PasiendibawaolehpolisikeIGDkarena
kecelakaanlalulintasantaramotordanmobil
MechanismofInjury
Tidakdiketahui,ditemukanditengahjalandengan
motoryangterjatuh
InjurySustained
Tidaktampakadanyalukadanmemardikepala
Tampakmemardidaerahdadakanan
Curigaadanyafrakturigakanan
Tampaklukalecetdisikutangankanan,punggung
tangankanan
Tampaklukaterbukadikedualututdengan
pendarahanaktif
SignsandSymptoms
Pasienmengeluhkannyeripadaseluruhlapangparu
kanandansesak
Pasienmengeluhkannyeripadalukaditangandan
kaki.
Treatmentgivenandtrendinthevitalsign
Tidakdiberikanpenangananapapunsebelum
sampaidiIGD
Artikulasibaik,tidakserak,tidakadaobstruksi,
garggling(-),stridor(-),SaO294%
Tatalaksana
Pemasangansimplefacemask6lpm
Pemasangancollarneck
Inspeksi :tampakgerakannapasasimetris,
paradoxalbreathingmotiondidadakanan,
penggunaanototnapastambahan,retraksi
intercostaldansubcostal,tampakjejasdan
hematompadadadakananbagianbawah,RR24
x/menit
Palpasi :krepitasi(+)dicostae6dan7dan
nyeri(+)didadakanan
Perkusi :sonor
:vesicular+/+
Auskultasi
HR=118kali/menit,TKP,nadiperiferteraba,TD
=120/80mmHg,akralhangat,CRT<2detik
GCS15(E4,M6,V5),lateralisasi(-),pupilisokor
3mm/3mm,reflexcahayalangsungdantidak
langsung+/+
Suhu36,7C
TnD,25tahunmengalamikecelakaanlalulintas,
motornya menabrak mobil yang sedang berhenti
mendadak.Dadanyamembenturstangmotornya
lalu pasien terjatuh ke aspal dengan posisi jatuh
badan kanan dahulu. Pasien mengeluhkan sesak
saat bernapas dan nyeri pada dada kanannya
serta pada luka di tangan dan kaki kanannya.
Pasien mengingat kejadian tersebut, tidak ada
penurunankesadarandanmuntah.
A
M
P
L
E
::::4jamSMRS
:Kecelakaanlalulintas
Mata:konjungtivatidakanemis,Skleraikterik-/ Thoraks,
paru:tampakhematomadanjejaspadathoraxsinistra,
paradoxalbreathingmotion,krepitasi(+)costae5dan6
dextra,sonor,B.vesikuler+/+,
jantung:kesankardiomegali-,BJ1dan2reguler,murmur-,
gallop-
Abdomen
tampakdatar,supel,nyeritekan(-),timpani,BU(+)8
kali/menit
Ekstremitas:
Akralhangat,CRT<2detik
Kekuatanmotorik5/5/5/5
Inspeksi
terdapatjejasdanhematomaa/rthoraxdextrasetingga
oscostae5-6,gerakdadaasimetris
Palpasi
Krepitasidannyeri(+)costae5-6sinistralineaaksilaris
anterior
Nyeritekandithoraxdextra
Perkusi
Sonor
Auskultasi
Vesikular+/+
Nyeridadakanane.ctraumatumpulthorax
dextrasuspekflailchest
IVFD2A15tpm
Ketorolac2x1ampIV
Ranitidine2x1ampIV
Ceftriaxone2x1gIV
O2simplefacemask6Lpm
Collarneck
Saran:ROthorax,AGD
TRAUMADINDINGTORAKS
frakturigadansternum
flail chest
emfisemasubkutis
TRAUMAPADAPLEURADANPARU
Pneumotoraks
Hematotoraks(hemotoraks)
Kontusioparu
RUPTURDIAFRAGMA
TRAUMAESOFAGUS
TRAUMAJANTUNG
Akselerasi
Kerusakan yang terjadi merupakan akibat langsung
daripenyebabtrauma.Contoh:padalukatembak.
Deselerasi
Kerusakanyangterjadiakibatmekanismedeselerasi
dari jaringan. Biasanya terjadi pada tubuh yang
bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma.
Kerusakan terjadi oleh karena pada saat trauma,
organ-organ dalam yang mobile (seperti bronkhus,
sebagian aorta, organ visera, dsb) masih bergerak
dan gaya yang merusak terjadi akibat tumbukan
pada dinding toraks/rongga tubuh lain atau oleh
karenatarikandarijaringanpengikatorgantersebut.
Torsiodanrotasi
Gaya torsio dan rotasio yang terjadi umumnya
diakibatkan oleh adanya deselerasi organ-organ
dalam yang sebagian strukturnya memiliki
jaringan pengikat/fiksasi, seperti Isthmus aorta,
bronkus utama, diafragma atau atrium. Akibat
adanya deselerasi yang tiba-tiba, organ-organ
tersebut dapat terpilin atau terputar dengan
jaringan fiksasi sebagai titik tumpu atau porosnya.
Blastinjury
Kerusakanjaringanpadablastinjuryterjaditanpa
adanya kontak langsung dengan penyebab
trauma.Sepertipadaledakanbom.
Hipoksia
Disebabkanolehobstruksijalannapas,perubahan
tekananintratoraks,ketidaksesuaianventilasiperfusi,danhipovolemia
Hiperkapnia
Disebabkanolehventilasiyangtidakmemadaisebagai
akibatdariadanyacolapsparu,cederakepalayang
berhubungandenganperubahanstatusmental,atau
intoksikasieksogen(obat-obatandanalkohol)
Asidosis
Karenahipoperfusiakibatdarikehilangandarah
1. Airway
Ajakpasienbicara
Menilaipatensijalannapaspasien:
Dengarkangerakanudaramllhidung,
mulut,lapangparu
Inspeksiorofaringobstruksiairway
(Bendaasing,vomitus,darah,edema,
hematoma,lidah)
Retraksiinterkostal/supraklavikular
Gangguanpadaairway:suaratidakjelas,
gargling,suaraparau,sengau,pasientidak
sadar,sianosis
Indikasi:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Apneu
Ketidakmampuanmempertahankanairway
Melindungiairwaybagianbawahdariaspirasidarah
atauvomitus
Potensisumbatanairway(cth.Patahtulangwajah,
cederainhalasi,hematomaretrofaringeal,kejang)
GCS8
Kegagalanpemberianoksigensecarakontinumelalui
masker
1. Ventilasidanoksigenasiyangadekuat,pasang
monitorTTVdansaturasioksigen
2. Kembangkempiskanbalonpipaendotrakeal
3. Persiapkanlaringoskopdancekterangnya
lampularingoskop
4. Asistenmempertahankankepaladanleher
dalamkeadaanekstensi
5. Laringoskopdipegangdengantangankiri
6. Laringoskopdimasukankebagiankananmulut
pasiendanlidahdigeserkesebelahkiri
7. Identifikasiepiglottisdanpitasuara
8. Masukkanpipaendotrakealkedalamtrakea
tanpamenekangigiataujaringanlain
9. Kembangkancufdenganudarasecukupnya
10. Periksapenempatanpipadenganmemberi
ventilasi
11. Perhatikanpengembangandada
12. Auskultasidadadanabdomenuntuk
memastikanletakujungpipa
13. Fiksasipipa
14. Bilamemakanwaktuterlalulama,hentikan
percobaandanberikanventilasidancobalagi
15. HubungkanalatkolorimetrisCO2kepipa
endotrakealantaraadaptordanalatventilasi
sedangkanperbedaanpemasanganendotrakeal
padaanaktidakterdapatcufuntuk
dikembangkan.
A:Posisikanpasiendalamposisisupine.Ekstensi
kepalapasien,bilaperlugunakanhandukgulung
B:Asepsisdanantisepsislokasi,anestesilokalke
dalam kulit dari suprasternal notch sampai
kartilagotiroid.
C:Palpasikartilagokrikoid
F:Lakukandiseksitumpuluntukmemisahkanototstrap
sehinggatrakeadanisthmustiroiddapatterlihat.
G,H:Tarik isthmus ke atas atau ke bawah, atau
memotongisthmus.
L:Aspirasisekretyangadapadatrakea
M:Insersi tuba trakeostomi, kemudian cabut
obturator dan dijahit, sedangkan pada anakanak, handuk gulung dilepaskan dahulu
sebelumpenjahitan.
N,O:Fiksasituba
Torakotomidaruratdiindikasikansetelahtrauma
toraksdalamsituasiberikut:
Cardiacarrest(torakotomiresusitasi)
Hemotoraksmasif(>1500mLdarahmelaluichest
tubeatau>200-300mL/jamsetelahdrainaseawal)
Lukatembuspadadindingtoraksanteriordengan
tamponadejantung
Lukaterbukabesarpadadindingtoraks
Cederamayorpadapembuluhdarahtoraksdengan
adanyaketidakstabilanhemodinamik
Cederamayorpadatracheobronchial
Buktiadanyaperforasiesofagus
2. Breathing
Menilaiventilasiparu:fungsipertukaranudara
yangterjadidalamparu,dindingdada,diafragma
Inspeksi:
Traumapadadindingdada(luka/jejas)
Gerakannapassimetris/tidak,paradoksal
Polanapas,lajunapastandahipoksia
(dyspnea,takipnea),sianosis
Deviasitrakea
Penggunaanototnapastambahan
Suckingchestwound:1,5-2cm,bubble blood
RR normal,meningkat,menurun
2. Breathing
Palpasi:
Deviasitrakea
Krepitasi
Frakturiga,sternum,scapula
Emfisemasubkutan
Perkusi
Auskultasi:
Penurunansuaranapas
Suaranapastambahan
2. Breathing
Oksigendiberikanbila:
Penurunankesadaran
Syok
Perdarahanmasif
Nyeridada
Traumadada
Dyspnea
Distressnapas(sianosis,takipnea,retraksi,
napascupinghidung)
Traumamultipel
2. Breathing
Traumathoraxgangguanpernapasan
dalamwaktusingkatlife-threatening:
Tensionpneumothorax
Openpneumothorax
Flailchest
kontusioparu
Hemothoraxmasif
Adanyaudarayangterperangkapdirongga
pleura
Pneumotoraksakanmeningkatkantekanan
negatifintrapleurasehinggamengganggu
prosespengembanganparu.
Terjadikarenatraumatumpulatautembus
toraks.
Dapatpulaterjadikarenaperlukaanpleura
viseral(barotrauma),atauperlukaanpleura
mediastinal(traumatrakheobronkhial)
Diklasifikasikanmenjadi3:simpel,tension,
open
Pneumothorax
One-way valve:
Udaradariparu/mlldindingdadamenujuronggathoraxparu
ipsilateralkolapsmediastinumterdorongkearahkontralateral
VRdanpenekananparukontralateral
Penyebab:
Ventilasimekaniktek.positif
Komplikasisimplepneumothoraxpost-traumatumpul/tembus
thoraxparugagalberkembang
Defektraumatikpadathoraxflap-valve
Insp.:Ekspansi#simetris
Ausk.:Bs.Nafassatusisi
Perk.:Hipersonorsatusisi
Trakeaterdorong
Venaleherdistensi
Syok
1. Dekompresi
(Needle
Torachosintesis)
2. Pipa Toraks
(chest tube)
1. Identifikasitoraksdanstatusrespirasi
2. Berioksigendanventilasisesuaikebutuhan
3. IdentifikasiICS2lineamidklavikulapadasisi
tensionpneumothoraks
4. Asepsisdanantisepsis
5. Anestesilokal,jikapasiensadardankeadaan
mengijinkan
6. Memposisikanpasiendenganposisitegak(jika
frakturservikaldisingkirkan)
7. PertahankanLuerlokpadaujungdistalkateter,
insersijarumkateter(3-6cm)secaralangsung
diatasiga
8. Tusukpleuraparietal
9. PindahkanLuerlokdarikateter,sampaiudara
keluar
10. PindahkanjarumdangantiLuerlokdiujung
distalkateter,tinggalkankataterplastikdi
tempatnya,fiksasi
1. Menentukantempatinsersi(setinggiareola,ICS
5lineamid-aksilarisanterior)padahemithoraks
yangterkena
2. Siapkanareapembedahandantempatinsersi
ditutupdengankain
3. Anestesilokalkulitdanperiosteumiga
4. Insisitranseversal/horizontal(2-3cm)dan
diseksitumpulmelaluijaringansubkutan,tepat
diatasiga
5. Tusukpleuraparietaldenganujungklem,
masukanjarikedalamtempatinsisi
6. Klemujungproksimaltubethorakostomi,dan
dorongtubekedalamronggapleurasesuai
panjangyangdiinginkan
7. Dengaraliranudarapadasaatekspirasi
8. SambungujungthorakostomikeWSD
9. Jahittubeditempatnya
10. Tutupdengankainataukasadanplester
Defekluasyangtetapterbukapadadinding
thoraxsucking chest wound
Tercapaikeseimbangantek.intratorakaldantek.
atmosfer
Jikadefek2/3trakeaudaramasukmll
defekpadasetiapinspirasiventilasiefektif
tergangguhipoksiadanhiperkarbia
Manifestasi:Breathing!
Kasa3sisi
Terakumulasinyadarahpadaronggatoraksakibat
traumatumpulatautembuspadadada.
Sumber perdarahan umumnya berasal dari A.
interkostalisatauA.mamariainterna
Penampakan klinis Perhatikan adanya tanda dan
gejala instabilitas hemodinamik dan depresi
pernapasan
Traumatembus/tumpulmerobek
pemb.darahsistemik/hilus
perdarahanmasifhipovolemiaberat
venaleherdatar
Pergeseranmediastinumkontralateral
distensivenaleher
Terkumpulnya darah dengan cepat lebih
dari1500ccdidalamronggapleura
Kehilangan darah terus 200cc/jam selama
2-4jammembutuhkantorakotomi
Tanda: dispnoe, penampakan syok,
hipotensif, hilang bunyi napas, perkusi
pekak unilteral, hilangnya suara napas
unilateralpadaauskultasi
Ro toraks: opasifikasi hemitoraks atau
efusipleura
Tanda-tandaklasikhaemothorax:
Trakeadeviasi(-)
Ekspansidadamenurun
Suaraperkusiparumenurun
Suaranapasyangmenurun
Tatalaksana:
Resusitasicairan:jarumbesar,loading
Transfusidarah
Pemasanganchest tube
Torakotomi
Indikasi:
Kebutuhanpersistentransfusidarah
Traumatembusddganteriordisebelahmediallinea
midclavicularis
Traumatembusddgposteriordisebelahmedialscapula
Komplikasi:
Retainedhaemothorax
empyema
Gangguanpergerakandindingdadagerakan
paradoksal
Traumaparukontusioparu
Gerakdindingdadaterbatas+nyeri+trauma
paruhipoksia
Gerakan"paradoksal"dari(segmen)dinding
dadasaatinspirasi/ekspirasi;tidakterlihatpada
pasiendalamventilator
Menunjukkantraumahebat
Biasanyaselaludisertaitraumapadaorganlain
(kepala,abdomen,ekstremitas)
Tatalaksanaawal:
Ventilasiadekuat
Oksigenterhumidifikasi
Resusitasicairan
Tatalaksanadefinitif:
Analgesikmemperbaikiventilasi
AnalgesikperIVatauanestesilokalygtidakmemicu
depresinapas(intermittent nerve block:intercostal,
intrapleura,ekstrapleura)atauanestesiepidural
Intubasidanventilasiperiodesingkat
Circulation
Menilaisirkulasiperifer:
Inspeksikulit(warna)
Palpasikulit(suhu)
Pemeriksaandenyutnadi:
Kualitas(kuat/lemah,penuh/tidak)
Regularitas
Laju
Mengukurtekanandarah
Circulation
Distensivenaleher
Oksimeter(SaO2)
EKG:
Disritmiatraumamiokardium
PEA(PulselessElectricActivity)cardiactamponade,
tensionpneumothorax,rupturjantung
Kecurigaantraumajantung:
Traumatumpuldidaerahanterior
Frakturpadasternum
Traumatembus/tajampadaareaprekordial
(parasternalkanan,selaigaIIkiri,grsmid-klavikula
kiri,arkuskostakiri)
Kussmaulsign:tek.Venasaatinspirasi
Metodediagnostiklain:
Rthorax
EKG:PEA
Pemasangancentralvenousline:CVP
Echocardiogram
FAST
Tatalaksana:
Resusitasicairan
Perikardiosentesis/perikardiotomi
DistensiVenaLeher
BunyiJantungJauh
Nadikecilcepat
Tindakan:
Perikardiosinte
sis
Monitortandavitalpasien
Persiapanbedahpadaareaxyphoiddansubxyphoid
Anestesilokalditempatpungsi
Gunakangauge/jarumukuran16-18,15cm,atau
kateterjarumyanglebihpanjang,terpasangpada
tabungjarumkosong35mldengan3way
stopcock
Identifikasipergeseranmediastinum
Tusuksedalam1-2cmkearahxyphokondrial
junctionkiridengansudut45o
Jarumdidorongkearahskapulakiri,bilaterlalujauh
makaakanadaperubahanpadamonitorEKG,
contohnya:perubahanpadagelombangST-Tataupada
kompleksQRS
Bilaujungjarummencapaiperikard,aspirasisebanyak
mungkin
Selamaaspirasiepikardakankembalimendekati
permukaandalamperikardium,yangakan
menyebabkanperubahanpadaEKG,sehinggajarum
harussecaraperlahanditariksampaikeluar
Setelahaspirasiselesaitabungjarumdicabutkeluardan
disambungkanke3-waystopcock
Pertahankanposisikateterditempatnya
Resusitasi Awal
O2100%+Ventilatory Support
Pemasanganaksesvaskuler(90detik)
Fluid Challange(20ml/kgBB)
Secepatnya(<10menit)
Dapatdiulangi2-3x
Kristaloid/koloid
Pemantauan Awal
ResponterhadapFluid Challange
Pemantauanproduksiurine(kateter)
Lab+pencitraan+EKG+PulseOximetry
Crystalloids(RL/NormalSaline)
Colloids(HES/Albumin/PRC)
20mL/kgfluidchallengeinhypovolemicorseptic
shockwithre-challengesof5-10mL/kg
100-200mLchallengesincardiogenic
Target:
Correcthypotensionfirst(goldenhour)
Decreaseheartrate
Correcthypoperfusionabnormalities
Monitorfordeteriorationofoxygenation
Rapid
transient
Minimal
No response
Vital signs
Returnto
normal
Transient
improvement,
recurrenceof
decreased
bloodpressure
andincreased
heartrate
Remain
abnormal
Estimated
blood loss
Minimal(10%20%)
Moderateand
ongoing(20%40%)
Severe(>40%)
High
High
Need for
blood
Low
Moderateto
high
High
Need for
operative
Possibly
Likely
Verylikely
Hb<5g/dlPRC10ml/kgBB(Ht40-50
vol%)
ObatInotropik
Meliputi:
Pemeriksaanfisiklengkap
MonitoringTTV,EKG,urineoutput
PemeriksaanRthorax
Analisisgasdarah
Oksimetri
Rupturaortaseringmenyebabkankematian
Lokasirupturaterseringdibagianproksimalarteri
subklaviakiridekatligamentumarteriosum
Kecurigaanfototoraksbiladidapat:
mediastinumyangmelebar
frakturiga1dan2
trakeaterdorongkekanan
gambaranaortakabur&penekananbronkusutamakiri
gambaran pipa lambung (NGT) pada esofagus yang
terdorongkekanan
Robekanpadaparenkimparuakibattraumatajam
atautraumatumpulkerasyangdisertaifrakturiga
Manifestasiklinikumumnyaadalah:hemato+
pneumotoraks
Penatalaksanaanumum:WSD
Indikasioperasi:
Hematotoraksmasif(lihathematotoraks)
AdanyacontiuousbublepadaWSDyangmenunjukkan
adanyarobekanparu
Distresspernapasanberatyangdicurigaikarenarobekan
luas
Rupturumumnyaterjadidi"puncak"kubahdiafragma
(sentral)
Kejadianrupturdiafragmasebelahkirilebihsering
daripadadiafragmakanan
Akanterjadiherniasiorganviseralabdomenketoraks
Dapatterjadirupturkeintraperikardial
Rupturdiafragmadisertaiherniasivisera
Tanda:respiratorydistressyangprogresif,suarausus
terdengarditoraks
Rotoraks:gastricairbubbleditoraks,frakturiga-iga
terbawah,mediastinalshift
Penyebabtrauma/rupturesofagusumumnya
disebabkanolehtraumatajam/tembus
Perforasiesofagus:
Tanda:Nyeri,disfagia,demam,pembengkakan
daerahservikal
Rotoraks:udaradalammediastinum,pelebaran
retrotracheal-space,pelebaranmediastinum,efusi
pleura,pneumotoraks
Trauma
tracheobronchial tree
Pasiendengantrauma
trakeobronkialintubasi,
intervensioperatif
Traumatumpuljantung
Traumatembus/tajampada
areaprekordialindikasi
torakotomiemergency
Rupturaortatraumatik
Tatalaksana:jahitprimer
aorta/reseksidanpasang
graft
Rupturdiafragma
traumatik
PasangNGT
FotoThorax
Penjahitanlangsung
melaluitorakotomidan
laparotomi
Rupturtumpulesofagus
Drainasetorakotomi