Anda di halaman 1dari 12

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl.Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER
Nama : Flavianus R.L.Wayan
NIM : 11 2015 022

Tanda Tangan
..

Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Marshell Tendean, Sp.PD


IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Nn. Y
Usia: 20 th
Status perkawinan: Belum Menikah
Pekerjaan: Karyawan Pabrik
Alamat: Sukaraja

Jenis kelamin: Perempuan


Suku Bangsa: Sunda
Agama: Islam
Pendidikan: SMA

I. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Hari/Tanggal: Minggu 27 September 2015 Jam: 18.55
Keluhan utama:
Demam tinggi sejak 7 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien wanita 20 tahun datang ke IGD RS FMC dengan keluhan demam sejak 7 hari
SMRS. 7 hari SMRS, demam dirasakan tidak terlalu tinggi, muncul mendadak. Pasien merasa
demamnya menetap dan dirasakan terus menerus tetapi lebih tinggi pada sore hari. Demam yang
dirasakan pasien tidak disertai batuk dan pilek. Pasien mengeluh pusing, lemas dan nafsu makan
menurun. Pasien hanya mau makan beberapa suap dan minum air. Mual muntah disangkal
pasien. BAK dan BAB tidak dikeluhkan dan diakui normal. Pasien mengaku tidak mengalami
tanda perdarahan seperti mimisan atau gusi berdarah, dan tidak ada bintik merah di kulit.
3 hari SMRS, demam dirasakan semakin memburuk oleh pasien, terutama pada sore
hingga malam hari. Demam mulai disertai batuk dan pilek, sekret bening dari hidung tanpa darah
dan tidak ada rasa gatal di tenggorokan. Pasien juga mengeluhkan nafsu makan menurun karena

kembung dan rasa tidak nyaman di perut. Nyeri ulu hati disangkal pasien. Pasien mengaku mual
muntah terutama selesai makan, berisi makanan dengan volume tiap kali muntah kira-kira
seperempat gelas air mineral tanpa disertai darah. Pasien mengaku sudah mengkonsumsi panadol
dan vitamin, tapi demam dan pilek tidak kunjung berkurang. Pasien juga mengeluhkan demam
disertai pegal otot serta sakit kepala puyeng seperti ditusuk-tusuk. Menurut pasien BAB dan
BAK lancar dan normal tidak ada masalah
1 hari SMRS, pasien mengatakan demam yang dirasakannya semakin tinggi dan pegal
otot semakin memburuk. Mual dan muntah sudah mulai berkurang dibandingkan 3 hari
sebelumnya. Pusing juga diakui pasien lebih berkurang tetapi badan lemas-lemas sehingga
pasien datang ke IGD RS FMC.
Pasien sebelumnya pernah dirawat di RS karena menderita demam tifoid kira-kira 2
tahun yang lalu. Tidak ada komplikasi akibat demam tifoid. Riwayat penyakit lambung dan
saluran pencernaan disangkal pasien. Riwayat bepergian ke luar kota juga disangkal pasien.
Pasien mengaku di sekitar tempat tinggalnya tidak ada yang menderita sakit yang sama atau
demam untuk waktu yang lama. Riwayat makan di luar rumah diakui sangat sering, karena
pasien sangat suka jajan dan makan. Pasien mengetahui adanya riwayat alergi obat, yaitu
penisilin dan sulfa. Riwayat konsumsi alkohol, merokok dan obat-obatan terlarang disangkal
pasien. Riwayat imunisasi lengkap. Pada keluarga pasien, riwayat DM dan hipertensi disangkal.
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya (+ ), bila tidak ( - ) )
(-) Cacar
(+) Cacar air
(-) Difteri
(-) Batuk rejan
(-) Campak
(+) Influenza
(-) Tonsilitis
(-) Korea
(-) Demam rematik akut
(-) Pneumonia
(-) Pleuritis
(-) Tuberkulosis
(-) Malaria

(-) Disentri
(-) Hepatitis
(+) Tifus abdominalis
(-) Skrofula
(-) Sifilis
(-) Gonore
(-) Hipertensi
(-) Ulkus ventrikuli
(-) Ulkus duodeni
(-) Gastritis
(-) Batu empedu
(-) Batu ginjal/sal. kemih
(-) Burut (hernia)

(-) Penyakit prostat


(-) Wasir
(-) Diabetes
(-) Alergi
(-) Tumor
(-) Penyakit pembuluh
(-) Perdarahan otak
(-) Psikosis
(-) Neurosis
Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki

Meninggal
Meninggal
Sehat
Sehat
Sehat

Tidak diketahui
Tidak diketahui
-

(Tahun)
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara

76
74
53
50
25

Adakah kerabat yang menderita:


Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya

Tidak

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul
(-) Kuku
(-) Rambut

(-) Kuning/ikterus
(-) Keringat malam
(-) Sianosis

(-) Makula
(-) Petechie

Kepala
(-) Trauma
(-) Sinkop

(+) Sakit kepala


(-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Kuning / Ikterus
Telinga

(-) Radang
(-) Gangguan penglihatan
(-) Ketajaman penglihatan

(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Tinitus

(-) Gangguan pendengaran


(-) Kehilangan pendengaran

Hidung
(-) Trauma
(-) Nyeri
(+) Sekret
(-) Epistaksis

(-) Gejala penyumbatan


(-) Gangguan penciuman
(+) Pilek

Mulut
(-) Bibir
(-) Gusi
(-) Selaput

(-) Lidah
(-) Gangguan pengecap
(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru - paru)


(-) Nyeri dada
(-) Berdebar
(-) Ortopnoe

(-) Sesak napas


(-) Batuk darah
(-) Batuk

Abdomen (Lambung/ Usus)


(+) Rasa kembung
(+) Mual
(+) Muntah
(-) Muntah darah
(-) Sukar menelan
(-) Nyeri perut
(-) Perut membesar

(-) Wasir
(-) Mencret
(-) Tinja darah
(-) Tinja berwarna dempul
(-) Tinja berwarna ter
(-) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin


(-) Disuria
(-) Stranguri
(-) Poliuria

(-) Polakisuria
(-) Hematuria
(-) Kencing batu

(-) Ngompol (tidak disadari)


(-) Kencing nanah
(-) Kolik
(-) Oliguria

(-) Anuria
(-) Retensi urin
(-) Kencing menetes
(-) Penyakit prostat

Katanemia
(-) Leukore
(-) Lain-lain

(-) Perdarahan

Saraf dan Otot


(-)Anestesi
(-) Parestesi
(-) Otot lemah
(-) Kejang
(-) Afasia
(-) Amnesia
(-) lain-lain

(-) Sukar mengingat


(-) Ataksia
(-) Hipo/hiper-esthesi
(-) Pingsan
(-) Kedutan ('tick')
(-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri

(-) Deformitas
(-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 56 kg
Berat tertinggi (Kg)
: 56 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 54 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap
(-)
Turun
(+)
Naik
(-)
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah (-) Rumah Bersalin (+) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : (+) Dokter (-) Bidan (-) Dukun (-) lain - lain
Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi/hari
: 3 kali sehari
Jumlah/hari
: tidak diketahui
Variasi / Hari
: nasi putih, daging ayam, sayur, telur
Nafsu makan
: menurun

Pendidikan
(-) SD
(-) SLTP
(+) SLTA
(-) Sekolah Kejuruan
(-) Universitas (-) Kursus
(-) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan
: Tidak ada
Pekerjaan
: Tidak ada
Keluarga
: Tidak ada
Lain-lain
: Tidak ada

(-)Akademi

II. PEMERIKSAAN JASMANI


Pemeriksaan umum
Tinggi badan
: 165 cm
Berat badan
: 54 kg
Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Nadi
: 100 kali/ menit
Suhu
: 38,5 C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe)
: 23 kali/menit, torako-abdominal
Keadaan gizi
: cukup
Keadaan umum
: sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Sianosis
: tidak ada
Udema umum
: tidak ada
Habitus
: atletikus
Cara berjalan
: normal
Mobilisasi (aktif/pasif)
: aktif
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku
:
wajar/gelisah /tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam perasaan
:
biasa/sedih/gembira /cemas/takut/marah
Proses pikir
:
wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi
Kulit
Warna
Jaringan parut
Pertumbuhan rambut
Suhu raba
Keringat
Lapisan lemak
Lain-lain

: kuning langsat
: tidak ada
: lebat
: febris
: umum (+)
: normal
: tidak ada

Efloresensi
Pigmentasi
Pembuluh darah
Lembab/kering
Turgor
Ikterus
Edema

: tidak ada
: tidak ada
: tidak terlihat
: lembab
: tidak berkurang
: tidak ada
: tidak ada

Kelenjar getah bening


Submandibula
Supraklavikula

:
:

tidak

teraba

membesar
tidak teraba
membesar

Lipat paha
Leher
Ketiak

: tidak teraba membesar


: tidak teraba membesar
: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah
Rambut

: gelisah
: lebat

Simetri muka

: simetris kiri & kanan

Mata
Exophthalmus
: tidak ada
Kelopak
: oedem (-)
Konjungtiva
: anemis (-)
Sklera
: ikterik (-)
Lapangan penglihatan : normal
Deviatio konjugae
: tidak ada

Enopthalmus : tidak ada


Lensa
: jernih
Visus
: tidak diperiksa
Gerakan mata : aktif
Tek. bola mata : normal
Nistagmus
: tidak ada

Telinga
Tuli
Lubang
Serumen
Cairan
Mulut

: tidak ada
: lapang
: ada
: tidak ada

Selaput pendengaran : utuh, intak


Penyumbatan
: tidak ada
Perdarahan
: tidak ada

Bibir
Langit-langit
Gigi geligi
Faring
Lidah
Tonsil
Bau pernapasan
Trismus
Selaput lendir

: tidak sianosis, agak kering, tampak pucat


: tidak meradang
: utuh, tambalan (+) pada M1
: hiperemis (+)
: tidak ada atropi papil
: T1-T1 tenang
: tidak ada
: tidak ada
: normal

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2cm H2O
Kelenjar tiroid
: tidak teraba membesar
Kelenjar limfe
: tidak teraba membesar
Deviasi trakea
: tidak ada
Dada
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada

: simetris, tidak ada bagian yang tertinggal, sela iga normal


: tidak terlihat spider nevi
: simetris, tidak ada ginekomastia

Paru-paru
Inspeksi

Palpasi

Depan

Belakang

Kanan

Simetris saat statis dan

Simetris saat statis dan

Kiri

dinamis
simetris saat statis dan

dinamis
simetris saat statis dan

Kanan

dinamis
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Sonor di seluruh lapang

dinamis
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Sonor di seluruh lapang

Kiri

paru
paru
Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang

Kanan
Kiri

Perkusi

Auskultasi

Kanan
Kiri

paru
Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-)
Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-)

paru
Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-)
Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-)

Jantung
Inspeksi
Palpasi

Ictus cordis tidak terlihat pada ICS 5


Ictus cordis teraba kuat angkat dan reguler

pada ICS 5 garis midclavicularis kiri


Batas atas: ICS II linea sternal kiri
Batas pinggang: ICS III linea parasternal kiri
Batas kanan: ICS 4 linea sternal kanan
Batas kiri: ICS V 2 cm lateral linea

Perkusi

midclavicula kiri
BJ 1 2 murni reguler
Murmur (-) gallop (-)

Auskultasi
Pembuluh darah
Arteri Temporalis
Arteri Karotis
Arteri Brakialis
Arteri Radialis
Arteri Femoralis
Arteri Poplitea
Arteri Tibialis Posterior
Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: tidak dilakukan
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi

Perut
Inspeksi

: datar, caput medusa (-), pembuluh darah (-), spider


nevi (-), dilatasi vena (-), smilling umbilikus (-)
Palpasi
: Dinding perut: tidak distensi, tidak ada massa, tidak ada
benjolan, nyeri tekan epigastrium (-)
Hati
: tidak teraba
Limpa
: tidak teraba
Ginjal
: ballotement (-), nyeri ketuk CVA (-)
Lain-lain
: Tidak ada
Perkusi
: timpani shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi
: bunyi usus hipoperistaltik
Refleks dinding perut : baik
Alat Kelamin
Wanita
Genitalia eksterna (atas indikasi) : Tidak dilakukan (tidak ada indikasi)
Anggota gerak
Lengan
Kanan
Otot
Tonus : normotonus
Massa : eutrofi
Sendi : tidak ada kelainan
Gerakan: aktif
Kekuatan: +5
Lain-lain: palmar eritem (-)
flapping tremor (-)

Kiri
normotonus
eutrofi
tidak ada kelainan
aktif
+5
palmar eritem (-)
flapping tremor (-)

Tungkai dan Kaki


Luka
Varises
Otot
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Edema
Lain-lain

Kanan
: tidak ada
: tidak ada
: normotonus, eutrofi
: normal
: aktif
: +5
: tidak ada
: tidak ada

Kiri
tidak ada
tidak ada
normotonus, eutrofi
normal
aktif
+5
tidak ada
tidak ada

Refleks
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achilles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Kanan

Kiri

++
++
++
++
++
++
-

++
++
++
++
++
++
-

III. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA


Laboratorium tanggal 27 September 2015 pkl. 19.25
Hb
: 14,1 g/dL
Ht
: 40,3 %
Leukosit
: 3500/uL
Trombosit
: 230.000/uL
Tubex TF
:+4
IV. RINGKASAN (RESUME)
Perempuan 20 tahun, datang dengan keluhan demam 7 hari SMRS yang makin
meningkat pada hari ke 3 SMRS. Demam dirasakan lebih tinggi saat malam hari. Ada mual,
muntah, batuk, dan pilek dengan sekret bening serta tanpa rasa gatal pada tenggorokan. Pasien
merasa kembung, nafsu makan turun dan sakit kepala. BAB dan BAK normal. Minum panadol
namun belum ada perbaikan kondisi. Riwayat demam tifoid (+), riwayat keluar kota (-), riwayat
alergi obat penisilin dan sulfa.

PF: KU tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tekanan darah normal, suhu
meningkat (febris), nadi dalam batas normal, takipneau, lidah kotor(-), nyeri tekan
epigastrium(-), bising usus menurun.
Hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap menunjukan gambaran leukopeni, Hb dan
Ht dalam batas normal, uji tubex TF +4.
V. DIAGNOSIS KERJA
1. Demam Tifoid
2. Rhinitis simpleks (common cold)
VI. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Demam Tifoid
Dipikirkan demam tifoid berdasarkan adanya keluhan demam yang perlahan naik, lebih
terasa pada waktu malam hari, nyeri otot, mual muntah dan rasa tidak nyaman di perut
dari pemeriksaan fisik, serta leukopenia dan tubex TF +4 pada hasil laboratorium. Namun
kelainan ini juga masih mungkin merupakan demam dengue, atau DBD.
Rencana diagnostik:

Pemeriksaan IgM dengue, tes widal, dan kultur gaal.

Rencana pengobatan:

Tirah baring, diet lunak rendah serat.

IVFD Ringer Asering 20 tpm.

Ceftriaxone 1 gram IV drip

Parasetamol tab 3 x 500 mg

Multivitamin tab 1 x 1

Ondansentron tab 2 x 3 mg

Pantoprazol tab 2 x 20 mg

Rencana edukasi:

Jelaskan bagaimana diet lunak rendah serat dan sarankan rawat inap di RS.

Atur pola makan secara teratur dan tidak terlambat makan.

Tidak makan makanan yang keras, pedas, dan asam.

Kurangi jajan sembarangan.

Minum obat secara teratur, istirahat yang cukup.

2. Rhinitis Simpleks (Common Cold)


Dipikirikan sebagai rhinitis simpleks (ec viral) dikarenakan adanya sekret bening dan
encer, faring hiperemis tanpa rasa gatal pada tenggorokan, serta dipikirkan keadaan imun
pasien yang menurun akibat adanya leukopenia, sehingga lebih gampang terinfeksi virus.
Namun kelainan ini masih mungkin merupakan jenis rhinofaringitis
Rencana diagnostik:

Kultur sputum/sekret untuk mengetahui apakah ada kuman lain penyebab infeksi.

RO thorax PA.

Rencana pengobatan:

Pseudoefedrin tab 3x30 mg.

Rencana edukasi:

Istirahat yang cukup dan banyak minum air putih.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS


Perempuan 20 tahun, dengan demam tifoid yang manifestasinya adalah demam yang lebih terasa
pada malam hari serta mual muntah dan rasa tidak nyaman di abdomen disertai dengan rhinitis
simpleks (common cold) sebagai pemberat.
PROGNOSIS:

Ad vitam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

: ad bonam