Nursing Diagnoses

Nanda Masraini Daulay

Departement Keperawatan Dasar dan KMB
STIKes RS. HAJI MEDAN

Suatu pernyataan yang menjelaskan respon

manusia (status kesehatan atau resiko
perubahan pola) dari individu atau kelompok
dimana perawat secara akuntabilitas dapat
mengidentifikasi dan memberikan intervensi
secara pasti untuk menjaga status
kesehatan menurunkan, membatasi,
mencegah, dan merubah (Carpenito, 2000)

D
e
f
i
n
i
s
i

Gordon (1976)
Masalah kesehatan aktual
dan potensial dimana
berdasarkan pendidikan
dan pengalamannya,
perawat mampu dan
mempunyai izin dan
kewenangan untuk
memberikan tindakan
keperawatan.

 NANDA (North American for Nursing

Diagnosis Association), 1990:
Diagnosa keperawatan adalah penilaian
klinis tentang respon individu, keluarga,
atau komunitas terhadap masalah
kesehatan dan proses kehidupan aktual
atau potensial. Diagnosa keperawatan
memberikan dasar pemilihan intervensi
keperawatan untuk mencapai hasil dimana
perawat bertanggung gugat.

Nurse are diagnosticians

As foundation of nursing care.
2 basics development need of
competencies to diagnose :
1. Requires intelectual, interpersonal,
technical
2. Personal strength of tolerance for
ambiguity (flexibel) and reflective
practice (belajar dari pengalaman)

THING

about NURSING DIAGNOSE

DiagNoSa Keperawatan

TERSTANDAR
KALIMATNYA BAKU

DiagNoSa Keperawatan

TERTENTU
ADA SYARAT DAN BATASAN KARAKTERISTIK
MASING-MASING DIAGNOSA

DiagNoSa Keperawatan

TIDAK NGAWUR
TIDAK BERDASAR FEELING /
KAYAKNYA

DiagNoSa Keperawatan

TIDAK DIBUAT SENDIRI

SESUAI DENGAN DAFTAR DIAGNOSA
NANDA

DiagNoSa Keperawatan

IDENTITAS
TIDAK BISA mendiagnosa ?? Anda
BUKAN PERAWAT

PRINSIP diagnosa
pengkajian
TIDAK ADA pengkajian TIDAK
ADA diagnosa
Pengkajian TIDAK LENGKAP
diagnosa SALAH
Pengkajian LENGKAP BELUM
TENTU diagnosa BENAR

Data Pengkajian :

Puzzle: What is the Diagnosis?

Solving the Puzzle

Is it this?

Or this?

Or this?

 Semua diagnosa keperawatan harus

didukung oleh data, (tanda dan gejala)
Tanda adalah sesuatu yang dapat
diobservasi
Gejala adalah sesuatu yang dirasakan
oleh klien

Perbedaan Diagnosa Medis dan

Keperawatan

Diagnosa Keperawatan
Fokus : reaksi/respon klien
terhadap tindakan
keperawatan dan tindakan
medis/lainnya
Orientasi : kebutuhan dasar
individu
Berubah sesuai perubahan
respon klien
Mengarah pada fungsi
mandiri perawat dalam
melaksanakan tindakan dan
evaluasinya
Diagnosa keperawatan
melengkapi diagnosa medis

Diagnosa Medis
Fokus : Faktor-faktor
pengobatan penyakit
Orientasi : Keadaan
patologis
Cenderung tetap, mulai
sakit sampai sembuh
Mengarah pada tindakan
medis yang sebagian
dilimpahkan kepada
perawat
Diagnosa medis
melengkapi diagnosa
keperawatan

Tujuan Diagnosa
keperawatan
Tujuan Diagnosa Keperawatan untuk
mengidentifikasi:
1. Masalah dimana adanya respon klien
terhadap status kesehatan atau penyakit.
2. Faktor-faktor yang menunjang atau
menyebabkan suatu masalah (etiologi)
3. Kemampuan klien untuk mencegah atau
menyelesaikan masalah

Langkah-Langkah
menentukan Diagnosa
keperawatan
1.
2.
3.
4.
5.

Langkah-Langkah dalam
diagnosa keperawatan
dibedakan menjadi:
Klasifikasi dan analisa data
Validasi data
Interpretasi data
Identifikasi Kebutuhan Klien
Perumusan Diagnosa
Keperawatan

1. Klasifikasi dan Analisa Data

Data diperoleh dari keadaan
klien yg tdk sesuai dgn standar
kriteria yg ada
Pengelompokan data adalah
mengelompokkan data-data
klien atau keadaan ttt dimana
klien mengalami
permasalahan kesehatan atau
keperawatan berdasarkan
kriteria permasalahan.

2. Interpretasi/Identifikasi kelebihan
dan masalah klien
1. Menentukan kelebihan klien
Kelebihan bisa digunakan untuk
meningkatkan atau membantu
memecahkan masalah klien yg
dihadapi
2. Menentukan masalah klien
Jika klien tidak memenuhi
standart klien , maka klien tsb
mengalami keterbatasan dalam
aspek kesehatannya dan
memerlukan pertolongan

3. Menentukan masalah klien yg

pernah dialami
Penting menentukan masalah
resiko klien. Misal: adanya tandatanda infeksi pd luka tetapi tes
lab. Menunjukkan tidak ada
kelainan, sesuai dgn teori maka
akan timbul suatu infeksi.
Perawat menyimpulkan bahwa
daya tahan tubuh klien tidak
mampu melawan infeksi.

4. Penentuan keputusan
a. Tidak ada masalah (no problem) tetapi perlu
peningkatan status dan fungsi (kesejahteraan)
-. Tidak ada indikasi respon keperawatan
-. Meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan
-. Adanya inisiatif promosi kesehatan untuk
meningkatkan derajat kesehatan yang optimal

b. Masalah yang kemungkinan

-. Pola mengumpulkan data yang lengkap untuk
memastikan ada atau tidaknya masalah yang
diduga
c. Masalah aktual atau resiko atau sindrom
-. Tidak mampu merawat karena klien menolak
masalah dan pengobatan
-. Mulai desain perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi untuk mencegah, menurunkan, atau
menyelesaikan masalah

d. Masalah Kolaboratif
-. Konsultasikan dengan tenaga kesehatan
profesional yang kompeten dan bekerja secara
kolaboratif pada masalah tersebut.
-. Mslh Kolaboratif adalah komplikasi fisiologi yg
diakibatkan dari patofisiologi, bd pengobatan,
dan situasi yg lain.
-. Tugas perawat adalah memonitor untuk
mendeteksi status klien dan kolaboratif dgn
tenaga medis guna penobatan yg tepat

Pohon Masalah
Identifikasi daftar kebutuhan dan masalah
klien dengan menggambarkan adanya
suatu sebab akibat yg dpt digambarkan
sebagai pohon masalah (Problem tree)

Langkah-Langkah dlm pohon

masalah
1. Tentukan masalah utama (core
problem) berdasarkan identifikasi
data subyektif (keluhan utama) dan
obyektif (data-data mayor)
2. Identifikasi penyebab (E) dari
masalah utama
3. Identifikasi penyebab dari penyebab
masalah utama (akar dari masalah)
4. Identifikasi penyebab dari penyebab
masalah

Contoh Kasus:
Tn. A datang ke ruang Interna dengan
keluhan diare 20X pada malam hari
sebelum masuk rumah sakit. Keadaan
klien sangat lemah, muka pucat, dan
turgor jelek. Menurut pengakuan klien,
sehari sebelum masuk rumah sakit klien
makan rujak di kantornya. Selama di
rumah sakit klien ditunggui istrinya. Klien
adalah seorang dosen di perguruan tinggi
negeri, usia 40 tahun.

Pohon Masalah Kasus

5. Validasi Data
Validasi dilaksanakan dengan mengajukan
pertanyaan dan pernyataan yg reflektif kpd
klien/kelg ttg kejelasan interpretasi data.
Indikasi pertanyaan ttg respon yg
menentukan diagnosa keperawatan:
- Apakah data dasar mencukupi, akurat dan
berasal dari bbrp konsep keperawatan?
- Apakah data yg signifikan menunjukkan
gangguan pola?

- Apakah ada data-data subyektif dan

obyektif mendukung tjdnya gangguan pola
pada klien?
- Apakah diagnosa keperawatan yang ada
berdasarkan pemahaman ilmu keperawatan
dan keahlian klinik?
- Apakah diagnosa keperawatan yang ada
dapat dicegah, dikurangi, dan diselesaikan
dgn melakukan tindakan keperawatan yg
independen?

Merumuskan Diagnosa
Keperawatan
Aktual, resiko, sindrom, kemungkinan, dan
welness
Aktual : Menjelaskan masalah nyata saat ini
sesuai dgn data klinik yang ditemukan
- Syarat : menegakkan diagnosa keperawatan
aktual harus ada unsur PES. Symptom (S) harus
memenuhi kriteria mayor (80%-100%) dan
sebagian kriteria minor dari pedoman diagnosa
NANDA.

 Misal : ada data; muntah, diare, turgor jelek

selama 3 hari
Dx : Defisit volume cairan dan elektrolit bd
kehilangan cairan secara abnormal
Jika masalah semakin jelek dan mengganggu
kesehatan perineal, klien tsb akan terjadi
resiko kerusakan kulit dan dsebut sbg diagnosa
resiko

Resiko
Menjelaskan masalah kesehatan yg nyata akan
terjadi jika tidak dilakukan intervensi.
Syarat: Adanya unsur PE
Dx: Resiko gangguan integritas kulit
berhubungan dengan adanya diare yang terus
menerus
Jika perawat menduga adanya gangguan yang
lain, tetapi kurang data yang cukup mendukung
untuk memastikan permasalahan, maka dapat
dicantumkan sebagai kemungkinan diagnosa

Kemungkinan
Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan
untuk memastikan masalah keperawatan
Masalah dan faktor pendukung belum ada tapi
sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah.
Syarat: adanya unsur respon (problem) dan faktor
yg mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi
belum ada
Dx: Kemungkinan gangguan konsep diri:rendah
diri/terisolasi bd diare
Perawat dituntut utk berpikir kritis dan
mengumpulkan data tambahan yg bd konsep diri

Wellness
Keputusan klinik tentang keadaan individu,
keluarga, dan atau masyarakat dalam transisi
dari tingkat sejahtera ttt ke tingkat sejahtera
yang lebih tinggi
Ada 2 kunci yang harus ada:
1. Sesuatu yg menyenangkan,pd tingkat
kesejahteraan yg lebih tinggi
2. Adanya status dan fungsi yang efektif

Wellness
Dx: Potensial untuk peningkatan
Diagnosa keperawatan kategori ini tidak
mengandung unsur faktor yang berhubungan
Ex: Potensial peningkatan hubungan dalam
keluarga
Hasil:
- Makan pagi bersama selama 5 hari
- Melibatkan anak dalam pengambilan keputusan
- Menjaga kerahasiaan anggota keluarga

Syndrome
Diagnosa yg tdr dr kelompok diagnosa
keperawatan aktual dan resiko yang
diperkirakan akan muncul/timbul karena
suatu kejadian/situasi ttt.
Manfaat : Agar perawat sll waspada dan
memerlukan keahlian perawat dlm setiap
melakukan pengkajian dan tindakan
keperawatan

Ada 2 Diagnosa Keperawatan

syndrome (NANDA)
1. Syndrome trauma pemerkosaan (Rape Trauma
Syndrome)
Pd dx. ini menunjukkan adanya kelompok tanda
dan gejala dari kelompok dx. Keperawatan.
Meliputi: cemas; takut; sedih; gangguan istirahat
tidur; resiko nyeri saat melakukan hub sexual;dll.
2. Sindroma penyalahgunaan ( Disuse Syndrome)

Contoh diagnosa keperawatan resiko

sindrom penyalahgunaan
-

Resiko konstipasi
Resiko perubahan fungsi pernafasan
Resiko infeksi
Resiko trombosis
Resiko gangguan aktifitas
Resiko perlukaan
Kerusakan mobilitas fisik
Resiko gangguan proses pikir
Resiko gangguan gambaran diri
Resiko ketidakberdayaan (powerlessness)
Resiko kerusakan integritas jaringan

Etiologi
Penulisan etiologi dari diagnosa
keperawatan meliputi unsur PSMM
P : Patofisiologi penyakit
S : Situational (keadaan lingkungan
perawatan)
M : Medication (pengobatan yang diberikan)
M : Maturasi (tingkat
kematangan/kedewasaan klien)

P : Patofisiologi penyakit
Semua proses penyakit, akut atau kronis yang
dapat menyebabkan atau mendukung masalah,
misal masalah powerlessness
Ketidakmampuan berkomunikasi (CVA, Intubation)
Ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari-hari
(CVA, trauma servical, nyeri, IMA)
Ketidakmampuan memenuhi tanggung jawabnya
(pembedahan, trauma, dan arthritis

S : Situational (keadaan lingkungan

perawatan)
Kurangnya pengetahuan, isolasi sosial,
kurangnya penjelasan dari petugas
kesehatan, kurangnya partisipasi klien
dalam pengambilan keputusan,
ketidakmampuan biaya, pelecehan sexual,
dll.

M : Medication (pengobatan yang

diberikan)
Keterbatasan institusi atau rumah sakit,
tidak sanggup memberikan perawataan
dan tidak ada kerahasiaan

M : Maturasi (tingkat
kematangan/kedewasaan klien)
Adolescent : ketergantungan dalam
kelompok, independen dari keluarga
Young adult : menikah, hamil, orang tua
Dewasa : tekanan karier, tanda-tanda
pubertas
Elderly : kurangnya sensori, motor,
kehilangan (uang, pasangan, faktor yg
lainnya)

Contoh diagnosa keperawatan lengkap

(PES)
Defisit perawatan diri: mandi berhubungan
dengan takut jatuh di kamar mandi dan
kegemukan ditandai dengan (as
manifested by) bau pesing, rambut kotor
tidak pernah keramas

mel's doc

Contoh :
Data pengkajian : Ny. J, 72 tahun mengeluh Nyeri luka di kaki.
6 tahun yang lalu pasien menderita penyakit DM, dan telah
melakukan pengobatan secara rutin, dengan glibenkamid sehari
1 kali. Selama ini jarang melakukan pemeriksaan rutin kadar
gula darah. 8 hari yang lalu telapak kaki kena paku, sudah
diperiksakan ke dokter dan diberi obat tetapi sampai obat habis
belum sembuh, bahkan dirasakan semakin berat.Terdapat
nanah, dan bertambah nyeri nyeri serta demam.Akhirnya dirujuk
ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya.Telapak kaki kena paku 8 hari
yang lalu, terdapat nanah dan bengkak.Nyeri telapak kaki
semakin nyeri jika kaki digelantungkan .Pasien batuk pilek (-),
nyeri dada (-), ulu hati terasa ampek, dan tadi malam muntah 1
kali.(P). Nyeri dirasa panas, senut-senut seperti disedot,
bercampur dengan perih seperti teriris (Q). Nyeri dirasakan di
telapak kaki yang terdapat luka gangrene (R). nyeri dirasakan
skala 7 (S). Nyeri dirasakan terus menerus (T).

SEMOGA
BERMANFAAT!!!