Anda di halaman 1dari 10

TUGAS KELOMPOK

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN


DEPARTEMEN GAWAT DARURAT

OLEH
1. SITI FADILAH
2. ENDAH YULIATI
3. ERNA EKA PUSPITA
4. FITRI DWI AFITASARI
5. IIN OKTAVIANI
6. ANGGA FARID FIRMANSYAH
7. DESSY ERPANITA
8. HERSIGMA DITA TIAMANDA
9. TINTA KAMALASARI
10. SITI NUR AZIZAH
11. MAHARDIKA ROCHMANA K.P.
12. FUAD RIZAL FAUZI
13. LORENCIA DIKA Y.
14. FAJAR AHMAD M.

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN


SURYA MITRA HUSADA
KEDIRI
TAHUN 2015

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN


DEPARTEMEN GAWAT DARURAT

Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Suku / Bangsa
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat
Nomor Registrasi
Tanggal MRS
Diagnosa Medis
Penanggung Asuransi

Identitas Penanggung Jawab


Nama
Umur
Jenis Kelamin
Suku / Bangsa
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat
Hubungan dengan Pasien

Riwayat Keperawatan
Riwayat penyakit sekarang
Keluhan utama
Riwayat keluhan utama

Penanganan yang telah dilakukan


Riwayat operasi
Riwayat penyakit dahulu
Penyakit berat yang pernah diderita
Obat obatan yang dikonsumsi
Kebiasaan berobat
Riwayat alergic
Kebiasaan merokok atau alkoholik
Riwayat kesehatan keluarga
Genogram
Riwayat kesehatan lingkungan
Riwayat kesehatan lainnya
Riwayat KB
Penggunaan alat bantu misalnya kacamata, alat bantu
pendengaran dan gigi palsu

Observasi
Suhu
Nadi
Tekanan Darah
Respiratory Rate
Tinggi badan
Berat badan

Pemeriksaan Fisik
Pernafasan (B1)
Bentuk dada
Nyeri dada
Adanya luka
Retraksi otot bantu pernafasan
Penggunaan alat bantu pernafasan
Bunyi nafas

Irama nafas
Suara nafas tambahan
Sianosis
Batuk
Sputum
Cardiovaskuler (B2)
Nyeri dada
Nyeri kepala
Palpitasi
Clubing finger
Irama jantung
Bunyi jantung tambahan
Edema
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Palpebra
Asites
CRT
Persarafan (B3)
Tingkat kesadaran sesuai GCS
Konjungtiva
Icterus
Pupil
Reflek patologis
Luka dan trauma di leher
Pendengaran
Gangguan pendengaran
Alat bantu pendengaran
Serumen
Penciuman
Polip hidung
Kebersihan lubang hidung

Luka
Pernafasan cuping hidung
Pengecapan
Manis
Asin
Pahit
Asam
Penglihatan
Gangguan penglihatan
Alat bantu penglihatan
Perabaan
Refleks panas
Refleks dingin
Nyeri tekan
Turgor kulit
Perkemihan (B4)
Produksi urine / 24 jam dalam cc
Frekuensi BAK / 24 jam
Warna urine
Gangguan pengeluaran urine
Distensi kandung kemih
Pencernaan (B5)
Mukosa mulut
Inflamasi tenggorokan
Nyeri tekan abdomen
Distensi abdomen
Luka abdomen
Bising usus
Hepatomegali
Splenomegali
Frekuensi BAB / 24 jam
Konsistensi BAB

Gangguan BAB
Diet yang diberikan
Tulang, Otot, Integumen
Kemampuan pergerakan sendi
Kekuatan tonus otot
Gangguan pergerakan
Ekstremitas atas
Kelainan
Peradangan
Fraktur
Luka
Ekstremitas bawah
Kelainan
Peradangan
Fraktur
Luka
Kelainan bentuk tulang belakang
Warna kulit
Akral
Turgor
Sistem endokrin
Terapi hormon
Kondisi kulit
Kondisi rambut
Hipoglikemia
Hiperglikemia
Hipothyroid
Hyperthyroid
Sistem reproduksi
Pria
Bentuk kelamin
Kebersihan kelamin

Wanita
Bentuk payudara
Benjolan payudara
Bentuk kelamin
Kebersihan kelamin
Keputihan
Siklus haid
Pola aktivitas dan latihan
Makan dan minum
Frekuensi makan / hari
Menu makan
Alergic makanan
Volume minum / 24 jam
Frekuensi minum / hari
Jenis minuman
Alergic minuman
Kebersihan diri
Mandi / hari
Keramas / minggu
Sikat gigi / hari
Memotong kuku / minggu
Ganti pakaian/ hari
Istirahat dan aktivitas
Tidur siang (jam)
Tidur malam (jam)
Total tidur keseluruhan
Aktivitas sehari hari
Psikososial
Sosial interaksi
Hubungan dengan klien
Dukungan keluarga
Dukungan kelompok dan masyaearakat

Reaksi saat interaksi dengan tim medis


Konflik
Spiritual
Agama
Sumber kekuatan secara spiritual
Ritual agama yang dilakukan
Sarana untuk spiritual

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Radiografi
Pemeriksaan lainnya

Terapi
Terapi farmakologi
Terapi non farmakologi

Analisa Data

Data
Data subjektif

Data objektif

Etiologi

Masalah

Penentuan Daftar Prioritas Masalah Keperawatan


1.
2.
3.
Dst.

Diagnosis Keperawatan
1.
2.
3.
Dst.

No

Diagnosis Keperawatan

Tanggal
Ditemukan

Diatasi

Intervensi Keperawatan

No

Nursing Outcome

Nursing Intervension

Dx

Classification

Classification

Catatan Perkembanagan

No
Dx

Hari,
Tanggal
Jam

Catatan Perkembangan
(SOAP)

Tanda Tangan