LAPORAN KASUS

Diajukan Guna Memenuhi Tugas dan Melengkapi Syarat dalam Menempuh Program Pendidikan
Profesi Dokter

Disusun Oleh :
Reza Firgina Pratama
012106259

KEPANITERAAN KLINIK RS SULTAN AGUNG

BAGIAN BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015

LAPORAN KASUS
3.1. Identitas Pasien
a. Nama
: Tn. J
b. Umur
: 38 Tahun
c. Jenis Kelamin
: Laki-laki
d. Agama
: Islam
e. Alamat
: DK Tegolayang, Semarang
f. Pekerjaan
: Swasta
g. Status
: Sudah Menikah
h. No CM
: 320055
i. Dirawat diruang : RISA
3.2. Anamnesa
Amannesis dilaksanakan tanggal 29 April 2015 jam 15.00 WIB di Bangsal RISA, dilakukan
secara autoanamnesis
a. Keluhan Utama
:
Pasien mengeluh nyeri hebat di pinggang kanan yang menjalar sampai perut depan bagian
kanan bawah
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien, Tn J, 38 tahun mengeluh nyeri hebat di pinggang kanan yang menjalar sampai perut
depan bagian kanan bawah dirasakan pasien sejak 2 minggu SMRS. Nyeri yang dirasakan pasien
seperti rasa kemeng yang disertai dengan keluhan mual tetapi tidak sampai muntah, nyeri
semakin lama semakin memberat dan terjadi hilang timbul, rasa nyeri akan timbul saat malam
hari atau saat pasien bangun tidur. selain keluhan nyeri pinggang pasien juga merasa ingin
berkemih tetapi hanya sedikit air kemih yang keluar dan biasanya air kemih disertai dengan darah
yang akan terlihat saat pasien melakukan aktivitas.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat Hipertensi
- Riwayat Batu Ginjal

: ( -)
: (+) Pasien pernah menderita batu ginjal yang dialaminya sejak

10 tahun yang lalu tapi batu keluar sendiri setelah di beri obat
- Riwayat Obesitas
: ( +) pasien sudah mempunyai riwayat obesitas sejak usia
remaja hingga pasien sampai sakit pasien masih obesitas
- Riwayat Trauma
:(-)
- Riwayat DM
:(-)

- Riwayat Stroke
- Alergi Obat
- Riwayat konsumsi alcohol
d. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Hipertensi
- Riwayat Batu Ginjal

:(-)
:(-)
: ( -)
:(-)
: Bapak pasien punya riwayat batu ginjal yang dialami sejak 15

tahun yang lalu

- Riwayat Obesitas
:(-)
- Riwayat Trauma
:(-)
- Riwayat DM
:(-)
- Riwayat Sroke
:(-)
- Alergi Obat
:(-)
- Riwayat konsumsi alcohol : ( - )
e. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan
Pasien bekerja sebagai pegawai kantor, aktivitas kesehari kenbanyakan duduk dari pada
berdiri karena terlalu focus bekerja pasien sering menahan BAK, pasien juga mengaku
kurang minum air putih terutama saat pasien bekerja dan lebih suka minum air teh.
3.3. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan KU dan Tanda Vital
a. Kesadaran
: Compos Mentis
b. BBI
: BB/(TB2) = 80/ (1,62 ) = 31,25 (Overweight)
c. Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
d. Nadi
: 104 x/menit,
e. RR
: 30 x/menit
f. Suhu
: 36,8 0c
2. Pemeriksaan Khusus
g. Inspeksi
Terlihat Pembesaran pada daerah pinggang kanan dan abdomen sebelah atas
h. Palpasi
Ditemukan nyeri tekan pada abdomen kanan sebelah atas. Pada pemeriksaan bimanual
dengan memakai dua tangan ditemukan pembesaran ginjal sebelah kanan
i. Perkusi
Ditemukkan nyeri ketok pada sudut kostovertebra sebelah kanan
3.4. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
a. Makroskopis didapatkan gross hematuria
b. Mikroskopis ditemukan sedimen urin yang menunjukkan adanya leukosituria, hematuria,
kristal-kristal pembentukkan batu

c. Pemeriksaan kimiawi ditemukkan pH urin lebih dari 7,6 menunjukkan adanya pertumbuhan
kuman pemecah urea dan kemungkinan pembentukkan batu fosfat. Bisa juga pH urin lebih
asam dan kemungkinan pembentukan batu asam urat.
e. Pemeriksaan faal Ginjal. Pemeriksaan ureum dan kreatinin adalah untuk melihat fungsi ginjal
baik atau tidak. Pemeriksaan elektrolit untuk memeriksa factor penyebab timbulnya batu
antara lain kadar kalsium, oksalat, fosfat maupun urata didalam urin.
f. Pemeriksaan darah lengkap dapat ditemukkan kadar hemoglobin yang menurun akibat terjadi
hematuria.
2. Pemeriksaan Radiologi
g. foto BNO-IVP untuk melihat lokasi batu, apakah terjadi bendungan atau tidak. Pada gangguan
fungsi ginjal maka IVP tidak dapat dilakukan; pada keaadaan ini dapat dilakukan retrograde
pielografi atau dilanjutkan den gan antegrad pielografi.
h. Ultrasografi bila pasien alergi kontras akan terlihat gambaran hiperekoik dengan akustik
shadow
i. CT scan akan terlihat semua jenis batu
3.5. Penatalaksanaan
1. Medikamentosa : ditujukan untuk batu yang berukuran < 5 mm, karena batu diharapkan dapat
keluar spontan dengan cara pemberian diuretikum dan minum banyak supaya dapat mendorong
batu keluar
2. Pembedahan
a. ESWL (Exstracorporal Shochwave Lithotripsi)

b. Endourologi : uretroskopy dan ekstraksi dormia

c. Bedah Laparoskopy
d. Bedah terbuka (Uretrolitotomy)