Anda di halaman 1dari 27

REFRAT ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI

FRAKTUR ANKLE

Periode : 25-31 Agustus 2014

Oleh :
Ariesta Permatasari

G99122018

Andina Rosmalianti

G99131013

Pembimbing
dr. Anung B S, Sp.OT (K)

KEPANITERAAN KLINIK ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI


SMF BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI / RSO PROF. DR. R.
SOEHARSO
SURAKARTA
2014
1

BAB I
PENDAHULUAN
Dalam kehidupan sehari-hari maka trauma pada sendi pergelangan kaki
dan terutama dari sendi talo-cruralnya, adalah trauma yang sering sekali terjadi.
Tidak hanya mereka yang memang kerjanya menggunakan sendi ini secara
dipaksakan (seperti misalnya olahragawan dan terutama pemain sepakbola) tetapi
juga para ibu yang menggunakan hak sepatu yang tinggi sangat peka terhadap
trauma di daerah ini. Penting diingat bahwa sendi ini mutlak untuk lokomosi
manusia. Ditambah lagi oleh suatu fakta bahwa trauma pada daerah ini mudah
diikuti oleh suatu Osteoarthritis post-traumatika karena memang bentuk
persendiannya yang khas dan majemuk. Oleh karena itu problema pengelolaan
trauma pada sendi ini mempunyai arti sosial dan ilmu kedokteran yang cukup
penting. Dan harus diakui bahwa pengobatannya memang sulit.
Sebelum memulai mempelajari cara-cara pengelolaan yang terbaru penting
bagi kita untuk memahami betul-betul anatomi dari persendian ini dan mengerti
faktor-faktor penyebabnya. Trauma pada sendi ini yang dapat menimbulkan patah
tulang, pada dasarnya juga dapat menyebabkan robekan ligamen, dan apa yang
disebutkan sebagai Ligamen Tous Fracture terlepasnya insersi ligamen pada
tulang. Atau dengan kata-kata lain, mekanisme dasar yang bertanggung jawab
terhadap sprain, ligamentous injuries dan fraktur sekitar sendi ini adalah sama.
Untuk pengelolaan yang baik maka perlu kita perhatikan beberapa hal, antara lain
perlunya mempunyai ketrampilan yang tinggi, dapat mengenal jenis trauma
secepat mungkin, mencegah salah-tindak sejak semula (mismanagement) dan
mencegah terjadinya over-treatment dari trauma yang tidak begitu berat/ringan.

BAB II
2

ANATOMI PERGELANGAN KAKI (REGIO ANKLE)

Sendi pergelangan kaki dibentuk oleh tiga tulang: fibula, tibia dan talus.
Bentuk Dua yang pertama sebuah kubah yang cocok di bagian atas ketiga.
Memungkinkan terutama mengubah gerakan maju dan mundur, yang fleksi dan
ekstensi gerakan kaki. Dalam arah lateral, batas maleolus lateral dan medial
maleolus, yang merupakan dua pelengkap tulang yang terus fibula dan tibia di
kedua

sisi,

mencegah

gerakan

penuh

pergeseran

lateral

yang

tetapi

memungkinkan awal. Talus bersandar pada kalkaneus untuk membentuk agak


datar bersama, tanpa banyak gerakan. Sendi subtalar merupakan sumber konflik
dan mendukung transmisi daya dari berat badan dan gerakan halus stabilitas kaki.
Ketika tulang rawan memburuk ini degenerasi, sendi rematik dan nyeri terjadi,
yang

kadang-kadang

memerlukan

pembedahan

untuk

menekan

atau

meringankannya.
Menariknya, mengingat pentingnya mereka dalam generasi cedera
olahraga, lampiran atau ekor dalam talus. Pada kaki menyentak kembali sebagai
kekuatan yang dihasilkan ketika mencolok dengan bola, ini miring lega tulang,
datang untuk memukul bagian belakang tibia dan rusak. Fraktur kadang-kadang
lumayan tapi yang lain memerlukan operasi, menghapus fragmen, untuk
memungkinkan atlet dapat terus mengalahkan bola tanpa rasa sakit. Tidak menjadi
bingung dengan varian anatomi, os trigonum dari talus, yang menawarkan gambar
radiografi dari antrian talus longgar, sering dibedakan dari fraktur.
Talus mengartikulasikan arah yang mengarah ke jari-jari, dengan navicular
dan berbentuk kubus, yang terletak di kaki bagian dalam dan luar, masing-masing.
Antara os skafoid dan garis yang dibentuk oleh metatarsal, ada tiga wedges.
Metatarsal adalah basis hampir datar dan kepala bulat untuk mengartikulasikan
dengan falang pertama jari-jari.
II.1

Ligamen Pada Ankle


Sendi memerlukan ikatan yang menjaga kohesi tulang yang
membentuk, mencegah perpindahan nya, dislokasi dan memungkinkan
3

gerakan tangan lainnya spesifik Anda. Deskripsi dari semua ligamen


pergelangan kaki dan kaki akan bidang yang sangat khusus karena jumlah
dan kompleksitas. Kami menyebutkan yang paling penting:
Kapsul sendi di sekitar sendi, menciptakan ruang tertutup, dan
membantu menstabilkan ligamen dalam misinya.
1. Ligamen lateral yang eksternal. Mulai dari ujung maleolus lateral,
ligamentum agunan lateral dibagi menjadi tiga angsuran (talar posterior
peroneal, fibula kalkanealis dan fibula talar atas), penahan di lereng dan
kalkaneus bertanggung jawab untuk memegang pergelangan kaki lateral.
Jika mereka melanggar (biasanya yang paling terkena dampak pada
prinsipnya fibula talar atas), cepat menghasilkan pembengkakan besar
yang harus membalikkan sesegera mungkin dengan menerapkan dingin
(misalnya, melalui gurita dengan neoprene). Cryotherapy (aplikasi dingin
untuk tujuan terapeutik) adalah ukuran paling sederhana dan paling efektif
terhadap peradangan, sehingga dengan pergelangan kaki (keseleo)
memutar tidak pernah harus kehilangan aplikasi dingin. Ligamentum yang
menderita terkilir agunan lateral yang kemudian berpihak pada gerakan
memutar pergelangan re-investasi kaki.
2. Deltoid ligamen. Sebaliknya, ligamentum ini dari ujung medial dan
malleolar memegang bagian dalam pergelangan kaki.
3. Sindesmal ligamen, syndesmosis atau ligamen tibiofibular. Ikat bagian
distal tibia dan fibula untuk menahan mereka bersama-sama dalam peran
yang telah melompat permukaan artikular atas kubah talus. Kerusakan
menimbulkan

banyak

masalah.

Dibutuhkan

waktu

lama

untuk

menyembuhkan dan dapat meninggalkan gejala sisa permanen rasa sakit


dan ketidakstabilan yang memerlukan intervensi bedah. Ligamentum
menghubungkan dua tulang di jarak anteroposterior dari serikat mereka,
tidak hanya di bagian depan pergelangan kaki. Jadi, ketika istirahat, Anda
dapat meninggalkan tergantung pinggiran ke dalam sendi dan nyeri di
bagian belakang pergelangan kaki.

4. Di bagian belakang pergelangan kaki juga ada jaringan ligamen yang


menghubungkan tibia dan fibula (tibiofibular posterior), tibia dan talus, dll.
Perlu dicatat ligamentum transversal yang terluka oleh yang sama
syndesmosis mekanisme, yang dapat dianggap ekstensi kemudian.
II.2

Otot Pada Ankle


Otot-otot ekstrinsik kaki bertanggung jawab untuk gerakan
pergelangan kaki dan kaki. Meskipun mereka berada di kaki, pergelangan
kaki olahraga menarik traksi tulang mereka sisipan dan kaki. Mereka
mendapatkan gerakan dorsofleksi, inversi fleksi plantar, dan eversi kaki.
1.

Otot-otot intrinsik jari-jari kaki berada di kaki yang sama,


mendapatkan gerakan jari: fleksi, ekstensi, penculikan dan adduksi.

2.

Plantar fleksor. Apakah yang menarik kaki kembali. Oleh karena itu
terletak di bagian belakang kaki di betis. Mereka adalah soleus dan
gastrocnemius pada tendon Achilles, yang umum untuk keduanya.

3.

Fleksor punggung adalah mereka yang mengangkat ke atas kaki dan


terletak di bagian depan kaki. Mereka adalah tibialis anterior, Tertius
peroneus dan ekstensor digitorum.

4.

Investor di kaki. Tibialis anterior dimasukkan ke metatarsal pertama


dan baji pertama.

5.

Evertors kaki. Para longus peroneus dan peroneus brevis dimasukkan


ke dalam baji pertama dan dasar metatarsal pertama sedangkan
peroneal anterior dimasukkan ke dalam basis keempat dan kelima.

6.

The

plantar

fascia

merupakan

struktur

anatomi

yang

harus

diperhitungkan karena, ketika dinyalakan, menimbulkan ke plantar


fasciitis ditakuti, sangat menyedihkan, dan melumpuhkan. Ini adalah
struktur yang membentuk lengkungan lantai plantar dan dimasukkan
ke bagian bawah kalkaneus.
Pemegang peranan paling penting pada trauma dari pergelangan kaki
adalah sendi talocrural, karena itu yang biasanya diartikan dengan ankle joint
5

adalah sendi ini. Penting oleh karena pada sendi talocrural ini os talus diapit oleh
kedua tangkai garpu yang dibentuk oleh kedua malleoli. Integrasi peranan tulang
dan ligamenta pada sendi ini unik sekali.Pada sisi medial kita lihat dengan jelas
ligamen deltoid yang amat kuat yang terdiri dari tiga bagian, mengikat malleolus
medialis pada os navicular serta calcaneus dan talus (Tibionavicular,
tibiocalcaneal dan talotibial ). Pada sisi lateral ligamenta yang tampaknya tidak
sekuat ligamen deltoid mengikat malleolus lateralis pada calcaneus dan talus serta
tibia (Fibulocalcaneal, Anterior talofibular serta anterior tibiofibular). Hubungan
tibia dan fibula (syndesmosis) dipertahankan oleh Anterior Tibiofibular dan
Posterior Tibiofibular serta ligamen interosseus yang merupakan lanjutan daripada
membrana interossea pada tungkai bawah. Ligamenta ini yang mempertahankan
stabilitas sendi talocrural dan menentukan gerakan lingkup sendinya (ROM =
Range of Motion), juga bertanggung jawab terhadap penentuan jenis trauma yang
terjadi. Kebanyakan patah tulang malleoli tidak disebabkan oleh trauma yang
langsung tetapi oleh trauma yang indirek berupa : (i) bending, (ii) twisting dan
(iii) tearing pada ligamentanya. Bentuk tulang-tulang sekitar sendi ini juga
memainkan peranan yang penting.
Kalau diperhatikan perbedaan sumbu anatomik dan sumbu fungsionil
sendi talocrural yang cukup besar serta beda lebar os talus bagian depan dan
bagian belakang (1,5 -- 2 mm lebih lebar pada bagian depan), maka dengan
sendirinya pada waktu dorsifleksi tangkai garpu malleolar akan melebar serta
menyempit lagi waktu plantarfleksi. Dengan kata lain gerakan-gerakan melebarmenyempit oleh karena terdorong, terdapat pada sendi tibiofibular distal ini. Maka
dari itu mempertahankan hal ini juga penting pada pengobatan trauma sekitar
sendi pergelangan kaki ini. Tidak lengkap kiranya mempelajari anatomi sendi
pergelangan kaki tanpa menyebut bermacam-macam istilah yang terdapat pada
sendi ini seperti :
1.
2.
3.
4.

Plantarfleksi dan dorsifleksi


Eversi dan inversi atau Rotasi Eksternal dan Internal
Pronasi-supinasi untuk kaki bagian depan(forefoot) serta
Abduksi-adduksi untuk bagian belakang (hindfoot).

Gambar 1. Anatomi Pergelangan Kaki

BAB III
FRAKTUR ANKLE
III.1

Definisi
7

Fraktur (patah tulang) pada ujung distal fibula dan tibia merupakan
istilah yang digunakan untuk menyatakan fraktur pergelangan kaki (ankle
fracture). Fraktur ini biasanya disebabkan oleh terpuntirnya tubuh ketika
kaki sedang bertumpu di tanah atau akibat salah langkah yang
menyebabkan tekanan yang berlebihan (overstressing) pada sendi
pergelangan kaki. Fraktur yang parah dapat terjadi pada dislokasi
pergelangan kaki. Fraktur ankle itu sendiri yang dimaksudkan adalah
fraktur pada maleolus lateralis (fibula) dan/atau maleolus medialis.
Pergelangan kaki merupakan sendi yang kompleks dan penopang badan
dimana talus duduk dan dilindungi oleh maleolus lateralis dan medialis
yang diikat dengan ligament. Dahulu, fraktur sekitar pergelangan kaki
disebut sebagai fraktur Pott.
Fraktur pada pergelangan kaki sering terjadi pada penderita yang
mengalami kecelakaan (kecelakaan lalu lintas atau jatuh). Bidang gerak
sendi pergelangan kaki hanya terbatas pada 1 bidang yaitu untuk
pergerakan dorsofleksi dan plantar fleksi. Maka mudah dimengerti bila
terjadi gerakan-gerakan di luar bidang tersebut, dapat menyebabkan
fraktur atau fraktur dislokasi pada daerah pergelangan kaki. Bagian-bagian
yang sering menimbulkan fraktur dan fraktur dislokasi yaitu gaya abduksi,
adduksi, endorotasi atau eksorotasi.
III.2

Epidemiologi
Insidens sering terjadi pada :
1. Fraktur pergelangan kaki menduduki posisi kedua sebagai fraktur yang
sering ditemukan.
2. Fraktur

pada

anak-anak

pada

umunya

melibatkan

lempeng

pertumbuhan.
3. Fraktur pada remaja (Fraktur Tillaux) memiliki pola khusus karena
penutupan parsial pada lempeng pertumbuhan.
4. Angka kejadian fraktur ini lebih tinggi pada kelompok dewasa muda.

III.3

Etiologi

1. Fraktur pergelangan kaki paling sering terjadi pada trauma akut, seperti
jatuh, salah langkah, atau cedera saat berolahraga
2. Lesi patologis jarang menyebabkan fraktur pergelangan kaki
3. Kondisi yang Berkaitan dengan Fraktur Pergelangan Kaki :
Keseleo pergelangan kaki (sprain ankle) dan Keseleo PTT (sprain PTT)
III.4

Klasifikasi
Lauge-Hansen (1950) mengklasifikasikan menurut patogenesis
terjadinya pergeseran dari fraktur, yang merupakan pedoman penting
untuk tindakan pengobatan atau manipulasi yang dilakukan.
Klasifikasi yang sering dipakai adalah klasifikasi dari Danis
Weber yang berdasarkan pada level fraktur fibula. Klasifikasi lainnya
adalah dari AO serta Lange-Hansen yang berdasarkan patogenesanya.
Klasifikasi Danis Weber adalah sebagai berikut :

1.

Weber type A
Fraktur fibula dibawah tibiofibular syndesmosis yang disebabkan adduksi
atau abduksi. Medial maleolus dapat fraktur atau deltoid ligamen robek.

2.

Weber type B
Fraktur oblique dari fibula yang menuju ke garis syndesmosis. Disebabkan
cedera dengan pedis external rotasi syndesmosisnya intak tapi biasanya
struktur dibagikan medial ruptur juga.
Weber type C

3. Fibulanya patah diatas syndesmosis disebut C1 bila 1/3 distal dan C2 bila
lebih tinggi lagi. Disebabkan abduksi saja atau kombinasi abduksi dan
external rotasi. Syndsmosis & membrana interosseus robek juga.

III.5

Patofisiologi
Penyelidikan-penyelidikan

mekanisme

trauma

pada

sendi

talocrural ini telah dilakukan sejak lama sekali. Tapi baru setelah tahun
9

1942 oleh penemuan-penemuan berdasarkan penyelidikan eksperimentil


pada preparat-preparat anatomik, Lauge Hansen dari Denmark berhasil
melakukan pembagian dari jenis-jenis trauma serta berdasarkan pembagian
ini hampir semua fraktur serta trauma dapat dibagi dalam 5 dasar
mekanismenya.
1. Trauma supinasi/Eversi
Dalam jenis ini termasuk lebih dari 60% dari fraktur sekitar sendi
talocrural.
2. Trauma Pronasi/Eversi
Tidak begitu sering, hanya kurang lebih 7 -- 8% fraktur sekitar sendi
talocrural.
3. Trauma Supinasi/Adduksi
Antara 9 -- 15% dari fraktur sendir talocrural termasuk golongan ini.
4. Trauma Pronasi/Abduksi
Sekitar 6 -- 17% fraktur sendi talocrural.
5.

Trauma Pronasi/Dorsifleksi
Sangat jarang terjadi tapi perlu disebutkan.
Fraktur maleolus dengan atau tanpa subluksasi dari talus, dapat
terjadi dalam beberapa macam trauma:

a. Trauma abduksi
Tauma abduksi akan menimbulkan fraktur pada maleolus lateralis yang
bersifat oblik, fraktur pada maleolus medialis yang bersifat avulsi atau
robekan pada ligamen bagian medial.
b.

Trauma adduksi
Trauma adduksi akan menimbulkan fraktur maleolus medialis yang
bersifat oblik atau avulsi maleolus lateralis atau keduanya. Trauma adduksi
juga bisa hanya menyebabkan strain atau robekan pada ligamen lateral,
tergantung dari beratnya trauma.

c.

Trauma rotasi eksterna


Trauma rotasi eksterna biasanya disertai dengan trauma abduksi dan terjadi
fraktur pada fibula di atas sindesmosis yang disertai dengan robekan

10

ligamen medial atau fraktur avulsi pada maleolus medialis. Apabila trauma
lebih hebat dapat disertai dengan dislokasi talus.
d. Trauma kompresi vertikal
Pada kompresi vertikal dapat terjadi fraktur tibia distal bagian depan
disertai dengan dislokasi talus ke depan atau terjadi fraktur komunitif
disertai dengan robekan diastasis.
Banyak pengarang telah melakukan penyelidikan pada material klinis
mereka berdasarkan pembagian dari Lauge Hansen ini. Satu hal yang penting
yang dapat selalu ditarik dari dasar pembagian ini adalah kita dapat mengenal
mekanismenya dari trauma dan kemudian setelah melihat penemuan radiologik ,
menghubungkan trauma yang terdapat pada ligamen-ligamennya. Mengenai
trauma inversi juga telah dilakukan penyelidikan-penyelidikan eksperimentil dan
memang dapat dihasilkan secara eksperimentil tapi suatu trauma inversi hampir
tidak pernah akan ditemukan dalam kehidupan sehari- hari. Perlu ditekankan
kembali bahwa sprain , robekan ligamen serta patah tulang pada sendi talocrural
adalah suatu kesatuan etiologi. Kekuatan-kekuatan indirek yang sama, tergantung
dari kedudukan kaki pada saat itu serta arah rotasi sendi talocrural/yang bekerja
pada setiap jenis trauma. Kekuatan indirek ini sebenarnya kecil, dibanding dengan
panjang lever yang misalnya satu meter sudah dapat menimbulkan fraktur.
Lesis menemukan bahwa untuk fulcrum 1 m cukup kekuatan sebanyak 5 -8 kg saja. Sedangkan suatu kekuatan direk yang diperlukan untuk menyebabkan
kerusakan yang sama, harus kurang lebih 100 kali lebih kuat.

11

Gambar 3. Posisi Kaki Dorsofleksi

Pada gambar di atas, kaki dalam keadaan netral atau dorsifleksi. Bila
trauma menimbulkan rotasi eksternal yang hebat maka ligamentum tibiofibular
anterior akan teregang. Bila rotasi terjadi terus menerus maka kerusakan
ligamentum deltoid dapat terjadi.

Gambar 4. Posisi Kaki Plantar Fleksi Maksimal

12

Pada gambar di atas, kaki dalatn keadaan plantar fleksi maksimal. Bila
trauma menimbulkan rotasi eksterna yang hebat maka dapat tcrjadi ruptur dari
ligamentum talofibular, disertai luxasi antcrior dari talus.

Gambar 5. Fraktur Maleolus Lateralis


Pada gambar di atas, fraktur maleolus lateralis yang terjadi bila trauma
menimbulkan rotasi eksterna dan abduksi yang hebat memutar os talus dan
mendorong melcolus latcral ke posterior Bila trauma cukup kuat ruptur dari
ligamentum dcltoid anterior (tibiotalar dan tibio navicular) serta ligamentum
tibiofibular anterior dapat tcrjadi
III.6

Diagnosa Klinis
Diagnosa pasti mengenai trauma pada sendi talocrural tidak dapat

didasarkan secara radiologik saja, karena pemeriksaan ini hanya akan memberikan
keterangan yang sedikit sekali mengenai kerusakan pada ligamenta. Diagnosa
pada sendi talocrural membutuhkan palpasi secara metodik oleh karena
kebanyakan struktur yang penting berada langsung dibawah permukaan kulit.
Lakukanlah palpasi pertama pada daerah yang paling tidak memberikan rasa
nyeri, dan singkirkan kemungkinan adanya kerusakan dengan tidak terdapatnya
nyeri tekan setempat serta tidak adanya pernbengkakan pada daerah tersebut.
Misalnya kedua malleoli dapat diraba, dan bilamana tidak memberi rasa nyeri
13

pada penekanan maka kemungkinan fraktur pada kedua nya kecil sekali.
Ligamenta yang mudah diperiksa antara lain adalah :
1. Medial ligamen. Komponen fibulocalcaneal serta talofibular anterior dari
ligamen lateral.
2. Ligamen tibiofibular inferior. Bilamana ligamenta ini tidak nyeri pada
perabaan dan dapat ditegangkan tanpa memberi rasa sakit, kemungkinan
kerusakan adalah kecil.
Pada setiap pemeriksaan, lingkup gerak sendi harus diperiksa secara teliti. Batasan
dari gerak atau adanya rasa nyeri harus diperhatikan. Untuk mengetahui stabilitas
sendi talocrural perlu hubungan talus dengan kedua tangkai garpu malleolar
diperiksa. Penting pula diingat bahwa nyeri daerah ini mungkin juga disebabkan
oleh karena terdapatnya fraktur pada os calcaneus atau pada basis os metatarsal ke
lima.
III.6.1 Gejala Klinis
Pada fraktur pergelangan kaki penderita akan mengeluh sakit sekali dan
tak dapat berjalan. Ditemukan adanya pembengkakan pada pergelangan kaki,
kebiruan atau deformitas. Yang penting diperhatikan adalah lokalisasi dari nyeri
tekan apakah pada daerah tulang atau pada ligamen.
Nyeri pada pergelangan kaki dan ketidakmampuan menahan berat tubuh.
Deformitas dapat timbul bersama dengan fraktur/dislokasi.

Sering juga

ditemukan pembengkakan dan ekimosis.


III.6.2 Pemeriksaan Fisik
1.
Pengkajian primer
a.
Airway

: Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas

oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek


b.

batuk.
Breathing

: Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi

jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau


tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi.

14

c.

Circulation :

Tekanan

darah

dapat

normal

atau

meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi,


bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit
dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap
lanjut.
2.

Pengkajian sekunder

a.

Aktivitas/istirahat : Kehilangan fungsi pada

b.

bagian yang terkena dan Keterbatasan mobilitas


Sirkulasi : Hipertensi ( kadang terlihat sebagai
respon
terhadap

nyeri/ansietas),
kehilangan

hipotensi

respon

darah),

tachikardi,

penurunan nadi pada bagian distal yang cidera,


cailary refil melambat, pucat pada bagian yang
c.

terkena, dan masa hematoma pada sisi cedera.


Neurosensori
: Kesemutan, deformitas,

d.

krepitasi, pemendekan, dan kelemahan


Kenyamanan
:Nyeri tiba-tiba saat cidera

e.

dan spasme/ kram otot


Keamanan :Laserasi

kulit,

perdarahan.

perubahan warna dan pembengkakan lokal


Palpasi pada daerah yang terpengaruh dan menginspeksi tiap patahan pada
kulit atau tenting. Memeriksa pulsasi arteri dorsalis pedis dan tibia posterior dan
semua saraf sensoris maupun motoris pada kaki. Cederan inverse pada
pergelangan kaki dapat menyebabkan palsy nervus peroneus. Memeriksa ada
tidaknya pembengkakan yang parah dan kemungkinan terjadinya sindrom
kompartemen pada kaki.
III.7

Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan radiologik perlu dilakukan bilamana dicurigai adanya patah

tulang atau disangka adanya suatu robekan ligamen. Biasanya pemotretan dari dua
sudut, anteroposterior dan lateral sudah akan memberikan jawaban adanya hal-hal
tersebut. Pandangan oblique tidak banyak dapat menambah keterangan lain.
15

Untuk mendapatkan pandangan yang lebih baik mengenai permukaan sendi


talocrural, suatu pandangan anteroposterior dengan kaki dalam inversi dapat
dilakukan. Suatu stress X-ray dapat dibuat untuk melihat berapa luas robekan dari
ligamen, hal ini terutama berguna untuk ligamenta lateral. Diastasis sendi
(syndesmosis) tibiofibular distal penting sekali untuk dikenali. Tapi tidak ada
suatu cara khusus untuk melihat luasnya diastasis ini. Suatu fraktur fibula diatas
permukaan sendi talocrural (dapat sampai setinggi 1/3 proksimal fibula) secara
tersendiri (tanpa fraktur tibia pada ketinggian yang sama), selalu harus
diperhatikan akan kemungkinan adanya suatu diastasis. Diastasis juga jelas bila
ada subluksasi talus menjauhi malleolus medialis. Tapi bila tidak terdapat
subluksasi ini, belum berarti tidak adanya suatu diastasis.

Gambar 6. Rotgen Fraktur Ankle

III.8

Penatalaksanaan
16

III.8.1 Penatalaksanaan Berdasarkan Jenis Fraktur


1.

Fraktur terisolir maleolus lateralis


Bilamana hanya sebagian tulang yang kecil teravulsi, ini dapat
diperlakukan sebagai suatu robekan ligamen lateral yang partial .
Bilamana fragmen lebih besar maka lebih baik dilakukan immobilisasi
dengan gips selama dua sampai tiga minggu, setelah mana mobilisasi
dilakukan tapi dengan Partial Weight Bearing, dan masih melakukan
proteksi dengan elastisch verband.

2.

Fraktur maleolus medialis


Dapat dicoba dengan reposisi tertutup. Bila berhasil baik dipertahankan
dengan imobilisasi gips di bawah lutut selama 8 minggu. Bila hasil
reposisi jelek, harus dipikirkan kemungkinan terjadinya interposisi
periosteum antara kedua fragmen. Untuk hal ini harus dilakukan tindakan

3.

operasi, dipasang internal fiksasi dengan pemasangan screw.


Fraktur maleolus lateralis
Umumnya dengan melakukan reposisi tertutup hasilnya baik. Imobilisasi
dengan gips di bawah lutut selama 6 minggu. Fraktur maleolus lateralis
disertai dengan robeknya ligamen deltoid. Terjadinya fraktur maleolus
lateralis dan dislokasi tulang talus ke lateral. Hal ini dapat coba
ditanggulangi dengan reposisi tertutup. Bila hasil reposisi tertutup gagal,
dilakukan tindakan open reduksi dengan pemasangan internal fiksasi pada

4.

tulang fibula.
Fraktur maleolus lateralis dan medialis (Bimaleolus)
Terjadi fraktur maleolus lateralis dimana garis patahnya terletak di atas
permukaan sendi pergelangan kaki dan fraktur avulsi maleolus medialis.
Hal ini dapat dicoba dengan melakukan reposisi tertutup. Kalau hasilnya
jelek, dilakukan tindakan operasi reposisi terbuka dengan pemasangan
internal fiksasi pada kedua maleolus.

III.8.2 Penatalaksanaan Fraktur Ankle


1. Reduksi fraktur terbuka atau tertutup

17

Tindakan manipulasi fragmen-fragmen tulang yang patah sedapat mungkin


untuk kembali seperti letak semula.
2. Imobilisasi fraktur
Dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau interna
3. Mempertahankan dan mengembalikan fungsi
Reduksi dan imobilisasi harus dipertahankan sesuai kebutuhan, pemberian
analgetik

untuk

mengerangi

nyeri,

status

neurovaskuler

(misal:

peredarandarah, nyeri, perabaan gerakan) dipantau, latihan isometrik dan


setting otot diusahakan untuk meminimalakan atrofi disuse dan
meningkatkan peredaran darah
4. Langkah Umum
a. Analgesik dan elevasi adalah terapi yang harus dilakukan.
b. Semua fraktur pergelangan kaki harus dipasangi splint dalam posisi
netral.
c. Fraktur fibula yang terisolasi atau fraktur malleolus media yang tak
bergeser harus dipasangi casting below-the-knee.
d. Fraktur stabil harus diterapi secara fungsional dengan splint udara dan
peningkatan fungsi weightbearing secara bertahap.
e. Kesesuaian sendi pergelangan kaki penting untuk dipikirkan ketika
melakukan reduksi pada arthritis post-trauma.
f. Dislokasi harus secepatnya di reduksi dengan menggunakan sedasi
yang sesuai.
g. Pasien yang mengalami fraktur terbuka harus dimasukan ke ruang
operasi untuk dilakukan irigasi, debridement, dan fiksasi dalam jangka
waktu 8 jam.
h. Pasien dilarang bertumpu pada pergelangan kaki yang mengalami
fraktur hingga tidak ada lagi nyeri dan tanda-tanda penyembuhan
fraktur telah tampak pada gambaran radiologis.
i. Fraktur bimalleolar atau fraktur fibula dengan cedera ligament media
atau cedera syndesmosis hanya dapat diterapi dengan melakukan
operasi.
5. Aktivitas
a. Pergelangan kaki harus diangkat untuk mengurangi pembengkakan.
b. Weightbearing dan ROM yang lebih dini sangat penting dilakukan
untuk mencegah kekakuan.
6. Perawatan
18

Penggosokan pada splint atau cast sebaiknya tidak dilakukan.


7. Terapi khusus
Terapi Fisik: ROM pada sendi MTP dan, kemudian, pada pergelangan kaki
dan pertengahan kaki penting dilakukan untuk mencegah kontraktur dan
mengurangi parut jaringan lunak.
8. Medikamentosa
a. Lini Pertama : Analgesik
b. Operasi
Selain persoalan yang terdapat mengenai tindakan operatip pada
fraktur yang tidak stabil ada beberapa trauma pada sendi talocrural
yang memang merupakan indikasi untuk tindakan operatip, seperti :
1) Fraktur Malleolus medialis dengan interposisi jaringan lunak.
2) Diastasis syndesmosis Tibiofibular inferior (distal).
3) Fraktur Posterior marginal (VOLKMAN Striangle) daritibia,
bilamana lebih dari 1/3 permukaan sendi.
4) Fraktur Anterior marginal dari Tibia (Pronation/dorsiflexion
injury).
Sebaiknya tindakan operatip dilakukan secepatnya. Penting diingat
bahwa tindakan operatip pada penderita, dimana harus dijelaskan bahwa
tujuannya adalah mendapatkan sendi yang sebaik mungkin dan kemauan
penderita untuk melatih setelah operasi akan memegang peranan
terjadinya kekakuan atau tidak. Dengan menekankan bahwa rehabilitasi
setelah tindakan konservatip maupun operatip adalah suatu keharusan,
kiranya pengertian dasar mengenai trauma pada persendian talocrural
dalam karangan ini telah diuraikan.
Untuk menentukan ada tidaknya cedera medial, kita dapat melakukan
eksternal rotasi disertai penekanan. Fraktur fibula biasanya ditangani
dengan plat melalui pendekatan insisi lateral (kita dapat menggunakan plat
lateral atau posterior yang bersifat antiglide). Fraktur malleolar medial
dapat distabilisasi dengan sekrup kompresi. Sebuah plat penopang dapat
digunakan untuk mengatasi fraktur vertical. Cedera sindesmosis yang
bersifat tidak stabil pada tes fluoroskopis harus ditangani dengan fiksasi

19

sekrup sindesmosis. Fraktur terbuka atau tidak stabil membutuhkan sebuah


fiksator eksternal dengan atau tanpa internal fiksasi.
9.

Follow Up
a.Gambaran radiografi pasien harus di-follow up tiap 1-2 minggu
b. Setelah splint awal dilepaskan, pasien sebaiknya dipasangi cast belowthe-knee atau moon boot selama 4 minggu.
c. Setelah itu gambaran radiografi di-follow up lagi tiap 6 minggu hingga
fraktur sembuh.

10.

Disposisi

11.

Rujukan
Fraktur tidak stabil atau yang bergeser harus segera dirujuk ke dokter
spesialis ortopedi.

III.9 Komplikasi
1. Vaskuler
Apabila terjadi fraktur subluksasi yang hebat maka dapat terjadi gangguan
pembuluh darah yang segera, sehingga harus dilakukan reposisi
secepatnya.
2. Malunion
Reduksi yang tidak komplit akan menyebabkan posisi persendian yang
tidak akurat yang akan menimbulkan osteoarthritis.
3. Osteoartritis
4. Algodistrofi
Algodistrofi adalah komplikasi dimana penderita mengeluh nyeri, terdapat
pembengkakan dan nyeri tekan di sekitar pergelangan kaki. Dapat terjadi
perubahan trofik dan osteoporosis yang hebat.
5. Kekakuan yang hebat pada sendi

20

DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat.R; De Jong.W, Editor. Buku Ajar Ilmu Bedah Jilid III. Edisi
Revisi, Cetakan Ketiga, Penerbit EGC; Jakarta.2002. 1058-1064.
2. Sabiston. DC; alih bahasa: Andrianto.P; Editor Ronardy DH. Buku Ajar
Bedah Bagian 2. Penerbit EGC; Jakarta.
3. Schwartz.SI; Shires.GT; Spencer.FC; alih bahasa: Laniyati; Kartini.A;
Wijaya.C; Komala.S; Ronardy.DH; Editor Chandranata.L; Kumala.P.
Intisari Prinsip Prinsip Ilmu Bedah. Penerbit EGC; Jakarta.2000.
4. Reksoprojo.S: Editor; Pusponegoro.AD; Kartono.D; Hutagalung.EU;
Sumardi.R; Luthfia.C; Ramli.M; Rachmat. KB; Dachlan.M. Kumpulan

21

Kuliah Ilmu Bedah. Penerbit Bagian Ilmu Bedah FKUI/RSCM;


Jakarta.1995.
5. Apley A.G. et al: Apleys System of Orthopaedics and Fractures, 9 th
edition. Butterworth Heinemann, 2010, pp. 699-712
6. Bucholz et al: Orthopaedic Decisiton Making, BC Dekker Inc. 1984 p. 6268
7. Fractures in Adults Charles A. Rockwood Jr. & David P. Green, 2nd ed,
1984

FRACTURE PERGELANGAN KAKI


Fracture dan fracturedislocasi pada pergelangan kaki merupakan bentuk cedera
yang sering ditemukan. Pertama ditemukan oleh Percivall Pott pada tahun 1768
dan sekarang disebut fracture Pott. 6,7,23
V.1. Mekanisme cedera
Pola terjadinya cedera pada pergelangan kaki tergantung dari banyak faktor
termasuk usia pasien, kualitas dari tulang itu sendiri, posisi kaki saat terjadi
cedera, arah, dan besarnya gaya yang harus ditanggung. Menurut Lauge-Hansen,
pengaruh pola cedera yang berhubungan dengan posisi kaki saat cedera
dideskripsikan lebih dulu dan arah dari gaya yang dihasilkan dideskripsikan
kemudian. Gaya yang terbentuk pada saat cedera pergelangan kaki adalah
adduksi, abduksi, exorotasi, dan penahanan beban vertikal.
22

Pronasi dan supinasi adalah posisi kaki selama berotasi di sekeliling aksis dari
sendi subtalaris. Adduksi dan abduksi adalah gaya yang terbentuk pada saat rotasi
talus di sekeliling aksis panjangnya, sementara endorotasi dan exorotasi adalah
gerakan rotasional sekeliling aksis vertikal dari tibia.Mekanisme cedera ini
dideskripsikan dengan berbagai terminologi di bawah ini. 24,27
Supinasi-Adduksi
Bersamaan dengan supinasi kaki, struktur lateral menegang. Supinasi berlanjut
dan gayaadduksi dapat menyebabkan ruptur dari ligamentum collateralis atau
avulsi ligamentum-ligamentum dari tempat perlekatannya dengan tulang pada
distal fibula, yang menyebabkan terkilirnya pergelangan kaki. Fibula distal dapat
teravulsi menghasilkan fracture melintang di bawah level ligamentum
syndesmosis yang masih intak. Adduksi yang lebih jauh membawa talus ke arah
medial dari sendi, menghasilkan fracture vertikal pada maleolus medialis dan
seringkalifracture impaksi dari permukaan artikulasi medialis tibia.Gaya ini juga
dapat mengakibatkan impaksi atau fracture osteokondral pada talus atau cedera
pada permukaan artikulasinya.

23

Gambar 22.Pola cedera supinasi-adduksi


Supinasi-Exorotasi
Saat kaki berexorotasi atau kaki berendorotasi pada kaki yang supinasi, struktur
lateral dan ligamentum syndesmosis anterior menegang.Sindesmosis anterior
biasanya cedera dengan ruptur ligamen atau avulsi dari tempat insersio
tulangnya.Exorotasi menghasilkan fracture spiral dari fibula, yang berjalan
anteroinferior ke posterosuperior.Fracture dapat dimulai di bagian bawah, tepat,
atau di atas tempat melekat dari ligamentum tibiofibularis anterior pada
tuberkulum anterior dari fibula. Bila fracture mulai di bawah tuberkulum anterior
dari fibula, ligamentum tibiofibularis anterior akan tetap utuh. Fracture berjalan
oblik melalui permukaan artikulasi superior dari fibula. Yang paling umum,
fracture dimulai pada atau di atas level tuberkulum anterior dan sindesmosis
anterior sebagian atau seluruhnya mengalami disrupsi.

Gambar 23.Pola supinasi-exorotasi


Walaupun jarang, pola supinasi-exorotasi bisa ada pada fracture fibula yang
muncul di atas level sindesmosis dengan disrupsi dari kedua sindesmosis dan
membrana interoseus. 23,25 Dengan gaya yang berkelanjutan, talus yang berotasi
dapat memberikan tekanan pada sindesmosis posterior mengakibatkan ruptur
ligamentum tibiofibularis posterior atau lebih umum avulsi dari tuberkulum
posterior lateralis. Pada beberapa kasus fracture fibula dapat mendekompresi
struktur-struktur ini sehingga gaya pada talus diarahkan ke medial dan tidak ada
cedera posterior yang terjadi.

24

Pada akhirnya, bila terjadi gaya yang cukup besar, terdapat tension pada struktur
medial yang berakibat fracture avulsi dari maleolus medialis atau ruptur
ligamentum deltoidea. Dengan cedera medial ini, talus bebas untuk bergeser ke
lateral. 25,28
Pronasi-Abduksi
Pada pronasi, struktur-struktur medial menegang dan mengalami cedera untuk
pertama kalinya. Akan terjadi fracture avulsi dari maleolus medialis atau ruptur
ligamentum deltoidea. Gaya abduksi kemudian akan menyebabkan ruptur
ligamentum syndesmosis atau avulsi dari tulang tempat melekatnya ligamentumligamentum tersebut. 25,27

Gambar 24.Pola pronasi-abduksi


Gaya lateral yang berlanjut dari fracture talus pada sisi fibula tepat pada atau di
atas level dari sindesmosis dan ruptur membrana interoseus bisa terjadi pada
fracture ini. Fracture ini merupakan akibat dari pembengkokan dan antara fracture
oblik atau melintang sebagian dengan kominusi lateral atau pembentukan buterfly
fragment. Pola fracture fibula ini menandakan adanya cedera medial yang
berhubungan. 25,28
Pronasi-Exorotasi

25

Cedera terjadi pada sisi medial terlebih dahulu.Exorotasi kemudian berakibat pada
ruptur dari ligamentum tibiofibularis anterior atau pada tempat insersio tulangnya,
diikuti fracture fibula pada level yang sama atau di atas sindesmosis. 25,28,29

Gambar 25.Pola pronasi exorotasi


Fracture fibula berbentuk spiral tapi berjalan anterosuperior ke posteroinferior dan
membrana interoseus ruptur pada level fracture fibula.Dengan rotasi yang
berlanjut, sindesmosis posterior mengalami cedera dengan ruptur ligamen atau
fracture avulsi dari tibia posterolateralis.
Fractureproximal dari fibula (tipe Maisonneuve) merupakan akibat dari exorotasi.
Ada beberapa variasi pada pola fracture fibula, yang mencerminkan tipe cedera
supinasi-eksorotasi atau pronasi-exorotasi.Kaki bahkan dapat bergerak dari
pronasi relatif ke supinasi selama cedera timbul.
Titik beban vertikal (Vertical Loading)
Titik beban vertikal mengarahkan talus ke tibia distal. Posisi dari kaki dan
kecepatan penahanan beban mempengaruhi pola cedera yang dapat berkisar dari
fracture terisolasi dari permukaan anterior atau posterior tibia ke fracture
kompleks, intra artikular dari tibia distal (fracture pilon).25,27,29

26

Gambar 26.Titik beban vertikal


Dari semua pola cedera di atas, dapat disimpulkan bahwa terdapat banyak
kombinasi cedera tulang dan ligamen.Posisi kaki mempengaruhi lokasi dari
derajat inisial cedera tersebut.Supinasi dari kaki menegangkan struktur
lateral.Pronasi kaki menegangkan struktur medial.Pada sisi lateral, adduksi
mengakibatkan cedera pada ligamentum collateralis lateralis atau avulsi dari
fibula distal
Abduksi diakibatkan oleh fracturetension, sering dengan kominusi,
sementaraexorotasi menghasilkan fracture spiral yang khas. Cedera pada
ligamentum syndesmosis harus dicurigai ketika terjadi fracture fibula pada atau di
atas level sindesmosis.
Cedera pada sisi medial disebabkan oleh trauma langsung dari talus atau dari
tahanan saat talus berotasi atau bergerak ke lateral mengikuti fibula. Beberapa
kombinasi mungkin terjadi: Ligamentum deltoidea profunda dapat robek.
Kolikulus anterior dapat mengalami avulsi oleh ligamentum deltoidea superfisialis
sedangkan ligamentum deltoidea profunda bisa ruptur atau intak.27,30,32

27