Anda di halaman 1dari 15

MORNING REPORT

10 09 - 2015
RINDAYU AMBARSIH

Identitas Pasien
Nama

: An. K J
Umur
: 14 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Pelajar
Agama
: Kristen
Tanggal Masuk
: 10-09-2015
Lama rawat
: 1 hari
Ruang/kelas
: R. Anak/ II

Anamnesa
KU : Pasien teriak - teriak 1 hari SMRS
Pasien datang dengan diantar keluarga pasien ke RSJSH
karena teriak teriak dan meremas remas tangan
orang yang memegang pasien secara tiba tiba dan
tanpa sebab sejak 1 hari SMRS. Pasien hanya
mengeluhkan
lemas
badan.
Pasien
juga
tidak
mengetahui alasan di bawa ke RSJSH tapi mengetahui
sedang berada ke RS. Keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien tidak bisa tidur. Sebelumnya pasien
sempat mendengar suara bisikan tetapi tidak sampai
mengganggu aktivitas pasien. Pasien termasuk anak
yang berprestasi dan mendapat rangking di kelas. Pasien
juga mempunyai banyak teman dan mudah bergaul.
Sebelumnya pasien tidak pernah berperilaku seperti ini.

Satu bulan sebelumnya, pada tanggal 4 agustus 2015


pasien datang ke IGD RS Husada karena tangannya
lemas dan akhirnya pingsan sehingga di bawa ke IGD
tapi setelah pasien sadar dan dalam pemeriksaan
tidak menemukan kelainan, pasien diperbolehkan
pulang. Tanggal 12 agustus 2015 pasien datang ke
IGD RSPAD karena mata ketarik ke kanan dan kejang
tonik sehingga pasien dirawat selama 2.
Setelah 2 hari di rumah, tanggal 14 agustus 2015
pasien kejang kembali selama 1 menit hilang timbul
dan datang ke RSPAD dan di lakukan pemeriksaan
EEG. Hasil pemeriksaan EEG dikatakan bahwa
epileptiform (+). Setelah dirawat 10 hari di RSPAD
pasien pulang. Setelah pulang dari RS, tanggal 28
agustus 2015, pasien juga dibawa berobat ke
pengobatan akupuntur. Setelah dari akupuntur pasien
kejang kembali dan berobat ke RS Husada dan
dirawat, setelah 2 hari pasien pulang.

Pemeriksaan Fisik
Tanda vital

TD
S
R
N

:
:
:
:

124/ 70 mmHg
36 0 C
20 x / menit
87 x / menit

Status generalis DBN.


Neurologis : klonus jerks (+) kaki kiri

Status mentalis
Deskripsi umum
Penampilan

: Seorang anak perempuan


berumur 14 tahun sesuai dengan usianya,
memakai baju kaos putih dan celana
panjang hitam, tampak terawatt.
Perilaku dan aktivitas motorik: tenang,
kooperatif
Kesadaran
: Compos mentis
Pembicaraan
: Spontan, artikulasi
jelas, intonasi dan volume kecil.

Gangguan Perasaan
Mood: Hipotim
Afek : Terbatas
Keserasian: Serasi

Gangguan persepsi
Halusinasi : + (suara bisikan)
Ilusi : Depersonalisasi : Derealisasi: -

Arus fikir
Produktivitas : cukup ide
Kontunuitas

: koheren
Hendaya Bahasa :
Isi Fikir
Waham : Preokupasi:
Tilikan derajat : 2
Reliabilitas : Dapat di percaya
RTA : terganggu

Pemeriksaan Penunjang
Leukosit
SGOT
SGPT

: 13.970 mm3
: 87 U/L
: 51 U/L

Diagnosa
Aksis I

: F0.0 Gangguan mental organik


Aksis II
: belum dapat dinilai
Aksis III
: Epilepsi
Aksis IV
: belum dapat dinilai
Aksis V
: Gaf current : 60 - 51

Gaf HLPY :90 - 81

Tatalaksana
Fenitoin 2 x 100 mg
Depakote 1 x 250 mg
Riklona 2 x 2 mg
Abilify

1 x 10 mg (IM)

Follow Up
Pukul 13.30
S : Pasien gelisah, berteriak teriak
mengatakan bahwa ingin mati.
O : Kesadaran : fluktuatif
A : Gangguan mental organik
P :Inj Diazepam 1 x 1 amp (IM)
Rawat Inap

Pukul 15. 00
Pasien masuk ruang perawatan anak.
Pukul 16.00
S : Pasien gelisah, Pasien berkeringat dingin
O: S: 390 C
TD : 110/ 70 mmHg
N : 100 x/ menit
R : 28 x/menit
A : Gangguan mental organik
P : observasi TTV

Pukul 16.35
S :Pasien kejang > 5 menit
Lapor dokter jaga IGD : dr. Sumantri tiba di ruangan pukul 16.
38
O : Kesadaran : Delirium
Kejang : Tonik klonik, mata mendelik ke atas, reflex pupil +|+
UMN/LMN : -|Kaku kuduk : GCS : 10 - 11
TD : 150/100 mmHg
S : 39 0C
N : 100x/menit
A : Status epileptikus
P : Inj Diazepam 1 amp
Dumin 200 mg supp
Kompres
Lapor dokter Sp KJ : telepon tidak di angkat.
Lapor dokter Sp. A : Rujuk RSCM
Instruksi : Observasi tanda vital, airway dan
breathing.

16. 50
S :Pasien masih kejang
O :gelisah
S : 38,1 C
A : Status epileptikus
P : Inj diazepam 1 ampul

17. 10
S :Kejang berhenti, pasien sudah mau makan.
O:Kesadaran :
A : Post status epileptikus
P : Persiapan rujuk

18.00
Pasien di rujuk RSCM dengan diagnosa Status epileptikus