FORMULIR PENILAIAN SEHAT

NAMA KK :
1.
2.
3. ..
4. ..
5. ..
6. ..
7. ..
8. ..
9. ..
10. ..

NO

KOMPONEN
RUMAH
YANG DI
NILAI
KOMPONEN
RUMAH

LANGITLANGIT

DINDING

DESA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA :
PROPINSI

NAMA PETUGAS

TANGGAL

HASIL PENILAIAN (N0. KK)

KRITERIA

NILAI

BOBOT
1

31
a.tidak ada

ALAMAT KK :

b.ada, kotor, sulit dibersihkan

dan rawan kecelakaan

c.ada, bersih dan tidak rawan

kecelakaan

a.bukan tembok(terbuat dari

anyaman bambu/ilalang)

1
1

10

Lantai

Jendela kamar
tidur
Jendela ruang
keluarga

ventilasi

Lubang asap
dapur

b.semi permanen/setengah
tembok

c.permanen

a.Tanah

b.Papan/Anyaman bambu dekat

dengan tanah/plesteran yang
retak dan berdebu
c.Diplester/ubin/keramik/papan
(rumah panggung)

1
2

a.ada

b.tidak ada

a.ada

b.tidak ada

a.tidak ada

b.ada, luas ventilasi permanen

<10% dr luas lantai
c.ada, luas ventilasi permanen
>10% dr luas lantai

1
2

a.Tidak ada

b.Ada,luas ventilasi
permanen<10% dari luas lantai
dapur

II

Pencahayaan

c.Ada,luas ventilasi
permanen>10% dari luas lantai
dapur
a.Tidak terang,tidak dapat
dipergunakan untuk membaca.
b.Kurang terang,sehingga
kurang jelas untuk membaca
dengan normal
c.Terang dan tidak silau
sehingga dapat dipergunakan
untuk membaca dengan normal

2
0
1

SARANA
SANITASI

25
a.Tidak ada

0
1

SARANA AIR
BERSIH
(SGL/SPT/PP/
KU/PAH)

Jamban(saran
a
pembuangan
kotoran)

b.Ada,bukan milik sendiri dan

tidak memenuhi syarat
kesehatan
c. Ada,milik sendiri dan tidak
memenuhi syarat kesehatan
d.Ada,bukan milik sendiri dan
memenuhi syarat
e.Ada,milik sendiri dan
memenuhi syarat kesehatan

2
3
4

a.Tidak ada

b.Ada,bukan leher angsa,tidak

ada tutup,disalurkan ke
sungai/kolam

1
3

c.Ada,bukan leher angsa ada

ditutup(leher angsa),disalurkan
ke sungai/kolam
d.ada bukan leher angsa ada
tutup,septic tank
e.Ada,leher angsa,septic tank

Sarana
pembuangan
air limbah
(SPAL)

a.Tidak ada, sehingga tergenang

tidak teratur dihalaman rumah
b.Ada, diresapkan tetapi
mencemari sumber air (Jarak
dengan sumber air < 10m
c.Ada, dialirkan keselokan
terbuka
d.Ada, diresapkan dan tidak
mencemari sumber air (Jarak
dengan sumber air > 10 m )
e.Ada, dialirkan keselokan
tertutup (Saluran kota untuk
diolah lebih lanjut
a.Tidak ada

III

Sarana
pembuangan
sarana
(Tempat
samPah )
PERILAKU
PENGHUNI

b.Ada, tetapi tidak kedap air dan

tidak ada tutup
c.Ada, kedap air dan tidak
bertutup
d.Ada, kedap air dan bertutup

2
3
4
0
1
2
3

4
0
1
2
3
44
4

Membuka
jendela kamar
tidur

Membuka
jendela ruang
keluarga

a.Tidak pernah dubuka

b.Kadang-Kadang

c. setiap hari dibuka

a.Tidak pernah dibuka

b.Kadang-kadang

c.setiap hari dibuka

a.Tidak pernah
Membersihkan
rumah dan
b.Kadang-kadang setiap hari
halaman
c.Setiap hari
Membuang
tinja bayi dan
balita ke
jamban

Membuang
sampah pada
tempat
sampah

0
1
2

a.Dibuang ke sungai / Kebun /

Kolam / Sembarangan

b.Kadang-Kadang ke jamban

c.Setiap hari dibuang kejamban

a.Dibuang
kesungai/Kebun/Kolam/Sembara
ngan
b.Kadang-kadang dibuang
ketempat sampah
c.Setiap hari dibuang ketempat
sampah

0
1
2

TOTAL HASIL PENELITIAN