Anda di halaman 1dari 12

Form 01

LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN (LPDP)


KEMENTERIAN KEUANGAN R.I.

FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP
PROGAM MAGISTER / DOKTOR
Nama Lengkap

: _________________________________________________

Jenis Kelamin

: Laki-Laki/ Perempuan*)

Status

: Menikah/ Belum Menikah*)

Foto 4 x 6
Tempat/Tanggal Lahir :_________________________________________________
AlamatLengkap

:_________________________________________________

Provinsi

: _______________________________________________

Kabupaten/Kota

:________________________________________________

Kode Pos : ____________________Telp rumah : ___________________________


Handphone :____________________ Email : _______________________________
No KTP :_____________________________________________________________
Mendaftar untuk Program Beasiswa Jalur Afrimasi dari kelompok*)

1; Warga negara dari daerah perbatasan dan tertinggal


2; Kementerian/ Lembaga Pemerintahan sektor strategis
3; Mahasiswa Indonesia di luar negeri untuk Program Beasiswa Jalur Afirmasi top-up
4; Mahasiswa Berprestasi

*) Conteng yang sesuai

Mendaftar untuk Program Beasiswa Magister / Doktor *)


Program Studi

: ________________________________________________

Perguruan Tinggi

: ________________________________________________

Rencana Perkuliahan : Bulan ___________ Tahun __________


Bidang Keilmuan

: _________________________________

Lokasi Seleksi** : 1. Medan; 2. Jakarta; 3. Yogyakarta; 4. Surabaya; 5. Makassar


**) Pilih Salah Satu

Jika saudara mahasiswa Indonesia di luar negeri dan mendaftar untuk Program Beasiswa
Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi dana tambahan (top-up) silahkan isi berikut:
Tahun masuk Perguran Tinggi : ________________________
Semester/ status penulisan tesis/ disertasi :____________________
Lama tinggal di luar negeri: ________________________________

Rencana menyelesaikan studi (tulis berapa bulan/ tahun lagi): _____________________


*) Coret salah satu

Orang Tua:
Bapak:
Nama lengkap: _______________________ pendidikan terakhir: ________________
Pekerjaan:________________________________pendapatan per-bulan: _____________
Alamat: _____________________________________________________________
Ibu:
Nama lengkap: ____________________________ pendidikan terakhir: _____________
Pekerjaan (jika ada): __________________pendapatan per-bulan (jika ada): ____________
Alamat (jika berbeda dengan yang di atas) : ___________________________________

Riwayat Pendidikan:
Jenjang Pendidikan

Tahun masuk/
lulus

SD/ MI/Paket A

Nama Sekolah
/Perguruan Tinggi
SD..
Di Kabupaten.

SMP/ MTs/ Paket B

SMP.
Di Kabupaten.

SMA/ MA/ Paket C

SMA.
Di Kabupaten.

Bidang Studi

Nilai/ IPK

S-1
S-2*)
* Untuk pelamar beasiswa Doktor

Riwayat Pekerjaan
Institusi

Posisi

Tahun

Keterangan

Organisasi yang pernah diikuti (sejak SMP/ MTs/ Paket B)


(di lingkungan sekolah/ PT dan di luar sekolah/ PT)
SMP/ MTs/ Paket B:
No

Organisasi
1
2

Tahun

Kedudukan / Aktifitas

SMA/ MA/ Paket C:


No

Organisasi

Tahun

Kedudukan / Aktifitas

Tahun

Kedudukan / Aktifitas

1
2

PerguruanTinggi:
No

Organisasi
1
2

Organisasi di Luar Sekolah:


No

Organisasi

Tahun

Kedudukan / Aktifitas

1
2
3
4

Prestasi Lain Yang Diunggulkan:


Tahun

Prestasi

Tingkat
(Sekolah/PT/Nasional, internasional)

Bahasa Asing:
Bahasa

Status/ Skor

Inggris

TOEFL atau IELTS

Arab

TOAFL:

Lainnya (sebutkan)

Pengalaman Pelatihan/Kursus/Workshop
Tahun

Jenis Pelatihan/Kursus/ Workshop

Institusi
Penyelenggara

Jangka Waktu

Pengalaman Penelitian
Judul Penelitian

Tahun

Sumber Dana

Karya Ilmiah: Buku/Jurnal/Makalah


Penerbit/Jurnal/
Media

Judul

Tahun
a; Buku
b; Jurnal
c; Makalah

Konferensidan Seminar
Tahun

Judul Kegiatan

Penyelenggara

Panitia/Peserta/
Pembicara

Penghargaan
Tahun

Bentuk Penghargaan

Pemberi

Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran
serta lampiran yang menyertainya adalah benar.Apabila informasi yang saya berikan tidak
benar, saya bersedia dinyatakan gugur sebagai calon.
Kamis, 02 April 2015
Materai Rp. 6.000

(MUH HIFNI, M.Pd)

Form - 02
SURAT REKOMENDASI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
: ...................................................
NIP
: ...................................................
Pangkat/Gol
: ...................................................
Jabatan
: .........................................................................................................
Instansi
: .........................................................................................................
Alamat Lembaga
: .........................................................................................................
Telp.:
Fax. :
E-mail :
Memberi rekomendasi kepada:
Nama
NIP
Pangkat/Gol
Jabatan
Instansi
Alamat rumah

: .........................................................
: ........................................................ (bagi yang PNS)
: ........................................................ (bagi yang PNS)
: ........................................................ (bagi yang bekerja)
: ........................................................ (bagi yang bekerja)
: ....................................(instansi bagi yang bekerja dan bagi yang belum)

Isi rekomendasi meliputi:


1; Berapa lama Saudara telah mengenal Pelamar?
2; Dalam kapasitas apa Saudara berinteraksi dengan Pelamar?
3; Berikan informasi tentang aktifitas dan prestasi Pelamar yang perlu
diperhatikan.
4; Berikan alasan merekomendasikan Pelamar.

Kamis, 02 April 2015

( MUH HIFNI, M.Pd )

Form - 03
SURAT IZIN ATASAN
Nomor :_____________________

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: .

NIP

: .

Pangkat, golongan ruang

: .

Jabatan

: .

Unit Kerja

: .

Memberikan izin kepada:


Nama

: .

NIP

: .

Jabatan

: .

Untuk mengikuti seleksi Beasiswa Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi LPDP Program
Magister / Doktor dan apabila dinyatakan lolos, bersedia memberikan Surat Tugas Belajar.
Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kamis, 02 April 2015


Ketua STMIK SZ NW Lombok Timur

( Dr. Mugni sn, SS., SH., M.Pd)

Form - 04
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN PERSIAPAN
PROGRAM BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP
Yang bertanda tangan dibawah ini saya penerima Program Program Beasiswa Pendidikan
Indonesia Jalur Afirmasi LPDP,
Nama
: .....
Tempat/ Tanggal Lahir : .....
Perguruan Tinggi Mitra : .....
Bidang Keilmuan
: .
Alamat
: .
Telp/HP
: ....
*) Coret salah satu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1; Bersedia mengikuti dan menyelesaikan seluruh Kegiatan Persiapan Program Beasiswa


Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi LPDP maksimal selama 12 bulan

2; Bersedia untuk dihentikan Program Beasiswa Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi LPDP
apabila tidak bisa memenuhi persyaratan kelulusan Kegiatan Persiapan dalam waktu
yang telah ditentukan.

3; Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Kamis, 02 April 2015
Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000
(MUH. HIFNI, M.Pd)

Form - 05
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA PROGRAM BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP
Yang bertanda tangan dibawah ini saya penerima Program Beasiswa Pendidikan Indonesia
Jalur Afirmasi LPDP,
Nama

: .....

Tempat/ Tanggal Lahir : .....


Perguruan Tinggi

: .....

Bidang Keilmuan

: .

Alamat

: .

Telp/HP

: ....

*) Coret salah satu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1;

Tidak sedang dan tidak akan menerima bantuan beasiswa Magister / Doktor dari
sumber lain baik dalam negeri maupun luar negeri.

2;

Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana.

3;

Tidak pernah terlibat dalam tindak pelanggaran kode etik akademik.

4; Sanggup mengabdi untuk kepentingan bangsa dan negara atau sanggup


kembali mengabdi ke daerah asal bagi penerima beasiswa dari daerah
perbatasan dan tertinggal setelah menyelesaikan studi.

5; Sanggup menyelesaikan studi Magister / Doktor sesuai dengan waktu yang


tentukan.

6;

Sanggup membuat laporan perkembangan penyelesaian program Magister /


Doktor kepada LPDP.

7;

Bersedia mengikuti program alumni dan pengembangan karir LPDP

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Kamis, 02 April 2015
Yang Membuat Pernyataan

( MUH. HIFNI, M.Pd )

Form - 06

FORMAT ESSAY

A; FORMAT ESSAY UNTUK PROGRAM MAGISTER


Tulislah sebuah essay dengan judul Apa yang akan Saya Lakukan untuk Daerah/
Lembaga/ Instansi/ Profesi Saya Setelah Lulus (500 sampai 700 kata).

B; FORMAT ESSAY DAN RINGKASAN PROPOSAL PENELITIAN UNTUK PROGRAM


DOKTOR
1; Tulislah satu buah essay dengan judul Apa yang akan Saya Lakukan untuk
Daerah/Lembaga/Instansi/Profesi Saya Setelah Lulus (500 sampai 700 kata).
2; Tulislah ringkasan proposal penelitian (1500 - 2000 kata)

Check List Kelengkapan Dokumen Pendaftaran


:

CV/ Form Pendaftaran

Ijazah (SD, SMP, SMA, S1, S2*)

Transkrip Nilai

Surat Rekomendasi

Surat Pernyataan

Sertifikat Lain*

Surat Tugas Belajar*

Skor TOEFL/ IELTS*

KTP

Sertifikat Kursus Bahasa Asing

Essay

*Jika ada
JIKA TIDAK MEMILIKI SERTIFIKAT TOEFL WAJIB MELAMPIRKAN
SERTIFIKAT KURSUS BAHASA ASING

Check list diatas dibuat untuk mempermudahkan peserta dalam memastikan apa saja yang
telah diselesaikan. Dengan demikian dapat dipastikan persyaratan Beasiswa Pendidikan
Indonesia Afirmasi telah lengkap. Pastikan Nama Kabupaten dan Kota Sesuai list LPDP. Jika
Persyaratan Kurang Atau Tidak Lengkap Maka Tidak Akan di Proses dalam Seleksi
Administrasi (dianggap tidak lolos administrasi).

Dokumen yang perlu dikirimkan :


a;
b;
c;
d;

Formulir pendaftaran (format terlampir)


Surat Rekomendasi (format terlampir)
Surat Tugas Belajar (format terlampir)
Surat Pernyataan Mengikuti Kegiatan Persiapan Beasiswa Afirmasi

(format terlampir)
e; Surat Pernyataan Penerima Beasiswa Afirmasi LPDP (format terlampir)
f; Essay untuk program magister/ Essay dan ringkasan proposal
g;
h;
i;
j;

penelitian untuk program Doktor (format terlampir)


Copy dan/atau scan Ijazah Terakhir
Copy dan/atau scan Transkrip Nilai
Copy dan/atau scan TOEFL
Copy dan/atau scan KTP