SURAT PERNYATAAN MITRA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

No. KTP

Alamat

No. Hp

Saya mewakili lembaga

Nama Lembaga

Jabatan di Lembaga

Alamat

Lembaga

No. Tlp

Lembaga

Program yang diajukan

Jumlah
No
.
1.

Nama Program

Penerima
Manfaat

BBY (Belanja
Bareng Yatim)

..or

Ifthor

g
..or

Paket Lebaran

g
..or

4.

Zakat Fitrah/Fidyah

g
..or

5.

SMS ( Sebar

2.
3.

6.

Mukena dan

..or

Sarung)
Sebar Al-Quran

Nusantara (SAN)

..or
g

7.

BBB (Belanja Baju

Baru)

..or

Ashnaf (diisi dengan checklist )

Fakir/
Shoimu Mualla Fisabililla
Yatim miski
n
f
h
n

Menyatakan bahwa semua data tersebut di atas adalah benar. Apabila di

kemudian hari ada ketidaksesuaian data dengan fakta di lapangan maka saya
siap bertanggung jawab atas segala kerugian yang didapatkan oleh PKPU. Dalam
hal ini saya akan melakukan hal-hal berikut:
1. Mengembalikan dana sesuai dengan kerugian yang dialami PKPU
2. Membuat surat permohonan maaf kepada PKPU atas ketidaksesuaian
data yang diberikan
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Jakarta,

2015

Mitra,

MATERAI 6000