1

STATUS PASIEN PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. Sukri Muklis

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 40 tahun

Alamat

: Aceh Tenggara

Status Pernikahan

: Menikah

Pekerjaan

: Petani

Pendidikan Terakhir

: SMP

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Tanggal Masuk

: 17 Agustus 2014

Tanggal Pemeriksaan

: 22 Desember 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

Rekam Medis

Autoanamnesis

A. Keluhan Utama:
Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSJ diantar oleh keluarga dengan
keluhan sering mengamuk 1 bulan sebelum masuk rumah
sakit. Pasien sering berteriak teriak, berbicara sendiri dan
komunikasi dengan orang rumah terganggu. Sebelumnya pasien
juga sering merasa gelisah dan sering menyendiri dan tidak mau
makan. Dari autoanamnesa pasien mengaku pernah mendengar
bisikan yang dianggapnya sebagai seorang tengku dan mencium
wangi bunga saat mendengar bisikan tersebut, tetapi setelah
pengobatan bisikan tersebut tidak pernah terdengar lagi. Pasien

merasa takut difitnah oleh istrinya dan teringat dengan anakanaknya yang membuat dia sering menangis. Pasien pernah
dipasung dirumah selama 3 tahun.
Pasien merupakan anak pertama dari lima bersaudara dan
hubungan dengan saudaranya baik. Pasien sering mengkonsumsi
minuman keras dan ganja sejak bermasalah dengan istrinya.
Pasien merasa dikhianati oleh istrinya karena istrinya selingkuh
dengan tetangga depan rumahnya.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien pernah dirawat di RSJ sebanyak 4 kali namun
pasien tidak ingat kapan terakhir kali dirawat.
2. Riwayat Penyakit Medis Umum
Disangkal
3. Riwayat penggunaan zat
Pasien dulu sering mengkonsumsi minuman keras, ganja selama 1 tahun dan
merokok sehari 6 batang.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga mengalami penyakit yang sama dengan pasien.
E. Riwayat Pengobatan
Pasien sudah diinjeksi haloperidol 1 ampul sebelum dibawa ke IGD RSJ.
F. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMP.
G. Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien mengaku hubungan sosial kurang baik karena pasien merasa ada
yang iri dengan pasien.
H. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
Normal
2. Riwayat masa bayi

Normal
3. Riwayat masa kanak-kanak
Pasien pernah disiksa oleh ayah tirinya
4. Masa Remaja
Normal
5. Masa Dewasa
Pernah dirawat di RSJ pada usia 20 tahun.
I. Riwayat Keluarga

Keterangan gambar:
: Perempuan
: Laki-laki

III.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Internus
a. Status Present

Penampakan umum

: Baik

Kesadaran

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi Nafas

: 19 x/menit

Frekuensi Nadi

: 90 x/menit

Temperatur

: Jernih

: Afebris

b. Kepala

Rambut

: Dalam batas normal

: Pasien

Wajah
Mata
Telinga
Hidung
Mulut

: Simetris
: Conjunctiva anemi (-/-), ikterik (-/-), sekret (-/-)
: Serumen (-/-)
: Sekret (-/-)
: Dalam batas normal

c. Leher

: Dalam batas normal

d. Paru

: Dalam batas normal

e. Jantung

: Dalam batas normal

f. Abdomen

Hepar
Spleen
Renal

: Tidak dilakukan pemeriksaan

: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan

g. Turgor Kulit

: Dalam batas normal (kembali < 2 detik)

h. Ekstremitas

: Dalam batas normal

i. Genetalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Status Neurologik
a. GCS

: E4M6V5 = 15

b. Tanda Rangsang Meningeal

: (-)

c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial

: Tidak dilakukan pemeriksaan

d. Mata

: Pupil bulat, isokor (+), 3mm/ 3mm

e. Motorik

: Dalam batas normal

f. Sensibilitas

: Dalam batas normal

g. Fungsi-fungsi luhur

: Dalam batas normal

h. Gangguan khusus

: (-)

IV.

STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan

: Laki-laki, penampilan sesuai usia

2. Kebersihan

: Baik

3. Kerapian

: Baik

4. Kesadaran

: Jernih

5. Perilaku dan psikomotor

: Tenang, normoaktif

6. Sikap terhadap pemeriksa

: Kooperatif

B. Keadaan Emosi
1. Afek

: Appropiate

2. Mood

: Eutimik

3. Emosi
-

Arus

: Baik

Pengendalian

: Baik

Stabilitas

: Stabil

Dalam/Dangkal

: Dalam

Empati

: Baik

C. Pembicaraan
- Arus
- Isi
- Kontinuitas
- Logorrhea

: Baik
: Relevan
: Baik
: (-)

D. Pikiran
1. Proses dan bentuk pikir
-

Koheren

: (+)

Neologisme

: (-)

Sirkumstansialitas

: (-)

Asosiasi longgar

: (-)

Flight of ideas

: (-)

Blocking

: (-)

2. Isi pikir
-

Cukup ide

: (+)

Kemiskinan ide

: (-)

Preokupasi

: (-)

Waham
1. Waham bizarre

: (-)

2. Waham somatik : (-)

3. Waham paranoid : (+)
- Waham persekutorik

: (+)

- Waham kebesaran

: (-)

- Waham referensi

: (+)

4. Thought
- Thought withdrawal

: (-)

- Thought insertion

: (-)

- Thought broadcasting : (-)

- Thought echo

: (-)

5. Delution
- Delution of control

: (-).

- Delution of influence

: (-)

- Delution of passivity

: (-)

- Delution of perception : (-)

E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
-

Halusinasi auditorik : (+).

Halusinasi visual

: (-)

Halusinasi taktil

: (-)

Halusinasi olfaktorik : (+)

2. Ilusi

: (-)

F. Fungsi Intelektual
1. Intelektual

: Baik, pasien mampu saat ditanyakan pertambahan

2. Daya konsentrasi

: Baik

3. Orientasi
-

Diri

Tempat

: Baik
: Baik

4. Waktu

: Baik

5. Daya ingat
-

Seketika

: Baik

Jangka pendek

: Baik

Jangka panjang

: Baik

6. Pikiran abstrak

: Baik

7. Bakat kreatif

: Baik

G. RTA
1. Norma sosial

: Baik

2. Uji daya nilai

: Tidak Baik

3. Penilaian realitas

: RTA terganggu

H. Tilikan (Insight)
T4 : Menyadari bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui
oleh pasien.
I. Judgement : Baik
V. RESUME
Pasien datang ke IGD RSJ diantar oleh keluarga dengan
keluhan sering mengamuk 1 bulan sebelum masuk rumah
sakit.

Pasien

sering

berteriak

teriak,

berbicara

sendiri.

Sebelumnya pasien juga sering merasa gelisah dan sering

menyendiri dan tidak mau makan. pasien mengaku pernah
mendengar bisikan yang dianggapnya sebagai seorang tengku
dan mencium wangi bunga saat mendengar bisikan tersebut,
tetapi

setelah

pengobatan

bisikan

tersebut

tidak

pernah

terdengar lagi. Pasien merasa takut difitnah oleh istrinya dan

teringat dengan anak- anaknya yang membuat dia sering
menangis. Pasien pernah dipasung dirumah selama 3 tahun.
Pasien sering mengkonsumsi minuman keras dan ganja sejak
bermasalah dengan istrinya. Pasien merasa dikhianati oleh
istrinya

karena istrinya

selingkuh dengan tetangga depan

rumahnya.
Pemeriksaan status mental dijumpai : Afek : apropiet, Mood
: eutimik,

Koheren (+), waham persekutorik (+), waham

referensi (+), halusinasi auditorik(+),

Insight : T4.

halusinasi olfatorik (+),

VI.

DIAGNOSIS BANDING

1. F20.0 Skizofrenia Paranoid

2. F43.2 Gangguan Penyesuaian
3. F32.3 Episode Depresi dengan Gangguan psikotik

VII.

Diagnosis Sementara
F20.0 Skizofrenia Paranoid

EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II : F60.0 Gangguan Kepribadian Paranoid
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah dengan Primary Support Group
Axis V : GAF Scale 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik.
VIII. TATALAKSANA
a. Terapi psikofarmaka
-

Risperidon 2 mg 2 x 1

Chlorpromazine 100 mg 2x1

Thrihexyphenidil 2 mg 2 x 1

b. Psikoterapi terhadap pasien

Memberikan penjelasan kepada pasien tentang apa yang dialaminya saat ini,
meyakinkan pasien untuk teratur minum obat, menjelaskan dampak buruknya
jika pasien tidak teratur minum obat dan menjelaskan dampak baikya apabila
pasien minum obat secara teratur.
c. Psikoterapi terhadap keluarga
Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien saat ini dan
meminta keluarga untuk mensupport atau mendukung dalam upaya untuk

kesembuhan pasien, termasuk mengawasi pasien agar minum obat secara

teratur.
IX. PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: Bonam

Quo ad Functionam

: Bonam

Quo ad Sanactionam : Bonam

Hal hal yang menunjukkan prognosis baik:
-

Support keluarga yang baik.

Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan

Tidak ada riwayat keluarga skizofrenia

Gejala positif yang menonjol

Faktor pencetus yang jelas

Hal hal yang menunjukkan prognosis buruk:

-

Malas untuk minum obat

Tidak ada support keluarga

Ada riwayat keluarga skizofrenia