Anda di halaman 1dari 18

2.

Rencana Tindakan Keperawatan


No Diagnosa
1
Gangguan eliminasi urine

Tujuan dan Kriteria Hasil


Setelah diberikan asuhan

Intervensi
NIC Label:

Rasional
NIC Label:

berhubungan dengan

keperawatan selama 3 x 24 jam,

Urinary elimination management

Urinary elimination management

penyebab multipel ditandai

eleminasi urin klien normal dengan

1. Monitor eleminasi urin termasuk

1. Untuk mengetahui apakah ada

dengan retensi

criteria hasil:

frequensi, konsistensi, bau, volume,

NOC Label:

dan warna jika diperlukan

Urinary Elemination
Pola eliminasi klien teratur
(skala 4)
Jumlah urin dalam rentang
normal : Jumlah urine ; 0.5
ml / kg BB/jam (30-50 ml/jam)
(skala 4)
Nyeri berkurang saat berkemih
(skala 4)

2. Identifikasi factor kontribusi yang


menyebabkan episode peningkatan
berkemih
3. Catat waktu kehilangan eleminasi
urin jika diperlukan

keabnormalan pada urin


2. Mengetahui penyebab dari
peningkatan berkemih
3. Untuk mengetahui pola berkemih
pasien normal atau tidak
4. Untuk mengetahui seberapa
banyak cairan yang keluar

4. Instruksikan klien dan keluarga

5. Untuk mengetahui waktu

mencatat urinary output jika

pengosongan bledder

diperlukan
5. Catat waktu berkemih

NIC label :
Fluid Management

Nokturia berkurang ( skala 4)


NIC label :

1) Untuk mengetahui keseimbangan

Kidney Function

Fluid Management

Blood Urea Nitrogen dalam

1)Pantau input dan output yang sesuai


2) Pantau status hidrasi klien
3) Pantau tanda-tanda vital
4) Pantau makanan / cairan yang

cairan klien
2) Untuk mencegah kelebihan cairan

penyimpangan sedang : 6 24
mg/dl ( skala 4)
Serum Kreatinin dalam
penyimpangan sedang 0.5 1.2
mg/dl. ( skala 4)

masuk dan menghitung asupan


kalori harian yang sesuai.
NIC label : Fluid Monitoring

lebih lanjut
3) Untuk mengetahui keadaan umum
klien
4) Untuk menjaga keseimbangan
cairan

1) Kaji history dari cairan yang

NIC label :

dibutuhkan dan pola eliminasi


2) Monitor serum dan urine elektrolit

Fluid Monitoring

jika dibutuhkan
3) Monitor serum dan level
osmolalitas urine
4) Monitor warna, kualitas, dan
specific gravity uriny

1) Untuk mengukur keseimbangan


cairan klien
2) Untuk mengetahui adanya kelainan
pada fungsi ginjal
3) Untuk mengetahui apakah ada
kelainan pada fungsi ginjal

NIC label :
Medication Management
1) Berikan obat apa yang
dibutuhkan dan

4) Untuk mengetahui apakah terdapat


keabnormal dari urine yang
menandakan adanya menurunnya
fungsi ginjal atau akibat infeksi

diadministrasikan menurut
resep dan prosedur
2) Monitor keefektifan obat yang
telah diberikan/ diresepkan
3) Monitor efek therapeutik dari
obat
4) Monitor tanda dan gejala
adanya efek toksik
5) Monitor efek samping dari obat
6) Monitor nonterapeutik interaksi
obat
7) Pantau ketaatan pasien
terhadap regiment medication

NIC label :
Medication Management
1) Untuk memberikan terapi yang
tepat bagi klien
2) Untuk mengetahui keefektifan dari
obat
3) Untuk mengetahui efek terapeutik
dari obat
4) Untuk mengetahui apakah ada efek
toksik yang ditimbulkan oleh
reaksi obat
5) Untuk mengetahui apakah ada efek

8) Kaji pengetahuan klien tentang


obat
9) Ajarkan klien dan keluarga
prosedur terapi obat
10) Ajarkan klien tanda dan gelaja

samping dari obat


6) Untuk mengetahui efek non
terapeutik dari obat
7) Untuk mengetahui ketaatan klien
dalam regiment terapi dan

dari efek terapi, efek samping

keefektifan dari pengobatan

dan efek toksik dari regimen

8) Agar klien tahu jenis-jenis obat

terapi

sebagai terapi yang diberikan


9) Untuk mendapatkan hasil terapi
yang diinginkan
10) Agar klien dan keluarga
mengetahui apabila terjadinya efek
samping atau efek toksik dari obat
yang diberikan sehingga dapat

Kelebihan volume cairan

Setelah diberikan asuhan

NIC Label :

melaporkan kepada perawat


NIC Label :

berhubungan dengan

keperawatan selama x24 jam

Fluid Management

Fluid Management

gangguan mekanisme

diharapkan volume cairan tubuh

regulasi ditandai dengan

klien normal dengan criteria hasil :

edema, asupan melebihi

NOC Label: Fluid Balance

haluaran

Tekanan darah px normal


Kecepatan nadi px normal 60-

100x/menit
Turgor kulit px normal
Intake dan output dalam 24 jam
seimbang

1. Monitor dan timbang berat


badan pasien setiap hari selama
dirawat
2. Pertahankan keakuratan catatan
intake dan output
3. Pasang urinary kateter jika
diperlukan
4. Monitor vital sign
5. Periksa lokasi dan luas edema,
jika ada

1. Untuk mengetahui berat badan px


setiap hari
2. Untuk dokumentasi dan ebagai
perbandingan
3. Untuk mempermudah eleminaspx
4. Untuk mengetahui TTV px
5. Untuk mengetahui lokasi dan luas
edema
6. Untuk mengetahui status nutrisi px
7. Untuk mengetahu respon px

Berat badan px stabil

NOC Label : Fluid Overload


Severity
Tidak tampak adanya edema

pada kaki
Tidak tampak adanya edema

sistemik
Tidak tampak adanya ascites

(tampak kembung pada perut)


Tidak ada peningkatan ukuran
lingkar perut

6. Monitor status nutrisi pasien


7. Monitor respon pasien terhadap

terhadap terapi elektrolit yang


diberikan

terapi elektrolit yang diberikan


NIC Label :
Fluid Monitoring
1. Kaji riwayat jumlah dan tipe
cairan yang masuk dan
kebiasaan eleminasi
2. Kaji factor resiko yang

NIC Label :
Fluid Monitoring
1. Untuk mengetahui riwayat jumlah
dan tipe cairan yang masuk dan
kebiasaan eleminasi
2. Untuk mengetahui factor resiko
yang menyebabkan ketidak

menyebabkan

seimbangan cairan
ketidakseimbangan cairan
3. Untukmengetahui cairan yang
3. Monitor cairan yang masuk dan
masuk dan keluar
keluar
4. Untuk mengetahui keadaan
4. Monitor membrane mukosa dan
membrane mukosa dan turgor kulit
turgor kulit
px
Hemodialisis Therapy:
1. Pasien harus melakukan cek
darah untuk mengetahui kadar
urea nitrogen, serum creatinine,
serum Na, K dan PO4
2. mencatat data dasar pasien
meliputi berat badan,
temperatur, denyut nadi,

1. nilai kadar urea nitrogen, serum


kreatinin, Na, K, dan PO4
merupakan data laboratorium
yang digunakan untuk
memastikan bahwa pasien
memang diindikasikan untuk
menjalani hemodialisis.
2. Penilaian umum mengenai berat

respirasi, dan tekanan darah

badan bersih adalah penting

sebelum hemodialisis

untuk mempermudah perawat

3. menjelaskan kepada pasien

dan pasien dalam mengurangi

prosedur hemodialisis dan


tujuannya
4. pengecekan peralatan dan
fungsinya sesuai dengan
petunjuk penggunaan alat
5. Gunakan teknik steril untuk
melakukan hemodialisis dan
gunakan jarum steril untuk
mengakses vena maupun teknik
steril untuk menyambungkan
kateter.
6. Gunakan APD untuk
melindungi diri sendiri dari
kontak langsung dengan darah
pasien.

kelebihan cairan selama


pelaksanaan dialysis
3. Agar pasien lebih mengerti dan
kooperatif dalam melakukan
hemodialisis.
4. Memastikan bahwa alat siap
untuk digunakan
5. Agar tidak terjadi saling
penularan kuman atau bakteri
6. Untuk mengurangi resiko
terinfeksi penyakit yang bisa
menular melalui darah.
7. Memastikan bahwa temperatur,
denyut nadi, respirasi, dan
tekanan darah pasien berada
dalam batas normal.
8. Untuk memastikan bahwa

7. Hubungkan dializer dengan

hemodialisis berdampak pada

kapiler dan amankan posisi

hasil laboratorium (kadar urea

tabung.

nitrogen, serum creatinine,

8. Lakukan pengecekan sistem


monitoring ( laju aliran darah,
tekanan, temperatur, HP,
konduktifitas, bekuan darah,
udara detektor, tekanan negatif
untuk ultrafiltrasi, dan sensor
darah)

serum Na, K dan PO4) yang


normal.
9. Akses untuk hemodialisis
dipakai seumur hidup, jadi
mengambil darah atau
melakukan tensi pada lengan
pasien yang terdapat akses

9. Hindari mengambil darah atau

untuk hemodialisis dapat

melakukan tindakan di lengan

merusak akses itu sendiri

pasien yang terdapat akses

sehingga jika kerusakan ini

untuk hemodialisis

terjadi perlu diambil tempat

10. Sediakan kateter atau


perawatan fistula sesuai dengan
SOP
11. Bekerjasama dengan pasien
untuk menentukan diet,
pembatasan asupan cairan, dan
pengobatan untuk mengatur

akses yang lain


10. Agar fistula tetap steril dan
tidak terkontaminasi.
11. Mengatur pola makan yang
benar dapat membantu pasien
dalam meningkatkan kualitas
hidupnya.
12. Untuk memandirikan pasien.

cairan dan elektrolit selama


pengobatan
12. Ajarkan pasien untuk
memonitoring diri sendiri dan
tanda tanda efek samping dari
3

Mual berhubungan

Setelah dilakukan asuhan

penyakit dan pengobatannya


NIC LABEL :

gangguan biokimia

keperawatan 1x24 jam diharapkan

Nausea Management

(uremia) ditandai dengan

mual pasien dapat berkurang dengan

melaporkan mual

kriteria hasil :
NOC LABEL
Nausea&vomiting control
1. Mual dan muntah terkontrol

1. Mendorong pasien untuk


memantau pengalaman
mualnya sendiri
2. Mendorong pasien untuk
belajar strategi untuk
mengelola mualnya sendiri
3. Melakukan penilaian lengkap

1. Mempermudah memberikan
intervensi mual yang sesuai
2. Membantu pasien untuk bisa
mengurangi mualnya sendiri
3. Agar tepat dan sesuai dalam
memberikan tindakan pelayanan
kesehatan

(skala 4)
2. Kenali gejala awal muntah
(skala 4)
3. Jelaskan factor penyebab
yang terlihat secara sepintas
(skala 4)
4. Gunakan catatan akhir untuk
memonitor gejala (skala 4)
5. Menghindari factor penyebab
bila mungkin (skala 4)
6. Menghindari bau yang tidak
menyenangkan (skala 4)
7. Menggunakan obat
antiemetik seperti yang
direkomendasikan (skala 4)
8. Laporan kegagalan
pengobatan antiemetic (skala
4)
9. Laporan efek samping yang
mengganggu dari antiemetic
(skala 4)
10. Laporan gejala yang tidak
terkontrol (skala 4)

tentang mual termasuk


frekuensi, durasi, kerasnya, dan
faktor yang mempercepat ,
menggunakan alst seperti SelfCare Journal, Visual Analog
Scales, Duke Descriptive
Scales, dan Rhodes Index of
Nausea and Vomiting (INV)
Form 2
4. Memastikan obat antiemetik
yang diberikan efektif untuk
mencegah mual bila
memungkinkan
5. Mengendalikan faktor
lingkungan yang dapat
menimbulkan mual
6. Mengurangi atau
menghilangkan faktor-faktor
pribadi yang memicu atau
meningkatkan mual
7. Memberikan informasi tentang
mual, seperti penyebab mual

Nausea & Vomiting: Disruptive

dan berapa lama akan


berlangsung
8. Menggunakan kebersihan

Effects
1. Penurunan masukan cairan
(skala 4)

mulut
9. Monitor seluruh efek dari

4. Untuk mengetahui sejauh mana


keefektifan obat antiemetic
yang diberikan untuk pasien
5. Menghindari hal yang dapat
menimbulkan rangsangan mual
6. Mencegah terjadinya
rangsangan mual
7. Memberikan edukasi kepada
pasien, agar pasien mengetahui
dan memahami tentang
mualnya
8. Menjaga kenyamanan pasien
dan mengurangi terjadinya efek
mual
9. Untuk mengetahui dan
mengamati apakah seluruh
tindakan yang diberikan kepada
pasien bekerja secara efektif
dan mampu mengurangi mual
pasien atau tidak

2. Penurunan masukan
makanan(skala 4)
3. Penurunan pengeluaran
urine(skala 4)
4. Perubahan keseimbangan
cairan(skala 4)
5. Perubahan keseimbangan
asam-basa(skala 4)
Nausea And Vomiting Severity
1. Frekuensi mual (skala4)
2. Intensitas muntah(skala4)
3. Sekresi air liur yang
berlebihan(skala4)
4. Muntah proyektil(skala 4)

manajemen mual
1. Mempermudah memberikan
Fluid Monitoring

intervensi

1. Tentukan riwayat jumlah dan


jenis asupan cairan dan
kebiasaan eliminasi
2. Menentukan faktor risiko yang
mungkin untuk
ketidakseimbangan cairan
3. Memantau serum dan nilai
elektrolit urin yang sesuai
4. Administer agen farmakologis
untuk meningkatkan output
urin yang sesuai

2. Mengetahui factor-faktor yang


dapat menyebabkan terjadinya
ketidakseimbangan cairan serta
mencegah factor tersebut
3. Mengetahui serum dan nilai
elektrolit urin yang sesuai untuk
pasien
4. Memilih terapi obat yang sesuai
untuk membantu meningkatkan
output urin pasien

4.

Gangguan pertukaran gas

Setelah dilakukan asuhan

NIC Label: Airway Management

NIC Label: Airway Management

berhubungan dengan

keperawatan selama x24 jam,

1. Membuka jalan napas, dengan

1. Membantu hambatan pernapasan

perubahan membran

diharapkan ketidakefektivan pola

mengangkat dagu atau rahang

alveolar-kapiler ditandai

nafas klien dapat teratasi dengan

menggunakan teknik dorong yang

dengan pH darah abnormal

kriteria hasil:
NOC Label:
Respiratory Status:
Gas Exchange
1. Adanya tekanan oksigen pada
parsial ke dalam darah anterial
(PaO2) (skala 3)
2. Keseimbangan jalan pertukaran

sesuai.
2. Posisi pasien untuk
memaksimalkan potensi pertukaran
udara.
3. Mengidentifikasi pasien yang

pasien saat mengalami kesulitan


bernapas.
2. Mempermudah terjadinya
pertukaran udara yang normal
sehingga tidak mengalami
hambatan.
3. Untuk mempermudah memberikan

membutuhkan aktual / potensial

perawatan yang sesuai pada saluran

dalam penyisipan saluran napas.

pernapasan pasien yang mengalami


kesulitan.

udara pada perfusi (skala 3)

NIC label: Oxygen Therapy


1. memantautanda-

NOC Label: Electrolyte And


Acid/Base Balance
1. Denyut jantung apikal dalam
rentang normal (skala 5)
2. Irama jantung apikal teratur
(skala 5)
3. Pola napas normal (12-24
x/menit) (skala 5)
4. Irama napas teratur (skala 5)
5. pH urine dalam rentang normal
(4,5-8,0) (skala 5)

tandatoksisitasoksigen dan
penyerapan atelektasis.
2. memantaukecemasanpasien yang

NIC label: Oxygen Therapy


1. Untuk mencegah terjadinya
keracunan oksigen.
2. Untuk mencegah terjadinya

berhubungan

kekurangan atau kelebihan

dengankebutuhanterapi oksigen

oksigen.

NIC label: Vital Signs Monitoring

NIC label: Vital Signs Monitoring

1. Memonitortekanan darah,

1. Untuk mengetahui apakah ada

denyut nadi, suhu, dan

perubahan tanda-tanda vital

statuspernafasan klien.
2. Memonitortekanan darahsaat

yang abnormal

pasienberbaring, duduk dan


NOC label : Respiratory Status :

berdirisebelum dan

Ventilation

sesudahperubahanposisi

1.

Tingkat dan ritme pernapasan

klien stabil
2. Tidak terjadinya dispneasaat
istirahat
3. Tidak terjadinya
dyspneadengantenaga.
5.

Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan asuhan

NIC Label :

Wound care

berhubungan

Wound care

1. Agar luka tidak terkena infeksi

perubahan

dengan keperawatan selamax 24 jam,


pigmentasi diharapkan keadaan pasien membaik

akibat penimbunan urokrom dengan criteria hasil :


dan urea di bawah kulit NOC Label :

1. Mengganti balutan dan plester.


2. Monitor karakteristik luka
(drainase, warna, dan ukuran).

lanjut karena pengunaan balutan


atau dressing yang lama.
2. Untuk mengetahui banyaknya

ditandai dengan gangguan Wound healing :Secondary


permukaan kulit

intention
1. Ukuran luka menyecil dari skala
1 menjadi 2 dalam waktu x24
jam.
2. Keluarnya nanah dari luka dapat
berkurang dari skala 1 menjadi 3
dalam waktu x24 jam.

3. Bersihkan luka dengan Normal


Salina tau pembersih nontoksik
lain.
4. Balut luka sesuai dengan jenis
lukanya.
5. Gunakan teknik pembalutan luka
yang steril,bila perlu.
6. Bandingkan dan rekam atau catat
setiap perubahan luka secara
regular.

NOC Label :

terjaga kesterilan dan


kebersihannya.
Wound Irrigation
1. Mencegah masuknya bakteri yang
dapat menyebabkan infeksi.
2. Untuk mengetahui tahap
penyembuhan luka atau apakah

Tissue Integrity : Skin & Mucous

NIC Label :

Membranes

Wound Irrigation

1.
2.
3.
4.

1. Monitor jumlah dan tipe drainase

Suhu kulit normal (skala 5)


Integritas kulit normal (skala 5)
Lesi kulit berkurang (skala 5)
Eritema tidak ada (skala 5)

drainase, ukuran, dan warna luka.


3. Agar luka tetap steril.
4. Menjaga agar daerah luka tetap

luka pada tiap penggantian


balutan.
2. Gunakan prosedur irigasi yang
steril saat melakukan irigasi pada
luka,
3. Bersih dan keringkan area luka dan
area sekitar luka setelah
dilakukannya tindakan.
4. Aplikasikan pembalutan luka yang
steril.

luka menjadi semakin parah atau


tidak.
3. Untuk mengetahui seberapa banyak
cairan yang keluar.
4. Irigasi yang steril menjaga luka
tetap steril agar cepat sembuh.
5. Agar luka cepat sembuh dan daerah
sekitar luka tidak mengalami
kerusakan.
6. Menghindari masuknya bakteri
pathogen.
NIC label : Pressure Management
1. Karena pakian yang ketat akan

NIC label : Pressure Management


1. Anjurkan pasien untuk

menghambat peredaran darah dan


kulit akan mudah mengalami luka
2. Karena kerutan pada tempat tidur

menggunakan pakaian yang


longgar

sangat mudah mengiritasi kulit


3. Karena kebersihan merupakan
kunci pokok untuk menjaga

2. Hindari kerutan pada tempat tidur


3. Jaga kebersihan kulit agar tetap

kesehatan kulit
4. Untuk memonitor adanya tanda

bersih dan kering

iritasi yang terjadi pada daerah

4. Monitor kulit akan adanya


kemerahan
5. Oleskan lotion atau minyak/baby

yang luka maupun daerah kulit


yang masih sehat
5. Minyak/baby oil akan memberikan

oil pada derah yang tertekan


6. Ajarkan pada keluarga tentang
luka dan perawatan luka

kelembapan pada kulit yang lebih


sering terkena tekanan
6. Untuk memandirikan keluarga dan
pasien sehingga pasien maupun

7. Berikan posisi yang mengurangi

keluarga dapat melakukan

tekanan pada luka

perawatan luka secara mandiri di


rumah.
7. Lebih banyak tekanan pada luka
akan memperburuk kondisi luka itu
sendiri
6.

Risiko cedera berhubungan

Setelah diberikan asuhan

NIC Label : Environtmental

dengan disfungsi biokimia

keperawatan selama x24 jam klien

Management : Safety

tidak mengalami cedera dan bebas

1. Menciptakan lingkungan yang

dari gejala-gejala cedera dengan

aman untuk pasien


2. Mengidentifikasi kebutuhan

kriteria hasil:
NOC Label : Mobility
1. Klien mampu menjaga
keseimbangannya

keamanan pasien, berdasarkan


pada kemampuan fisik dan fungsi
kognitif dan kebiasaan
3. Memindahkan lingkungan yang

1. Mencegah cedera akibat


2.
3.
4.
5.

lingkungan yang tidak aman


Membantu keamanan pasien
Mencegah terjadinya cedera
Mencegah terjadinya cedera
Side rail dapat mencegah pasien

jatuh dari tempat tidur


6. Membantu pasien mengakses

2. Pergerakan otot dan sendi klien


tidak terbatas
3. Klien mampu berjalan
NOC Label : Coordinated
Movement
1. klien mampu bergerak lancar
2. klien mampu mengontrol
pergerakannya
3. klien mampu menjaga
keseimbangan pergerakannya
NOC Label : Balance
1. klien mampu mempertahankan
keseimbangan saat berdiri
2. klien mampu mempertahankan
keseimbangan saat duduk tanpa
tahanan punggung
3. klien mampu mempertahankan
keseimbangan saat berjalan
4. klien mampu mempertahankan
keseimbangan saat berdiri
dengan satu kaki
5. klien mampu mempertahankan
keseimbangan saat pergeseran
keseimbangan dari satu kaki ke
kaki lainnya

dapat menyebabkan bahaya


4. Memindahkan objek yang
berbahaya dari lingkungan
5. Perlindungan keamanan dengan
side-rail, jika memungkinkan
6. Tempatkan furnitur yang sesuai
dengan akomodasi pasien,
keluarga atau pasien dengan cacat
fisik
7. Menyediakan kamar untuk pasien
akomodasi sendiri
8. Menyediakan tempat tidur dan
lingkungan yang bersih dan
nyaman
9. Menempatkan pengatur ketinggian
bed di tempat yang mudah
dijangkau
10. Mengatur suhu ruangan yang
sesuai dengan kebutuhan pasien
11. Mengontrol atau menghindari
keributan, jika memungkinkan
12. Menghindari pencahayaan yang
tidak penting
13. Menyediakan pilihan music
14. Menyediakan headphone untuk
pribadi, ketika music dapat
mengganggu yang lain
15. Memanipulasi pencahayaan untuk
kepentingan terapeutik

lingkungan yang aman


7. Membantu pasien mandiri
8. Mempercepat proses kesembuhan
pasien
9. Membantu pasien mobilisasi
ditempat tidur
10. Memberikan suasana yang nyaman
untuk pasien
11. Mencegah terjadinya cedera akibat
ketidaknyamanan
12. Pencahayaan akan membantu
pengelihatan pasien untuk
melakukan aktivitas
13. Memberikan suasana yang nyaman
untuk pasien dan mencegah
kebosanan
14. Membantu pasien mendapatkan
hal-hal yang pasien sukai
15. Membantu proses penyembuhan
pasien
16. Mencegah kebosanan akibat halhal yang monoton
17. Menjaga kebersihan pasien
18. Membantu memberikan suasana
yang nyaman untuk pasien
beristirahat
19. Memberikan pasien suasana yang
nyaman dan jauh dari kebisingan
20. Membantu memandirikan pasien

16. Menyediakan susunan makanan


yang atraktif
17. Bersihkan area yang digunakan
untuk makan dan minum
18. Membatasi pengunjung
19. Kunjungan secara individu kepada
pasien
20. Menyediakan rutinitas keseharian
individu sampai menemui
7.

Ketidakefektifan perfusi

Setelah dilakukan asuhan

jaringan: renal berhubungan

keperawatan selama ... x 24 jam

dengan gangguan aliran

diharapkan hiperkalemia pasien

darah ke ginjal d.d. GFR,

teratasi dengan kriteria hasil:

kadar BUN kreatinin,

NOC Label: Electrolyte And

hematuria

Acid/Base Balance
6. Denyut jantung apikal dalam
rentang normal (skala 5)
7. Irama jantung apikal teratur
(skala 5)
8. Pola napas normal (12-24
x/menit) (skala 5)
9. Irama napas teratur (skala 5)
10. Serum potasium normal (3,5-5
meq/L) (skala 5)
11. BUN dalam rentang normal (1020 mg/dL) (skala 5)
12. pH urine dalam rentang normal

kebutuhan pasien
NIC: Fluid/Electrolyte management
1. Mengetahui status elektrolit pasien
1. Monitor nilai elektrolit serum
2. Mengurangi retensi cairan dan
2. Batasi intake cairan jika pasien
mencegah hyponatremia yg lebih
hyponatremia
parah
3. Pantau intake dan output cairan 3. Mengetahui status hidrasi pasien
4. Mengetahui KU pasien
pasien
5. Mencegah
overload
cairan,
4. Monitor vital sign
5. Atur tetesan cairan IV yg masuk
mencegah retensi cairan
6. Mengetahui
ES
pemberian
ke pasien
6. Monitor efek samping pemberian
suplemen pada kondisi pasien
7. Koreksi abnormalitas elektrolit yg
suplemen elektrolit (jika ada)
7. Siapkan pasien untuk dilakukan
tidak bisa dikoreksi scr konservatif
dialysis
NIC: Nutrition Management
1. Kolaborasi dg ahli gizi pemberian
diet protein, kalium, energi
2. Anjurkan pasien mengkonsumsi

1. Mencegah kadar BUN kreatinin


ekstem

(4,5-8,0) (skala 5)

makanan

energi,

mengurangi

asupan protein.
8.

Keletihan berhubungan

Setelah dilakukan asuahn

NIC Label

NIC Label

dengan anemia ditandai

keperawatan selama x 24 jam,

Energy Management

Energy Management

dengan peningkatan

diharapkan pasien dapat melakukan

keluhan fisik

aktivitasnya dengan kriteria hasil

1
2

Menentukan batasan gerak pasien


Mnganjurkan pasien untuk

1
2

Mencegah terjadinya keletihsn


Mengetahui perasaan pasien

mengenai keterbatasan gerak


Mengetahui penyebab kelelahan

fisik
Memastikan penyebab kelelahan

untuk memberikan intervensi


Mencegah adanya komplikasi saat

(mis, terapi, nyeri, pengobatan)


Memonitor respon

melakukan aktivitas
Menjaga kondisi pasien,

melaporkan secara verbal


perasaan mengenai keterbatasan

NOC Label : Energy Conservation


1

Pemanfaatan istirahat untuk


mengembalikan tenaga efektif
(skala 5)

2
3

Mengetahui batasan tenaga yang

kardiorespiratori pasien terhadap

dimiliki (skala 5)

aktivitas
Menganjurkan pasien untuk

Mampu menggunakan teknik

istirahat siang

konservasi energy (skala 5)


4
5

Menyesuaikan gaya hidup


dengan tingkat energy (skala 5)

6
7

NIC Label : Teaching : Prescribe


1

Tidak mengalami keletihan

Menilai tingkat latihan pasien dan


pengetahuan pasien tentang

aktivitas yang dilatih


Lakukan tujuan dan
manfaat dari latihan pasien
Anjurkan pasien bagaimana

melakukan aktivitas
Anjurkan pasien bagaimana

yang mampu dilakukan (skala 5)


NOC Label : Fatigue Level

NIC Label : Teaching : Prescribe


1

Mengetahui latihan yang

dilakukan pasien
Memberikan latihan untuk

meningkatkan kondisi pasien


Memberitahukan pasien

melakukan latihan yang benar


Memberitahukan kepada pasien

Activity/Exercise

Status nutrisi adekuat (skala 5)


Melaporkan tingkat aktivitas

mengurangi kelelahan pasien

Activity/Exercise

Mampu mengatur aktivitas untuk


menghenat tenaga (skala 5)

memberikan intervensi untuk

teknik muntuk membatasi


aktivitas sesuai dengan
kemampuan

(skala 5)
2
3

Tidak lesu (skala 5)

Tidak ada keluhan pusing (skala


5)

memantau toleransi
Anjurkan pasien bagaimana

Untuk menjaga agar pasien tidak

menjaga aktivitas harian yang

6
7
8

kelelahan
Mencegah terjadinya keletihan
Mencegah adanya komplikasi
Memberitahukan kepada pasien

sesuai
Lakukan pasien aktivitas yang

sesuai dengan kondisi fisik


Perhatikan bahaya yang

berlebihan saat melakukan latihan


Anjurkan pasien metode

menghemat energy yang sesuai


Anjurkan pasien pada postur

teknik muntuk membatasi


aktivitas sesuai dengan
kemampuan
9 Untuk mencegah cedera..
10 Memantau kondisi pasien dan
perubahannya

tubuh yang baik dan mekanika

9.

tubuh yang sesuai


10 Amati lathan pasien
Kekurangan volume cairan Fluid Balance, Hydration:
Fluid management:
Dalam waktu 1 x 24 jam cairan 1. Pertahankan intake dan output
berhubungan
dengan
tubuh klien seimbang.
yang akurat
kegagalan
mekanisme
Dengan kriteria hasil:
2. Monitor vital sign
regulasi ditandai dengan Tekanan darah dalam rentang 3. Kolaborasi pemberian cairan IV
4. Dorong masukan oral
penurunan haluaran urin,
normal (Systole: 110-120 mmHg, 5. Tawarkan snack (jus buah atau
membran mukosa kering
Diastole: 80-90 mmHg)
buah segar)
Frekuensi nadi dalam rentang
Fluid monitoring:
normal (80-100 kali/ menit)
Turgor kulit normal (kembali 1. Monitor intake dan output cairan
2. Monitor tekanan darah, HR, dan
dalam waktu < 2 detik)
RR
Mukosa membran lembab
3. Monitor membrane mukosa, turgor
Intake cairan dalam rentang
kulit, dan rasa haus
normal 1000-4500 cc/ hari
4. Monitor warna, jumlah, dan
Output urine 600-3000 cc/ hari
penampilan spesifik urin
Perfusi jaringan normal (kembali

Fluid management:
1. Membantu memperkirakan
kebutuhan penggatian cairan.
Pemasukan cairan harus
memperkirakan kehilangan melalui
urine, nasogastrik/ drainase luka,
dan kehilangan tak kasatmata
(contoh: keringat dan metabolisme)
2. Memampukan deteksi dini atau
intervensi hipovolemik sistemik
3. Menggantikan kehilangan cairan
dan natrium untuk mencegah atau
memperbaiki hipovolemia.
4. Pasien dibatasi pemasukan oral
dalam upaya mengontrol gejala

dalam waktu < 2 detik)

urinarius, homeostatik pengurangan


Hypovolemia management:
1. Monitor status cairan termasuk
intake dan output cairan
2. Monitor tanda vital
3. Monitor cairan yang hilang
4. Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
5. Dorong pasien untuk menambah
intake oral

cadangan dan peningkatan resiko


dehidrasi atau hipovolemia.
5. Meningkatkan jumlah intake cairan
melalui buah.
Fluid monitoring:
1. Membantu memperkirakan
kebutuhan penggatian cairan.
Pemasukan cairan harus
memperkirakan kehilangan
melalui urine, nasogastrik/
drainase luka, dan kehilangan tak
kasatmata (contoh: keringat dan
metabolisme)
2. Memberikan pedoman untuk
penggantian cairan dan mengkaji
respon kardiovaskular.
3. Membantu memperkirakan tingkat
kekurangan cairan dan
memberikan pedoman jumlah
pemberian cairan yang harus
diberikan.
4. Mencegah terjadinya kekurangan
volume cairan ekstraseluler yang
menyebabkan haus menetap, tidak
hilang dengan minum air.

Kehilangan cairan lanjut/


penggantian tidak adekuat dapat
menimbulkan status hipovolemik.
Hypovolemia management:
1. Membantu memperkirakan
kebutuhan penggatian cairan.
Pemasukan cairan harus
memperkirakan kehilangan
melalui urine, nasogastrik/
drainase luka, dan kehilangan tak
kasatmata.
2. Menjadi indicator respon tubuh
terhadap terapi yang diberikan
3. Menjadi indicator pemberian
cairan secara akurat.
4. Mencegah terjadinya kelebihan
volume cairan. Mengkaji adanya
ansietas akibat terapi.
5. Mengurangi resiko dehidrasi dan
kekurangan volume cairan
berkelanjutan.
10

PK: Hipertensi

Setelah dilakukan asuahn


keperawatan selama x 24 jam,
diharapkan tekanan darah pasien
terkontrol dengan kriteria hasil

NIC Label: Vital Sign Monitoring


1 Monitor tanda-tanda vital klien
2

meliputi: TD, nadi, RR dan suhu.


Monitor terjadinya sianosis

Untuk mengetahui keadaan umum


klien khususnya tekanan darah.
Pemantauan tekanan darah penting
untuk deteksi dini komplikasi dari

NOC Label : Hypertension Severity

hipertensi.

1. Tekanan darah sistol normal


(100-120 mmHg)
2. Tekanan darah diastol normal
(60-80 mmHg)
3. Tidak mengalami mual
Medication Management
4. Tidak mengalami keletihan
1 Identifikasi kebutuhan obat yang
2

terapi obat yang tepat untuk pasien


Lakukan pemberian obat dengan
prinsip 6 benar
Monitor tanda dan gejala toksisitas
obat

Untuk memantau suplai oksigen


dalam tubuh

Medication Management
1 Mengidentifikasi kebutuhan obat

diperlukan
Konsultasikan dengan tenaga
kesehatan lainnya (dokter) terkait

yang sesuai dengan kebutuhan


2
3

pasien
Menentukan terapi yang sesuai
Menghindari terjadinya kesalahan

pemberian obat
Memonitor tanda alergi maupun
ketidakcocokan dengan obat yang
diberikan

Nausea Management
Nausea Management
1 Identifikasi faktor penyebab adanya 1. Untuk menentukan intervensi yang
mual.
tepat pada klien.
2 Kurangi faktor risiko terjadinya 2. Menurunkan frekuensi nausea dan
mual.
beratnya mual.
3 Anjurkan klien untuk tidur dan
3. mengurangi respon mual pada
istirahat yang adekuat untuk
klien.
mengurangi mual.
4.
untuk mempertahankan asupan
4 Ajarkan makan sedikit tapi sering
makanan yang adekuat dan
mencegah penurunan berat badan
akibat penurunan nafsu makan
akibat mual.

Anda mungkin juga menyukai