HEMORRHAGIC POST

PARTUM

Pembimbing:
Dr. Ratih Krisna,Sp.OG
BAGIAN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSMH PALEMBANG
2013

Epidemiologi
Penyebab utama kematian ibu (1/3
dari seluruh kematian ibu didunia, 60%
di negara berkembang)
Di Indonesia : 14 juta kasus
perdarahan dalam kehamilan. Setiap
tahunnya
128.000
perempuan
mengalami
perdarahan
sampai
meninggal.

Definisi
Perdarahan postpartum adalah perdarahan atau
hilangnya

darah

lebih

dari

500cc

pada

persalinan normal dan lebih dari 1000cc pada

caesar
Perdarahan postpartum dibagi 2 : perdarahan
postpartum primer yang terjadi dalam 24 jam
setelah bayi lahir, dan perdarahan postpartum
sekunder yang terjadi lebih dari 24 jam sampai
dengan 6 minggu setalah kelahiran bayi.

Etiologi
4 T, yaitu Tone, Tissue, Trauma dan Thrombin
Tone : Atonia Uteri
suatu keadaan dimana uterus gagal untuk
berontraksi dan mengecil sesduah janin keluar
dari rahim.
Tissue
Produk sisa konsepsi, retensio plasenta
Trauma
Ruptur spontan uterus , Episiotomi, Laserasi
pembuluh darah
Thrombin
kelainan pembekuan darah

Manifestasi Klinis
Hipovolemia ringan ( <20% volume -

Takikardi ringan

darah)

Mottled skin

Gangguan sirkulasi perifer

Pengisiian kapiler memanjang

Urine output berkurang

Hipovolemia sedang (20% - 40% volume -

Cemas

darah)

Nadi meningkat dan isi kurang

Takipneu

Kulit pucat

Hipotensi postural

Tanda dari syok

Takikardi

Oliguria/ anuria

Agitasi dan kebingungan

Hipovolemia berat (>40% volume darah)

Pakaian anti syok untuk

menangani syok
Pakaian anti shyok berkerja dengan menekan
hingga bagian bawah dari tubuh sehingga darah
yang kembali organ vital, seperti kesadaran,
nadi, dan tekanan darah akan memperlambat
aliran darah ke bagian bawah tubuh dan
mengurangi pendarahan.
Pakaian anti syok non pnuematik yang dalam
kedokteran sebagai celana anti syok adalah
USFDA (Approved Obsetrical first aid device). Alat
ini relatif mahal ($150.00 US) dan dapat
digunakan hingga 100 kali oleh satu orang
dengan berat badan yang standard dan tidak
memerlukan sterilisasi.

 Cara menggunakan NASG:

Digunakan dengan memakaikan
segmen 1 pada pergelangan kaki.
Gunakan setiap segmen yang
ada sesuai order. Segmen 4 digunakan
tepat dibawah symphysis pubis.

Kriteria untuk melepaskan NASG:

hemoglobin 7,5 dan tanda-tanda vital stabil dalam
2 jam.
cara melepaskan NASG:
dimulai dari pergelangan kaki
tunggu hingga 15 menit setiap melepaskan
segmen.
periksa tanda vital sebelum melepaskan segmen
yang selanjutnya.
Jangan lanjutkan pelepasan NASG bila:
tekanan darah menurun 20 mmHg
Nadi meningkat 20 kali per menitnya

Penekanan Aorta
Penekanan pada aorta ada intervensi untuk
menyelamatkan nyawa bila didapatkan
pendarahan apapun penyebabnya.
Penekanan aorta tidak mencegah terjadinya
pendarahan post partum. Volume Sirkulasi darah
sangat terbatas pada bagian atas tubuh dan
organ vital. Tekanan darah tetap tinggi, darah
mencegah untuk tidak mencapai daerah
pendarahan pada pelvis.
Secepatnya, teknik ini dilakukan untuk menolong
sehingga orang yang ahli dapat melakukannya
dengan cepat. Pada saat melakukan intervensi,
darah dapat dihentikan dengan melakukan
penekanan pada daerah pelvis.

Teknik Kompresi Aorta

1.
2.
3.
4.

Terangkan prosedur kepada wanita bila dalam keadaan sadar.

Berdirilah pada sisi sebelah kiri wanita
Letakan jari tepat diatas sebelah kiri dari umbilikus pasien
Berikan penekana sehingga berat badan kita dapat menekan
aorta dan harus dapat merasakan aorta melalui tangan. Jangan
menggunakan otot lengan anda karena dapat membuat lelah.
5.sebelum melakukan penekanan aorta , rasakanlah arteri
femoralis untuk mengetahui nadi.
6. Bila aorta dan arteri femoralis sudah diketahui, dengan
perlahan tekan pada bagian perut dan tingkatkan penekanan
pada aorta. Untuk mengetahuinya bisa dengan memeriksa
arteri femoralis.
7. Bila penekanan efektif maka nadi tidak dapat dirasakan.
8. Jari tangan kanan harus tetap diletakkan pada arteri femoralis
saat penekanan pada aorta untuk memastikan bahwa
penekanan berhasil dilakukan.

 note 1: Kompresi Aorta tidak bisa dilakukan pada

semua stadium pendarahan karena kompresi
aorta hanya sebagai penanganan pertama
note 2. Biasanya dilakukan kepada wamita yang
baru melahirkan.

Rumah sakit daerah

Penanganan pendarahan postpartum biasanya ditempel
pada poster di ruang melahirkan.
Lakukan AMTSL
Lakukan ABC
Bila upaya penyelamatan diatas tidak dapat ,enghentikan
pendarahan lakukan:
Gunakan tampon intrauterin untuk diagnosis dan
pentalaksanaan
gunakan pakaian anti syok bila belum digunakan
berikan transfusi darah bila ada ( dahulukan donor keluarga)
segera lakukan penjahitan vagina dan servik yang robek.
bila tidak dapat menghentikan pendarahn atau dokter
spesialis tidak ada, maka siapkanla pasien untuk dirujuk ke
pelayanan kesehatan yang mempunyai fasilitias untuk
menolong pasien.

Pelayanan kesehatan Tesier/

Rumah Sakit Universitas

Pendarahan postpartum diruang persalinan.

Lakukan AMTSL
Lakuan ABC
Ganti cairan yang hilang dengan darah dengan segera.
Apabila dapat melakukan prosedur diatas dan pendarahan
tidak berhenti, lakukan berdasarkan keparahan dari
pendarahan tersebut dan keadaan dari pasien.
- laparatomi dengan jahitan B-Lynch/ teknik Cho.
- Devaskularisasi sistematis pelvis: Uerin dan ligasi arteri
uteroovari.
- Radiologi: embolisasi arteri uterin.
Embolisasi arteri selektiv dapat berguna pada situasi
dimana diharapakanya kehamilan. Komplikasi perforasi
pembuluh darah, hematom, infeksi, reaksi alergi dan uterin
necrosis jarang ditemukan.

- Histerektomi
Hal ini adalah pilihan terakhir untuk dilakukan
histerektomi harus berdasarkan parahnya
perdarahan yang menunjukan kolapsnya
cardiovaskular. Histerektomi sub-total dapat
dilakukan perdarahan karena atoni uterin dan
trauma pada bagian servik atau saluran atas
vagina.

 Jika perdarahan berlanjutan dan berasal dari uterus yang kenyal,

dievaluasi koagulopatinya dan dievaluasi status pembekuan
dengan menggunakan tes pembekuan bedside.
Jika pembekuan tidak terjadi setelah 7 menit atau bekuan tersebut
dapat diuraikan dengan mudah, hal itu menunjukkan suatu
koagulopati.
Teknik:
Diambil 2ml darah dari vena dengan menggunakan tabung uji yang
bersih dan kering sebanyak 10mm 75mm.
Digenggam tabung uji supaya tetap hangat (37 0).
Setelah 4 menit, dimiringkan tabung uji dengan perlahan sehingga
terjadi pembekuan total.
Jika pembekuan tidak terjadi setelah 7 menit atau bekuan tersebut
mudah diuraikan, hal itu menunjukkan suatu koagulopati.

 Pada koagulopati abnormal

Jika tersedia, koreksi dengan plasma, cryoprecipitate, platelet, dan sel
darah merah.
Jika tidak tersedia, diberikan darah segar.
Pada koagulopati normal
Dilanjutkan dengan pemasangan tampon intrauterin selama 24-48
jam.
Jika pemasangan tampon gagal, dipersiapkan kamar operasi.
Ruptur uteri atau inadequately repaired incision disingkirkan.
Kompresi sutura ( B-lynch / Cho technique) ligasi arteri atau
embolisasi.
Histerectomi subtotal dan total.
Diberikan infus IV yang berupa Normal Saline atau Ringers Lactate
untuk mengatasi perdarahan yang masif akibat kegagalan
koagulopati.

 Inversi Uterin
Inversi uterin, yang jarang terjadi,
kira-kira 1 dalam 25.000 persalinan.
Bersifat iatrogenic, yang disebabkan
oleh penarikan tali pusat yang terlalu
kuat. Inversi uterin sering terjadi
pada wanita multi gravida

Tanda-tanda ruptur uterus

syok berat( nadi lemah dan cepat, tekanan darah
rendah , pucat , berkeringat , bernapas cepat,
kecemasan , kebingungan atau tidak sadarkan diri,
urin minim )
Kolaps
Nyeri tekan abdomen
distensi abdomen
kontur uterus abnormal ( selama persalinan atau
kelahiran )
bagian janin mudah teraba ( selama persalinan atau
kelahiran )
Absen bunyi jantung janin dan gerakan ( selama
persalinan atau kelahiran )
Ibu takikardia

Penanganan
Pengeluaran manual plasenta, Resusitasi dan jika
perlu Laparotomi
Setelah perbaikan rahim : Berikan dosis tunggal
antibiotik profilaksis :
Ampisilin 2 g IV PLUS metronidazol 500 mg IV
atau Cefazolin 1 g IV PLUS metronidazol 500 mg
IV .
Jika ada tanda-tanda infeksi atau wanita saat ini
memiliki demam , memberikan kombinasi
antibiotik sampai dia bebas demam selama 48
jam : Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam
PLUS Gentamisin 5 mg / kg berat badan IV setiap
24 jam PLUS Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam

Plasenta akreta
Resusitasi yang tepat dan konsultasi
cepat harus dilaksanakan
histerektomi

Penanganan PPP Sekunder

Nilai kondisi pasien secara menyeluruh (vital sign)
Nilai jumlah kehilangan darah, sisa jaringan, adanya pus
Nilai cairan yang masuk dan output urin
Jika masih teraba , pijat rahim untuk membawa kontraksi .
Jika perdarahan signifikan , berikan oksitosin 10 IU IM untuk
merangsang kontraksi rahim. Jika wanita tersebut
menunjukkan tanda-tanda syok :
- Mulai infus IV dengan menggunakan normal saline atau
ringer laktat .
- Infus 1 liter ( NS ) dalam 15-20 menit ( secepat mungkin ) .
- Infus 1 liter ( NS ) dalam 30 menit pada 30ml/minute . Ulangi
bila perlu .
- Kurangi tingkat infus sampai 3 ml / menit sampai 1 liter NS
dalam 6-8 jam bila gejala syok mulai untuk menyelesaikan .

 - Jika perdarahan signifikan , tambahkan

20 IU oksitosin per liter larutan IV , dan
dijalankan pada 40 tetes per menit . Jika
akses intravena tidak tersedia atau tidak
mungkin :
- Berikan oralit melalui mulut jika bisa
minum , atau dengan pipa nasogastrik .
- Jumlah oralit : 300 hingga 500 ml dalam
1 jam . Ambil darah untuk hemoglobin ,
kelompok dan cross-match , bila fasilitas
laboratorium tersedia

 Lakukan pemeriksaan vagina untuk

menyingkirkan hasil konsepsi . Jika tersedia ,
pertimbangkan USG.
a) Jika serviks terbuka , menjelajahi rahim
dengan tangan dan menghapus fragmen
plasenta dipertahankan. Prosedur ini dijelaskan
secara rinci sebelumnya dalam bab ini .
b ) Jika serviks jika tidak terbuka ,
mempersiapkan aspirasi vakum manual untuk
mengosongkan ke rahim. Jika dokter ahli atau
sumber daya tidak tersedia , berkonsultasi dan
mentransfer ke fasilitas yang paling tepat .

 Jika ada tanda-tanda infeksi , seperti demam

atau keputihan yang berbau busuk , berikan
antibiotik sebagai berikut :
Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam DAN Gentamisin
5 mg / kg berat badan IV setiap 24 jam ,
DAN Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam.
Lanjutkan sampai wanita tersebut bebas dari
demam selama 48 jam . Memberikan
profilaksis anti - tetanus , jika perlu Jika tidak
ada perbaikan dengan perawatan di atas ,
lihat wanita itu segera untuk penilaian lebih
lanjut dan pengobatan .

 Anemia dan Postpartum Hemorrhage

Anemia adalah perhatian utama ketika berhadapan
dengan PPH . Kebanyakan wanita dengan hemoglobin
rendah memiliki kekurangan zat besi . Kehilangan
darah dari 500 cc pada seorang wanita yang memiliki
hemoglobin rendah dapat menjadi bencana
Unsur-unsur berikut ini juga dapat berfungsi sebagai
template untuk mendikte ringkasan pengiriman atau
berkonsultasi dengan surat :
Catatan Bagan harus dilakukan sesegera mungkin
setelah darurat atau insiden.
- Tanggal / Waktu Nama kelahiran

- Dokter atau penyedia perawatan kesehatan

lainnya

- Dilakukan manajemen aktif kala tiga : YA / TIDAK .

- Hasil : Waktu Pengiriman Plasenta : spontan ,

dengan traksi tali pusat terkendali , dengan injeksi
vena umbilikalis atau penghapusan

 Pemeriksaan manual Plasenta dan

membran , dan orang yang diperiksa .
Hasil : - Perkiraan atau Aktual
( Measured ) kehilangan darah

- Tingkat Hemoglobin Sebelum dan

Sesudah Melahirkan Pengobatan yang
Diberikan : Besi dan / atau suplemen
folat dan / atau transfusi darah

- kencing Spontan atau Teknik

Kateterisasi Digunakan untuk
menghentikan kehilangan Darah: