LAPORAN KEGIATAN HOME VISITE I

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn A
Umur
: 64 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Alamat
: Mibo
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pekerja Perabot
Status
: Menikah
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 167 cm
Tanggal Kunjungan ke Rumah : 25 September 2015

II.

Anamnesa
Keluhan Utama
: Sakit kepala
Keluhan tambahan : Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan kepalanya sakit hilang timbul selama dua tahun
terakhir. Nyeri kepala semakin bertambah bila sedang beraktivitas dan berkurang
bila beristirahat. Nyeri kepala dirasakan diseluruh kepala seperti berdenyutdenyut. Pusing juga sering dikeluhkan pasien, pusing dirasakan hilang timbul,
biasanya keluhan memberat saat pasien benyak fikiran. Nyeri pada dada tidak
ditemukan, sesak nafas tidak ditemukan, mual dan muntah tidak ditemukan.
Riwayat Penyakit Dahulu: Hipertensi sejak dua tahun terakhir, DM disangkal,
asma disangkal, penyakit jantung disangkal, alergi disangkal
Riwayata Penyakit Keluarga

: Ayah kandung menderita hipertensi

Family Genogram

Keterangan:
dan

: Hipertensi

(nama)

: Perempuan

(nama)

: Laki-laki

: Meninggal

x
pasien

Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah mengkonsumsi obat anti hipertensi sebelumnya.
Riwayat kebiasaan sosial/ budaya
Merokok sejak SMP, 2-3 batang rokok perhari serta mengkonsumsi kopi.
Keadaan Lingkungan Rumah dan Sekitarnya
Pasien tinggal dilingkungan yang bersih dan teratur.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Kompos Mentis

Tekanan Darah

: 150/70 mmhg

Nadi

: 75 x/menit

Suhu

: 36,6oC

Pernafasan

: 20 x/menit

Keadaan Gizi

: normoweight

STATUS INTERNUS
a. Kulit

Warna

: Sawo matang

Turgor

: Cepatkembali

Sianosis

: (-)

Ikterus

: (-)

Udema

: (-)

Anemia

: (-)

b. Kepala

c.

Rambut

: Hitam, sukardicabut

Wajah
Mata

: Simetris, edema (-), deformitas (-)

: Conjungtivapucat (-/-), ikterik (-/-),
sekret (-/-), RCL (+/+),RCTL (+/+),
pupil isokor

Telinga

: Serumen (-/-)

Hidung

: Sekret (-/-), NCH (-/-)

Mulut

Bibir

: Pucat (-), mukosa basah (+)

Lidah

: Tremor (-), hiperemis (-)

Tonsil

: Hiperemis (-/-) T1 T1

Faring

: Hiperemis (-)

Caries

: (-)

Leher

Inspeksi
Palpasi

: Simetris, retraksi (-)

: JVP (N) R-2cm H2O, Pembesaran

KGB (-)
d. Thorax
Paru

Kanan

Kiri

Inspeksi
Depan
Belakang

Simetris, retraksi (-/-)

Simetris, retraksi (-/-)

Simetris, retraksi (-/-)

Simetris, retraksi (-/-)

Palpasi
Depan
Belakang

Fremitus Normal
Fremitus Normal

Fremitus Normal
Fremitus Normal

Sonor
Sonor

Sonor
Sonor

Perkusi
Depan
Belakang
Auskultasi
Depan
Belakang

Vesikuler
Vesikuler
Rhonki (-/-), wheezing
Rhonki (-/-),
(-/-)
wheezing (-/-)
Vesikuler
Vesikuler
Rhonki (-/-),wheezing Rhonki (-/-),wheezing
(-/-)
(-/-)

e. Jantung
Inspeksi

: Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus Cordis tidak teraba, thrill (-)

Perkusi

: Batas-batas jantung

Atas

: Sela iga II

Kiri

: Dua jari medial linea midclavikula

Kanan

: linea parasternal kanan

Auskultasi
f. Abdomen

: BJ I > BJ II, HR : 75 x/menit

o Inspeksi

: Simetris, distensi (-), tumor (-), vena

kolateral (-)

o Palpasi

: Lemas, nyeri tekan (-), defans muscular (-)

Hepar

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

Ginjal

: Ballotement tidak teraba

o Perkusi

: Timpani(+), shifting dullness (-)

o Auskultasi

: Peristaltik (normal)

g. Genetalia

: Tidakdiperiksa

h. Anus

: Tidakdiperiksa

i. TulangBelakang

: Simetris

j. KelenjarLimfe

: Pembesaran KGB (-)

k. Ekstremitas

Sianosis
Oedema
Fraktur

Superior
Kanan
Kiri
-

Inferior
Kanan
Kiri
-

IV.

Diagnosa
Hipertensi stage I
V. Penatalaksanaan
Medikamentosa
Amlodipin 1 x 5 mg (malam)
Non Medikamentosa

Menerapkan pola hidup sehat

Mengkonsumsi makanan sesuai 4 sehat 5 sempurna

Melakukan pemeriksaan tekanan darah untuk skrinning setiap sebulan

sekali

Menghindari makanan yang tinggi garam

Aktivitas dan olahraga yang teratur

VIII. Dokumentasi Kegiatan Kunjungan Rumah I

Banda Aceh, September 2015

Pembimbing

dr. Sri Wahyuni

Nip. 19770801 201001 2008

Diketahui,
Kepala UPTD Puskesmas Banda Raya

dr. Intan Keumala Sari

Nip. 198005152006042012