Anda di halaman 1dari 54

Case Report

Ileus Obstruktif e.c Suspect


Carcinoma Recti 1/3 distal
Disusun oleh:
Muhammad Julpian
1102008162

Pembimbing :
dr. Hadiyana Sp.B

Nama

Tn. D

Umur

63 tahun

Status
perkawinan

menikah

Pekerjaan

Wiraswasta

Pendidikan

SMA

Alamat

Cilawu

Keluhan Utama:
Tidak bisa Buang Air Besar (BAB)

Pasien datang ke IGD RS dr.Slamet Garut dengan


keluhan Kurang lebih 2 minggu SMRS Os mengeluh tidak bisa
BAB. Os juga mengeluh tidak bisa buang angin. Os merasa
perut sebelah kiri penuh. Keluhan disertai kembung dan juga
nyeri perut yang hilang timbul. Mual dan muntah disangkal.
Riwayat panas badan disangkal. Buang air kecil tak ada
kelainan.

Sejak 1 tahun yang lalu os mulai merasakan perubahan


pola BAB, menjadi BAB setiap 10 hari sekali. Riwayat BAB
berbentuk kecil-kecil seperti kotoran kambing disertai darah
berwarna merah segar diakui. Keluhan disertai penurunan
berat badan sebanyak 15 kg selama setahun ini. Karena
keluhannya Os berobat ke dokter umum tetapi keluhan tidak
berkurang. Riwayat tidak pernah makan sayuran diakui.
Riwayat operasi sebelumnya disangkal. Riwayat keluarga
dengan penyakit serupa disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat operasi sebelumnya disangkal. Riwayat keluarga
dengan penyakit serupa disangkal.

Riwayat Kebiasaan
Pasien seorang perokok. Pasien tidak suka makan sayuran
Riwayat Sosial, Ekonomi dan Gizi
Cukup

Pemeriksaan Umum
Status Generalis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi
: 104 / menit
Suhu
: 36,5C
Pernapasan
: 24 / menit, Abdominotorakal.
: Cukup
Kesadaran
: Compos mentis
Kepala
: Normocephale
Mata
: Ca : -/- Si : -/ Hidung
: PCH (-)
Telinga
: TAK
Mulut
: SPO (-),mukosa kering
Leher, KGB
: TAK

Kesan gizi

Thorax
:
Cor : I : Iktus kordis terlihat di midclavicula sinistra ICS V
P: Iktus kordis teraba di midclavicula sinistra ICS V
P: Batas jantung atas di linea sternalis sinistra ICS III
Batas jantung kanan di linea sternalis dextra ICS V
Batas jantung kiri di linea midclavicula sinistra ICS V
A: BJ I,II Murni reguler. Murmur (-) Gallop (-)
Pulmo : I : Transversal, Antero Posterior 2:1, sikatrik (-), pelebaran sela
iga (-), simetris saat statis dan dinamis
P : Fremitus taktil dan vokal simetris, NT (-), NL (-) , krepitasi (-)
P : Sonor pada seluruh lapang paru, peranjakan paru hati (+)
A : VBS kiri=kanan, Rh(-) Wh (-)

Status Lokalis
Regio abdomen :
Status lokalis :
a/r Abdomen kuadran bawah kanan :
Inspeksi
:
Tampak Cembung
Palpasi :
Dum contour (+), Dun Steiny (+)

DM (-), NT(-) Hepar tidak teraba, Lien


tidak teraba
Perkusi :
PS/PP (-/-)
Auskultasi :
Bising usus (+) meningkat, metallic sound
(+)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan dilakukan pada tgl 15 juli 2014
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Leukosit (WBC)

7900 ribu/ul

3600 11000

Hemoglobin (HGB)

15 g/dl *

11.7 - 15.5

Eritrosit (RBC)

4,96 juta/uL *

4,4 5,9

Hematokrit

43 % *

40 52

Trombosit (PLT)

350.000ribu/ul

150 440

Hematologi
Darah Rutin :

RESUME
Seorang pria berusia 63 tahun datang dengan keluhan utama tidak bisa
buang air besar (BAB). Keluhan dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Flatus
(-),perut sebelah kiri terasa penuh, kembung (+), nyeri abdomen (+). Mual dan
muntah (-). Panas badan (-). Buang air kecil tak ada kelainan. Sejak 1 tahun
yang lalu os mulai merasakan perubahan pola BAB, menjadi BAB setiap 10
hari sekali. Riwayat BAB berbentuk kecil-kecil seperti kotoran kambing disertai
darah berwarna merah segar diakui. Riwayat penurunan berat badan yang
drastis (+). Riwayat berobat tapi tidak ada perbaikan (+). Lalu os datang ke IGD
dr.Slamet Garut. Riwayat tidak pernah makan sayuran (+). Riwayat operasi
sebelumnya (-). Riwayat keluarga dengan penyakit serupa (-). Status generalis:
T: 120/70, N:104x/m, R:24x/m, S:afebris. Pada pemeriksaan fisik terlihat
mukosa mulut kering. Status lokalis a/r abdomen terlihat bentuk abdomen
cembung, bising usus (+) meningkat, metallic sound (+), Dum contour (+), Dun
Steiny (+), DM (-), NT(-), PS/PP (-)/(-), Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba. RT:
Sphingter lemah, mukosa terasa massa keras, sirkuler, berbenjol-benjol 5 cm
dari anal, NT(-), sarung tangan : feses (+), darah (-). Lain-lain dalam batas
normal.

DIAGNOSIS KERJA :
Ileus obstruksi totalis e.c suspect
Carcinoma Recti 1/3 distal
DIAGNOSIS BANDING:
Ileus obstruksi totalis e.c suspect
Volvulus

PERENCANAAN PEMERIKSAAN

Laboratorium : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, PT, aPTT, ureum, kreatinin


Urinalisis
Rontgen: thorax foto
BNO 3 posisi

PENATALAKSANAAN
Umum:
Tirah Baring
Monitor tanda-tanda vital
Khusus:
Infus RL 20 gtt/menit
Pasang NGT
Pasang DC
Cefotaxim 2x1 gram (i.v)
Metronidazole3x1 inf
Ranitidin 2x1 amp
Ketorolac 2x1 amp
Rencana cito colostomy + biopsi PA

FOLLOW UP (16 Juli 2014)


S: Sulit BAB dan Flatus, perutterasa kembung dan mual
O:
T: 120/70
N : 78 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,8 oC
Abd : cembung , NT (-), NL (-), DM (-)
A : Ileus obstruksi totalis e.c suspect Carcinoma Recti 1/3 distal
P : Rencana cito colostomy + biopsi PA
Informend Consent Keluarga
Konsul IPD
Dari hasil informed Consent terhadap pasien dan keluarga, menolak untuk dioperasi dan
atas permintaan keluarga pasien, untuk pengobatan dan perawatan di Bandung (RS.
Hasan sadikin Bandung ),

Pertanyaan:
Apakan diagnosis diatas sudah benar?
Apakah penatalaksanaan pasien diatas
sudah benar?
Bagaimana prognosis pada pasien
tersebut?

Permasalahan

1. Apakah penegakkan diagnosis pada kasus di atas sudah tepat?

Dari anamnesa didapatkan riwayat:

Obstipasi atau konstipasi kronik

Distensi abdomen

Nyeri abdomen yang tidak terlalu hebat

Mual dan muntah (-)

Dari riwayat tersebut merupakan gejala dari obstruksi pada kolon yang kronik.
Kemudian pada pemeriksaan fisik ditemukan bising usus (+) meningkat, metallic sound (+), Dum
contour (+), Dun Steiny (+), DM (-), NT(-), PS/PP (-)/(-) yang menunjukan etiologi dari obstruksi
adalah mekanik yang belum perforasi.
Selain itu, diagnosa obstruksi totalis didapatkan dari keluhan tidak bisa flatus dan BAB.
Dari anamnesa didapatkan adanya riwayat BAB seperti kotoran kambing dan berdarah, dan
riwayat penurunan berat badan yang drastis. Serta pada pemeriksaan RT ditemukan sphingter
lemah, mukosa terasa massa keras, sirkuler, berbenjol-benjol 5 cm dari anal, NT(-), sarung
tangan : feses (+), darah (-). Hal ini mengarahkan kita pada kecurigaan adanya keganasan pada
rectum.
Mukosa mulut kering dan nadi yang agak cepat menunjukkan adanya dehidrasi ringan.

Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa penegakkan diagnosis pada kasus ini sudah benar .

2. Apakah penatalaksanaan kasus di atas sudah tepat?

Obstruksi pada kolon bagian kiri sebaiknya diterapi dengan mereseksi segmen
yang terobstruksi. Karena hal ini berguna untuk secepatnya membuang lesi
(sering tumor ganas) daripada untuk menundanya berhari-hari atau beringguminggu setela sebelumnya dilakukan tindakan manuver dekompresi.
Anastomosis biasanya ditunda dan end-colostomi dibuat untuk sementara.
Tetapi sebelumnya harus dilakukan resusitasi cairan dan elektrolit, serta
pemberian antibiotik terlebih dahulu.
Pada pasien ini dilakukan :
IVFD RL rehidrasi sedang
Rencana cito colostomy + biopsi PA
NGT
Antibiotika: Cefotaxime, Metronidazole

Jadi dapat disimpulkan sejauh ini pengelolaan pada pasien ini sudah tepat.

Bagaimana prognosa pasien di atas ?

Quo ad vitam
Quo ad functionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

Prognosis tergantung dari umur dan keadaan pasien, luasnya


gangguan vaskularisasi usus, ada/tidaknya perforasi, sebab dari
obstruksi dan ketepatan dari terapi operasi. Angka kematian rata-rata
20%. Obstruksi kolon yang disebabkan oleh kanker mempunyai
prognosis yang lebih buruk karena lebih cenderung menyebar secara
lokal atau metastasis ke KGB atau ke tempat yang jauh.

PENDAHULUAN
ILEUS

Kegawatan dalam
bedah abdominalis
yang sering dijumpai

60% - 70% dari


seluruh kasus akut
abdomen yang
bukan apendisitis
akut

Keadaan dimana
pergerakan
kontraksi normal
dinding usus
terganggu.

TINJAUAN PUSTAKA

Obstuktif
Ileus
Paralitik

ILEUS
Pengertian
Ileus merupakan suatu kondisi dimana
terdapat gangguan pasase (jalannya
makanan) di usus yang segera
memerlukan pertolongan atau tindakan.

ILEUS OBSTRUKTIF

Ileus obstruktif adalah kerusakan atau


hilangnya pasase isi usus yang disebabkan
oleh sumbatan mekanik.

Lokasi Obstruksi
Letak Tinggi : Duodenum-Jejunum
Letak Tengah : Ileum Terminal
Letak Rendah : Colon-Sigmoid-rectum

Stadium
Parsial : menyumbat lumen
sebagian
Simple/Komplit: menyumbat lumen
total
Strangulasi: Simple dengan jepitan
vasa

ETIOLOGI

Hernia Inkarserata
Non Hernia :
-Penyempitan lumen usus
- Isi Lumen : Benda asing, skibala,
ascariasis.
- Dinding Usus : stenosis
(radangkronik) keganasan.
- Ekstra lumen : Tumor intraabdomen.
-Adhesi
-Invaginasi
-Volvulus
-Malformasi Usus
-Tumor
-Striktur

Diagnosis

a.) Subjektif Anamnesis


Gejala utama ileus adalah 4
tanda cardinal :
Nyeri abdomen
Muntah
Distensi (perut kembung)
Konstipasi

b.) Objektif Pemeriksaan Fisik


Strangulasi, ditandai dengan adanya lokal
peritonitis Takikardi, demam, lokal tenderness,
rebound tenderness
Obstruksi
Inspeksi : Perut distensi, dapat ditemukan darm
contur, darm steifung.
Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum
menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada
Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen
berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat dicurigai
bila ada bekas luka operasi sebelumnya.

Auskultasi : Hiperperistaltik, bising


usus bernada tinggi, borborhygmi.
Pada fase lanjut bising usus dan
peristaltik melemah sampai hilang.
Perkusi : Hipertimpani
Palpasi : Kadang teraba massa
seperti pada tumor, invaginasi,
hernia.
Rectal Toucher

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Tahap awal : ditemukan hasil laboratorium yang normal
Hemokonsentrasi
Leukositosis
Nilai elektrolit yang abnormal.
Peningkatan serum amylase
Alkalosis metabolik bila muntah berat
Metabolik asidosis bila ada tanda tanda shock,
dehidrasi dan ketosis

PEMERIKSAAN RADILOGI
Foto polos abdomen 3 posisi
Barium enema
Ultrasonografi
CT Scan

Foto Polos Abdomen 3 Posisi


Posisi terlentang (supine): sinar
dari arah vertical, dengan
proyeksi antero-posterior (AP)
Duduk atau setengah duduk atau
berdiri (erect), bila
memungkinkan, dengan sinar
horizontal proyeksi AP
Tiduran miring ke kiri ( left lateral
decubitus ), dengan arah
horizontal, proyeksi AP.

Hal hal yang dapat dinilai


Posisi terlentang (supine)
Dinding abdomen
Garis psoas kanan dan kiri
Batu yang radioopak, kalsifikasi atau benda asing
yang radioopak.
Kontur ginjal kanan dan kiri.
Gambaran udara usus

Posisi duduk atau setengah duduk atau tegak


( Erect)
Gambaran udara bebas di bawah diafragma

Posisi tiduran miring ke kiri ( left lateral


dekubitus)
Hampir sama seperti posisi duduk, hanya udara
bebas letaknya antara hati dengan dinding abdomen

Pada foto polos abdomen, dapat ditemukan


gambaran step ladder dan air fluid level
terutama pada obstruksi bagian distal. Pada
kolon bisa saja tidak tampak gas. Jika terjadi
stangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat
gambaran berupa hilangnya mukosa yang
reguler dan adanya gas dalam dinding usus.
Udara bebas pada foto thoraks tegak
menunjukkan adanya perforasi usus.
Penggunaan kontras tidak dianjurkan karena
dapat menyebabkan peritonitis akibat adanya
perforasi.

Radiologi ileus

Posisi terlentang (supine).


Pelebaran usus di proksimal daerah obstruksi
Penebalan dinding usus
Gambaran seperti duri ikan (Herring Bone Appearance)
Posisi setengah duduk atau berdiri.
Gambaran air fluid level dan step ladder appearance.
Posisi LLD
Untuk melihat air fluid level dan kemungkinan perforasi usus.
Dari air fluid level dapat diduga gangguan pasase usus. Bila
air fluid level pendek berarti ada ileus letak tinggi, sedangkan
jika panjang-panjang kemungkinan gangguan di kolon.
Adanya udara bebas infra diafragma dan air fluid level.

Foto radiologi dengan barium


menunjukkan penebalan dan
dilatasi
dinding
usus
yang
disebabkan karena obstruksi pada
usus. Pada foto terlihat gambaran
heering bone appearance.

Foto X-Ray menunjukkan


gambaran Heering bone
appearance yang
disebabkan karena
penebalan dan dilatasi
dinding usus

Ileus obstruktif letak tinggi


Tampak dilatasi usus di proksimal sumbatan
(sumbatan paling distal di iliocecal junction)
dan kolaps usus dibagian distal sumbatan.
Penebalan dinding usus halus yang terdilatasi
memberikan gambaran herring bone
appearanca
Tampak gambaran air fluid level yang pendekpendek yang berbentuk seperti tangga disebut
juga step ladder appearance karena cairan
transudasi berada dalam usus halus yang
mengalami distensi.

Ileus obstruktif letak rendah


Tampak dilatasi usus di proksimal sumbatan
(sumbatan di kolon) dan kolaps usus di bagian
distal sumbatan
Penebalan dinding usus halus yang mengalami
dilatasi memberikan gambaran herring bone
appearance, karena dua dinding usus halus yang
menebal
Tampak gambaran air fluid level yang pendekpendek yang berbentuk seperti tangga disebut juga
step ladder appearance karena cairan transudasi
berada dalam usus halus yang terdistensi dan air
fluid level yang panjang-panjang di kolon.

Volvolus pada colon sigmoid.


Colon sigmoid dilatasi amat besar
ini karena adanya volvolus
Usus amat teregang sehingga pola
haustra yang normal menghilang.
Volvolus colon sigmoid merupakan
jenis obstruksi usus besar yang
sering ditemui, bagian yang
teregang naik dan keluar dari
pelvis, sering dengan suatu
striktur, yang terlihat dan akhirnya
seluruh colon dilatasi.

Barium Enema
Pemeriksaan radiologi dengan
menggunakan kontras positif (BaSO4) suatu
garam berwarna putih, berat dan tidak
mudah larut dalam air.
Suspensi tersebut diminum oleh pasien pada
pemeriksaan esophagus, lambung dan usus
halus atau dimasukkan lewat kliasma pada
pemeriksaan kolon (lazim disebut enema).
Sinar rontgen tidak dapat menembus barium
sulfat

CT Scan Abdomen
CT (Computed Tomograhy) merupakan metode body imaging dimana
sinar X yang sangat tipis mengitari pasien
Dikerjakan jika secara klinis dan foto polos abdomen dicurigai adanya
strangulasi.
CTScan akan mempertunjukkan secara lebih teliti adanya kelainankelainan dinding usus, mesenterikus, dan peritoneum.
CTScan harus dilakukan dengan memasukkan zat kontras kedalam
pembuluh darah. Pada pemeriksaan ini dapat diketahui derajat dan
lokasi dari obstruksi.
CT scan kadang kadang digunakan untuk menegakkan diagnosa
pada obstruksi usus halus untuk mengidentifikasi pasien dengan
obstruksi yang komplit dan pada obstruksi usus besar yang dicurigai
adanya abses maupun keganasan.

Diagnosis banding

Ileus obstruksi harus dibedakan dengan:


Carcinoid gastrointestinal.
Penyakit Crohn.
Intussuscepsi pada anak.
Divertikulum Meckel.
Ileus meconium.
Volvulus.
Infark Myocardial Akut.
Malignansi, Tumor Ovarium.
TBC Usus.

Penatalaksanaan

Konservatif
Farmakologis : antibiotik
spektrum luas (bakteri aerob &
anaerob), analgesik (jika nyeri)
Operatif

Koreksi sederhana (simple correction).


Tindakan operatif by-pass.
Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian
proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada
Ca stadium lanjut.
Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan
membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk
mempertahankan kontinuitas lumen usus.

Komplikasi

Nekrosis usus
Perforasi usus
Sepsis
Syok-dehidrasi
Abses
Pneumonia aspirasi dari proses
muntah
Gangguan elektrolit

Prognosis
Prognosisnya baik bila diagnosis dan
tindakan dilakukan dengan cepat.

Terima
Kasih