Anda di halaman 1dari 22

STATUS PASIEN

1.1

Data Pribadi Pasien


Nama

: Ny. S

Usia

: 62 Tahun

Alamat

: Jl. Imam Bonjol Gang Durian no. 12 RT/RW 008

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Tinggal dengan

: Suami dan Anak

Tanggal pemeriksaan : 22 Juni 2015

1.2

Lokasi Home Visit


Kediaman Ny.S yang beralamat di Jl. Imam Bonjol Gang Durian no.

1.3

Home Visit
1. Anamnesis
Keluhan utama
- Luka terbukayang tak kunjung membaik sejak 2 minggu yang lalu
dan tidak terasa nyeri.
Keluhan tambahan
-

Kaki kesemutan
Badan pegal-pegal.
Pusing

Riwayat penyakit sekarang:


Sejak 38 tahun yang lalu, os menderita darah tinggi
tepatnya setelah melahirkan anak ketiganya. Os rutin kontrol ke
tenaga kesehatan dan mengonsumsi obat-obat darah tinggi hingga
saat ini.

7 tahun yang lalu, os sering mengeluh kaki kesemutan,


sering merasa haus dan lapar namun berat badan os menurun
sedikit demi sedikit, setiap malam os sering terbangun untuk
buang air kecil 2 kali, dan nyeri pada sendi-sendi. Os berobat ke
puskesmas setempat dan di anjurkan untuk cek kolesterol, asam
urat, dan gula darah. Dan hasil dari pemeriksaan lab tersebut
menunjukkan terdapat peningkatan pada kolesterol, asam urat,
dan gula darah. Sejak saat itu os didiagnosa terkena diabetes
melitus tipe 2 dan rutin kontrol serta mengonsumsi obat-obat
untuk menurunkan gula darah.
4 tahun yang lalu, os mengalami luka akibat tertusuk paku
di bagian ibu jari kaki kanan. Luka tersebut sukar membaik
bahkan justru makin memburuk. Lalu os berobat ke puskesmas
dan diberi perawatan luka setiap harinya selama 3 bulan. Setelah
itu, luka os membaik dan sembuh.
2 bulan yang lalu, betis kanan os terkena knalpot. Os segera
berobat ke puskesmas namun os lupa obat apa yang diberika. Os
juga mendapatkan perawatan luka. Beberapa minggu kemudian
luka os membaik namun meninggalkan noda hitam hingga
sekarang.
Setengah bulan yang lalu, os mengalami lagi luka akibat
tertimpa besi panas di bagian jari kelingking kaki kanan. Luka
awalnya tampak bergelembung dan terasa nyeri, lalu gelembung
tersebut pecah mengeluarkan air dan tidak berdarah. Hingga kini
luka masih tampak basah dan terbuka namun tidak terasa nyeri

ataupun gatal. Os berobat ke puskesmas lalu diberi obat salep dan


antibiotik minum.
Riwayat pengobatan:
Pasien sudah pernah berobat ke Puskesmas Gedong Air.
Dan selama ini pasien rutin ke puskesmas untuk mengambil obat.
Os rutin melakukan pemeriksaan tekanan darah, gula darah,
kolesterol, dan asam urat.
Obat yang dikonsumsi os, yaitu Metformin 2x1,Amlodipin
1x1, Furosemid - 0 0, Simvastatis 0 0 1, Allupurinol 1x1.
Riwayat penyakit dahulu:
-

Riwayat hipertensi
Riwayat artritis gout
Riwayat hiperkolesterolemia
Riwayat diabetes melitus

Riwayat keluarga:
-

Os mengaku di keluarganya tidak ada yang mengalami gejala


penyakit yang sama dengan os.

Ket :
= perempuan
= laki-laki
= penderita

= perempuan
=
laki-laki
yang
telah
yang
telah
meninggal
meninggal

= Ny.S

Riwayat pribadi:
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang sering
menerima pesanan donat dari warga. Aktivitas naik turun
tanggadirumahnya, jalan kaki ke rumah warga yang jaraknya
masih dekat.Lingkungan rumahnya bersih, jarak antara kamar
pasien ke kamar mandi dekat. Os mengaku suka mengonsumsi
kue-kue manis sebelumnya namun kini tidak lagi, untuk makan
biasanya os makan nasi dengan takaran sedikit. Os jarang berolah
raga.
Sosial ekonomi :
Os tinggal di lingkungan padat penduduk dengan jumlah
anggota keluarga yang tinggal dirumah 4 orang, yaitu os, suami
os, dan kedua cucu os. Suami os bekerja sebagai buruh sedangkan
os sendiri membuka pesanan kue dan donat. Pendapatan os per
bulan Rp 2.000.000,-. Keadaan lingkungan tempat tinggal os
dekat dengan jalan besar, sedangkan rumah os cukup sederhana,
tidak kumuh, dan tertata baik.
2. Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum
- Kesadaran
- Dehidrasi
- Tekanan darah
- Nadi
- Pernafasan
- Suhu
- Berat badan

: tampak sakit sedang


: compos mentis
: (-)
: 150/90 mmHg
: 80x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
: 24x/menit, torakoabdominal, reguler
: 36,50 C
: 46 kg

Tinggi badan
IMT

:151 cm
: 20,2 (gizi cukup)

Status Generalis
KULIT
Warna sawo matang, turgor kembali cepat, ikterus pada kulit (-),
sianosis (-), scar(-), keringat umum(+), keringat setempat (+),
pucat pada telapak tangan dan kaki (-), pertumbuhan rambut
normal
KEPALA
- Bentuk :Normochepal, simetris, ekspresi sakit sedang, dan
-

deformasi (-)
Rambut :Putih sedikit warna hitam, lurus, tidak mudah

dicabut.
Mata
:Palpebra oedem (-/-), konjungtiva ananemis, sklera
anikterik, lensa tidak keruh, pupil isokor, reflek cahaya (+/

+),pergerakan mata ke segala arah baik.


Hidung : Bagian luar tidak ada kelainan, septum deviasi (-),
tulang-tulang

dalam

perabaan

baik,

tidak

ditemukan

penyumbatan,epistaksis (-/-), sekret (-), pernapasan cuping


-

hidung(-).
Telinga : Bentuk telinga normal, simetris, serumen (-/-),

nyeri tekan processus mastoideus (-),pendengaran baik.


Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa mulut normal, pucat
pada lidah (-), atrofi papil (-), karies gigi (+) gusi berdarah
(-), stomatitis (-),bau pernapasan khas (-), faring tidak ada
kelainan, tonsil tidak ada pembesaran.

LEHER
-

Bentuk : Simetris
Trakhea : Di tengah
KGB : Tidak teraba pembesaran pada daerah aksila, leher,

inguinal dan submandibula


Tiroid : Tidak tampak pembesaran

JVP
: Tidak meningkat(5-2) cmH 0.
Kaku kuduk (-)

THORAK
PARU
-

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Statis,dinamis simetris kanan = kiri


: Stem fremitus paru kanan dan kiri normal.
: Sonor pada kedua lapang paru
: Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang

paru, wheezing (-) ronki (-)

JANTUNG
-

Inspeksi
Palpasi
Perkusi :

Batas atas
: sela iga II linea parasternal kiri
Batas kanan : sela iga V linea parasternal kanan
Batas kiri
: sela iga VI linea midklavikula kiri
Auskultasi
:BJ I - II reguler, murmur (-), gallop (-).

: Iktus kordis tidak terlihat.


:Iktus kordis tidak teraba, thrill (-).

ABDOMEN
-

Inspeksi

: Perut datar, simetris, venektasi (-)

Palpasi

tidak teraba, Ballotement (-), Shifting Dulness (-)


Perkusi
: Timpani di keempat quadran,shifting

dulness (-)
Auskultasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien

: Bising usus (+) normal

GENITALIA EXTERNA
-

Kelamin

: Tidak diperiksa

EKSTREMITAS
-

Superior

Eutoni,

eutrophi,

gerakan

bebas,

kekuatan+5, nyeri sendi (+) digiti manus, edema(-),


jaringan parut (-), pigmentasi normal, akral hangat, turgor
-

normal, jari tabuh (-),clubbing finger (-).


Inferior
: Eutoni, eutrophic (+) regio pedis digiti 1
dextra, gerakan bebas, kekuatan+5, nyeri sendi (-),
edema(-), jaringan parut (+)regio pedis digiti 1 dextra,
ulkus (+) regio pedis digiti V dextra, patch hiperpigmentasi
regio cruris medial 1/3 proximal dextra, akral hangat, turgor
normal, jari tabuh (-),clubbing finger (-).

SENSIBILITAS
-

Eksteroseptif / rasa permukaan ( superior / Inferior )


Rasa raba
: (N/N)
Rasa nyeri
: (N/N)
Rasa suhu panas
: (N/N)
Rasa suhu dingin
: (N/N)

3. Status Lokalis

Regio pedis dextra digiti V dextra


Tampak lesi berupa ulkus dengan permukaan basah sebesar 5 x 2 cm
dengan kedalaman 0,5 cm. Tepi lesi bersih beraturan, tidak tampak
perdarahan dan jaringan nekrosis. Lesi dapat menerima sensibilitas
raba namun rasa nyeri tidak lagi dirasakan.
4. Pemeriksaan penunjang
Tanggal pemeriksaan : 22 Juni 2015
-

Tes GDP : 264 mg/dl

5. Diagnosis banding
- Ulkus DM
- Combustio grade III
6. Diagnosis kerja
- Ulkus DM etc. combustio grade III dengan Hipertensi grade II
7. Pengobatan
Non Farmakologi
- Perawatan luka setiap hari dengan larutan NaCL 0,9% +
-

Gentamicin 2ml.
Diet rendah kaloriyaitu Makanan sejumlah kalori terhitung,
dengan komposisi dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi
(20%), siang (30%) dan sore (25%) serta 2-3 porsi (makanan

ringan, 10 - 15%) di antaranya.


Diet rendah gula yaitu Gula sebagai bumbu masakan tetap
diizinkan. Pada keadaan kadar glukosa darah terkendali, masih
diperbolehkan untuk mengkonsumsi sukrosa (gula pasir) sampai

5% kalori.
Olahraga intensitas ringan hingga sedang selama minimal 30
menit per hari secara rutin.

Farmakologi
-

Anti Hiperglikemi oral:


Metformin 500mg 2x1
- Anti Hipertensi oral
Amlodipin 10mg 1x1
Furosemid 40mg - 0 0

Edukasi:

10

Kontrol kesehatan secara teratur terutama untuk kontrol gula


darahnya kepada dokter yang merawatnya ataupun ke Puskesmas

terdekat.
Jaga kebersihan dan kelembaban luka.
Mengganti perban setiap hari.
Minum obat teratur
Minum air gula jika tubuh terasa lemas dan berkeringat dingin.
Olahraga teratur
Pengaturan pola makan.

8. Prognosis
Quo ad vitam :dubia ad bonam
Quo ad functionam :dubia ad bonam
Quo ad sanationam :dubia ad bonam

9. Follow up
25 Juni 2015
S

Sedikit pusing

Keadaan umum

Kesadaran: compos mentis

Tekanan darah : 160/100 mmHg

Nadi

RR: 24x/menit

Temperatur: 36,2C

: 88x/menit

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)


Leher : JVP (5-2) CM H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)

11

Paru-paru
I : Statis,dinamis simetris kanan = kiri.
P : Stem fremitus paru kanan dan kiri normal.
P : sonor di seluruh lapangan paru.
A : Vesikuler paru kanan dan kiri normal, Wheezing (-), rhonki (-).
Jantung
I : Iktus kordis tidak terlihat.
P : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-).
P : Batas jantung atas sela iga ke- II, batas jantung kanan linea sternalis
dekstra, batas jantung kiri linea midclavivularis sinistra.
A : S1 S2 normal, murmur (-) , gallop (-)
Perut
I : Datar dan tidak ada pembesaran, venektasi (-)
A : Bising usus (+) normal
P : Lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit
normal.
P : Timpani di seluruh kuadran
Alat kelamin : tidak diperiksa
Ekstremitas :
Superior

: Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan+5, nyeri sendi

(+) digiti manus, edema(-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, akral
hangat, turgor normal, jari tabuh (-), clubbing finger (-).

12

Inferior

: Eutoni, eutrophic (+) regio pedis digiti 1 dextra, gerakan

bebas, kekuatan+5, nyeri sendi (-), edema(-), jaringan parut (+) regio pedis
digiti 1 dextra, ulkus (+) regio pedis digiti V dextra, patch hiperpigmentasi
regio cruris medial 1/3 proximal dextra, akral hangat, turgor normal, jari
tabuh (-),clubbing finger (-).
Status lokalis :

Regio pedis digiti V dextra


Tampak ulkus dengan permukaan kering sebesar 5 x 2 cm dengan
kedalaman 0,5 cm. Tepi ulkus bersih, beraturan. Tidak ada perdarahan dan
jaringan nekrosis. Lesi dapat menerima sensasi raba. Tidak terasa nyeri.
A

Ulkus DM etc. combustio grade III dengan hipertensi grade II

Kontrol diet gula dan garam

Lakukan aktivitas setara olahraga sedang selama 30 menit

Perawatan luka dengan mengganti perban setiap hari

Metformin 500mg 2x1

Amlodipin 10mg 1x1

Furosemid 40mg - 0 0
29 Juni 2015
Badan pegal-pegal
S
Pagi tadi os kontrol ke poli penyakit dalam RS kota

13

Keadaan umum

Kesadaran: compos mentis

Tekanan darah : 160/110 mmHg

Nadi

RR: 21x/menit

Temperatur

: 78x/menit

: 36,0C

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)


Leher : JVP (5-2) CM H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru
I : Statis,dinamis simetris kanan = kiri.
P : Stem fremitus paru kanan dan kiri normal.
P : sonor di seluruh lapangan paru.
A : Vesikuler paru kanan dan kiri normal, Wheezing (-), rhonki (-).
Jantung
I : Iktus kordis tidak terlihat.
P : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-).
P : Batas jantung atas sela iga ke- II, batas jantung kanan linea sternalis
dekstra, batas jantung kiri linea midclavivularis sinistra.
A : S1 S2 normal, murmur (-) , gallop (-)
Perut
I : Datar dan tidak ada pembesaran, venektasi (-)
A : Bising usus (+) normal

14

P : Lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit
normal.
P : Timpani di seluruh kuadran
Alat kelamin : tidak diperiksa
Ekstremitas :
Superior

: Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan+5, nyeri sendi

(+) digiti manus, edema(-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, akral
hangat, turgor normal, jari tabuh (-), clubbing finger (-).
Inferior

: Eutoni, eutrophic (+) regio pedis digiti 1 dextra, gerakan

bebas, kekuatan+5, nyeri sendi (-), edema(-), jaringan parut (+) regio pedis
digiti 1 dextra, ulkus (+) regio pedis digiti V dextra, patch hiperpigmentasi
regio cruris medial 1/3 proximal dextra, akral hangat, turgor normal, jari
tabuh (-),clubbing finger (-).
Status lokalis :

Regio pedis digiti V dextra


Tampak ulkus dengan permukaan kering sebesar 5 x 2 cm dengan
kedalaman 0,5 cm. Tepi ulkus bersih, beraturan. Tidak ada perdarahan dan

15

jaringan nekrosis. Lesi dapat menerima sensasi raba. Tidak nyeri.


Pemeriksaan penunjang :
Tanggal 29 juni 2015
GDP : 187 mg/dL
GDPP :348 mg/dL
A

Ulkus DM etc. combustio grade III dengan hipertensi grade II

Kontrol diet gula dan garam

Lakukan aktivitas setara olahraga sedang selama 30 menit

Perawatan luka dengan mengganti perban setiap hari.

Metformin 500mg 2x1

Glimepiride2mg 1x1

Amlodipin 5mg 1x1

Candesartan 8mg 1x1


2 Juli 2015
S

Kepala pusing

Keadaan umum

Kesadaran: compos mentis

Tekanan darah : 150/90 mmHg

Nadi

RR: 20x/menit

Temperatur

: 84x/menit

: 36,4C

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)


Leher : JVP (5-2) CM H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Paru-paru

16

I : Statis,dinamis simetris kanan = kiri.


P : Stem fremitus paru kanan dan kiri normal.
P : sonor di seluruh lapangan paru.
A : Vesikuler paru kanan dan kiri normal, Wheezing (-), rhonki (-).
Jantung
I : Iktus kordis tidak terlihat.
P : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-).
P : Batas jantung atas sela iga ke- II, batas jantung kanan linea sternalis
dekstra, batas jantung kiri linea midclavivularis sinistra.
A : S1 S2 normal, murmur (-) , gallop (-)
Perut
I : Datar dan tidak ada pembesaran, venektasi (-)
A : Bising usus (+) normal
P : Lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit
normal.
P : Timpani di seluruh kuadran
Alat kelamin : tidak diperiksa
Ekstremitas :
Superior

: Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan+5, nyeri sendi

(+) digiti manus, edema(-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, akral
hangat, turgor normal, jari tabuh (-), clubbing finger (-).
Inferior

: Eutoni, eutrophic (+) regio pedis digiti 1 dextra, gerakan

17

bebas, kekuatan+5, nyeri sendi (-), edema(-), jaringan parut (+) regio pedis
digiti 1 dextra, ulkus (+) regio pedis digiti V dextra, patch hiperpigmentasi
regio cruris medial 1/3 proximal dextra, akral hangat, turgor normal, jari
tabuh (-),clubbing finger (-).
Status lokalis :

Regio pedis digiti V dextra


Tampak ulkus dengan permukaan kering sebesar 5 x 2 cm dengan
kedalaman 0,2 cm. Tepi ulkus bersih, beraturan. Tidak ada perdarahan dan
jaringan nekrosis.Tampak plak hiperpigmentasi pada kulit sekitar lesi. Lesi
dapat menerima sensasi raba. Tidak nyeri.
Pemeriksaan penunjang :
Tanggal 2 Juni 2015
GDP : 121 mg/dL
A

Ulkus DM etc. combustio grade III dengan hipertensi grade II

Kontrol diet gula dan garam

Lakukan aktivitas setara olahraga sedang selama 30 menit

Perawatan luka dengan mengganti perban setiap hari.

18

Metformin 500mg 2x1

Glimepiride 2mg 1x1

Amlodipin 5mg 1x1

Candesartan 8mg 1x1

Hasil activity of daily living


GERIATRIC ASSESSMENT CENTERACTIVITIES
DAILY

LIVINGPHYSICAL

OF

SELF-MAINTENANCE

SCALE
Instructions: Write in the appropriate value number on the
score lines provided to the right of the responses. Add the value
numbers to obtain total score.
GERIATRIC

ASSESSMENT

CENTERACTIVITIES

OF

PHYSICAL SELF-MAINTENANCE SCALE


No Activity
1
TOILETant

DAILY

LIVIN
Value
4

4 Cares for self at toilet completely, no incontinence


3 Needs to be reminded, or needs help in cleaning self, or has rare
(weekly at most) accidents
2 Soiling or wetting while asleep, more than once a week
1 Soiling or wetting while awake, more than once a week
2

0 No control of bowels or bladder


FEEDING
4 Eats without assistance

19

3 Eats with minor assistance at meal times, with help preparing food or
with help in cleaning up after meals
2 Feeds self with moderate assistance and is untidy
1 Requires extensive assistance for all meals
3

0 Does not feed self at all and resists efforts of others to feed him
DRESSING

4 Dresses, undressed and selects clothes from own wardrobe


3 Dresses and undresses self, with minor assistance
2 Needs moderate assistance in dressing or selection of clothes
1 Needs major assistance in dressing but cooperated with
efforts of other to help
4

0 Completely unable to dress self and resists efforts of others to help


GROOMING

4 Always neatly dressed and well-groomed, without assistance


3 Grooms self adequately, with occasional minor assistance
2 Needs moderate and regular assistance or supervision in grooming
1 Needs major assistance in dressing but cooperates with efforts of
others to help
5

0 Actively negates all efforts to others to maintain grooming


PHYSICAL AMBULATION

4 Goes about .grounds or city


3 Ambulates within residence or about one block distant
2

Ambulates

with

assistance

of

(check

one):another

person,railing,cane,walker,orwheelchair:gets in and outwithout helpneeds help in


getting in and out

20

1 Sits unsupported in chair or wheelchair, but cannot propel self


without help
6

0 Bedridden more than half the time


BATHING

4 Bathes self (tub, shower, sponge bath) without help


3 Bathes self, with help in getting in and out of tub
2 Washes face and hands only, but cannot bathe rest of body
1 Does not wash self but is cooperative with those who bathe him
7

0 Does not travel at all


RESPONSIBILITY FOR OWN MEDICATION

2 Is responsible for taking medication in correct dosage at correct time


1 Takes responsibility if medication is prepared in advancein separate dosages
0 Does not try to wash self, and resists efforts to keep him clean
SCORE
GERIATRIC

ASSESSMENT

CENTERSCALE

INSTRUMENTALACTIVITIES OF DAILY LIVING


No Acitvity
1
ABILITY TO USE TELEPHONE

26
FOR
Value
3

3 Operates telephone on own initiative; looks up and dials


numbers, etc.
2 Dials a few well known numbers
1 Answers telephone but does not dial
2

0 Does not use telephone at all


SHOPPING
3 Takes care of all shopping needs independently
2 Shops independently for small purchases

21

1 Needs to be accompanied on any shopping trip


0 Needs to have meals prepared and served
3

FOOD PREPARATION

3 Plans, prepares and serves adequate meals independently


2 Prepares adequate meals if supplied with ingredients
1 Heats and serves prepared meals, or prepares meals but does
not maintain adequate diet
4

0 Needs to have meals prepared and served


HOUSE KEEPING

4 Maintains house alone or with occasional assistance


(e.g., heavy-work domestic help)`
3 Performs light daily tasks such as dish-washing and bed-making
2 Performs light daily tasks but cannot maintain acceptable \ level
of cleanliness
1 Needs help with all home maintenance tasks
5

0 Does not participate in any housekeeping tasks


LAUNDRY

2 Does personal laundry completely


1 Launders small items; rinses socks, stockings, etc.
6

0 All laundry must be done by others


MODE OF TRANSPORTATION
4 Travels independently on public transportation or drives own car
3 Arranges own travel via taxi, but does not otherwise use public
transportation

22

2 Travels on public transportation when assisted or accompanied by


another
1 Travel limited to taxi or automobile, with assistance of another
7

0 Does not travel at all


RESPONSIBILITY OF OWN MEDICATION

2 Is responsible for taking medication in correct dosages at correct


time 1 Takes responsibility ifmedication is prepared in advance
in separate dosages
8

0 Is not capable of dispensing own medication


ABILITY TO HANDLE FINANCE

2 Manages financial matters independently


(budgets, write checks, pays rent and bills, goes to Bank) collects and
keeps
track of income
1 Manages day-to-day purchases, but needs help with banking,
major purchases, etc.
0 Incapable of handling money
SCORE

24

Dari hasil home visit, penilaian ADL dan IADL pada pasien bernama
ny.S yang berusia 62 tahun ini masih memiliki kemandirian yang baik.