Problem Oriented Medical Record

Identitas Pasien
Nama
: An. Sufi Maulana (An. SM)
Usia / BB
: 8 tahun / 20 kg
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat
: Tambak Rejo

Identitas Orang tua

Nama Ayah/Ibu
Usia Ayah/Ibu
Pekerjaan Ayah/Ibu
Pendidikan Ayah/Ibu

: Ny. Solihah / Tn. Sugianto

: 37 th/40 th
: Swasta/IRT
: SMA/SMA

Presentasi Kasus CLERK

RS Bhayangkara Pusdik Gasum
PORONG
Iin Mai Syarah
201110330311043

Summary of Data Base

An.SM//8 tahun / 22 kg

Clue and Cue

An.SM//8 tahun
/ 22 kg
KU : Panas badan terus-menerus - Febris ( T
RPS:
38,90C)
- Nausea
Demam 2 hari. Awalnya
sumer2 kemudian makin lama - Malaise
- Konstipasi
makin panas setelah minum
Propolis dan tidak hilang.
Mual (+) 1 hari SMRS
Muntah (-)
Diare (-)
Nyeri perut (+)
Susah BAB (+)
Tampak gelisah 1 hari SMRS
Sudah diberikan obat penurun,
tetapi tidak hilang.
Batuk (-)
Pilek (-)
Nafsu makan menurun
RPD:
Pasien sering mengalami
keluhan yang sama, tetapi
turun dengan pemberian
antibiotik.
Riwayat kejang disangkal
RPK:
Riwayat kejang disangkal
RPSos:
Pasien sering mengkonsumsi
jajanan di sekolah, tidak

Problem List
Observasi
Febris

Initial
Diagnosis
1. Demam
Tifoid

Planning
-

2. Demam
Dengue
3. DHF

Diagnosis
Darah
Lengkap
Tes Widal

Therapy

Monitoring
- MRS
- Keluhan pasien
- Infus D5 NS 1200 cc/24 - Vital sign
jam
- Inj. Ceftriakson 80
mg/kgBB iv bolus pelan.
(80mgx22 kg = 1760
mg)
- Inf. Sanmol 3x200 mg
- Inj. Ranitidin 2x20 mg
- Diet TKTP

Education
-Menjelaskan kepada
keluarga tentang
keadaan pasien,
sampai dengan
prognosis dan
komplikasinya
-Menjelaskan kepada
keluarga mengenai
tindakan
pengobatan yang
akan dilakukan
beserta
pemeriksaan
penunjang nya.
-Memberi penjelasan
kepada keluarga
untuk mengistirahat
anak sampai benarbenar pulih
-Memberi edukasi
kepada keluarga
untuk mengawasi
anak agar tidak
terlalu sering jajan
sembarangan

pernah membawa bekal dari

rumah
pasien tidak suka minum air
putih.

Riwayat persalinan :
Natal : 9 bulan/Spt/ CB/
dokter/ BBL 5000 gr/PB 45
cm
Postnatal : menangis spontan
Kejang (-)
Riwayat Gizi :
ASI sampai dengan usia 10
bulan, kemudian dilanjutkan
dengan susu formula
Riwayat Imunisasi :
Imunisasi lengkap, terakhir
campak usia 6 tahun.
Riwayat Tumbuh Kembang :
Dbn
PemxFisik :
- Berat badan : 22 kg
- Vital sign :
- T 38,90C
- RR 22x/menit
- Nadi 97x/menit
- Keadaan umum : tampak lemas
-Kesadaran : Compos mentis
Status Generalis :
Kepala-Leher

-Anemis (-)
-Ikterus (-)
-Mata cowong : -/-Mulut : Faring hyperemia (-)
-Lidah kotor (-)
-Hidung : PCH (-), secret (-),
deviasi (-)
-Telinga : simetris (-)
-Leher : Pembesaran KGB -/-,
deviasi trakea
Thoraks :
Pulmo :
I = simetris, mormochest, retraksi
(-)
P = gerak dinding dada simetris
P = sonor
A = wh -/-, rh -/Abdomen :
I = simetris dbn
A = bising usus dbn
P = distensi abdomen (+)
P = kembung (+)
Ekstremitas :
Edema (-)
Sianosis (-)
CRT < 2 dtk
Akral dingin

+ /+