REPASO DE PREGUNTAS CTO

A 73-year-old woman comes to her physician's office complaining of a 7-month history of low
back pain that is not responsive to over-the-counter analgesic drugs. The pain and stiffness
wakes her up during the night and is severe regardless of position or movements. Further
questioning reveals weight loss and fatigue. She has had fever and night sweats for the past
10 days. Laboratory studies show: ESR 120 mm/sec, Serum Sodium levels 125 mEq/mL. Her
physician obtained an MRI, as shown in the image. Which of the following is incorrect?
1.
17%
Hyponatremia might be due to syndrome of inappropriate antidiuretic
hormone secretion (SIADH).
2.
14%
The progressive decrease of the ESR might be useful to evaluate the
treatment effectiveness.
3.
21%
Mantoux test, chest X-ray and Rose Bengal test are useful to seek a
possible etiology
4.
19%
Infiltration of the intervertebral disc and the adjacent soft tissue collection
should prompt us to consider that a neoplastic diagnosis is more likely than an infectious
etiology.
29%
En blanco
En la imagen adjunta, se aprecia muy claramente un cambio de densidad a nivel vertebral
lumbar, con afectacin evidente del disco intervertebral. Debes recordar en lo sucesivo (y es
la enseanza principal que debes extraer de esta pregunta) que las neoplasias suelen
respetar el disco, mientras que en infecciones (p.e. tuberculosis) es relativamente frecuente
la afectacin del mismo. Dado que se trata de un caso clnico encadenado, si te fijas en la
pregunta siguiente, el diagnstico de tuberculosis es obvio.

Cul de las siguientes series de cefalosporinas corresponde a un ordenamiento de mayor a

menor espectro antibacteriano?:
1.
19%
Cefpirome, cefaclor, ceftriaxona, cefalotina
2.
22%
Ceftriaxona, cefaclor, cefalotina, cefpirome
3.
19%
Ceftriaxona, cefalotina, cefclor, cefpirome
4.
14%
Cefalotina, cefaclor, ceftriaxona, cetpirome
26%
En blanco
Pregunta de extrema dificultad de la asignatura de farmacologa, el manejo de los antibiticos
y su espectro antibacteriano es muy complejo, No debemos preocuparnos si fallamos esta
pregunta. Hay que tener que cuenta que las cefalosporinas ha ido reduciendo su espectro
conforme han ido progresando de generacin; de esta forma, la cefalotina, que es de primera
generacin, es la que tiene el espectro ms amplio.

Un pastor de ovejas de 23 aos ingresa por un cuadro de insuficiencia respiratoria con

infiltrados pulmonares bilaterales, que precisa ventilacin mecnica. Avisan de microbiologa
que en los hemocultivos se obtiene crecimiento bacilos grampositivos pendientes de
identificar. El agente etiolgico ms probable es:
1.
26%
Legionella pneumophila.
2.
16%
Francisella tularensis.
3.
29%
Bacillus anthracis.
4.
4%
Clostridium septicum.
El paciente ingresa con insuficiencia respiratoria severa, asumimos que secundaria a
neumona bilateral. En estas circunstancias, Legionella siempre es una opcin, pero la
podemos descartar porque Legionella es un bacilo gramnegativo.
Clostridium septicum es un bacilo grampositivo, pero su cuadro clnico habitual es el de
fascitis necrotizante, que nada tiene que ver con el paciente que se nos presenta.
Tanto Coxiella burnetii, como las formas adquiridas por inhalacin de Francisella tularensis o
Bacillus anthracis, pueden ser causa de neumona en ambiente rural. Francisella la
descartamos porque se trata de un bacilo gramnegativo. Bacillus anthracis es un bacilo
grampositivo y una neumona bilateral por bacilos grampositivos, con epidemiologa
congruente con carbunco (contacto con herbvoros), es altamente sugestiva de carbunco
inhalado.

Mujer de 34 aos, fumadora de 2 paquetes diarios y sin otros antecedentes de inters.

Consulta por un cuadro de 48 horas consistente en fiebre elevada (39 C) con escalofros,
tos con abundante expectoracin purulenta, dolor de naturaleza pleurtica en el hemitrax
izquierdo y malestar general. En la exploracin fsica presenta TA 130/65 mmHg, FC 100 lpm,
FR 18 rpm, y destaca un herpes labial y la auscultacin de crepitantes y soplo tubrico en la
base pulmonar izquierda. En los exmenes de laboratorio resultan reseables los siguientes
datos: 15.000 leucocitos/mm3 (95% de neutrfilos), 12,4 g/dL de hemoglobina, 195.000
plaquetas/mm3, pH 7,345, pO2 basal de 95 mmHg. En la radiografa simple de trax se
observa un infiltrado alveolar con broncograma areo en el lbulo inferior derecho, sin
derrame pleural asociado. Cul de las siguientes considera que debe ser la actitud
teraputica ms apropiada?:
1.
8%
Ingreso hospitalario y tratamiento con meropenem.
2.
44%
Ingreso hospitalario y tratamiento con ceftriaxona y claritromicina.
3.
4%
Alta a domicilio y tratamiento con doxiciclina.
4.
18%
Alta a domicilio y tratamiento con moxifloxacino.
26%
En blanco
Esta paciente presenta un cuadro de neumona tpica, tal y como nos indica su presentacin
clnica (fiebre elevada con escalofros, tos productiva, signos de condensacin a la
auscultacin) y radiolgica (patrn alveolar). El agente causal ms probable es el

Streptococcus pneumoniae, como por otra parte sugiere la reactivacin del herpes labial. La
paciente no presenta ningn criterio de ingreso: menor de 65 aos en ausencia de
comorbilidad, fracaso orgnico, afectacin multilobar o derrame pleural paraneumnico (0
puntos en la escala CURB65). En cuanto al tratamiento, podramos recurrir al empleo de
amoxicilina-cido clavulnico, cefditoren pivoxilo (cefalosporina de 3 generacin activa por
va oral) o una quinolona respiratoria, como el levofloxacino o el moxifloxacino (respuesta 4
correcta). Recuerde que el tratamiento en monoterapia con un macrlido frente a neumococo
no es apropiado, pues la tasa de resistencias supera en nuestro medio el 40%.

A paraspinal mass puncture was obtained and pathology and microbiology studies were
performed. Image shows the result of the Ziehl.Neelsen staining. Mark the correct answer:
1.
6%
Gram-negative coccobacilli are observed, which suggests the diagnosis
of infection by Brucella melitensis.
2.
9%
Gram-positive cocci arranged in grape-like clusters are observed,
suggesting the diagnosis of infection by Staphylococcus Aureus, probably secondary to
endocarditis.
3.
7%
Gram-negative bacilli are observed, which is consistent with an infection
by Escherichia Coli, probably due to a complicated urinary tract infection
4.
50%
Acid-fast bacilli are observed. This finding is consistent with infection by
mycobacterium tuberculosis. Antituberculosis drugs should be prescribed.
28%
En blanco
Cuando la tincin de Ziehl-Neelsen es positiva, se aprecian los bacilos tal como se muestra
en la seccin derecha de la imagen: rojizos sobre fondo azul. De las opciones que nos
ofrecen, Nocardia asteroides es tambin un microorganismo cido alcohol resistente, pero el
contexto clnico sera el de un paciente con abscesos pulmonares y cerebrales al mismo
tiempo. Sin embargo, el caso clnico y la imagen microbiolgica s encajan bien en una
posible tuberculosis, que actualmente se debe tratar con cuatro frmacos.

Respecto a la fiebre botonosa mediterrnea es FALSO que:

1.
37%
Es endmica en los pases desarrollados.
2.
7%
Est causada por Rickettsia conorii, siendo transmitida por la garrapata
del perro.
3.
7%
Clnicamente se manifiesta como una enfermedad aguda febril, con
cefalea, artromialgias exantema maculopapuloso y una lesin de inoculacin (mancha negra
en el 75% de los pacientes).
4.
22%
En general, es una enfermedad benigna que cura sin secuelas.
27%
En blanco
La fiebre botonosa est producida por R. connorii . Es tpica del medio rural mediterrneo
(pero NO es endmica en pases desarrollados) y se transmite a travs de la garrapata del

perro. Clnicamente se manifiesta por una mancha negra sin edema, fiebre con malestar
general y adenopatas, exantema eritematosos con afectacin palmo- plantar y tropismo
endotelial. El tratamiento de eleccin son las tetraciclinas asociadas a corticoides en las
formas graves.

Paciente de 66 aos de edad, ex minero con antecedentes de silicosis desde hace 25 aos,
que acude a urgencias por proceso febril de hasta 39C, de unos 3 das de evolucin,
acompaado de tos, que en el da de hoy se ha acompaado de expectoracin hemtica. El
paciente refiere que en los ltimos 4 meses ha perdido 6 o 7 Kg de peso "sin hacer dieta, ni
nada especial". En la exploracin fsica, al paciente le auscultamos estertores en el lbulo
superior derecho, lo que se confirma en el estudio radiogrfico con la presencia de un
infiltrado en buena parte del lbulo superior del pulmn derecho, junto con pequeas lesiones
redondeadas mltiples en lbulo superior de ambos pulmones, que se comprueban estn en
relacin con su proceso previo de silicosis. La saturacin de oxgeno es del 96% sin
administrar O2. Se solicita una analtica en la que se obtiene: leucocitos 14.500/ml;
hemoglobina 15,4 g/dL; hematocrito 45%. Se realiza test de Mantoux y toma de esputo para
baciloscopia y cultivo. El Mantoux a las 48 horas resulta positivo (15 mm), la tincin para
BAAR resulta negativa, pero el cultivo, tanto en BACTEC como en medio de LwensteinJensen, resulta positivo para Mycobacterium tuberculosis. Respecto a este germen, seale la
respuesta FALSA:
1.
2.
3.

12%
6%
21%

Es un bacilo cido alcohol resistente aerobio estricto.

Su estructura presenta gran cantidad de cidos miclicos.
Tiene un factor de virulencia denominado "cord-factor".

4.
34%
El tiempo de replicacin es de 10 a 12 das.
27%
En blanco
Esta pregunta es ms fcil de lo que parece. Por supuesto, no tiene por qu conocer el
tiempo de replicacin de esta bacteria (basta que sepa que es largo, concretamente de unos
14- 21 das, pero no es necesario saber la cifra exacta). Sin embargo, las cuatro primeras
opciones son caractersticas microbiolgicas bsicas sobre M. tuberculosis, por lo que esta
pregunta se puede acertar por descarte de opciones

A 40-year-old woman comes to the emergency department because of a painful, warm,

erythematous skin lesion on her leg, after being bitten by her dog three days before. Gram
staining of an abscess material showed small, gram-negative coccobacilli. Which of the
following is the most likely causative organism of this patients illness?
1.
2.

36%
12%

Pasteurella multocida.
Aeromonas hydrophila.

3.
14%
Bacteroides melaninogenicus.
4.
10%
Brucella sp.
28%
En blanco
Aunque la mordedura de gato es la que ms se asocia con la infeccin por Pasteurella, no
debes descartarla porque nos hablen de un perro. De hecho, nos estn describiendo el signo
tpico de esta infeccin: celulitis alrededor de la mordedura, aparte de los cocobacilos
gramnegativos, por lo que la respuesta correcta es la 1.

Paciente mujer de 65 aos de edad, sin antecedentes de inters, que acude por tumefaccin
y eritema pretibial en la pierna derecha, con aumento de temperatura en la zona, de 24 horas
de evolucin. A la exploracin presenta un rea pretibial de 10 cm de longitud, por 8 cm de
ancho, eritematosa y levemente tumefacta e indurada. La paciente no refiere antecedente
traumtico "al menos, que ella recuerde", pero si refiere que hace un par de das le picaron
los mosquitos y cree recordar que en esa zona presentaba un par de picaduras. El
diagnstico de sospecha es una celulitis. Respecto a la celulitis seale la FALSA:
1.
6%
La etiologa tpica incluye estafilococos, estreptococos y Clostridium.
2.
15%
Suele ser una infeccin localizada en inmunocompetentes.
3.
14%
Suele existir un antecedente traumtico, con solucin de continuidad
cutnea.
4.
38%
Suele afectarse hasta la fascia profunda.
La respuesta a esta pregunta resulta sencilla si tenemos claro el nivel de profundidad que
alcanza cada una de las infecciones de partes blandas. La celulitis casi siempre es una
infeccin localizada en inmunocompetentes (opcin 2 correcta), que afecta desde la dermis
hasta los planos fasciales superficiales, sin llegar a afectar a fascia profunda (opcin 4
incorrecta). Si as lo hiciese, sera una fascitis. La infeccin aparece en heridas o en
pacientes con enfermedades debilitantes (opcin 3 correcta) y entre los agentes etiolgicos
nos encontramos con estreptococos, estafilococos y clostridios (opcin 1 correcta) y, en los
pacientes diabticos o inmunodeprimidos, aumenta la frecuencia de Mucor, Pseudomona y
Aspergillus.

Acude a urgencias un paciente de 74 aos, con fiebre de 3 semanas de evolucin. La esposa

refiere un reciente viaje a Gambia de 7 das de duracin, con regreso 4 semanas antes de la
consulta, carece de otros antecedentes de inters. La exploracin general no muestra datos
relevantes, en la exploracin neurolgica: se encuentra confuso, sin rigidez de nuca, sin otros
datos reseables. Se realiz TAC de crneo en el que se observaba un discreto
engrosamiento menngeo en base del crneo. La puncin lumbar mostr un lquido con 300
clulas (90% linfocitos), protenas 230 mg/dl, glucosa 30 mg/dl (en suero simultnea 110), la
tincin de Gram y de ZiehlNeelsen no mostraron grmenes. Seale de entre los siguientes
el agente etiolgico ms probable:

1.
8%
Nocardia
2.
17%
Enterovirus
3.
12%
Mycobacterium tuberculosis
4.
37%
Trypanosoma brucei gambiense
Se trata de un paciente con meningitis linfocitaria de 3 semanas de evolucin, con glucosa
baja. El diagnstico ms probable es meningitis tuberculosa, el engrosamiento de las
meninges basales es compatible. En la meningitis tuberculosa las baciloscopias del lquido
cefalorraqudeo son con frecuencias negativas y el diagnstico se confirmar con el cultivo,
pero ante un cuadro muy sugestivo el tratamiento debe iniciarse empricamente, en espera
de confirmar el diagnstico con el cultivo de micobacterias.Nocardia y Criptococo son propios
de pacientes inmunodeprimidos, por lo que no entraran en consideracin. Las meningitis
virales son agudas, con glucorraquia normal, por lo podemos descartar con seguridad la
etiologa viral. La Enfermedad del Sueo, que en su forma occidental est causada por
Trypanosoma brucei gambiense, es una opcin a considerar en un paciente con fiebre y
alteracin de conciencia que ha viajado al frica occidental.
Sin embargo, la forma occidental es una infeccin de lenta evolucin, con una fase
asintomtica de meses o aos, cuando finalmente se desarrolla el cuadro neurolgico,
ocasionado por meningoencefalitis, suelen ser evidentes alteraciones radiolgicas del tipo
de: edema cerebral, hemorragias cerebrales, reas de desmielinizacin, por todo ello,
podemos descartar T. brucei gambiense.

Un enfermo desarrolla deterioro del estado general y lesiones cutneas bullosas y necrticas
sobre una herida que el paciente presentaba previamente a un bao en el mar. El tratamiento
de eleccin en dicho caso sera:
1.
52%
Desbridamiento quirrgico ms cloxacilina.
2.
6%
Tetraciclina.
3.
4%
Eritromicina.
4.
11%
Penicilina ms gammaglobulina antitetnica.
27%
En blanco
Ante un cuadro como ste, debemos sospechar una infeccin por alguna bacteria halfila, es
decir, que pueda vivir en el agua del mar (salinidades elevadas). En este caso, debemos
considerar un posible Vibrio vulnificus.
Son factores de riesgo para contraer semejante infeccin la diabetes mellitus, la
hemocromatosis, otras enfermedades del hgado o la inmunodepresin. En este paciente, no
dicen nada en relacin con esto, pero s nos ofrecen un dato importante: tena una herida
previa, es decir, una puerta abierta a la infeccin
Las infecciones de herida por V. vulnificus son ciertamente temibles. Tpicamente, comienzan
con enrojecimiento y dolor intenso en la zona afectada, apareciendo despus ampollas
necrticas, con una evolucin muy agresiva. El 50% de los pacientes requieren ciruga con
desbridamiento, y algunos incluso amputacin. Cuando se extiende al torrente sanguneo, es
frecuente la evolucin fatal.

En el caso que nos plantean, inicialmente habra que administrar tetraciclinas, que son el
tratamiento de eleccin. Esto probablemente ya lo saba por otros vibrios (V. cholerae,
aunque en su caso es ms importante la rehidratacin y el tratamiento de soporte). La
respuesta correcta es, por lo tanto, la 2. El desbridamiento quirrgico tal vez podra hacernos
falta, como hemos explicado, pero lo que es seguro es que sin antibitico la evolucin es
hacia la muerte.

Dentro del grupo de los nemtodos (gusanos redondos), se incluyen todos EXCEPTO uno.
Seale cul:
1.
2.
3.
4.
26%

9%
6%
45%
13%

Ascaris lumbricoides.
Strongyloides stercolaris.
Echinococcus granulosus.
Necator americanus.
En blanco

En esta pregunta, nos encontramos con Ascaris, Trichuris, Strongiloides, y Necator. Todos
ellos son nemtodos. Como norma general, los trataremos con antiparasitarios que
contengan bend : mebendazol, tiabendazol y albendazol. Tambin es una alternativa el uso
de pamoato de pirantel para Necator, Enterobius y Ascaris.
El Equinococcus granulosus es un caso especial, pues se trata de un platelminto (gusano
plano) que parasita al perro. El ser humano es un husped incidental. Si ingiere quistes,
desarrolla larvas que a su vez quedan enquistadas en el organismo (los quistes hidatdicos,
mas frecuentes en hgado y pulmn).

Varn de 43 aos que recibe un trasplante renal de donante cadver. A los 10 das de la
intervencin, comienza con fiebre, disnea intensa y tos seca. Entre sus antecedentes
destacaba que su esposa haba presentado un cuadro "catarral" en los das previos al
comienzo de la clnica respiratoria del paciente. Se realiz una radiografa de trax y una
tomografa computarizada (ver imagen). Cul es su interpretacin clnico-radiolgica del
caso?:
1.
13%
Se observa un infiltrado en un lbulo pulmonar de tipo alveolar (puesto
que tiene el signo del "broncograma areo") sugestivo de neumona neumoccica.
2.
3.

4%
53%

Se observa un patrn micronodular sugestivo de tuberculosis miliar.

Se observa un patrn de infiltrado pulmonar de tipo intersticial que afecta

a ambos pulmones, compatible con neumona bacteriana atpica, neumona por

Pneumocystis jiroveci o con neumona viral.
4.
4%
Se observa un hidroneumotrax compatible con neumona bacteriana
complicada.
28%
En blanco
El patrn radiolgico que se nos muestra en este caso no es, en absoluto, una condensacin
tipo alveolar, como sucedera tpicamente en una neumona neumoccica. Lo que vemos es
todo lo contrario: un patrn difuso, bilateral, de carcter intersticial, lo que podra encajar en
varios diagnsticos: neumona viral, bacteriana atpica o incluso por Pneumocystis, como
dice la respuesta 3. En el caso de este paciente, teniendo en cuenta sus antecedentes
(trasplante renal), es posible que est inmunodeprimido y podra tratarse de cualquiera de
estos tres diagnsticos.

A un paciente trasplantado que ingresa por fiebre y mal estado general a pesar del
tratamiento antibitico, se le realiz tacto rectal y se observo una prstata aumentada de
tamao y dolorosa a la palpacin. Se realiz ecografa prosttica: lesin hipoecoica en lbulo
derecho, de contenido lquido con ecos en su interior. De los siguientes procesos, cul le
parece ms probable en este caso?
1.
16%
Cryptococcus neoformans.
2.
32%
E. coli.
3.
18%
Chlamydia trachomatis.
4.
6%
Enterococcus.
27%
En blanco
Existen dos datos en esta pregunta que deben hacernos pensar en una prostatitis
criptoccica: paciente inmunodeprimido (trasplantado) que no responde a antibiticos (es
decir, la etiologa de su prostatitis no ser la habitual). El criptococo es un hongo que se
elimina a travs de la orina, por lo que en pacientes inmunodeprimidos puede acantonarse
en vas urinarias, produciendo problemas prostticos (respuesta 1 correcta). En nuestro
medio, el grupo ms afectado por la prostatitis criptoccica son los pacientes VIH con cifras
muy descendidas de CD4, pero tambin puede verse en otros pacientes
inmunocomprometidos.

Qu afirmacin es FALSA sobre la neumona por Mycoplasma pneumoniae?:

1.
2.
3.

6%
37%
12%

El perodo de incubacin suele durar 2-3 semanas.

Presenta un pico de incidencia entre 3 y 4 aos.
La afectacin ms frecuente es en los lbulos inferiores.

4.
18%
Un ttulo de crioaglutininas mayor de 1/64 apoya el diagnstico.
27%
En blanco
Mycoplasma pneumoniae es la causa ms frecuente de neumona atpica. Su incidencia es
mayor en adolescentes y adultos jvenes, no en nios. Es una bacteria difcil de cultivar, por
lo que habitualmente se diagnostica por serologa. Un fenmeno muy tpico de esta bacteria
es que se acompae de mltiples fenmenos relacionados con la autoinmunidad:
crioaglutininas, artritis, anemia hemoltica, eritema multiforme, miopericarditis, miringitis
bullosa, meningoencefalitis La eritromicina es un excelente antibitico para su tratamiento.

A 76-year-old man comes to the physician because of a 2-week history of fever, swelling of
his right knee, cold abscess on the back and both neurologic and respiratory symptoms. His
personal history is remarkable for severe COPD that needed steroid therapy of the frequent
exacerbations. He has worked all his life as a shepherd. He used to travel France to visit his
daughter. Pictures of the articular fluid and other tests are shown.
1.
25%
Mycobacterium tuberculosis infection
2.
14%
Histoplasma capsulatum infection
3.
22%
Brucella mellitensis infection
4.
11%
Nocardia farcinica infection
28%
En blanco
Dado que los corticoides producen un deterioro de la inmunidad celular, ya tenemos una
pista que podra orientarnos hacia las respuestas 1 o 4. La respuesta 2, histoplasmosis,
tambin podra estar relacionada con esto, pero es bastante rara en nuestro medio, y
tambin en Francia, donde el paciente viaja con frecuencia. Es ms frecuente, sin embargo,
en EEUU. Teniendo en cuenta la focalidad neurolgica y la clnica de infeccin respiratoria,
debemos considerar principalmente una nocardiosis. Esta combinacin pulmn-cerebro no
es frecuente en un paciente tuberculoso.

Respecto a la tuberculosis extrapulmonar, seale la opcin FALSA:

1.
25%
La meningitis tuberculosa suele afectar a la base enceflica daando
diversos pares craneales.
2.
13%
La meningitis tuberculosa debe ser tratada con terapia antituberculosa y
esteroides.
3.
18%
Los abscesos fros que pueden acompaar al mal de Pott suelen precisar
drenaje, junto al tratamiento antituberculoso.

4.
15%
La tuberculosis articular suele afectar a las articulaciones de carga.
28%
En blanco
Una pregunta difcil, ya que hace referencia a aspectos muy particulares sobre las diferentes
formas de tuberculosis. La afectacin digestiva (que suele ser una iletis) puede confundirse
fcilmente con una enfermedad inflamatoria intestinal (sobre todo con la enfermedad de
Crohn). Tambin debemos recordar que, cuando se produce una meningitis tuberculosa,
tiende a afectar a las cisternas de la base, produciendo sintomatologa a nivel de los pares
craneales. Sin embargo, lo que se explica en la respuesta 3 no es correcto. Los abscesos
fros no suelen precisar drenaje y, en general, ceden adecuadamente con tratamiento
antituberculoso.

Una estudiante de raza negra, nativa de Santo Domingo, desarrolla un cuadro de malestar
general, nuseas, vmitos, estreimiento, dolor abdominal difuso, poliuria y polidipsia,
estupor mental, adenopatas generalizadas y una erupcin eritematosa cutnea. En la
exploracin, existe dolor a la presin sobre determinados puntos del esqueleto. En su
analtica, destaca una leucocitosis de 70.000/ml, de los que un 60% son linfocitos con ciertas
atipias. La calcemia es de 13,8 mg/dl. En la serie sea presenta varias lesiones osteolticas.
Cul ser, entre los siguientes, el agente causal ms probable de este cuadro clnico?
1.
22%
Citomegalovirus.
2.
35%
HTLV-I.
3.
4%
Virus de la hepatitis C.
4.
11%
VIH.
Pregunta difcil sobre un cuadro bastante polimorfo. Se trata de una leucemia/linfoma de
clulas T secundario a infeccin HTLV- 1. Este virus se contrae por va sexual, lactancia o
intravenosa. La primoinfeccin cursa con hipercalcemia, lesiones osteolticas, afectacin
multiorgnica, mltiples adenopatas, lesiones cutneas, etc. Las clulas tumorales son
grandes, pleomorfas y multinucleadas. Presentan CD4+ y CD25+

Un enfermo de prtesis valvular cardaca va a ser sometido a una exploracin mediante

colonoscopia. Cul de las siguientes le parece la pauta de profilaxis ms adecuada?:
1.
2.
3.
4.
28%

17%
7%
31%
17%

Amoxicilina va oral.
Ampicilina intravenosa.
No precisa profilaxis.
Ampicilina y gentamicina intravenosas.
En blanco

Una pregunta de dificultad media. Dado que el paciente tiene una prtesis valvular, cabra

pensar que en principio precisar profilaxis frente a la endocarditis infecciosa antes de

someterse a la colonoscopia. Lgicamente, debemos cubrir las bacterias ms probables en
relacin con este procedimiento, que son los bacilos gramnegativos (E. coli y otras
enterobacterias) y el enterococo. Recuerda que el enterococo es una bacteria
intrnsecamente resistente a cefalosporinas, mientras que la ampicilina es una opcin vlida.
El uso de gentamicina ofrece una mayor cobertura frente a los bacilos gramnegativos y un
efecto de sinergia antibitica frente al enterococo. Sin embargo hay que sealar que
actualmente no est indicada la profilaxis antibitica en estos pacientes (siguiendo las
ltimas guas de la American Heart Association).

Respecto a las siguientes afirmaciones sobre la infeccin en el paciente neutropnico, seale

la INCORRECTA:
1.
18%
El tratamiento emprico inicial con una nica cefalosporina
antipseudomonas puede ser adecuado.
2.
25%
El ectima gangrenoso est causado de forma exclusiva por
Pseudomonas.
3.
11%
El sndrome de Sweet puede ser un cuadro paraneoplsico.
4.
16%
La tiflitis cursa clnicamente como una apendicitis.
30%
En blanco
Aunque el ectima gangrenoso es una infeccin tpicamente asociada a P. aeruginosa en el
paciente neutropnico, tambin se ha descrito en el contexto de otros gramnegativos
(respuesta 2 falsa).
Tengamos cuidado con el resto de las opciones, varias de ellas bastante abiertas (puede,
en 1 y 3), que, ante la duda, deberas considerar ciertas.

Acude a nuestra consulta un paciente de 30 aos con fiebre, cefalea, infiltrados pulmonares
de carcter redondeado y elevacin de las enzimas hepticas, desde hace 2-3 das. En la
exploracin, adems de fiebre de 39 C, no encontramos lesiones cutneas. Es veterinario
rural y atiende con frecuencia cabras y ovejas. Cul de los siguientes es el diagnstico ms
probable?
1.
26%
Fiebre Q.
2.
23%
Carbunco respiratorio.
3.
7%
Tifus murino.
4.
15%
Fiebre botonosa mediterrnea.
29%
En blanco
Nos encontramos ante la fase aguda de una infeccin por C. burnetti. Esta fase se
caracteriza por: neumona atpica, hepatitis, trombopenia y ausencia de alteraciones
cutneas, en un paciente con contacto estrecho con husped habitual de este

microorganismo (cabras, ovejas, vacas). El cuadro clnico de la fase crnica es la de una

endocarditis.

Cul de los siguientes tipos de microorganismos NO es un parsito intracelular obligado y

puede crecer en medios de cultivo artificiales?
1.
20%
Mycoplasma.
2.
14%
Coxiella.
3.
20%
Adenovirus.
4.
17%
Rickettsia.
29%
En blanco
Pregunta de dificultad muy alta, que requiere un amplio conocimiento de la Microbiologa.
Las Chlamydias (C. trachomatis, C. psittaci y C. pneumoniae), la Coxiella ( C. burnetii, que
produce la fiebre Q), las Rickettsias (R. rickettsii, R. conorii, que produce la fiebre botonosa,
R. typhi, R. prowazekii) y los adenovirus son parsitos intracelulares obligados que no
pueden multiplicarse, a menos que se encuentren en el interior de una clula eucariota (ya
que utilizan sus enzimas o toman de ella nutrientes esenciales), por lo que no pueden crecer
en medios de cultivo artificiales (opciones 2, 3 y 4).
Los Mycoplasmas son microorganismos que carecen de pared celular, inmviles y
facultativos. Generalmente, se diagnostican por serologa, puesto que aunque el cultivo es lo
ideal, dado que tiene una sensibilidad y una especificidad del 100% (s crece en medios
artificiales formando colonias tpicas con aspecto de huevo estrellado), no es muy til, pues
tarda semanas en crecer y requiere aadir diversos factores de crecimiento (opcin 1 cierta).
Esquema diferencial entre bacterias, virus y bacterias especiales.

Un paciente de 43 aos acude a urgencias por disnea, tos y fiebre de una semana de
evolucin y en la radiografa de trax presenta una cavidad de paredes lisas en lbulo
superior derecho rodeada por reas de consolidacin alveolar. Cul es la conducta inicial
ms correcta?
1.
5%
El paciente puede ser dado de alta con tratamiento antibitico y realizar
una radiografa de control en un mes.
2.
8%
Se debe realizar un estudio de tomografia computarizada (TC) torcica
ante la sospecha de neoplasia pulmonar.
3.
49%
El paciente puede ser bacilfero y se debe realizar un anlisis del esputo.
4.
9%
Se debe obtener un diagnstico citolgico mediante broncoscopia o

puncin percutnea.
29%
En blanco
El cuadro que nos exponen sugiere fuertemente una tuberculosis pulmonar (lesin cavitada
en lbulo superior derecho), as pues sera aconsejable dirigir el estudio diagnstico hacia
esa enfermedad (respuesta 3 correcta). Para ello, aparte de la Rx trax (que ya tenemos y es
compatible), habra que realizar un anlisis de esputo, cultivndolo (medio de Lwenstein) y
mediante observacin directa, empleando las tinciones adecuadas (Ziehl-Nielsen, auramina).

Mujer de 33 aos de edad ecuatoriana, acude a su mdico de familia para la lectura de

Mantoux, realizado en el contexto de un estudio de contactos. Una prima suya que vive en su
casa y duerme en la misma habitacin (junto con otras 7 personas), ha sido diagnosticada de
una tuberculosis pulmonar bacilfera (ms de 50 bacilos por campo). Su mdico aprecia una
induracin de 7 mm en la lectura del PPD. Cul de las siguientes afirmaciones es la
correcta?
1.
10%
Se trata de una infeccin tuberculosa y hay que iniciar tratamiento
quimioprofilctico de inmediato.
2.
11%
Se trata de una tuberculosis y hay que comenzar con tratamiento
antituberculoso.
3.
14%
Se trata de una infeccin tuberculosa y hay que descartar enfermedad
tuberculosa, previo a comenzar el tratamiento quimioprofilctico.
4.
36%
El PPD no es significativo, ya que al tratarse de una persona inmigrante
de una zona de alta prevalencia de TBC debera tener una induracin mayor de 10 mm.
29%
En blanco
La presencia de un Mantoux positivo (mayor de 5 mm) en un sujeto en contacto con un
bacilfero es un criterio de quimioprofilaxis, pero antes de realizarla siempre es obligatorio
descartar infeccin activa que requiera tratamiento con tres frmacos, dado que de comenzar
a tratar con un solo frmaco podramos provocar resistencias que dificultaran mucho el
posterior tratamiento de la enfermedad en el caso de que existiera (respuesta 1 incorrecta).
Obviamente, el hecho de presentar un Mantoux positivo no es criterio de enfermedad, slo
traduce que existe inmunidad cutnea frente a la infeccin, por lo que descartamos la
respuesta 2.
Las respuestas 4 es incorrecta desde su inicio, ya que el Mantoux se considera positivo a
partir de los 5 mm, independientemente de si viene de una zona con alta prevalencia. Slo se
considerara negativo si la paciente hubiera sido vacunada, para lo cual la induracin debera
de ser mayor de 14 mm.

Un hombre de 32 aos, adicto a drogas por va parenteral y que ha salido recientemente de

la crcel, tiene una prueba cutnea con derivado proteico purificado (PPD), con 10 mm de
induracin. Hace un ao el PPD fue negativo, actualmente est asintomtico; la serologa de
VIH es negativa y su radiografa de trax es normal. Qu actitud entre las siguientes le
parece ms adecuada?
1.
7%
No realizar tratamiento y control anual de radiografa de trax.
2.
37%
Cultivos de esputo inducidos para micobacterias y tratar slo si son
positivos.
3.
19%
Isoniacida diaria durante 9 meses.
4.
8%
Tratamiento con rifampicina y piracinamida durante 2 meses.
29%
En blanco
Ante un Mantoux positivo en un sujeto asintomtico hay que descartar, en primer lugar, que
no se trate de una enfermedad tuberculosa, para lo que es de ayuda la radiografa de trax.
En este caso nos plantean un individuo sin clnica y placa normal, que ha positivizado el
Mantoux en un ao. Se trata, por tanto, de un conversor reciente (menos de dos aos), joven
(menor de 35 aos), ambas caractersticas hacen que la actitud ms correcta sea iniciar
quimioprofilaxis con isoniacida durante nueve meses (respuesta 3 correcta).

Varn de 30 aos de edad, sexualmente activo, que presenta disuria y secrecin uretral
purulenta. En la tincin de esta ltima se observan diplococos gramnegativos intracelulares.
Cul cree que sera el tratamiento de eleccin?
1.
2.
3.
4.
29%

24%
12%
32%
2%

Penicilina benzatina.
Azitromicina.
Ceftriaxona.
Ampicilina.
En blanco

El cuadro corresponde a una uretritis. Teniendo en cuenta que se trata de un varn de 30

aos, y adems sexualmente activo, por supuesto ser de transmisin sexual. Las causas
ms normales de esta infeccin son Chlamydia y gonococo.
En este caso, nos hablan de diplococos gramnegativos intracelulares, que es la descripcin
que caracteriza a Neisseria gonorrhoeae. Por consiguiente, es inexcusable emplear
ceftriaxona en el tratamiento (respuesta 3 correcta).
No obstante, has de saber que es muy frecuente la coinfeccin. Por ello, donde hay

gonococos puede haber tambin Chlamydia, por lo que la actitud ms correcta es tratar los
dos a la vez, con ceftriaxona + doxiciclina o ceftriaxona + azitromicina.
En cualquier caso, esta opcin no aparece recogida en ninguna respuesta, de manera que la
ms correcta es la 3, ya que nos orientan especficamente a gonococo.

Un varn de 19 aos consulta por un cuadro de febrcula, mialgias y odinofagia, acompaado

de mculas cutneas generalizadas no pruriginosas durante los ltimos 7 das. En el
interrogatorio refiere, como nico suceso mdico, haber presentado una lcera anal que le
causaba dolor a la defecacin en el mes anterior que desapareci progresivamente sin
ninguna intervencin. Cul es el germen causante de este cuadro clnico?
1.
37%
Treponema pallidum.
2.
12%
Gonococo.
3.
12%
Chlamydia trachomatis.
4.
10%
Entamoeba coli.
29%
En blanco
Se nos describe un varn joven con una clnica de febrcula, odinofagia y exantema macular
de 7 das de evolucin. Hasta ese punto el cuadro podra ser clasificado dentro del amplio
grupo de los sndromes mononuclesidos, cuyo diagnstico diferencial incluye la etiologa
vrica (virus de Epstein-Barr como agente ms frecuente, seguido del citomegalovirus y del
VIH), parasitaria (primoinfeccin por Toxoplasmagondii) o incluso neoplsica, entre otras. Sin
embargo, nos aportan un detalle de la anamnesis que resulta definitivo para orientar el
diagnstico, y es la presencia de una lcera anal que desapareci de forma espontnea a lo
largo del mes previo. De este modo, lo ms probable es que estemos ante una sfilis
secundaria que se vio precedida de un chancro de inoculacin de localizacin anal (durante
la fase primaria de la infeccin). Por tanto, la respuesta correcta es la nmero 1
(Treponemapallidum). Si bien el chancro sifiltico es de localizacin tpicamente genital,
puede aparecer en cualquier punto en el que haya tenido lugar la inoculacin por va sexual
(cavidad oral, faringe o ano) tras un periodo de incubacin de unos 21 das.
La sfilis primaria suele durar entre 2 y 6 semanas. Aunque caractersticamente el chancro
sifiltico genital no es doloroso (a diferencia del chancroide), el de localizacin anal puede
presentar caractersticas atpicas como consecuencia de sobreinfecciones bacterianas
asociadas, apareciendo como una simple fisura anal dolorosa. De hecho, en pacientes con
conductas sexuales de riesgo toda erosin anogenital debera ser considerada como de
etiologa sifiltica hasta que se demuestre lo contrario.

Paciente que acude a Urgencias con fiebre intermitente, escalofros, cefalea, debilidad y
abundante sudoracin nocturna de 3 das de evolucin. Como antecedente epidemiolgico
destaca un viaje a la Pennsula Arbiga hace 3 semanas donde consumieron leche de
camella. El modo ms rpido de diagnosticar la infeccin sospechada es:
1.

7%

Prueba de Mantoux.

2.
48%
Prueba del Rosa de Bengala.
3.
5%
Gram directo del lquido cefalorraqudeo.
4.
10%
Test para deteccin de anticuerpos heterfilos (Paul-Bunnell).
29%
En blanco
Existen diversas especies de Brucella que pueden transmitirse al hombre, siendo la ms
frecuente Brucella melitensis (cabras, ovejas). En este caso, nos dan el pintoresco
antecedente de la leche de camella, pero es leche al fin y al cabo.
Brucella es un bacilo gramnegativo, de ah que se utilicen aminoglucsidos como parte del
tratamiento, que son antibiticos especialmente dirigidos frente a este tipo de grmenes. Las
vas de transmisin son mltiples (cutnea, mucosa, inhalatoria, intestinal). Se trata de una
zoonosis (enfermedades de los animales que afectan al hombre) y el contagio entre
humanos es muy poco frecuente, aunque se ha descrito.
La fiebre de Malta o brucelosis produce un cuadro muy variable, por eso es conocida como
la enfermedad de mil caras. En cualquier caso, lo tpico es que comience con un cuadro
febril (fiebre ondulante), acompaado de sntomas sistmicos, artralgias y
hepatoesplenomegalia. Ms adelante, que no en la fase aguda, puede manifestarse como
osteomielitis vertebral, con predileccin por la regin lumbar, o como sacroiletis.
Sobre esta misma enfermedad, merece la pena recordar lo siguiente:
Transmisin tpica al ser humano mediante lcteos y derivados.
Las personas que trabajan con animales pueden contagiarse de forma directa.
El medio de cultivo para Brucella es el de Ruiz-Castaeda. No obstante, el diagnstico se
alcanza casi siempre por serologa (Rosa de Bengala, entre otras pruebas posibles;
respuesta 2 correcta).
El tratamiento se realiza con doxiciclina + gentamicina, y debe ser bastante prolongado.

La criptosporidiosis, que est causada por Cryptosporidium parvum, cursa como una enteritis
benigna en personas previamente sanas, pero en personas con inmunosupresin causa una
enfermedad grave. En estas formas graves su diagnstico convencional se efecta por:
1.
11%
Serologa.
2.
12%
Hemocultivo.
3.
28%
Examen microscpico de las heces (T. de Ziehl-Neelsen modificada).
4.
20%
Reaccin en cadena de la polimerasa de una muestra de sangre.
29%
En blanco
Durante las ltimas convocatorias, se detecta un creciente inters por los parsitos y por las
infecciones oportunistas, de manera que no nos sorprende esta pregunta sobre
Cryptosporidium parvum. Posiblemente, volveremos a encontrarnos con l, o con algn
germen relacionado (Isospora, Cyclospora), en aos sucesivos.
La infeccin intestinal crnica por Cryptosporidium pertenece a la categora C, dentro de las
complicaciones infecciosas de los pacientes VIH positivos. Este parsito es capaz de

ocasionar cuadros diarreicos prolongados, de carcter inespecfico, en pacientes con

inmunodeficiencia avanzada. El diagnstico se realiza mediante la deteccin de los ooquistes
o formas infectantes del parsito en heces, que en el caso de Cryptosporidium pueden
visualizarse mediante tinciones de cido-alcohol-resistencia (tincin de Kinyoun).
No existe un tratamiento especfico eficaz para esta infeccin. El mejor tratamiento es la
mejora inmunolgica del paciente mediante tratamiento antirretroviral.

Varn de 20 aos de edad, procedente de la selva. Presenta ictericia, hepatomegalia y

ascitis. Exmen fsico: hgado palpable a 10 cm por debajo del reborde costal y de
consistencia ptrea. Antgeno HBsAg positivo. cul es el mecanismo probable de contagio
de su infeccin?
1.
2.
3.
4.
29%

12%
11%
47%
1%

Transfusin transplacentaria
Inyeccin con aguja contaminada
Actividad sexual de riesgo
Ciruga dental
En blanco

De las opciones propuestas, teniendo en cuenta los antecedentes epidemiolgicos

(procedente de la selva), la respuesta ms plausible sera la 3 (actividad sexual de riesgo).
Los mecanismos de transmisin del VHB sin basicamente la tres, que en orden de
importancia seran: transmisin percutnea o parenteral, a travs del contacto ntimo o
transmisin sexual, y transmisin parenteral. Dada la poca probabilidad de transmisin
parental en este caso (opciones 2 y 4), la siguiente opcin a valorar sera la 3.

En un nio con HIV, est contraindicado la aplicacin de:

1.
8%
DPT
2.
19%
Varicela
3.
14%
Polio intramuscular
4.
30%
Todas pueden administrarse
29%
En blanco
En un nio inmunodeprimido, las vacunas que estaran contraindicadas seran aquellas
elaboradas con microorganismos vivos, es decir, la triple vrica (aunque slo est
contraindicada cuando los CD4 son menores del 15%), varicela (contraindicada cuando CD4
menos del 25%), y la polio tipo sabin (oral), mientras que la polio tipo sabin (intramuscular) s
que puede administrarse ya que est elaborada con microosganismos muertos. Por lo tanto,
de las opciones que aparecen, la nica contraindicada sera la opcin 2, varicela, aunque
como comentamos, slo estara contraindicada cuando los CD4 sean menos del 25%.

Respecto al paciente de la pregunta anterior, cul de las siguientes alteraciones es ms

probable encontrar?:
1.
26%
Elevacin marcada de los reactantes de fase aguda.
2.
10%
Dficit de alfa-1-antitripsina.
3.
7%
Descenso del ndice de Quick.
4.
28%
Eosinofilia.
La hidatidosis es una infeccin parasitaria con invasin tisular en la que puede existir
eosinofilia, al igual que ocurre en otras infecciones parasitarias. Respuesta correcta 4.

A microbiologic test of the articular fluid and of the subcutaneous abscess is made and results
are shown in the image. Which of the following is the most appropriate treatment for this kind
of infection?
1.
14%
Cotrimoxazole
2.
8%
Isoniazid, rifampin, pyrazinamide
3.
21%
Cotrimoxazole and steroids
4.
27%
Isoniazid, Rifampin, Pyrazinamide and Ethambutol
30%
En blanco
Dadas las muestras microbiolgicas obtenidas del lquido articular, donde podemos ver
filamentos arrosariados grampositivos, y considerando la sospecha mencionada
anteriormente, debemos elegir la respuesta 1. El tratamiento de eleccin de la nocardiosis
son las sulfamidas, en este caso cotrimoxazol.

Varn de 30 aos de edad, con mltiples parejas sexuales. Acude con 10 das de
enfermedad, presentando una lcera nica en glande, limpia, indolora y de bordes elevados.
cul es el diagnstico ms probable?
1.
39%
Siflis
2.
25%
Chancroide
3.
4%
Herpes genital
4.
2%
Granuloma inguinal
30%
En blanco
En la infeccin sifiltica se distinguen varias fases. Tras un perodo de incubacin de unos 21

das, aparece la clnica de la sfilis primaria, que es la que aparece en nuestro enunciado,
cuya lesin caracterstica es el chancro duro, que aparece en el lugar de inoculacin. Es una
lesin sobreelvada, de cosistencia cartilaginosaa, no dolorosa, de fondo limpio, sin exudado y
normalmente nica. Se acompaa de adenopatas regionales, normalmente inguinales y
bilaterales que, al igual que el chancro, son de consistencia dura, no dolorosas y no supuran.
La duracin de la clnica de la sfilis primaria es de dos a seis semanas.
Descartamos las otras opciones, pues el chancroide normalmente son chancos mltiples,
doloroso; el herpes genital se manifestara como lceras agrupadas, dolorosas; y el
granuloma inguinal como ppulas que pasan a granulomas confluentes indoloros que se
ulceran.
Os mostramos a continuacin, por su rareza, una imagen de donovanosis (granuloma
inguinal).

De las siguientes enfermedades, cul es POLIMORFA Y RECIDIVANTE?:

1.
2.
3.
4.
39%

22%
11%
25%
3%

Fiebre tifoidea.
Fiebre malta.
Mononucleosis.
Septicemia a estafilococo.
En blanco

La fiebre de malta o brucelosis, se caracteriza, como dice el enunciado de la pregunta, por su

carcter polimorfo y recidivante.
La clnica que produce es muy variable, tratndose normalmente de un cuadro febril
prolongado (patrn de fiebre contnua ondulante) acompaado de sudoracin profusa,
astenia y postracin, cefalea, dolores articulares, hepatoesplenomegalia, adenopatas y otros
sntomas diversos.
Adems, produce infeccin crnica localizada en diferentes sitemas, siendo los ms
destacados cuadros de osteomielitis (con predileccin por la afectacin de la columna
lumbar), orquiepididimitism meningoencefalitis, hepatitis granulomatosa y endocarditis sobre
vlvula artica.