Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

PANITIA FARMASI DAN TERAPI


PASIEN
Kesudahan (beri tanda X):

Penyakit utama:
Nama

: _________________

NRM

: _________________

sembuh
meninggal
sembuh dengan gejala sisa
belum sembuh
tidak tahu

Tgl. Lahir : _________________


L / P (hamil / tidak hamil / tidak tahu)
Suku

: _________________

Penyakit/kondisi lain yang menyertai:

Berat badan : ________ kg

gangguan ginjal
gangguan hati
alergi

Pekerjaan : _________________

kondisi medis lainnya


faktor industri, pertanian, kimia, dan lain-lain

REAKSI EFEK SAMPING OBAT (E.S.O.)


Saat/tgl mula terjadi: _____________

Kesudahan E.S.O (beri tanda X):

Bentuk/manifestasi E.S.O. yang terjadi:

Tanggal: _______________
sembuh
meninggal
sembuh dengan gejala sisa
belum sembuh
tidak tahu

Data laboratorium (jika ada):

Reaksi E.S.O. yang pernah dialami:

Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O.:

OBAT
Nama
(Nama dagang/Pabrik)

Bentuk
sediaan

Beri tanda X untuk


obat yang dicurigai

Apakah reaksi E.S.O. hilang setelah obat dihentikan ?


Ya

Tidak Tidak tahu

rute

Pemberian
dosis/waktu tgl. Mula

tgl akhir

Indkasi
penggunaan

Apakah reaksi E.S.O. yang sama timbul sewaktu obat yang


dicurigai digunakan kembali:
Ya Tidak Tidak tahu

PELAPOR
Nama : ______________________
dokter

perawat

Jakarta, ___________________
farmasis

Asal Ruangan/Poliklinik: ______________________

( _______________________)
tanda tangan pelapor

Kirimkan Formulir yang sudah diisi kepada: Sekretaris Panitia Farmasi dan Terapi, d/a Instalasi Farmasi