BAB I

PENDAHULUAN
I.1. LATAR BELAKANG
Pneumonia merupakan suatu bentuk infeksi pada paru-paru. Pneumonia bisa
disebabkan oleh bakteri, virus, fungi, dan pneumonia karena aspirasi benda asing.
Pneumonia dan gejalanya sangat bervariasi dari gejala ringan hingga berat, bahkan
hingga menyebabkan kematian.
Prof. dr. Tjandra Yoga Aditama SpP(K), MARS, DTM&H, DTCE pada peringatan
World

Pneumonia

Day

tanggal

12

November

2011

menyebutkan

bahwa

berdasarkan data WHO, pneumonia merupakan salah satu penyebab terbanyak

kematian anak di seluruh dunia. Setiap tahun diperkirakan ada 1,5 juta balita yang
meninggal karena pneumonia, atau sekitar 20% dari kematian balita di dunia, lebih
banyak dari gabungan kematian akibat AIDS, malaria dan campak. Setiap 20 detik
ada 1 balita di dunia yang meninggal karena pneumonia. Setiap tahun ada 11-20
juta anak di dunia dirawat di rumah sakit karena pneumonia
Data pneumonia di Indonesia sendiri menunjukkan pneumonia merupakan
penyebab kematian 13,2% balita dan penyebab kematian 12,7% anak di Indonesia.
Lebih lagi 87,9% dari kasus Flu Burung di Indonesia menderita Pneumonia. Berbagai
upaya telah dilakukan oleh kementrian kesehatan untuk menurunkan angka
kesakitan dan kematian akibat pneumonia sendiri.
Berdasarkan data-data tersebut diatas, kami ingin mengetahui lebih banyak
mengenai pneumonia dan bagaimana penatalaksanaan kasus pneumonia di rumah
sakit khususnya di ruang rawat intensif anak (PICU).
I.2. RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan

latar

belakang

tersebut

diatas,

kami

ingin

mengetahui

Bagaimana asuhan keperawatan pada anak dengan pneumonia di ruang rawat

intensif anak (PICU).
I.3. TUJUAN
I.1.1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui

pelaksanaan asuhan keperawatan pada anak dengan

pneumonia di ruang rawat intensif anak (PICU).

I.1.2. Tujuan Khusus

Untuk mengetahui:
a. Definisi, penyebab, patofisiologi, manifestasi klinis, penatalaksanaan dan
b.
c.
d.
e.

komplikasi pneumonia
Pengkajian keperawatan pada anak dengan pneumonia
Diagnosa keperawatan yang muncul pada anak dengan pneumonia
Rencana keperawatan pada anak dengan pneumonia
Implementasi dan evaluasi keperawatan pada anak dengan pneumonia

I.4. MANFAAT
I.4.1. Manfaat bagi Institusi (ICU anak RSUPN. Cipto Mangunkusumo)
Dapat menambah wawasan pengetahuan sebagai dasar dalam menangani
dan memberikan asuhan keperawatan pada anak dengan pneumonia.
I.4.2. Manfaat bagi penulis
a. Dapat menambah pengetahuan mengenai pneumonia
b. Dapat menambah pengalaman dalam memberikan asuhan keperawatan
pada anak dengan pneumonia di ruang rawat intensif anak.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. DEFINISI
Pneumonia

adalah suatu bentuk infeksi yang menyerang salah satu atau

kedua lobus paru-paru. Pneumonia merupakan infeksi yang menyerang paru-paru

yang biasanya disebabkan oleh bakteri, virus dan fungi. Pneumonia bukan
merupakan kasus tunggal, namun dengan penyebab yang bervariasi. Gejala yang
ditimbulkan pun bervariasi dari ringan hingga berat.
Pneumonia

menyerang

paru-paru

dengan

mekanisme.

Lobar

pneumonia

merupakan pneumonia yang menyerang pada satu bagian (lobus) paru. Bronchial
pneumonia (Bronchopneumonia) menyerang semua bagian pada 2 lobus paru-paru.
II.2. ANATOMI dan FISIOLOGI
Sistem pernafasan manusia terdiri atas organ saluran-saluran pernafasan dan
paru-paru

yang

semuanya

memiliki

tugas

utama

memasukkan

udara

dan

membuang gas sisa keluar tubuh. Saluran pernafasan terdiri dari beberapa organ,
yaitu:
a. Hidung
Hidung merupakan organ pernafasan pertama dan paling luar. Didalamnya
terdapat rambut-rambut halus yang berfungsi menyaring udara yang masuk.
Dinding rongga hidung juga dilapisi oleh selaput lendir yang terdapat
pembuluh darah didalamnya, yang juga berperan menghangatkan dan
melembabkan udara yang masuk.
b. Sinus
Sinus

merupakan

ruang

berongga

dari

tulang

kepala.

Celah

kecil

menghubungnkannya dengan hidung. Fungsi sinus antara lain membantu

regulasi temperatur dan kelembaban udara yang masuk.
c. Mulut
Udara juga masuk lewat mulut, khusunya pada orang yang memiliki
kebiasaan bernafas dengan mulut, atau jika hidung tersumbat, misalnya
karena dingin atau latihan fisik yang berat.
d. Laring

Saluran tempat udara berkumpul dari hidung dan mulut, kemudian turun ke
trakea. Laring merupakan struktur yang lengkap terdiri dari:
1. Kartilago yaitu Kartilago thyroidea, epiglottis, cartilago cricoidea, dan 2
cartilago

arytenoidea

2. Membarana yaitu menghubungkan cartilago satu sama lain dan dengan os.
Hyoideum, membrana mukosa, plika vokalis, dan otot yang bekerja pada
plica vokalis
e. Trakea
Saluran yang menghubungkan laring dengan paru-paru. Trakea tersusun atas
16 20 lingkaran tak lengkap yang berupan cincin tulang rawan yang diikat
bersama oleh jaringan fibrosa dan yang melengkapi lingkaran disebelah
belakang

trachea,

selain

itu

juga

membuat

beberapa

jaringan

otot.

Panjangnya sekitar 10 cm dan lebarnya 2,5 cm.

f.

Bronkus
Bronkus terbentuk dari belahan trakea pada ketinggian kira-kira vertebra
torakalis kelima, mempunyai strktur yang sama seperti trakea. Bronkus
berjalan masing-masing ke paru kanan dan kiri. Bronkus kanan lebih pendek
dan lebar serta lebih vertikal dari bronkus kiri. Bronkus kiri lebih lebih panjang
dan lebih langsing dari yang kanan. Bronkus membentuk percabangan
menjadi bronkus lobaris, kemudian bronkus segmentalis, lalu berakhir
menjadi percabangan paling kecil yang hanya terbentuk dari jaringan otot
polos yang disebut bronkiolus terminalis.

Komponen dari sistem pernafasan yang utama adalah paru-paru. Struktur dalam
paru-paru antara laian sebagai berikut:
a. Paru-paru terdiri dari 2 bagian yaitu paru kanan dan kiri
b. Masing-masing paru terdiri dari lobus-lobus. Paru kanan terdiri dari 3 lobus,
sedangkan paru kiri terdiri dari 2 lobus
c. Paru-paru tersusun atas kantung-kantung udara kecil yang disebut alveoli.
Alveoli ini merupakan tempat bertukarnya (difusi) antara oksigen (O2) dari
udara luar dengan karbondioksida (CO2) hasil metabolisme tubuh.
d. Paru-paru dilapisi oleh membran tipis elastis yang semipermeabel yang
disebut pleura. Pleura terdiri atas pleura viseralis (yang melekat di paru-paru)
dan pleura parietalis (yang melekat di dinding dada). Diantarnya terdapat

rongga pleura, yang normalnya berisi cairan dalam jumlah sedikit, yang
fungsinya mencegah gesekan paru saat terjadi inspirasi dan ekspirasi.
e. Dinding alveoli dilapisi oleh kapiler-kapiler pembuluh darah, dimana terjadi
pertukaran gas oksigen (dari alveoli ke kapiler)dan karbondioksida (dari
kapiler ke alveoli).
f.

Sirkulasi pulmonal: darah yang mengandung CO2 masuk ke paru melalui

arteri pulmonalis yang kleuar dari ventrikel kanan jantung. Di paru terjadi
pertukaran gas CO2 dan O2 antara alveoli dan kapiler, lalu darah yang
mengandung

O2

masuk

ke

kapiler,

selanjutnya

diangkut

oleh

vena

pulmonalis ke atrium kiri jantung. Dari atrium kiri darah kaya O2 masuk ke
ventrikrl kiri kemudian dipompakan ke seluruh tubuh untuk metabolisme
jaringan.
Selain saluran nafas dan paru-paru, sistem pernafasan juga dibantu oleh otot
dinding dada (iga) dan diafragma. Tulang iga merupakan rangkaian tulang yang
menyokong dan melindungi rongga dada. Iga berfungsi membantu pergerakan paru
saat inspirasi dan ekspirasi. Diafragma merupakan dinding otot yang kuat yang
memisahkan rongga dada dengan rongga perut. Ketika diafragma bergerak turun,
tekanan dalam rongga dada menjadi negatif, paru-paru akan mengembang, dan
udara pernafasan akan masuk. Pusat pernafasan di otak terletak di medula
oblongata.
Pada prinsipnya proses pernapasan manusia meliputi 3 tahap yaitu:
1. Ventilasi: proses mengembang dan mengempisnya paru untuk memasukkan
udara (inspirasi) melalui saluran pernapasan dan mengeluarkan udara
(ekspirasi) keluar tubuh.
2. Difusi : proses pertukaran gas O2 (berasal dari udara inspirasi) dari alveoli ke
kapiler, dan gas CO2 (sisa metabolisme) dari kapiler ke alveoli.
3. Perfusi : proses transportasi O2 oleh kapiler menuju jaringan yang kemudian
digunakan untuk metabolisme jaringan, dan pengangkutan gas CO2 sisa
metabolisme kembali ke paru2 yang kemudian dikeluarkan melalui ekspirasi.
II.3. ETIOLOGI
Penyebab pneumonia bervariasi, antara lain disebabkan oleh bakteri, virus,
fungi, dan bahan kimia. Seseorang menderita pnuemonia dengan beberapa cara
antara lain:

a. Bakteri dan virus yang berada di hidung, sinus dan mulut menyebar ke paruparu
b. Menghirup udara yang mengandung bakteri, virus, atau fungi
c. Menghirup

makanan,

cairan,

atau

muntahan

dari

mulut

ke

paru-paru

(pneumonia aspirasi)
Berikut beberapa contoh organisme penyebab pneumonia:
1. Bakteri : Streptococcus pneumoniae (pneumococcus), Legionella pneumophila,
Mycoplasma

pneumoniae,

dan

Chlamydophila

pneumoniae.

Pneumocystis

jiroveci biasanya menyebabkan pneumoni pada orang dengan penurunan sistem

imun misal pada HIV AIDS
2. Virus : Respiratory syncytial virus
3. Fungi

Aspergilus,

Fikomisetes,

Blastomises

dermatitidis,

histoplasma

kapsulatum
4. Mycoplasma : Mycoplasma pneumoniae
Beberapa faktor resiko seseorang menderita pneumonia antara lain sebagai berikut:
1. Cerebral palsy
2. Penyakit paru kronik
3. Perokok
4. Kesulitan menelan
5. Penurunan sistem imun
6. Penurunan kesadaran
7. Penyakit kritis lainnya
8. Pembedahan atau trauma
9. Status gizi buruk
10.Sedang mengalami laringitis atau flu
II. 4. PATOFISIOLOGI
Pneumonia dapat terjadi saat mikroorganisme patogen masuk ke saluran
pernafasan dan tubuh melakukan mekanisme pertahanan diri dengan munculnya
respon inflamasi.
Patofisiologi pneumonia dimulai dari hilus paru yang menjalar secara
progresif ke perifer sampai seluruh lobus terkena. Proses radang ini dapat kita bagi
atas 4 tingkatan:

1.

Patofisiologi Pneumonia Tingkat kongesti

Lobus paru yang meradang tampak berwarna kemerah-merahan, membengkak

pada perabaan mengandung banyak cairan dan pada irisan keluar cairan kemerahmerahan. Pada tingkat ini kapiler melebar dan kongestif, alveolus terisi oleh netrofil
dan makrofag.
2.

Patofisiologi Pneumonia Tingkat hepatisasi merah

Pada tingkat ini jumla,h netrofil bertambah, tampak pula sel-sel darah merah dalam
alveoli. Eksudat berubah menjadi fibrinosa. Pada makroskopis paru-paru tampak
lebih padat sehingga perabaannya menyerupai hati.
3.

Patofisiologi Pneumonia Tingkat hepatisasi kelabu

Pada perabaan paru masih tetap kenyal seperti hepar, hanya warna kemerahmerahan berubah menjadi kelabu. Eksudat masih tetap terlihat bahkan dapat
berubah menjadi nanah dan masuk ke pleura, pada mikroskopis sel-sel tampak
amorf. Saat ini kuman sudah tidak dapat terdeteksi lagi dan makrofag lebih
berperan dalam proses penyembuhan.
4.

Patofisiologi Pneumonia Tingkat resolusi atau penyembuhan total

Disini paru-paru menjadi lunak dimana eksudat yang melunak sebagian dibatukkan
keluar dan sebagian lagi mengalami resorbsi. Pada saat ini seluruh bagian paru
kembali kepada keadaan normal.
II.5. TANDA DAN GEJALA
Gejala pneumonia dapat bervariasi dari ringan hingga berat. Beberapa gejala
yang sering ditemukan antara lain:
a. Nafas cepat atau kesulitan bernafas
b. Batuk
c. Demam
d. Menggigil
e. Kurang nafsu makan
f.

Nyeri dada, terutama pada saat bernafas dalam dan batuk

g. Retraksi dinding dada.

II.6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosa pneumonia antara
lain:

1. Anamnesa keluhan : batuk, pilek, demam, sesak napas atau sulit bernafas
2. Pemeriksaan fisik : auskultasi suara nafas akan terdengar suara nafas
abnormal, seperti ronkhi, atau wheezing
3. Pemeriksaan penunjang :
a. X-ray thorak : tampak bercak infiltrat di paru
b. Pemeriksaan darah lengkap : untuk melihat nilai leukosit
c. Analisa gas darah : untuk melihat kadar O2 dan CO2 dalam darah
d. Pulse oxymetri : untuk mengukur berapa banyak oksigen yang terbawa di
vaskuler
e. Kultur sputum : untuk mengetahui jenis organisme penyebab pneumonia
f. Pungsi cairan pleura : jika terdapat akumulasi berlebih cairan dirongga
pleura
g. Chest CT Scan : untuk melihat bagaimana fungsi paru-paru
II.7. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pneumonia tergantung dari berat ringannya gejala yang
diderita. Tujuannya adalah untuk menghilangkan infeksi dan mencegah komplikasi.
Jika gejala masih ringan, dapat dianjurkan :
a. Banyak minum, terutama air hangat untuk membantu mengencerkan lendir
yang pekat
b. Istirahat yang cukup
c. Berhenti merokok
d. Menghirup udara yang hangat dan lembab : caranya dengan meletakkan kain
yang lembab dan hangat di dekat mulut dan hidung. Tujuannya untuk
mengencerkan lendir yang pekat di saluran nafas
e. Batuk efektif: dapatmembantu mengeluarkan dahak
f.

Periksa ke dokter : untuk mendapatkan antibiotik dan obat penurun panas

Jika gejala makin berat maka perlu dirawat di rumah sakit. Tindakan yang dilakukan
antara lain:
a. Pemberian cairan intra vena
b. Pemberian antibiotik intravena : tergantung dari organisme penyebab
pneumonia dan berat ringannya infeksi serta gejala yang timbul. Jika
pneumonia karena virus, biasanya tidak diberikan antibiotik, namun antiviral.
Pneumonia karena virus biasanya membaik dalam 1-3 minggu.

c. Terapi oksigen
d. Terapi pernafasan (breathing treatment)
II.8. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat muncul pada pasien pneumonia antara lain:
1. Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
2. Efusi pleura
3. Abcess paru
4. Gagal nafas ( membutuhkan ventilasi mekanik)
5. Sepsis, yang dapat menyebabkan gagal multi organ
II.9. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PNEUMONIA
II.9.1. PENGKAJIAN
Pengajian

dapat berasal dari langsung dari pasien, orangtua, keluarga, atau

sekunder petugas kesehatan atau data rekam medis. Data yang diperoleh berupa
data obyektif (yang dapat dilihat atau diperiksa) maupun subyektif (dari keterangan
pasien maupun orangtua).
a. Identitas klien
b. Keluhan utama : batuk, pilek, demam, nafas cepat
c. Riwayat penyakit sekarang : sejak kapan menderita keluhan hingga dirawat
di fasilitas kesehatan sekarang
d. Riwayat penyakit dahulu: adakah penyakit serupa sebelumnya
e. Riwayat penyakit dalam keluarga : apakah ada yang menderita penyakit
paru-paru
f.

Riwayat kehamilan dan persalinan: anak lahir tidak langsung menangis,

ketuban pecah sebelum waktunya, ibu mengalami infeksi selama hamil

g. Riwayat tumbuh kembang

h. Status nutrisi : BB, TB, LILA. Termasuk gizi baik, kurang atau buruk
i.

Status imunisasi : lengkap atau tidak lengkap.

j.

Status psikososial: pengetahuan keluarga, keadaan sosial ekonomi keluarga

k. Skrining : Nyeri, Resiko jatuh, Resiko dekubitus

l.

Pemeriksaan fisik:
TTV :Tekanan Darah, Nadi, Frekuensi pernapasan, Suhu tubuh, Saturasi
perifer

1. Sistem neurologi : tingkat kesadaran dari compos mentis sampai coma,

skor glasgow coma scale (GCS)
2. Sistem pernafasan :
Inspeksi : irama pernafasan (reguler/Ireguler), frekuensi pernafasan (RR),
nafas cuping hidung, retraksi interkostal, pergerakan dinding dada
simetris/tidak
Palpasi : pergerakan dinding dada sama atau tidak, focal fremitus
Perkusi : normal sonor, redup jika ada cairan
Auskultasi : suara nafas normal vesikuler, abnormal bila terdapat ronkhi,
wheezing
3. Sistem kardiovaskuler : sianosis, pucat, akral hangat/dingin, CRT < 3detik/
>3 detik
4. Sistem gastrointestinal: mual, muntah, nafsu makan menurun
5. Sistem urinaria / eliminasi: frekuensi BAB, BAK, perlu bantuan atau tidak,
urin output
6. Sistem Integumen : warna kulit (pucat, sianosis, mottled, kuning), terdapat
luka atau tidak, temperatur kulit. Pada pneumonia biasanya didapatkan
hipertermia
7. Sistem Muskuloskeletal : Pergerakan keempat ekstremitas bebas atau tidak
III.9.2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang dapat muncul pada anak dengan pneumonia
antara lain:
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif
b. Pola nafas tidak efektif
c. Gangguan pertukaran gas
d. Hipertermia
e. Intoleransi aktifitas
f.

Nyeri

g. Resiko defisit volume cairan

h. Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
i.

Kurang pengetahuan tentang kondisi kesehatan dan perawatan yang

dilakukan

II.9.3. Rencana Keperawatan

a. Diagnosa Perawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif
1. Kriteria Hasil : Menunjukkan jalan nafas paten ditandai dengan:

bunyi nafas : tidak ada ronkhi

sekret berkurang

2. Intervensi Keperawatan :

Beri posisi terlentang, dengan leher sedikit ekstensi

Auskultasi suara nafas

Berikan terapi inhalasi dengan larutan dan alat sesuai ketentuan

Lakukan drainase postural

Lakukan fisioterapi dada

Lakukan suctioning atau penghisapan lendir sesuai kebutuhan

Jika klien sadar, ajarkan batuk efektif

Kolaborasi terapi ekspektoran

b. Diagnosa Perawatan : Pola nafas tidak efektif

1. Kriteria Hasil : Menunjukkan perbaikan ventilasi , ditandai dengan:

Frekuensi pernapasan dalam batas normal sesuai usia

Tidak ada nafas cuping hidung, retraksi interkostal

2. Intervensi Keperawatan :
1. Posisikan klien untuk efisiensi ventilasi maksimum:

Berikan posisi nyaman

Hindari pakaian atau bedong terlalu ketat

2. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada, serta

penggunaan otot bantu pernafasan
3. Berikan Oksigen tambahan: jika terjadi hipoksemia atau kegagalan
pernafasan berikan oksigen 4-6 liter
c. Diagnosa Perawatan : Gangguan pertukaran gas
1. Kriteria Hasil : Menunjukkan oksigenasi yang adekuat, ditandai dengan:

Frekuensi pernafasan dalam batas normal (sesuai rentang usia)

Tidak terdapat sianosis

Saturasi oksigen dalam batas normal (90-100%)

Hasil analisa gas darah dalam batas normal

2. Intervensi Keperawatan :
1. Kaji dan monitor tanda-tanda vital : TD, Nadi, Frekuensi pernafasan
2. Monitor saturasi oksigen
3. Cek analisa gas darah sesuai kondisi pasien dan lakukan interpretasi
4. Kelola terapi oksigen sesuai kebutuhan klien
5. Siapkan alat kedaruratan siap pakai
6. Gunakan ventilasi mekanik jika kondisi mengancam gagal nafas
d. Diagnosa Perawatan : Peningkatan suhu tubuh
1. Kriteria Hasil : klien tidak memperlihatkan tanda peningkatan suhu tubuh,
dengan kriteria:
1. Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 37,5 oC
2. Frekuensi denyut jantung dalam batas normal
2. Intervensi Keperawatan :
1. Observasi suhu tubuh tiap jam dan peningkatan frekuensi denyut
jantung
2. Pantau warna kulit
3. Berikan kompres dingin
4. Kolaborasi pemberian antipiretik
5. Kolaborasi pemberian antibiotik, bila perlu
6. Berikan cairan tambahan setiap kenaikan 1 oC diatas 38oC kebutuhan
cairan naikkan 12.5%, sesuaikan dengan kondisi klinis pasien
7. Jika klien sadar anjurkan banyak minum
8. Cek kultur darah dan kultur sputum, bila perlu dan pantau hasilnya
e.

Diagnosa Perawatan : Intoleransi aktivitas

1. Kriteria Hasil : dapat menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktifitas,
ditandai dengan:
1. tidak ada takipnoe dan takikardi saat melakukan aktifitas.
2. Kebutuhan activity daily living terpenuhi
2. Intervensi Keperawatan :
1. Kaji dan monitor respon klien terhadap aktivitas
2. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung

3. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya

keseimbangan aktivitas dan istirahat
4. Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk istirahat / tidur
5. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan : mandi, makan/minum,
toileting, mobilisasi.
f.

Diagnosa Perawatan : Nyeri

1. Kriteria Hasil : nyeri klien terkontrol, ditandai dengan:
1. Klien dapat istirahat / tidur dengan nyaman
2. Skala nyeri berkurang (verbal atau non verbal)
2. Intervensi Keperawatan :
1. Kaji dan monitor karakteristik nyeri (PQRST)
2. Monitor tanda-tanda Vital
3. Ajarkan teknik relaksasi atau distraksi
4. Kolaborasi pemberian analgetik bila perlu

g. Diagnosa Perawatan : Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan

tubuh
1. Kriteria Hasil : Klien dapat menunjukkan:
1. Peningkatan nafsu makan
2. Peningkatan intake makanan
3. Tidak ada mual atau muntah
4. Berat badan stabil atau meningkat
2. Intervensi Keperawatan :
1. Identifikasi faktor yang menimbulkan mual atau muntah
2. Monitor intake klien
3. Auskultasi bising usus
4. Berikan makan porsi kecil dan sering
5. Jika klien tidak mampu makan peroral, berikan nutrisi enteral atau
parenteral sesuai advis dokter
6. Evaluasi status nutrisi
h. Diagnosa Perawatan : Resti kekurangan volume cairan

Kriteria Hasil : klien tidak mengalami kekurangan cairan, ditandai dengan:

1. Balance cairan seimbang, diuresis 1-2 cc/kgBB/jam
2. Membran mukosa lembab, turgor normal

3. Waktu pengisian kapiler/CRT < 3 detik

4. TTV stabil

Intervensi Keperawatan :
1. Kaji perubahan Tanda-tanda Vital
2. Pasang infus, berikan cairan intravena
3. Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa
4. Catat laporan mual / muntah
5. Monitor masukan dan keluaran, catat warna, karakter urine
6. Hitung keseimbangan cairan dan diuresis

i.

Diagnosa Perawatan : Kurang pengetahuan mengenai kondisi kesehatan dan

tindakan perawatan
1. Kriteria Hasil : klien dan/atau keluarga mengerti kondisi klien dan tindakan
perawatan yang dibutuhkan, ditandai dengan:
1. Menyatakan permahaman kondisi penyakit klien dan perawatan yang
dilakukan
2. Melakukan perubahan pola hidup
2. Intervensi Keperawatan :
1. Kaji pengetahuan klien dan keluarga mengenai kondisi kesehatan klien
saat ini
2. Diskusikan

aspek

ketidakmampuan

dari

penyakit,

lamanya

penyembuhan dan harapan kesembuhan

3. Berikan dalam bentuk tertulis dan verbal
4. Tekankan pentingnya melanjutkan batuk efektif
5. Tekankan perlunya melanjutkan terapi antibiotik selama periode yang
dianjurkan.

BAB III
TINJAUAN KASUS

KASUS:
By.H, jenis kelamin laki-laki, datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak
yang semakin memberat sejak 9 jam smrs.
III.1. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 6 Mei 2012, pukul 21.00
Ruang rawat : ICU Anak (masuk tgl. 2 Mei 2012)
1. Identitas Pasien
Nama

: By. H

NRM

: 368.3406

Tanggal lahir

: 10 Maret 2012

Umur

: 2 bulan

Tanggal masuk RS

: 1 Mei 2012

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Kalibata timur I RT: 09 RW: 01

Penanggung jawab biaya

: Surat Keterangan Tidak Mampu

2. Keluhan Utama:
Sesak nafas yang semakin memberat 9 jam sebelum masuk rumah
sakit (SMRS)
3. Riwayat Penyakit Sekarang
By H, sejak

2 hari sebelum masuk rumah sakit sering batuk-batuk,

berdahak, namun dahak tidak keluar. Tidak ada sesak, demam tidak ada,
muntah tidak ada. BAB 3-4x/hari, BAK tidak ada keluhan. Kejang tidak ada,
namun anak tampak lebih banyak tidur dan mau menyusu jika dibangunkan.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien BAB sebanyak 10 kali,
cair ampas sedikit, warna kuning, tidak ada darah dan lendir, anak lebih
banyak tidur. 9 jam SMRS, anak lebih banyak mengantuk, ada demam,

menggigil, tidak ada kejang. Batuk semakin berat, menurut ibu anak tampak
biru, tidak ada muntah, BAB 2 kali seperti bubur. Anak di bawa berobat ke RS
Tria Dipa, dikatakan sepsis, di rujuk ke IGD RSCM.
1 Mei 2012 : Tiba di IGD RSCM dalam keadaan apnea, dilakukan
intubasi dan bagging manual. Klien dirawat selama satu hari, lalu pindah
rawat ICU anak.
2 Mei 2012 : klien tiba di PICU dalam keadaan terintubasi dengan
bagging manual.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu menyangkal riwayat penyakit serupa sebelumnya.
5. Penyakit berat sebelumnya
Ibu mengatakan tidak pernah sakit berat sebelumnya
6. Genogram
Keluarga Ibu

Anak pertama usia 6 tahun

Keluarga Ayah

Klien by. H usia 2 bulan

Keterangan:
= laki-laki
= perempuan
7. Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riawayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal
8. Riwayat Tumbuh Kembang dan Perinatal
a. Riwayat Tumbuh Kembang
Sebelum sakit klien mampu miring kanan-kiri

b. Riwayat kehamilan
- Ibu G2P2A0, kontrol teratur ke bidan, selama hamil tidak ada keluhan
c. Riwayat persalinan :
Lahir spontan di tolong bidan 10 maret 2011, tidak langsung
menangis , cukup bulan, BL: 2500gr, PL: 42 cm, anak ke II/2.
d. Riwayat Imunisasi
- Tidak Lengkap
: Polio , BCG, DPT. Imunisasi yang kurang
Hepatitis B 0
PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-Tanda Vital (TTV):
TD: 62/35 mmHg Nadi: 155x/menit RR: 60 x/menit
Suhu: 37oC
2. Pernafasan
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, nafas cuping hidung

tidak ada, retraksi tidak ada, tidak ada sianosis

Palpasi : pergerakan dinding dada simetris
Perkusi : Sonor di area paru
Auskultasi : Ronkhi di kedua paru, suara paru kanan dan kiri sama

keras
Alat bantu nafas: klien terintubasi dengan ETT no3,5 kedalaman 9cm
on ventilator modus Pressure Control(PC), FiO2: 55%, PEEP : 6,

RR:

50x/menit,
P : 18, trigger: -1, IT: 0,4, I:E ratio : 1: 1,7.
Min.Volume 0,9, SpO2: 99%
3. Sirkulasi
a. Sianosis
: tidak ada
c. CRT
: <2 dtk
b. Pucat

: tidak ada

d. Akral

: hangat

4. Neurologi
a. Kesadaran

: Apatis/somnolent, GCS E1 M5 Vintubasi

dibawah sedasi dengan midazolam 1cc/jam (1microgram/kg/menit)

b. Pupil isokor, diameter 2mm/2mm, Reflek cahaya +/+
b. Gangguan neurologi : tidak ada
5. Gastrointestinal
a. Inspeksi : mukosa mulut lembab, abdomen datar, tidak distended
Auskultasi : terdengar bising usus
Palpasi : abdomenlunak, tidak tegang, hepar dan lien tak teraba

Perkusi : timpani
b. Mual dan Muntah
c. Asites

: tidak ada

: tidak ada

6. Eliminasi
a. Defekasi

: via anus, karakter feses lunak

b. Urin
c. Diuresis

: Spontan, tidak ada kelainan. Urin jernih

; 3,3 ml/kg/jam

7. Integumen
a. Warna kulit
b. Luka

: normal
: tidak ada

8. Muskuloskeletal
a. Kelainan tulang

: tidak ada

b. Gerakan anak : bebas, normal

9. Genetalia
Laki-laki, bentuk normal
10. Penapisan / skrinning gizi:
a. TB/PB

: 46cm

b. Berat badan

aktual : 3,5 Kg

c. Berat badan ideal

: 4,6kg ( Kurva CDC terlampir)

Status gizi pasien berdasarkan Waterlow, (BB aktual/BB ideal )x 100%

(3,5kg/4,6kg) x 100%= 76 %, maka status gizi pasien dinyatakan
kurang.
Range Waterlow
-

> 120% dinyatakan obesitas

110%-120% dinyatakan overweight atau kelebihan berat badan
90%-110% dinyatakan gizi normal
70%-90% dinyatakan gizi kurang
<70% dinyatakan gizi buruk

RESIKO/CEDERA JATUH
Berdasarkan skala resiko jatuh Humpty Dumpty : nilai 12 termasuk
resiko tinggi jatuh

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan darah by. H
Tanggal 6 mei 2012 diterima hasil Analisa Gas Darah (AGD):
pH: 7,345

pCO2: 71 PaO2 : 81,6 BE: 12,4

HCO3: 38,2 SaO2:

94,9%
2. Hasil rontgen thorax:

Tanggal 1 Mei 2012: infiltrat pneumonia tidak terlihat jelas, tapi

terlihat adanya atelektasis paru kiri yang diduga karena ETT terlalu
dalam

Tanggal 2 Mei 2012: atelektasis paru kiri membaik

Tanggal 4 Mei 2012: tidak tampak atelektasis, tampak bercak infiltrat

DIAGNOSA MEDIS
- Pneumonia riwayat atelektasis paru kiri
TERAPI
1. Oral

: Puasa

2. Farmakologi

: - Cefotaxime injeksi 3x150mg IV

- Paracetamol 3x35mg (KP)

- Inhalasi NaCl 0,9% 3cc + ventolin 1 amp. per 6 jam
3. Cairan dan Elektrolit
a. N5 (48ml) + KCl (10ml), kecepatan 11,6cc/jam via syringe pump
b. Aminofusin 5%, kec. 2,9cc/jam
c. Dobutamin 45mg dalam 25ml D5% kec. 1cc/jam
d. Miloz dalam 25ml D5% kec. 1 cc/jam
III.2. ANALISA DATA
NO
1`

Data

Etiologi

Masalah

Data subjektif : ibu klien

Reaksi radang

Keperawatan
Gangguan

mengatakan saat masuk RS

padaalveoli

pertukaran gas

anak tampak biru

Data objektif :
HMRS : klien apnea
Ro Thorak 4/5/12: tampak
infiltrat
hasil AGD : pH 7,345, PCO2
71, PO2 81,6, BE 12,4, HCO3
38,2, SaO2 90,4% --- asidosis
respiratorik dan penumpukkan
CO2
pernafasan klien di bantu oleh
ventilator
2

Data subjektif : ibu mengatakan

Penumpukan secret Bersihan jalan

anaknya batuk pilek

nafas tidak efektif

Data objektif:
pada auskultasi paru terdengar
ronkhi kasar
terdapat reflek batuk
sekret kental berwarna putih

Data subjektif :-

Kurangnya

Nutrisi kurang dari

Data objektif :

pengetahuan orang

kebutuhan

usia 2 bulan, BB 3,5 kg, PB 46 tua tentang

cm
menurut kurva CDC berat
badan ideal adalah 4,6 kg,di
dapat penghitungan
bedasarkan skala waterlow
status gizi anak adalah 76%
sehingga di dapat status gizi
pasien kurang

pemberian gizi yang

cukup pada anak

4.

DS :

Defisit perawatan

DO:

diri

Klien berusia 2 bulan

Tingkat ketergantungan :
tergantung total
DS :

5.

Resiko jatuh

DO:
kesadaran apatis-somnolen
dibawah sedasi
Anak bedrest di infant warmer
Skrinning resiko jatuh Humpty
Dumty : skor 12 --- termasuk
resiko tinggi jatuh
PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan pertukaran gas
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
4. Defisit perawatan diri
5. Resiko jatuh
III.3. RENCANA KEPERAWATAN
1. Gangguan Pertukaran Gas
Tujuan

: Klien dapat menunjukkan perbaikan oksigenasi setelah

dilakukan tindakan keperawatan dalam 2x24 jam

Kriteria hasil

Saturasi perifer 90-100%

Hasil AGD dalam batas normal

Tidak terdapat sianosis

Intervensi:

a. Kaji dan monitor vital sign: TD, HR, RR, SpO2

b. Monitor warna kulit: sianosis atau mottled
c. Posisikan yang nyaman untuk ventilasi maksimal
d. Cek AGD sesuai klinis kemudian lakukan interpretasi
e. Kolaborasi dengan dokter untuk perubahan setting ventilator sesuai
klinis klien
f. Monitor respon pasien terhadap setting ventilator, awasi tanda-tanda
fighting.
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d penumpukan sekret
Tujuan

: Klien dapat menunjukkan jalan nafas paten selama

tindakan keperwatan 2x24 jam

Kriteria Hasil

Sekret encer dan berkurang

Suara ronkhi berkurang

Intervensi
a. Auskultasi suara nafas
b. Monitor adanya reflek batuk
c. Kolaborasi pemberian terapi inhalasi
d. Lakukan fisioterapi dada
e. Lakukan penghisapan lendir (suctioning)
f. Kolaborasi pemberian terapi medikasi
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 2x24 jam, kebutuhan
nutrisi klien terpenuhi
Kriteria hasil :

Klien mendapatkan nutrisi sesuai kebutuhan (baik enteral atau

parenteral)

Saat diberikan nutrisi enteral: toleransi baik

Intervensi:
a. Monitor status cairan dan nutrisi klien
b. Kaji kondisi klien untuk menentukan metode pemberian nutrisi
c. Kelola pemberian nutrisi parenteral sesuai advis dokter
d. Jika kondisi memungkinkan, coba berikan nutrisi enteral melalui NGT
e. Cek residu sebelum memberikan nutrisi via NGT
f. Monitor adanya muntah
4. Defisit perawatan diri
Tujuan

: selama tindakan keperawatan dalam 2x24 jam, kebutuhan

activity daily living klien terpenuhi

Kriteria hasil

Klien bersih dan rapi

Tidak terdapat luka dekubitus

Intervensi

a. Bantu klien mandi, BAB, BAK, mobilisasi di tempat tidur

b. Ganti linen yang kotor
c. Monitor keadaan kulit pasien, cermati adanya tanda dekubitus
d. Jaga agar kulit pasien tidak kering, dengan mengoleskan lotion atau
minyak
5. Resiko Jatuh
Tujuan

: selama tindakan keperawatan 2x24 jam, tidak terjadi jatuh

pada klien
Intervensi

a. Monitor resiko jatuh menggunakan skala humpty dumty

b. Pakaikan gelang resiko (kuning)
c. Pasang pengaman di infant warmer
d. Observasi klien tiap jam

III.4. IMPLEMENTASI TINDAKAN

WAKTU
06/05/12
21.00

DIAGNOSA
DX 1,2,3,4,5,

IMPLEMENTASI

Memonitor tingkat kesadaran dan tanda

vital tiap jam

melakukan auskultasi suara nafas --terdapat ronkhi

melakukan suctioning --- sekret putih

kental

22.00

memonitor setting ventilator

melakukan pemasangan NGT

memeriksa bising usus
mengelola pemberian nutrisi parenteral :
aminofusin 5% kec. 2,9 cc/jam via

23.00

syringe pump
melakukan pengambilan sampel darah

untuk cek AGD

Mengukur urin output 40cc

Melakukan terapi inhalasi dengan NaCl

0,9 %+ ventolin 1 ampul via ventilator

00.00

selama 30 menit
Melakukan suctioning --- slem putih
kental

01.00

mengganti cairan N5 (48cc)+ Kcl (2cc)

dengan kec. 9cc/jam via syringe pump

melakukan auskultasi bising usus --bising usus lemah

02.00

menerima hasil AGD

pH: 7,454 pCO2: 48,2 PaO2: 60,3 BE:
9,2 HCO3: 3,8 SaO2: 91,9%.
Interpretasi: pH darah telah normal dan

penumpukkan CO2 telah dapat diatasi

Kolaborasi perubahan setting ventilator

04.00

P diturunkan menjadi 17
Melakukan auskultasi paru ronchi (+)

dilakukan suctioning
Mengelola terapi injeksi cefotaxime

3x150 mg via double lumen

memandikan pasien, mengganti linen

kotor
mengukur urin 90cc
melakukan oral hygiene

melakukan terapi iinhalasi NaCl 0,9 % 3

cc+ventolin 1 ampul via ventilator

melakukan suctioning

menghitung balance cairan

Input = 424cc
Output= 280cc
Diuresis= 3,3cc/jam

Memoonitor tanda tanda vital tiap jam

Melakukan auskultasi dada ronkhi (+)

Melakukan Suctioning

Melakukan Cek residu

Memberikan diet susu 6x10cc perNGT

Mengganti cairan N5(48ml) + KCL (2ml)

kecepatan 9 cc/jam via syringe pump

Melakukan auskultasi dada ronkhi (+)

Melakukan inhalasi dengan Nacl 0.9 %

3cc dan ventolin 1 ampul

Melakukan suctioning

Melakukan pengecekan residu (-)

05.00

06.00

07.00
7/5/2012
21.00

22.00

24.00

DX 1,2,3,4,5,

8/5/2012
01.00

03.00

05.00

06.00

07.00

Memberikan diet susu perNGT 10cc

Melakukan auskultasi dada,ronkhi (+)

Melakukan suctioning

Memandikan pasien

Mengganti linen kotor

Menggukur berat urine 50cc
Melakukan inhalasi dengan Nacl 0,9%

dan ventolin 1 ampl

Melakukan suctioning

Melakukan pengecekan residu (-)

Memberikan diet susu perNGT 10 cc

Menghitung balance cairan

Input 24 jam = 347,7 ml
Output 24 jam = 300 ml
Balance cairan +47,7 ml
Diuresis 3,5 ml/jam
Kolaborasi
Melakukan penghentian pemberian
Dopamin karena pasien cenderung
takhikardi
Menghentikan pemberian midazolam
untuk persiapan weaning

Mengukur tanda-tanda vital tiap jam

TD: 98/58mmHg, N: 129x/menit, T:
37o C, RR: 43x/menit, SaO2: 100%,
O2 nasal kanul 1L/menit

10/5/2012
14.00

Mengukur tanda-tanda vital

Melakukan pengecekan residu (-)

Memberikan susu via NGT 8x45cc

15.00

Mengukur tanda-tanda vital

Melakukan auskultasi stridor (+)

Memberikan inhalasi Nacl 0,9%

3cc+brotec 5 tetes

16.00

Melakukan suctioning slem (+)

Mengukur tanda-tanda vital

Mengganti cairan NaCl 0,9%

kecepatan 1cc/jam via syringe pump

17.00

18.00

19.00

Mengukur tanda-tanda vital

Melakukan pengecekan residu (-)

Memberikan susu 8x45cc via NGT

Mengukur tanda vital

Melakukan pengukuran urin 60cc

Mengukur tanda-tanda vital

Melakukan auskultasi dada stridor

(+), ronkhi (+), inhalasi Nacl 0,9% +
epinephrine0,4 ml

20.00

Melakukan suctioning, slem (+)

EVALUASI : tanggal 7-5-2012 pukul 07.00

DIAGNOSA
DP 1

EVALUASI
S: O: TD: 105/70mmHg, N: 150x/menit, T: 36,8o C, SpO2: 99%
dengan setting ventilator PC mode peep: 6, FiO2: 55%, RR:
50x/menit,

P diturunkan menjadi 17, trigger -1, PIP: 24, IT:

0,45 , I:E ratio: 1:1,7

Hasil AGD :penurunan CO2, dan peningkatan pH cenderung
basa
Tidak terdapat sianosis
A: oksigenasi baik
P: Monitor saturasi , nilai AGD dan TTV
Jika baik, coba mulai weaning ventilator

DP 2

S:O : Auskultasi suara nafas :ronkhi (+)

slem berwarna putih dan kental
A : jalan nafas tidak bersih
P: suction berkala, inhalasi NaCl 0,9% 3 cc+ventolin 1 ampul
tiap 6 jam

DP3

DP4

S:O:
- status gizi kurang yaitu 73%
- pasien terpasang NGT dekompresi
- pemberian aminofusin 5%, 2,9cc per jam via syiringe pump
A : pemberian nutrisi melalui parenteral
P:
- Periksa bising usus untuk mengetahui aktivitas usus
- kolaborasi pemberian diet enteral jika fungsi usus baik
S: O:
-pasien bersih tidak terdapat luka dekubitus

-kulit tidak kering

A:defisit perawatan diri tidak terjadi
P:
-mandi 2x sehari
-mengoleskan kulit klien dengan baby oil
DP5

-mengganti linen kotor 2x sehari

S: O:
-terpasang pengaman pada infant warmer
-terpasang gelang resiko pada tangan kanan
A:resiko jatuh tidak terjadi
P:
-observasi klien tiap jam
-pasang pengaman infant warmer

-pasang gelang resiko pada klien

EVALUASI TANGGAL 08-05-2012 pk07.00
DIAGNOSA
DP 1

EVALUASI
S:O: haemodinamik stabil, TD: 90/58mmHg, N: 170x/menit, T:
36,9o C, SaO2: 100% dengan setting ventilator PC mode
peep:5, FiO2: 30%, RR:30x/menit,

P 15, trigger -1,

PIP: 20, IT: 0,45 , I:E ratio: 1:1,7

A: setting ventilator diturunkan perlahan, persiapan weaning
ke SIM V
P: pantau AGD berkala

DP 2

S:O : - ronkhi (+)

- slem berwarna putih dan kental
A : jalan nafas tidak bersih
P: - suction berkala, inhalasi NaCl 0,9% 3 cc+ventolin 1 ampul
tiap 6 jam

DP 3

S:O:
- status gizi kurang yaitu 73%
- pemberian aminofusin 5% di hentikan d ganti pemberian
diet susu 6x10cc per NGT
A : pemberian nutrisi melalui enteral
P:
- cek residu sebelum pemberian susu
- kolaborasi penaikan jumlah diet susu jika residu selalu (-)

DP 4

S:O:
-pasien bersih tidak terdapat luka dekubitus
-kulit tidak kering
A:defisit perawatan diri tidak terjadi
P:
-mandi 2x sehari
-mengoleskan kulit klien dengan baby oil
-mengganti linen kotor 2x sehari

DP 5

S: O:
-terpasang pengaman pada infant warmer
-terpasang gelang resiko pada tangan kanan
A:resiko jatuh tidak terjadi
P:
-observasi klien tiap jam
-pasang pengaman infant warmer
-pasang gelang resiko pada klien

EVALUASI TANGGAL 10-05-2012 pk 07.00

DIAGNOSA

EVALUASI

DP 1

S :O: - oksigenisasi di ubah ke Nasal kanul 1L/m, SaO2: 100%

- Tanda vital dalam batas normal, TD: 95/54mmHg,N:
135x/menit,RR: 45x/menit,T: 36,4oC, CRT: <2dtk
A: masalah pertukaran gas telah teratasi sebagian
P : - monitor vital tanda vital
- pantau AGD

DP 2

S:O : -auskultasi dada ronkhi (+),stridor (+)

- suctioning slem putih,kental
A : - jalan nafas tidak bersih sehingga membuat pola nafas
tidak efektif
P : -inhalasi NaCl 0,9% 3 cc+ berotec 5 tetes per 6 jam,
inhalasi NaCl 0,9 % 3cc+ epinephrine 0,4 ml per 6 jam
- auskultasi dada
- suctioning

DP 3

S:O: - cek residu sebelum pemberian susu (-), toleransi bagus

A : - pencernaan baik, toleransi bagus
P : - berikan susu 8x45cc via NGT
- kolaborasi pemberian nutrisi sesuai kebutuhan pasien

DP 4

S:O:
-pasien bersih tidak terdapat luka dekubitus
-kulit tidak kering
A:defisit perawatan diri tidak terjadi
P:
-mandi 2x sehari
-mengoleskan kulit klien dengan baby oil

DP 5

-mengganti linen kotor 2x sehari

S: O:
-terpasang pengaman pada infant warmer
-terpasang gelang resiko pada tangan kanan
A:resiko jatuh tidak terjadi
P:
-observasi klien tiap jam
-pasang pengaman infant warmer
-pasang gelang resiko pada klien