yang relatif sama terhadap kehamilan dalam derajat
yang bervariasi . Penggunaan OAINS sedapat mungkin dihindari selama
kehamilan dikarenakan dapat menyebabkan penutupan duktus arteriosus in
utero. 4,14
2. Antimalaria
Penggunaan antimalaria tidak dianjurkan, walaupun efek samping yang terjadi
dilaporkan sangat jarang. Klorokuin fosfat 250 mg/hari atau hidroksiklorokuin 400
mg/hari dapat digunakan dengan aman selama kehamilan. Jika antimalaria tidak
menunjukkan hasil yang baik setelah digunakan selama 6 bulan, maka
antimalaria dihentikan penggunaannya. Jika penggunaannya memberikan respon
yang baik,penghentian secara mendadak akan menyebabkan terjadinya
peningkatan aktivitas LES, yang merupakan suatu keadaan yang harus dihindari
pada penderita LES yang mengalami kehamilan.13
2. Golongan imunosupresan
Penderita LES yang tidak memberikan respon yang baik terhadap kortikosteroid
dan antimalaria dapat dicoba dengan penggunaan golongan imunosupresan.
Yang banyak digunakan adalah azathioprine (Imuran) dan siklofosfamid
(Cytoxan/Endoxan). 14,19,20,21
Pemberian imunosupresan diberikan pada penderita yang tidak respon terhadap
terapi glukokortikoid selama 4 minggu. Siklofosfamid diberikan bolus intravena
0,5 gr/m2 dalam 150 cc NaCL 0,9% selama 60 menit diikuti dengan pemberian
cairan 2-3 liter/24 jam.

Indikasi pemberian siklofosfamid adalah23


1. Penderita LES yang membutuhkan steroid dosis tinggi
2. Penderita LES yang dikontraindikasikan terhadap steroid dosis tinggi
3. Penderita LES yang kambuh setelah terapi steroid jangka panjang/berulang
4. Glomerulonefritis difus awal
5. LES dengan trombositopenia yang resisten terhadap steroid
6. Penurunan laju filtrasi glomerulus atau peningkatan kreatinin tanpa disertai
dengan faktor ekstra renal lainnya
7. LES dengan manifestasi susunan saraf pusat.
Pemberian siklofosfamid pada wanita hamil tersebut tidak dianjurkan secara
rutin kecuali benar benar atas indikasi yang kuat dan dalam keadaan diamana
keselamatan ibu merupakan hal yang utama. Dilaporkan bahwa pemakaian
siklofosfamid dalam waktu yang lama dapat menyebabkan kegagalan ovarium
prematur dan kelainan bawaan pada janin. Obat imunosupresan lainnya yang
cukup aman diberikan pada wanita hamil adalah azatioprin dan siklosporin.
Untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya eksaserbasi pada saat persalinan
atau pembedahan maka sebaiknya penderita dipayungi dengan metil
prednisolon dosis tinggi sampai 48 jam pasca persalinan, setelah itu dosis obat
diturunkan. Hampir semua obat untuk penderita LES diekskresikan bersama air
susu dalam jumlah yang bervariasi antara 0,1%-2% dosis obat, kecuali
Imunosupresan yang dikontraindikasikan untuk ibu menyusui. Pemberian aspirin
dalam dosis besar (>3 gr/hari) berhubungan dengan peningkatan kejadian
kehamilan posterm dan perdarahan selama persalinan. Dosis tinggi salisilat juga
dilaporkan telah menyebabkan oligohidramnion, penutupan prematur dari duktus
arteriosus dan hipertensi pulmonal pada neonatus.23
Penggunaan siklofosfamid selama kehamilan tidak dianjurkan karena dapat
menyebabkan efek tetratogenik pada janin. Diberikan hanya jika keadaan
penyakit sangat mengancam ibu. Pemberian biasanya digunakan bersamaan
dengan kortikosteroid dan dengan cara pulse terapi. Dosis yang diberikan adalah
750-1000 mg/m2 permukaan tubuh bersama dengan kortikosteroid dosis tinggi
setiap 3 minggu sampai 3 bulan. 14,19,20,21

Penggunaan Azathioprin selama kehamilan masih merupakan kontroversi. Obat


ini akan melewati plasenta dan memberikan efek janin. Walaupun dilaporkan
bahwa tidak bersifat teratogen, tetapi akan sangat mempengaruhi sistim
imunitas janin. Dosis insial harian berkisarantara 100-200 mg.hari yang diberikan
bersama dengan kortikosteroid. Dosis dikurangi jika dijumpai perbaikan secara
klinis. 14,19,20,21

XII. PROGNOSA
A. Terhadap kehamilan
Terjadi peningkatan morbiditas dan mortalitas pada janin, terjadi abortus rekuren
dan kematian janin. Kini telah ditmukan bukti bahwa prognosa bisa diperbaiki
dengan pemberian aspirin dosis rendah ( sekitar 75 mg ) diberikan bersama
dengan prednison 20-80 mg perhari. Gant(1986) melaporkan peningkatan bayi
lahir hidup dari 6 menjadi 80 persen dengan pengobatan tersebut Lubbe(1985)
menganjurkan pengobatan hanya diberikan pada wanita dengan riwayat
kematian janin.
B. Terhadap ibu
Sebelum tahun 1950, SLE merupakan penyakit yang fatal. Pemakaian preparat
kortikosteroid merupakan pengobatan pertama yang memberikan hasil baik
pada penyakit ini. Pemakaian kortikosteroid yang lebih teratur dan terencana,
pemakaian obat imunosupresif, dan penggunaan antibiotic, antihipertensi,
dialysis serta transplatasi ginjal lebih memperpanjang survival rate lagi. Survave
rate 5 tahun sebersar 50 % pada tahun 1954 menjadi 95% pada tahun 1976.
Angka ini tidak banyak berubah sampai sekarang . Kematian paling sering terjadi
karena komplikasi pada ginjal dan susunan saraf pusat.
XIII. KESIMPULAN
Etiologi dari LES bersifat multifaktor dan patogenesisnya sangat komplek.
Gejalanya meliputi multi organ. Dibidang obstetri penyakit ini penting,
dikarenakan dapat menyebabkan serangkaian kelainan berupa kematian janin,
persalinan prematur dan gangguan pertumbuhan janin. Penangganan LES dalam
kehamilan meliputi konseling pra konsepsi dan prenatal. Penderita dengan LES
dimungkinkan untuk hamil asalkan penyakit dalam keadaan tenang.
XIV. DAFTAR PUSTAKA

1. Haln BH. Pathogenesis of sistemic lupus eryhematosus. In : Kelley WN, Harris


ED, Ruddy S, Sledge CB. Textbook of rheumatology.2nd ed.. Philadelphia.W.b.
Saudres Company,1985;1015-27
2. Cassidy JT, Petty RE. Sistemic lupus erythemotosus In: Textbook of pediatric
rheumatology. 2th ed. USA: Churchill Livingstone.1990;261-314

3. Dubois EL, Wallace DJ. Etuology and pathophysiology: Introduction and


historical review. In: Dubois EL. Duboiss Lupus Erythematosus. 4th ed.
Philadelphia: Lea and febinger,1987;33-37
4. Wallace DJ, Dubois EL. Lupus, pregnancy, and neonatal lupus. In: Duboiss
Lupus Erythematosus.4th ed. Philadelphia: Lea and Febinger, 1987;565-79
5. Branch DW, Porter TF. Autoimmune disease In: james dK, steer PJ, Weiner CP.
High risk pregnancy. Philadelphia: WB Sauders 2000;853-64
6. Nasution AR,Kasjmir YI, masalah penyakit lupus eritematosus sistemik (LES) si
RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta. Simposium Nasional I Sistemic lupus
Eryhematosus. Jakarta 1995
7. Kalim H, Handono K. Gambaran klinik dan harapan hidup penderita lupus
Eryhematosus sistemik (SLE) pada orang jawa di RSUD Dr. saiful anwar Malang,
1985-1994. Simposium Nasional I Sistemic Lupus Erythematosus Jakarta,1995
8. Baratawidjaya KG. Aspek imunologis dan peranan pemeriksaan autoantibodi
pada lupus eritematosus sistemik. Maj Kedok Indones 1996; 46: 383-384
9. Baratawidjaya KG. Imunologi dasar. Jakarta: Balai Penerbit FK UI: 1996:84-7 19
10. Lahita RG. Clinical presentation of sistemic lupus erythematosus. In: Kelley
WN, harris ED, Ruddy S,Sledge CB. Textbook of rheumatology. 2nd ed.
Philadelphia. W.B. Saunders Company, 1985; 1029-39
11. Belmon HM. Lupus clinical overview. New York University Medical Center,
1998

12. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD,
William obstetrics. 20st ed . New York-Chicago-San Fransisco: Mc Graw-Hill,
1997:1239-44
13. Isbagio H, Kasjmir YI. Manifestasi klinis penyakit lupus eritematosus sistemik.
Simposium Nasional I Sistemic Lupus erythematosus Jakarta,1995
14. Daud R, Wibowo N, Akib AA. Lupus eritematosus sistemik pada kehamilan.
Maj Kedok Indones 1996; 46; 375-376
15. Daud R, Wibowo N, Akib AA. Sistemic lupus eryhematosus pada kehamilan.
Simposisum Nasonal I syatemic Lupus Erythematosus, Jakarta, 1995
16. Handono K, Kalim H, Hidayat A, Proprsi antibodi antifosfolopid pada penderita
abortus berulang di RSUD Dr. saiful anwar ,malang. Simposium Nasional I
sistemic Lupus erythematosus, Jakarta 1995
17. Ames RRJ, Hughes GRV. Antiphospholipid antibodi syndrome : clinical and
therapeutic aspects. Rheumatology Highlights. XIIIth European Congress of
Rheumatology. 1995

18. Ritonga P, Jacoeb TZ. Lupus eritematosus sistemik dalam obstetri dan
ginekologi. Maj Obstet Ginekol Indones 1996; 4; 241-242
19. Hahn BH, Management of sistemic lupus erythematosus. In: Kelley WN, Harris
ED, ruddy S, Sledge CB. Textbook of rheumatology 2nd ed. Philadelphia: W.B.
Saunders Company, 1985;1040-56
20. Talal N. The etiology of sistemic lupus erytematosus, In: Dubois EL. Duboiss
Lupus Erythematosus 4th ed. Philadelphia: Lea and Febinger, 1987;39-43
21. Mackay IR. Autoimmunity in relation to lupus erythematosus. In. Dubois EL,
Duboiss lupus Erythematosus 4th ed, Philadelphia: Lea and Febenger, 1987;4452
22. In: Dubois EL. Duboiss Lupus Erytematosus 4th ed. Philadelphia: Lea and
febinger, 1987;15-32
23. Anak Agung Ngurah Jaya Kusuma. Lupus Eritematosus Sistemik pada
Kehamilan. 170 J Peny Dalam, Volume 8 Nomor 2 Mei 2007
24. Clowse MEB, Jamison M, Myers E, et al. Sebuah studi nasional dari komplikasi
lupus dalam kehamilan. Am J Obstet Gynecol 2008;. 199:127 e1-127.e6.
25. Megan EB Clowse , Laurence S. Magder dan Michelle Petri. Klinik Utilitas
Pengukuran Pelengkap dan Anti-dsDNA Antibodi Selama Kehamilan pada

Penderita Sistemik Lupus Erythematosus. The Journal of Rheumatology.


jrheum.100746
26. Umair Qazi ,Chun Lam , S Karumanchi Ananth , dan Michelle Petri.Tirosin
kinase Fms-larut seperti yang terkait dengan preeklampsia pada kehamilan pada
lupus eritematosus sistemik.. Journal of Rheumatology vol.35 no. 4 631-634
27. SLE. http.ellasambang.blogspot.com/201101/sistemic-lupus-erythematosussle.html
28. SLE. http.worldwideforklifts.com/flynn-autoimmune-hepatitis-homeopathic
29. 17134_8088_5. http.www.healthcentral.com/diet-exercise/hspecial-diet-forlupus.html
30.gend_01_img0068.http.www.healthline.com/galeimagecontentId=gend_01_00
203&id=gend_01_img0068
31. sle2. http.www.suriyothai.ac.th/thnode1092