Anda di halaman 1dari 14

I.

IDENTITAS PASIEN :

Nama Penderita

: An. M.F

Umur

: 9 bulan

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Alamat

: Caeklangroke RT 02, RW 07, Kec. Banjaran, Kab. Bandung

Agama

: Islam

No RM

: 497493

Tanggal Masuk

: 19 Desember 2014

Tanggal Pemeriksaan

: 25 Desember 2014

II. IDENTITAS ORANG TUA :


Identitas Ayah

Nama Ayah
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

: Tn. W
: 20 thn
: SMP
: Buruh Pabrik

Identitas Ibu

Nama Ibu
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

: Ny. N
: 18 thn
: SMP
: IRT

III. ANAMNESIS :
(Alloanamnesa dari Ibu Pasien, 25 Desember 2014)

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang:


Anak datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan sesak nafas disertai adanya suara mengi. Keluhan sesak didahului oleh batuk
4 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk yang disertai dahak warna putih dan
keluhan disertai pilek sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan lain yang
dirasakan yaitu panas badan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan panas
badan tidak disertai dengan kejang. Berat badan anaknya stabil, napsu makan
menurun. Keluhan batuk batuk berulang disangkal oleh ibu pasien, bengkak di

wajah, perut dan kaki disangkal oleh ibu pasien, buang air kecil dan buang air besar
normal.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Keluarga


Pasien baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat tersedak setelah diberi ASI
disangkal Riwayat kontak dengan penderita dewasa dengan batuk lama atau berdarah
disangkal. Asupan ASI pasien mulai berkurang (tidak mau menetek) sejak timbulnya
batuk dan pilek.
Rumah penderita permanen, dengan ukuran luas sekitar 10 x 11 meter, ventilasi
kurang, sinar matahari sedikit masuk karena tidak memakai kaca. Ditempati oleh 6
orang yaitu kakek pasien, nenek pasien, ayah pasien, ibu pasien dan dua orang tante
pasien dan ada dua orang diantaranya merokok. Riwayat keluarga yang menderita
asma dan kaligata disangkal.

Anamnesa Makanan
0 9 bulan : ASI
6 - 9 bulan : Bubur Nasi dan Biskuit

Riwayat Imunisasi
Vaksinasi

II

III

BCG

DPT

Polio

Hepatitis B

IV

Ulangan

Anamnesa Pertumbuhan dan Perkembangan


Saat ini penderita memiliki berat badan 7 kilogram dengan panjang badan 72 cm.
Menurut Z-Score, dengan perhitungan BB/PB (-3 = Sangat kurang), BB/U (<-3
Sangat Kurang), maupun PB/U (0 SD= median), penderita terhitung memiliki status
gizi kurang. Pertumbuhan penderita kurang.
Perkembangan penderita menurut keterangan ibunya adalah pasien mulai belajar
duduk usia 7 bulan, merangkak usia 8 bulan, dan berdiri dengan satu kaki usia 9 bulan

IV. PEMERIKSAAN FISIK :


(Tanggal 19 Desember 2014)

Keadaan Umum:
Kesan sakit

: Sakit Berat

Kesadaran

: Letargis

Tanda Vital:
Heart Rate

: 100 kali/menit

Respirasi

: 56 kali/menit

Suhu

: 39,6 C

Status Gizi:
Umur

: 9 bulan 13 hari

Berat badan

: 7 kg

Panjang badan

: 72 cm

BB/U

: Z-Score : <-3 Sangat Kurang

PB/U

: Z-Score : 0 SD= median

BB/PB

: Z-score : -3 = Sangat kurang

Kesimpulan

: Gizi Kurang

Pemeriksaan Khusus:
Kepala
Ubun-Ubun Besar : Datar, lembut
Mata

: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

Hidung

: Pernapasan cuping hidung (+), Sekret (-)

Mulut

: Perioral sianosis (-)

Faring

: Tidak hiperemis

Tonsil

: T1-T1 tenang

Leher
Retraksi suprasternal
KGB

Thorax
Paru-paru
Inspeksi

: (+)
: Tidak Teraba Membesar

:Bentuk dan Gerak simetris kanan = kiri, retraksi interkostal (+)

Palpasi

: Simetris kanan dan kiri

Perkusi

: Sulit dinilai

Auskultasi

: VBS Kiri = Kanan. Rhonki (+/+), Wheezing(+/+), slem (+/+)

Jantung
Inspeksi

:Iktus cordis terlihat

Palpasi

:Iktus cordis teraba di ICS V Linea Mid Clavicula Sinistra

Perkusi

:Sulit dinilai

Auskultasi

:Bunyi jantung murni reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi
:Datar,Retraksi epigastrium (+)
Auskultasi

:Bising usus (+) normal

Palpasi

:Turgor kulit kembali cepat, hepar tidak teraba membesar, lien tidak
teraba membesar

Perkusi

:Terdengar timpani pada seluruh kuadran

Ekstremitas
Akral
Capilary refill time

: Hangat
: < 2 detik

(Tanggal 25 Desember 2014)

Keadaan Umum:
Kesan sakit

: Sakit Sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital:
Heart Rate

: 120 kali/menit

Respirasi

: 44 kali/menit

Suhu

: 37,3 C

Status Gizi:
Umur

: 9 bulan 13 hari

Berat badan

: 7,3 kg

Panjang badan

: 72 cm

BB/U

: Z-Score : <-3 Sangat Kurang

PB/U

: Z-Score : 0 SD= median

BB/PB

: Z-score : -3 = Sangat kurang

Kesimpulan

: Gizi Kurang

Pemeriksaan Khusus:
Kepala
Ubun-Ubun Besar : Datar, lembut
Mata

: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

Hidung

: Pernapasan cuping hidung (-), Sekret (-)

Mulut

: Perioral sianosis (-)

Faring

: Tidak hiperemis

Tonsil

: T1-T1 tenang

Leher
Retraksi suprasternal

: (-)
5

KGB
Thorax
Paru-paru
Inspeksi

: Tidak Teraba Membesar

:Bentuk dan Gerak simetris kanan = kiri, retraksi interkostal (-)

Palpasi

: Simetris kanan dan kiri

Perkusi

: Sulit dinilai

Auskultasi

: VBS Kiri = Kanan. Rhonki (+/+), Wheezing(-/-), slem (+/+)

Jantung
Inspeksi

:Iktus cordis terlihat

Palpasi

:Iktus cordis teraba di ICS V Linea Mid Clavicula Sinistra

Perkusi

:Sulit dinilai

Auskultasi

:Bunyi jantung murni reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi
:Datar,Retraksi epigastrium (+)
Auskultasi

:Bising usus (+) normal

Palpasi

:Turgor kulit kembali cepat, hepar tidak teraba membesar, lien tidak
teraba membesar

Perkusi

:Terdengar timpani pada seluruh kuadran

Ekstremitas
Akral

: Hangat

Capilary refill time

: < 2 detik

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Darah Rutin
(19 Desember 2014)
- Hemoglobin 10,6g/dL (N:
10-14 g/dL)
- Hematokrit 34 %
- Leukosit 17.500/mm3
[N:7.000-17.000/mm3]
- Trombosit 371.000/mm3
[N:150.000400.000/mm3]
- SGOT 34,2 U/L [ <=35
]
- SGPT 36 U/L [<=45 ]

Hematologi, Hitung jenis


(25 Desember 2014)
Basofil (-)[N:0-1%]
Eosinofil 1% [N:2-4%]
Segment 45% [N:3-5%]
N.segment 45% [N:50-70%]
Lymfosit 51% [N;25-40%]
Monosit 2% [N:2-6%]
LED I 45 mm/jam [N:2-6
mm/jam]
LED II 85 mm/jam [N:5
10mm/jam]

PPD Test
(28 Desember 2014)
Hasil Negatif

Rontgen ( 19 Desember 2014 ) : Didapatkan cor, sinus dan diafragma normal, pulmo
: hili kabur, infiltrat dibawah paru. menyokong Bronkopneumonia

VI. RESUME
Seorang Anak laki-laki berusia 9 bulan 13hari dibawa ke RSUD Soreang dengan
keluhan utama Sesak nafas. Dari anamnesis didapatkan bahwa sesak sejak 3 hari SMRS.
Keluhan sesak nafas disertai adanya suara mengi. Keluhan sesak didahului oleh batuk 4
hari SMRS. Batuk yang disertai dahak warna putih dan pilek sejak 4 hari SMRS. Keluhan
disertai panas badan sejak 2 hari SMRS.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan bahwa penderita mengalami takipnea, terdapat
retraksi suprasternal, retraksi intercostal dan retraksi epigastrium. Dari Auskultasi pada
toraks didapatkan ronkhi (+/+) dan slem (+/+).
Dari pemeriksaan Penunjang, di dapatkan leukositosis

dan dari hitung jenis

didapatkan peningkatan segmen dan lymfosit dan peningkatan LED. Dan dari hasil PPD
test negatif. Rontgen didapatkan cor, sinus dan diafragma normal, pulmo : hili kabur,
infiltrat dibawah paru. menyokong Bronkopneumonia

V.

DIAGNOSIS BANDING
1. Bronkhopneumonia ec Bakterial
2. Bronkiolitis
3. Aspirasi Pneumonia

VI.

DIAGNOSA KERJA
Bronkopneumonia ec Bakterial

VII.

USULAN PEMERIKSAAN
-

VIII.

Analisa Gas Darah


PENATALAKSANAAN
a. Terapi Umum:
O2 lembab 2L/menit/nasal kanul
IVFD N4 20 gtt/mnt mikro
b.
-

PuasakanTerapi Khusus:
Cefotaksim 3x 300 mg
Mikasin 3x 20 mg
Paracetamol 15-20 mg/kgBB (supp)
Nebulizer (NaCl 0,9%) tiap 6 jam
Ambroxol 3x cth

IX.
PROGNOSIS
- Quo ad vitam
: ad bonam
- Quo ad functionam : ad bonam

FOLLOW UP

Follow
Up

21 Desember 2014

22 Desember 2014

23 Desember 2014

Batuk(+), Sesak(+),
Panas badan (+)

Batuk(+), sesak(+),
Panas Badan (-)

Batuk(+), sesak(+), panas


badan (+)

KU: Compos Mentis


N:128 x/m
R: 60 x/m
S: 38C
Pemeriksaan Fisik:
PCH (+),RetraksiSS (+)
Retraksi IC (+),
Retraksi Epigastrik (+)
Rh +/+, Wh +/+, Slem +/
+
Bronkopneumonia
- O2 2 liter/menit/nasal
- IVFD N4 20 gtt/menit
-Puasa
-

KU: Compos Mentis


N:124 x/menit
R:60 x/menit
S:36,7oC
Pemeriksaan Fisik:
PCH (+), Retraksi SS (+)
Retraksi IC (+)
Retraksi Epigastrik (+)
Rh +/+, Wh +/+, Slem +/
+
Bronkopneumonia
- O2 2 liter/menit/nasal
- IVFD N4 20 gtt/menit
MC 8 x 10 cc PS

KU: Compos Mentis


N:140 x/menit
R:60 x/menit
S:37oC
Pemeriksaan Fisik:
PCH (+), Retraksi SS (+)
Retraksi IC (+)
Retraksi Epigastrik (+)
Rh +/+, Wh +/+, Slem +/+

- Ceftriaxone 2x400mg
- Dexametasone 3x2,5mg
- Melxam 4 x 400 mg
- Aminophilin 3x8mg
- Nebulizer / 6 jam

- Ceftriaxone 2x400mg
- Dexametasone 3x2,5mg
- Melxam 4 x 400 mg
- Aminophilin 3x8mg
- Nebulizer / 6 jam

- Ceftazidine 2x400mg
- Dexametasone 3x2,5mg
- Melxam 4 x 400 mg
- Aminophilin 3x8mg
- Nebulizer / 6 jam

A
P

Follo
w Up
S
O

A
P

24 Desember 2014
Batuk(+), sesak
berkurang (+), panas
badan (-)
KU:Compos Mentis
N:145 x/m
R: 40 x/m
S: 36C
Pemeriksaan Fisik:
PCH (-),Retraksi SS (-)
Retraksi IC (+),
Retraksi Epigastrik (+)
Rh +/+, Wh -/-, Slem +/+
Bronkopneumonia
- O2 2 liter/menit/nasal
- IVFD N4 20 gtt/menit

25 Desember 2014

Bronkopneumonia
- O2 2 liter/menit/nasal
- IVFD N4 20 gtt/menit
- MC 8 x 15 cc

26 Desember 2014

Batuk(+), sesak berkurang


(+), panas badan (+)

Batuk(+), sesak berkurang


(+), panas badan (+)

KU:Compos Mentis
N:120 x/menit
R:44 x/menit
S:37,3oC
Pemeriksaan Fisik:
PCH (-), Retraksi SS (-)
Retraksi IC (+)
Retraksi Epigastrik (+)
Rh +/+, Wh -/-, Slem +/+
Bronkopneumonia
- O2 2 liter/menit/nasal
- IVFD N4 20 gtt/menit

KU:Compos Mentis
N: 90 x/menit
R: 40 x/menit
S: 35,5oC
Pemeriksaan Fisik:
PCH (-), Retraksi SS (-)
Retraksi IC (-)
Retraksi Epigastrik (-)
Rh +/+, Wh -/-, Slem +/+
Bronkopneumonia
- O2 2 liter/menit/nasal
- IVFD N4 20 gtt/menit
9

Follow
Up
S
O

A
P

- MC 8 x 35 cc

- MC 8 x 60cc

- MC 8 x 90cc

- Ceftazidine 2x400mg
- Dexametasone 3x2,5mg
- Melxam 4 x 400 mg
- Aminophilin 3x8mg
- Nebulizer / 6 jam

- Ceftazidine 2x400mg
- Dexametasone3x2,5mg
- Melxam 4 x 400 mg
- Aminophilin 3x8mg
- Nebulizer / 6 jam

- Ceftazidine 2x400mg
- Nebulizer / 6 jam

27 Desember 2014

28 Desember 2014

Sesak (-), panas badan (-), Batuk


(+)
KU:Compos Mentis
N:120 x/m
R: 30 x/m
S: 36C
Pemeriksaan Fisik:
PCH (-),Retraksi SS (-)
Retraksi IC (-)
Retraksi Epigastrik (+)
Rh +/+, Wh -/-, Slem -/Bronkopneumonia

Sesak (-), panas badan (-), Batuk (+)


KU:Compos Mentis
N:118 x/menit
R:32x/menit
S:36,5oC
Pemeriksaan Fisik:
PCH (-),Retraksi SS (-)
Retraksi IC (-)
Retraksi Epigastrik (+)
Rh +/+, Wh -/-, Slem -/Bronkopneumonia

- O2 2 liter/menit/nasal
- IVFD N4 20 gtt/menit
- MC 8 x 90cc

- O2 2 liter/menit/nasal
- IVFD N4 20 gtt/menit
- MC 8 x 90cc

- Ceftazidine 2x400mg
- Nebulizer / 6 jam

- Ceftazidine 2x400mg
- Nebulizer / 6 jam

Analisa Masalah

10

1. Kenapa pasien di diagnosis bronkopneumoni ?


Dari anamnesis didapatkan bahwa sesak sejak 3 hari SMRS. Keluhan sesak nafas
disertai adanya suara mengi. Keluhan sesak didahului oleh batuk 4 hari SMRS.
Batuk yang disertai dahak warna putih dan pilek sejak 4 hari SMRS. Keluhan disertai
panas badan sejak 2 hari SMRS.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan bahwa penderita mengalami takipnea, terdapat
retraksi suprasternal, retraksi intercostal dan retraksi epigastrium. Dari Auskultasi
pada toraks didapatkan ronkhi (+/+) dan slem (+/+).
Dari pemeriksaan Penunjang di dapatkan leukositosis

dan dari hitung jenis

didapatkan peningkatan segmen dan lymfosit dan peningkatan LED. Dan dari hasil
PPD test negatif. Rontgen didapatkan cor, sinus dan diafragma normal, pulmo : hili
kabur, infiltrat dibawah paru. menyokong Bronkopneumonia

Diagnosis Bronkopneumonia
Terdapat tiga dari lima gejala pada bronkopneumoni :
1. Sesak nafas ( dengan pernafasan cuping hidung & retraksi)
2. Panas badan
3. Auskultasi : suara nafas ronkhi basah
4. Foto toraks yang mendukung
5. Leukositosis
- virus : tidak lebih 20.000/mm
- bakteri : 15.000-40.000/mm

2. Bagaimana tatalaksana pada pasien ini?

Pasien perlu di rawat inap


Kriteria rawat inap
11

Terapi oksigen

Beri oksigen pada semua anak dengan pneumonia

Bila tersedia pulse oximetry, gunakan sebagai panduan untuk terapi oksigen
(WHO: berikan pada anak dengan saturasi oksigen < 90%, bila tersedia
oksigen yang cukup) (IDAI:saturasi oksigen <92%). Lakukan periode uji coba
tanpa oksigen setiap harinya pada anak yang stabil. Hentikan pemberian
oksigen bila saturasi tetap stabil > 90%. Pemberian oksigen setelah ini tidak
berguna.

Menggunakan nasal prongs (canul nasal) metode terbaik untuk menghantarkan


oksigen pada bayi muda.

Lanjutkan pemberian oksigen sampai tanda hipoksia (seperti tarikan dinding


dada bagian bawah ke dalam yang berat atau napas 70 kali/menit)tidak
ditemukan lagi. (WHO, 2009)

Terapi antibiotika

Pada penyakit pneumonia, antibiotic empiris diberikan berdasarkan usia


penderita dan derajat penyakit. Antibiotic yang sesuai harus diberikan segera
sesudah penderita masuk RS. (Pedoman Diagnosis dan Terapi IKA, edisi ke
4).

Beri ampisilin/ amoksisilin ( 50 mg/bb/kali IV atau IM setiap 6 jam), harus


dipantau dalam 24 jam selama 72 jam pertama. Bila anak terdapat respon baik
diberikan selama 5 hari. Selanjutnya terapi dilanjutkan dirumah atau di rumah
sakit dengan amoksisilin oral ( 15 mg/kgBB/ tiga kali sehari) untuk 5 hari
berikutnya.

12

Bila keadaan klinis memburuk selama 48 jam atau tedapat keadaan sangat
berat , dapat ditambahkan kloramfenikol ( 25 mg/kgBB?kali IM atau IV setiap
8 jam).

Sesudah 48 jam pengobatan pneumoniat tidak tampak perbaikan, antibiotic di


ubah menjadi sefalosporin generasi ketiga, seperti seftriakson dan sefotaksim.
(Pedoman Diagnosis dan Terapi IKA, edisi ke 4).

Analgetik antipiretik

Anak yang terkena infeksi saluran pernapasan bagian bawah akut umumnya
mengalami pireksia dan dapat merasakan nyeri seperti nyeri kepala, nyeri
dada, nyeri sendi, nyeri perut dan nyeri telinga.
(Pedoman Diagnosis dan Terapi IKA, edisi ke 4).

3. Bagaimana prognosis pada pasien ini?


Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

Sembuh total, mortalitas kurang dari 1 %, mortalitas bisa lebih tinggi didapatkan pada
anak-anak dengan keadaan malnutrisi energi-protein dan datang terlambat untuk
pengobatan

DAFTAR PUSTAKA

13

Mansjoer A (2001) kapita selekta kedokteran, media Aesulapius. Jakarta: FKUI,


cetakan 1, ed 3
Pudjoadi AH (2010) Pedoman Pelayanan Medis .cetakan ke1. IDAI
WHO, (2009) Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit, cetakan ke 1, GBM: Jakarta,
hal:88-93

14